{"id":35658,"date":"2009-05-01T15:48:08","date_gmt":"2009-05-01T13:48:08","guid":{"rendered":"https:\/\/gestions-hospitalieres.fr\/?p=35658"},"modified":"2018-03-13T15:28:43","modified_gmt":"2018-03-13T14:28:43","slug":"vocation-medico-sociale","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/vocation-medico-sociale\/","title":{"rendered":"Une vocation m\u00e9dico-sociale"},"content":{"rendered":"Temps de lecture\u00a0: <\/span> 7<\/span> minutes<\/span><\/span>

R\u00e9seaux de \u00ab soins \u00bb devenus \u00ab r\u00e9seaux de sant\u00e9 \u00bb par la loi du 4 mars 2002 en int\u00e9grant le secteur social, les r\u00e9seaux de sant\u00e9 ont d\u00e9sormais une vocation m\u00e9dico-sociale affirm\u00e9e, tant la vie au domicile ne saurait se limiter aux seuls soins prodigu\u00e9s par des professionnels de sant\u00e9. Les textes de 1996 int\u00e9gr\u00e9s au code de la sant\u00e9 publique heurtaient les coop\u00e9rations d\u00e9j\u00e0 \u00e0 l\u2019\u0153uvre sur le terrain, mettant des financements exclusivement \u00e0 disposition des professionnels de sant\u00e9, laissant les professionnels du social sur la touche. La loi du 4 mars 2002 \u2013 qui int\u00e8gre des r\u00e9seaux de soins du secteur social (1)<\/sup> \u2013 n\u2019a pas mis totalement \u00e0 parit\u00e9 tous les acteurs, les prestations d\u00e9rogatoires vers\u00e9es au titre du temps pass\u00e9 \u00e0 la coordination restant r\u00e9serv\u00e9es aux professionnels de sant\u00e9 comme si, pour les autres, notamment les associations d\u2019aide \u00e0 domicile, le temps n\u2019avait pas de valeur\u00a0!<\/p>\n

L\u2019avenir des r\u00e9seaux\u00a0en termes de politique g\u00e9n\u00e9rale\u00a0de sant\u00e9 publique<\/h1>\n

Au terme d\u2019une observation sur plusieurs r\u00e9seaux et de leurs relations avec l\u2019assurance maladie, Magali Robelet (2)<\/sup> conclut \u00e0 l\u2019absence de volont\u00e9 politique de faire des r\u00e9seaux le fondement d\u2019une r\u00e9forme de la m\u00e9decine lib\u00e9rale, but avