{"id":35635,"date":"2009-05-01T12:55:51","date_gmt":"2009-05-01T10:55:51","guid":{"rendered":"https:\/\/gestions-hospitalieres.fr\/?p=35635"},"modified":"2018-03-13T15:30:58","modified_gmt":"2018-03-13T14:30:58","slug":"integration-ou-externalisation","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/integration-ou-externalisation\/","title":{"rendered":"Int\u00e9gration ou externalisation ?"},"content":{"rendered":"Temps de lecture\u00a0: <\/span> 11<\/span> minutes<\/span><\/span>

\u00c0 l\u2019heure o\u00f9 progresse l\u2019externalisation contractuelle des fonctions support de l\u2019h\u00f4pital, logistiques ou m\u00e9dico-techniques, qu\u2019en est-il de l\u2019externalisation de la prise en charge des usagers ? C\u2019est la question pos\u00e9e par les processus d\u2019autonomisation de maisons de retraite \u00e0 gestion hospitali\u00e8re (ou \u00ab rattach\u00e9es \u00bb), consistant \u00e0 dissocier juridiquement ces structures de l\u2019h\u00f4pital, en les \u00e9rigeant en personnes morales. J\u2019ai eu l\u2019opportunit\u00e9 en 2007 d\u2019\u00eatre le t\u00e9moin d\u2019un tel projet, lors de mon stage d\u2019\u00e9l\u00e8ve directeur au centre hospitalier de Niort, qui avait arr\u00eat\u00e9 en 2004 le principe de la transformation de sa maison de retraite, sous convention tripartite depuis 2003, en Ehpad municipal autonome. \u00c0 ce jour, cependant, le choix entre le maintien du statut actuel et l\u2019autonomisation n\u2019a pas encore \u00e9t\u00e9 d\u00e9finitivement fix\u00e9, et la r\u00e9flexion poursuit son cours, parall\u00e8lement \u00e0 une reconstruction qui devrait s\u2019achever en 2010. J\u2019ai tent\u00e9, dans mon m\u00e9moire (1)<\/sup> de fin de formation, de resituer cette d\u00e9marche dans un questionnement strat\u00e9gique syst\u00e9matique, et d\u2019en analyser les facteurs de r\u00e9ussite. Le pr\u00e9sent article a pour objet de restituer les aspects les plus transposables de cette r\u00e9flexion.<\/p>\n

Int\u00e9gration\u00a0et externalisation,\u00a0fils conducteurs\u00a0d\u2019un questionnement syst\u00e9matique<\/h1>\n

L\u2019int\u00e9gration verticale et l\u2019externalisation sont les deux strat\u00e9gies possibles pour un centre hospitalier, en mati\u00e8re de gestion de maisons de retraite. Utiliser ces notions, emprunt\u00e9es \u00e0 la strat\u00e9gie des entreprises, c\u2019est consid\u00e9rer h\u00f4pitaux et maisons de retraite dans une relation client\/fournisseur : en amont de l\u2019hospitalisation, les maisons de retraite fournissent aux h\u00f4pitaux l\u2019h\u00e9bergement m\u00e9dico-social des patients \u00e2g\u00e9s potentiels ; en aval l\u2019h\u00e9bergement des patients sortants.<\/p>\n

L\u2019int\u00e9gration consiste \u00e0 \u00e9tendre l\u2019activit\u00e9 de l\u2019entreprise le long de la fili\u00e8re \u00e9conomique. Elle est pratiqu\u00e9e par les h\u00f4pitaux qui choisissent de conserver leur maison de retraite, et par ceux qui int\u00e8grent des maisons de retraite non rattach\u00e9es. Cette deuxi\u00e8me situation semble li\u00e9e \u00e0 des contextes locaux particuliers, mais elle pourrait devenir plus fr\u00e9quente \u00e0 moyen terme afin de maintenir, dans l\u2019int\u00e9r\u00eat d\u2019un h\u00f4pital, une offre d\u2019h\u00e9bergement financi\u00e8rement accessible. En outre, des h\u00f4pitaux, dans une d\u00e9marche quasi int\u00e9grative, suscitent la cr\u00e9ation de maisons de retraite non rattach\u00e9es, avec lesquelles ils ont des liens fonctionnels structur\u00e9s.<\/p>\n

\u00c0 l\u2019oppos\u00e9, l\u2019entreprise qui externalise, confie des fonctions qu\u2019elle assurait elle-m\u00eame \u00e0 des prestataires externes. Font ce choix les h\u00f4pitaux qui ne g\u00e8rent pas de maisons de retraite, et ceux qui d\u00e9cident de se s\u00e9parer de leurs structures annexes. S\u00e9paration qui peut prendre les formes les plus diverses : transformation en \u00e9tablissement public, ou priv\u00e9 \u00e0 but non lucratif, ou lucratif ; rattachement \u00e0 un centre communal d\u2019action sociale (CCAS) ou \u00e0 un autre \u00e9tablissement.<\/p>\n

Une externalisation a une finalit\u00e9 financi\u00e8re et qualitative. Elle permet \u00e0 l\u2019entreprise d\u2019\u00eatre plus r\u00e9active face aux modifications de l\u2019environnement et du march\u00e9. Elle lui donne aussi la possibilit\u00e9 de s\u2019adresser aux meilleurs prestataires du march\u00e9 et, parall\u00e8lement, de se concentrer sur son c\u0153ur de m\u00e9tier. Quant aux deux risques majeurs de l\u2019externalisation, ils sont de se s\u00e9parer d\u2019une fonction ou d\u2019un savoir strat\u00e9giques. Ces consid\u00e9rations am\u00e8nent trois questions constitutives du bilan co\u00fbt\/avantages de l\u2019autonomisation d\u2019une maison de retraite rattach\u00e9e \u00e0 un centre hospitalier (2)<\/sup> :<\/p>\n

    \n
  • la gestion de la ou des maisons de retraite rattach\u00e9es au CH constitue-t-elle une fonction strat\u00e9gique de l\u2019\u00e9tablissement ?<\/li>\n
  • dans quelle mesure le m\u00e9tier m\u00e9dico-social est-il mal ma\u00eetris\u00e9 par le CH, au point de justifier un recentrage sur son c\u0153ur de m\u00e9tier sanitaire ?<\/li>\n
  • la pratique m\u00e9dico-sociale, acquise par le CH en g\u00e9rant sa maison de retraite, produit-elle un savoir strat\u00e9gique ?<\/li>\n<\/ul>\n

    Une fonction strat\u00e9gique ?<\/h2>\n

    Juger du caract\u00e8re strat\u00e9gique ou non de la gestion d\u2019une maison de retraite implique au minimum de r\u00e9pondre aux trois questions suivantes.<\/p>\n

    La qualit\u00e9 de la prise en charge sanitaire des r\u00e9sidents de la maison de retraite de l\u2019h\u00f4pital est-elle substantiellement am\u00e9lior\u00e9e du fait du rattachement ?
    \n<\/strong>Une prise en charge sanitaire de qualit\u00e9 au sein m\u00eame des maisons de retraite est susceptible d\u2019impacter le taux d\u2019hospitalisation et de r\u00e9hospitalisation des r\u00e9sidents et, le cas \u00e9ch\u00e9ant, le co\u00fbt de leur s\u00e9jour. Ces indicateurs devraient, quand c\u2019est possible, faire l\u2019objet de comparaisons entre la ou les maisons de retraite rattach\u00e9es \u00e0 l\u2019h\u00f4pital, et leurs homologues autonomes les plus proches. En outre, deux points doivent attirer l\u2019attention. Il s\u2019agit d\u2019une part de d\u00e9terminer si le rattachement b\u00e9n\u00e9ficie \u00e0 la stabilit\u00e9 des effectifs param\u00e9dicaux de la maison de retraite, en y facilitant le remplacement des personnels absents. D\u2019autre part, les modalit\u00e9s de la prise en charge m\u00e9dicale sont tr\u00e8s variables d\u2019une structure rattach\u00e9e \u00e0 une autre. Cependant, le rattachement augmente la probabilit\u00e9 de l\u2019intervention de praticiens hospitaliers, comme coordonnateurs, ou m\u00eame comme soignants, ce qui est un atout dans les zones qui connaissent un d\u00e9ficit de m\u00e9decins g\u00e9n\u00e9ralistes.<\/p>\n

    Dans le cadre du fonctionnement de la fili\u00e8re g\u00e9riatrique, le\u2008rattachement de sa maison de\u2008retraite procure-t-il \u00e0 l\u2019h\u00f4pital des avantages quantitativement significatifs, et non imm\u00e9diatement reproductibles\u00a0en cas d\u2019autonomisation ?
    \n<\/strong>Il s\u2019agit notamment de d\u00e9terminer si les dur\u00e9es d\u2019hospitalisation des r\u00e9sidents de la maison de retraite de l\u2019h\u00f4pital sont inf\u00e9rieures \u00e0 celles des r\u00e9sidents des maisons de retraite autonomes les plus proches. On peut \u00e9galement comparer les proportions respectives de r\u00e9sidents entr\u00e9s en maison de retraite depuis un service de l\u2019h\u00f4pital. Ces questions se justifient par le fait que le caract\u00e8re hospitalier d\u2019une maison de retraite ne l\u2019int\u00e8gre pas de fait dans une fili\u00e8re de soins g\u00e9riatriques, d\u00e9finie par une circulaire du 28 mars 2007 (3)<\/sup>. On peut certes constater empiriquement que le rattachement facilite l\u2019int\u00e9gration \u00e0 ces fili\u00e8res : il induit des circuits de communication courts et directs entre les professionnels des services de soins et ceux des structures annexes. Cela facilite l\u2019acc\u00e8s des r\u00e9sidents au plateau technique et les contacts en vue de trouver une place d\u2019aval. Cela \u00e9tant, les maisons de retraite hospitali\u00e8res sont comme les autres : accessibles sur liste d\u2019attente et non sp\u00e9cialis\u00e9es sur de l\u2019h\u00e9bergement temporaire en aval de l\u2019hospitalisation. De plus, en l\u2019absence de proc\u00e9dures formalis\u00e9es, leurs relations avec les services de soins ne diff\u00e8rent pas r\u00e9ellement de celles des maisons de retraite autonomes. Ainsi, malgr\u00e9 la proximit\u00e9 g\u00e9ographique des structures, il est tout \u00e0 fait possible que l\u2019admission des r\u00e9sidents de la maison de retraite d\u2019un h\u00f4pital ait en principe lieu via<\/em> les urgences. Cela conforte l\u2019approche exclusivement contractuelle et fonctionnelle des relations h\u00f4pitaux\/maisons de retraite, adopt\u00e9e par la circulaire du 28 mars 2007, qui, \u00e0 aucun moment, ne fait de r\u00e9f\u00e9rence sp\u00e9cifique aux maisons de retraite hospitali\u00e8res.<\/p>\n

    Une prise en charge sanitaire de qualit\u00e9 au sein m\u00eame des maisons de retraite est susceptible d\u2019impacter le taux d\u2019hospitalisation et de r\u00e9hospitalisation des r\u00e9sidents et, le cas \u00e9ch\u00e9ant, le co\u00fbt de leur s\u00e9jour.<\/p><\/blockquote>\n

    Dans quelle mesure la maison\u00a0de retraite de l\u2019h\u00f4pital g\u00e9n\u00e8re-t-elle\u00a0des avantages ou des d\u00e9savantages\u00a0\u00e9conomiques pour l\u2019\u00e9tablissement ?
    \n<\/strong>On consid\u00e8re ici l\u2019impact \u00e9conomique direct de la gestion de la maison de retraite, ind\u00e9pendamment des avantages indirects qu\u2019elle pourrait g\u00e9n\u00e9rer en termes de dur\u00e9e et de co\u00fbt des s\u00e9jours. Deux points sont \u00e0 prendre en consid\u00e9ration. Il s\u2019agit d\u2019une part du degr\u00e9 d\u2019aboutissement de l\u2019op\u00e9ration sinc\u00e9rit\u00e9 des comptes dans l\u2019\u00e9tablissement consid\u00e9r\u00e9. D\u2019autre part, il y a d\u00e9savantage \u00e9conomique, si l\u2019h\u00f4pital fournit des prestations de blanchisserie et de livraison de repas \u00e0 ses structures annexes. Ces prestations internes ne sont en effet pas soumises \u00e0 TVA. Mais effectu\u00e9es au profit d\u2019une structure autonome, elles le deviennent : l\u2019h\u00f4pital peut alors r\u00e9cup\u00e9rer la TVA pay\u00e9e en vue de la r\u00e9alisation ces prestations. Il peut ainsi \u00eatre plus avantageux pour l\u2019h\u00f4pital de fournir une maison de retraite externe. Il faut cependant prendre en compte, en cas d\u2019externalisation, que l\u2019autonomie d\u00e9cisionnelle de la nouvelle structure, voire l\u2019application du code des march\u00e9s publics, fera que l\u2019h\u00f4pital ne sera plus forc\u00e9ment prestataire.<\/p>\n

    Qu\u2019en est-il enfin de la r\u00e9alisation d\u2019\u00e9conomies d\u2019\u00e9chelle, par les h\u00f4pitaux si\u00e8ges de structures d\u2019h\u00e9bergement ? Il semble que la port\u00e9e de cette question est diminu\u00e9e par la multiplication r\u00e9cente des groupements d\u2019achats interhospitaliers, qui permet aux h\u00f4pitaux de r\u00e9aliser de telles \u00e9conomies, ind\u00e9pendamment de la gestion de maisons de retraite.<\/p>\n

    Une ma\u00eetrise insuffisante\u00a0du m\u00e9tier m\u00e9dico-social ?<\/h2>\n

    Il s\u2019agit de d\u00e9terminer dans quelle mesure le fonctionnement de la maison de retraite consid\u00e9r\u00e9e est marqu\u00e9 par la culture sanitaire par d\u00e9finition dominante dans l\u2019h\u00f4pital, au d\u00e9triment de la culture m\u00e9dico-sociale qui devrait la caract\u00e9riser. La dominante culturelle de la maison de retraite se manifeste certes dans le quotidien des r\u00e9sidents, mais elle peut aussi imprimer les modalit\u00e9s de la gestion de la structure : r\u00f4le du cadre de sant\u00e9 affect\u00e9 \u00e0 la maison de retraite identique \u00e0 ceux des cadres de proximit\u00e9 des services de soins, absence d\u2019un interlocuteur unique au sein de l\u2019\u00e9quipe de direction pour les questions relatives \u00e0 la marche quotidienne de la structure\u2026<\/p>\n

    En cas de pr\u00e9dominance de la culture sanitaire, il convient d\u2019examiner, en fonction du contexte local, quels changements organisationnels internes permettraient que l\u2019identit\u00e9 m\u00e9dico-sociale de la maison de retraite soit mieux prise en compte. Il est ainsi possible \u00e0 un centre hospitalier de donner davantage d\u2019autonomie \u00e0 ses maisons de retraite rattach\u00e9es, sans pour autant modifier leur statut juridique. Et ce au moyen de trois techniques superposables. D\u2019abord, les services d\u2019h\u00e9bergement de personnes \u00e2g\u00e9es peuvent \u00eatre regroup\u00e9s au sein d\u2019un p\u00f4le d\u2019activit\u00e9, orient\u00e9 vers les personnes \u00e2g\u00e9es ou le m\u00e9dico-social. Ensuite, le chef d\u2019\u00e9tablissement peut donner \u00e0 un directeur adjoint une d\u00e9l\u00e9gation de signature transversale, recouvrant les principaux aspects de la gestion des structures annexes de personnes \u00e2g\u00e9es. Enfin, il est possible de faire b\u00e9n\u00e9ficier les maisons de retraite des exc\u00e9dents de leur compte de r\u00e9sultat annexe, selon les modalit\u00e9s pr\u00e9vues par l\u2019article R. 6145-51 du code de la sant\u00e9 publique. La mise en place d\u2019une strat\u00e9gie de gestion des ressources humaines, orient\u00e9e vers une am\u00e9lioration de la prise en charge des r\u00e9sidents, peut aussi \u00eatre un axe d\u2019am\u00e9lioration. Ainsi, au CH de Niort a \u00e9t\u00e9 cr\u00e9\u00e9 un \u00ab contrat moral \u00bb entre la direction de l\u2019h\u00f4pital et de jeunes aides-soignants affect\u00e9s \u00e0 la maison de retraite en sortie d\u2019\u00e9cole : au terme de deux ann\u00e9es dans ce service, les agents peuvent se porter candidats dans les services de soins si leur travail a donn\u00e9 satisfaction.<\/p>\n

    Il existe donc divers exemples d\u2019initiatives tendant \u00e0 permettre l\u2019\u00e9mergence d\u2019une culture m\u00e9dico-sociale dans les maisons de retraite rattach\u00e9es. Il n\u2019en demeure pas moins qu\u2019une des contraintes fortes de l\u2019int\u00e9gration verticale est la ma\u00eetrise de comp\u00e9tences vari\u00e9es. Or, elle est amen\u00e9e \u00e0 peser de plus en plus lourdement sur les h\u00f4pitaux gestionnaires de maisons de retraite : celles-ci ont vocation \u00e0 devenir des plates-formes de services, et \u00e0 d\u00e9velopper des activit\u00e9s visant au maintien \u00e0 domicile, comme le portage de repas, la t\u00e9l\u00e9assistance, le pilotage de l\u2019aide \u00e0 domicile, ou des familles d\u2019accueil\u2026, c\u2019est-\u00e0-dire des activit\u00e9s \u00e9loign\u00e9es de l\u2019h\u00e9bergement institutionnel, ancien c\u0153ur de m\u00e9tier de l\u2019h\u00f4pital, mais aussi \u00e9loign\u00e9es du soin, son c\u0153ur de m\u00e9tier actuel. Dans le cadre d\u2019une r\u00e9flexion sur le statut d\u2019une maison de retraite hospitali\u00e8re, il convient donc d\u2019analyser la capacit\u00e9 du CH \u00e0 \u00eatre un acteur m\u00e9dico-social. Mais il importe surtout de savoir si la direction de l\u2019h\u00f4pital a la volont\u00e9 de se consacrer aux changements organisationnels et qualitatifs que cela impose, en plus des changements relatifs \u00e0 la mission sanitaire des \u00e9tablissements.<\/p>\n

    Un savoir strat\u00e9gique ?<\/h2>\n

    Sont identifiables comme savoirs strat\u00e9giques potentiels, dus \u00e0 la gestion d\u2019une maison de retraite, les comp\u00e9tences h\u00f4teli\u00e8res et la prise en charge globale. Les structures m\u00e9dico-sociales sont en effet les services, o\u00f9 ces savoirs ont vocation \u00e0 \u00eatre les plus d\u00e9velopp\u00e9s. Or, ces comp\u00e9tences sont susceptibles d\u2019\u00eatre valoris\u00e9es dans les services de court s\u00e9jour, afin de r\u00e9pondre aux attentes qui peuvent s\u2019y exprimer quant \u00e0 une meilleure qualit\u00e9 h\u00f4teli\u00e8re. Afin aussi de contribuer \u00e0 la r\u00e9gulation de la dur\u00e9e des s\u00e9jours, qui implique une prise en charge plus globale du patient et une r\u00e9elle coordination des professionnels qui gravitent autour de lui. Cette valorisation peut se concevoir notamment par le biais de la mobilit\u00e9 interne des personnels entre services soignants et maison de retraite. Dans le cadre d\u2019une r\u00e9flexion sur le statut d\u2019une maison de retraite hospitali\u00e8re, cette possible exemplarit\u00e9 est donc de nature \u00e0 conforter un choix d\u2019int\u00e9gration.<\/p>\n

    Autonomiser une maison de retraite n\u2019est pas simplement la dissocier juridiquement de l\u2019h\u00f4pital. C\u2019est aussi lui permettre d\u2019effectuer \u00e0 l\u2019avenir des choix de gestion autonomes<\/p><\/blockquote>\n

    Les facteurs de r\u00e9ussite\u00a0d\u2019une autonomisation<\/h1>\n

    Faire en sorte que l\u2019autonomie\u00a0de la nouvelle structure soit r\u00e9elle<\/h2>\n

    Autonomiser une maison de retraite n\u2019est pas simplement la dissocier juridiquement de l\u2019h\u00f4pital. C\u2019est aussi lui permettre d\u2019effectuer \u00e0 l\u2019avenir des choix de gestion autonomes. L\u2019exp\u00e9rience du CH de Niort fournit deux exemples significatifs des contraintes de cet objectif. Premi\u00e8rement, l\u2019h\u00f4pital souhaite que le nouvel Ehpad puisse faire face \u00e0 son ouverture, \u00e0 ses d\u00e9penses de fonctionnement, sans \u00eatre dans l\u2019obligation de s\u2019endetter. C\u2019est pourquoi la direction a mis en place, en pr\u00e9vision d\u2019une autonomisation, le paiement du tarif h\u00e9bergement au terme \u00e0 \u00e9choir, par ailleurs obligatoire (jusque-l\u00e0, l\u2019engagement des d\u00e9penses sur la tr\u00e9sorerie de l\u2019h\u00f4pital avait permis de maintenir le syst\u00e8me du paiement au terme \u00e9chu). Le deuxi\u00e8me exemple concerne le projet architectural de la maison de retraite, qui prend en compte la r\u00e9versibilit\u00e9 du type de prestations choisies. Concernant les repas, le futur gestionnaire pourrait ainsi choisir un prestataire externe ou une pr\u00e9paration sur place. De la m\u00eame fa\u00e7on, le projet pr\u00e9voyait une r\u00e9serve architecturale, pour la cr\u00e9ation \u00e9ventuelle d\u2019une unit\u00e9 suppl\u00e9mentaire. Le gestionnaire aurait donc eu des marges de man\u0153uvre renforc\u00e9es dans la d\u00e9termination de son activit\u00e9.<\/p>\n

    Cela \u00e9tant, l\u2019autonomie du futur \u00e9tablissement ne doit pas se heurter \u00e0 celle de l\u2019h\u00f4pital. Il convient donc de recenser les activit\u00e9s susceptibles d\u2019\u00eatre exerc\u00e9es en concurrence par l\u2019h\u00f4pital et la maison de retraite une fois autonomis\u00e9e. Cette concurrence peut r\u00e9sulter de l\u2019identit\u00e9 juridique de ces activit\u00e9s ; ou bien d\u2019une d\u00e9limitation floue d\u2019activit\u00e9s diff\u00e9rentes, due \u00e0 la r\u00e9glementation ou \u00e0 la pratique. \u00c0 Niort, cette question concernait particuli\u00e8rement la fronti\u00e8re entre h\u00f4pital de jour et l\u2019accueil de jour. Dans les ann\u00e9es \u00e0 venir, elle pourrait \u00e9galement concerner la diff\u00e9renciation entre les unit\u00e9s de soins de longue dur\u00e9e (USLD) et l\u2019activit\u00e9 principale de la maison de retraite.<\/p>\n

    R\u00e9unir les conditions de l\u2019\u00e9mergence\u00a0d\u2019une culture m\u00e9dico-sociale<\/h2>\n

    L\u2019\u00e9mergence d\u2019une culture m\u00e9dico-sociale, par les am\u00e9liorations tangibles qu\u2019elle doit apporter \u00e0 la vie quotidienne des r\u00e9sidents, justifie l\u2019effort financier demand\u00e9 \u00e0 ces derniers et \u00e0 leurs familles, et l\u2019effort d\u2019adaptation demand\u00e9 aux personnels. C\u2019est donc un objectif majeur, que la nature sanitaire de l\u2019h\u00f4pital rend plus difficile \u00e0 atteindre. Car des \u00e9l\u00e9ments pouvant \u00eatre consid\u00e9r\u00e9s comme purement techniques, ou secondaires, dans le cadre d\u2019un projet relevant du champ sanitaire prennent une autre dimension dans le cadre d\u2019un projet \u00e0 caract\u00e8re m\u00e9dico-social. Dans le cadre du projet conduit \u00e0 Niort, il s\u2019agit par exemple de certains aspects des futures prestations h\u00f4teli\u00e8res (architecture des espaces de vie). Ou aussi de l\u2019implantation des entr\u00e9es et des sorties du nouveau b\u00e2timent, devant permettre \u00e0 la maison de retraite de s\u2019int\u00e9grer dans la vie de son quartier et de se d\u00e9partir de son \u00e9tiquette hospitali\u00e8re.<\/p>\n

    C\u2019est la capacit\u00e9 de l\u2019h\u00f4pital \u00e0 changer de regard qui lui permet d\u2019autonomiser sa maison de retraite plut\u00f4t que de l\u2019abandonner.<\/p><\/blockquote>\n

    Faire en sorte que la maison\u00a0de retraite continue de b\u00e9n\u00e9ficier d\u2019une taille critique<\/h2>\n

    Dans la poursuite de cet objectif, l\u2019h\u00f4pital peut agir selon trois logiques propres, qui s\u2019ajoutent \u00e0 celles qui animent les acteurs \u00ab externes \u00bb de l\u2019autonomisation (tutelles et financeurs actuels et futurs de l\u2019h\u00f4pital et de la maison de retraite).<\/p>\n

    La responsabilit\u00e9 de \u00ab structure m\u00e8re \u00bb
    \n<\/strong>Il s\u2019agit de la responsabilit\u00e9 de l\u2019h\u00f4pital envers une entit\u00e9 qu\u2019il a cr\u00e9\u00e9e, et dont il dessine \u00e0 pr\u00e9sent l\u2019avenir. Ainsi, rechercher comment la maison de retraite autonome pourra s\u2019inscrire dans un ensemble disposant d\u2019une taille critique, c\u2019est chercher \u00e0 recr\u00e9er les \u00e9conomies d\u2019envergure dont elle b\u00e9n\u00e9ficie du fait du rattachement.<\/p>\n

    La responsabilit\u00e9 de prestataire\u00a0d\u2019une activit\u00e9 de service public
    \n<\/strong>Favoriser la r\u00e9alisation d\u2019\u00e9conomies d\u2019envergure permet aussi d\u2019emp\u00eacher que l\u2019autonomisation entra\u00eene une d\u00e9gradation de la qualit\u00e9 de la prise en charge et une augmentation tarifaire non tol\u00e9rable pour les r\u00e9sidents actuels ou leur famille. Cette position semble relever essentiellement de l\u2019\u00e9thique de l\u2019h\u00f4pital. Le principe de mutabilit\u00e9 du service public s\u2019applique en effet \u00e0 la situation des r\u00e9sidents, sauf \u00e0 prouver devant les juges de la tarification sanitaire et sociale une augmentation tarifaire refl\u00e9tant des d\u00e9penses abusives, excessives ou injustifi\u00e9es. Or, de telles d\u00e9penses sont peu probables si l\u2019\u00e9ventuel chantier de reconstruction est normalement ma\u00eetris\u00e9 et si l\u2019autonomisation s\u2019accompagne de la mise en \u0153uvre d\u2019un projet visant \u00e0 am\u00e9liorer concr\u00e8tement les conditions de vie des r\u00e9sidents.<\/p>\n

    La logique d\u2019h\u00f4pital support\u00a0d\u2019une fili\u00e8re de soins g\u00e9riatriques
    \n<\/strong>Cette logique a deux visages. D\u2019une part, la ma\u00eetrise de l\u2019\u00e9volution tarifaire due \u00e0 l\u2019autonomisation ne correspond pas seulement \u00e0 la logique de responsabilit\u00e9 \u00e9voqu\u00e9e ci-dessus. Car en vue de ma\u00eetriser ses dur\u00e9es de s\u00e9jour, l\u2019h\u00f4pital a int\u00e9r\u00eat \u00e0 ce que l\u2019offre d\u2019h\u00e9bergement d\u2019aval soit financi\u00e8rement accessible. D\u2019autre part, poursuivre l\u2019objectif d\u2019une taille critique incite l\u2019h\u00f4pital \u00e0 impulser des coop\u00e9rations approfondies entre la structure \u00e0 autonomiser et d\u2019autres maisons de retraite autonomes. Or, les d\u00e9marches que cela implique constituent aussi un levier d\u2019ouverture de l\u2019h\u00f4pital vers son environnement m\u00e9dico-social, en lui donnant l\u2019occasion de proposer des coop\u00e9rations maisons de retraite\/h\u00f4pital. Cela lui permet d\u2019optimiser la mise en \u0153uvre de la circulaire du 28 mars 2007 sur les fili\u00e8res de soins g\u00e9riatriques, dans leur volet m\u00e9dico-social ; et ce en compl\u00e9ment du n\u00e9cessaire d\u00e9veloppement de relations avec les services de soins infirmiers \u00e0 domicile, hospitaliers ou non.<\/p>\n

    Conclusion<\/h1>\n

    Les r\u00e9f\u00e9rences \u00e0 l\u2019entreprise sont donc un outil op\u00e9rationnel dans le cadre d\u2019une r\u00e9flexion structur\u00e9e sur le statut d\u2019une maison de retraite hospitali\u00e8re. Elles permettent en effet de prendre en compte les principaux enjeux strat\u00e9giques que pr\u00e9sente pour un h\u00f4pital la gestion de ces structures. Et surtout, les notions emprunt\u00e9es \u00e0 l\u2019entreprise ont l\u2019avantage d\u2019orienter la r\u00e9flexion en fonction des int\u00e9r\u00eats strat\u00e9giques propres de l\u2019h\u00f4pital. En revanche, au stade de la mise en \u0153uvre d\u2019un projet d\u2019autonomisation, il est important que la r\u00e9flexion se porte sur les int\u00e9r\u00eats des r\u00e9sidents et ceux de la structure externalis\u00e9e. L\u2019h\u00f4pital doit alors quitter la vision de l\u2019entrepreneur de service public pour adopter celle des r\u00e9sidents, et celle de l\u2019acteur m\u00e9dico-social autonome qu\u2019il veut cr\u00e9er. C\u2019est cette capacit\u00e9 \u00e0 changer de regard qui lui permet d\u2019autonomiser sa maison de retraite plut\u00f4t que de l\u2019abandonner.<\/p>\n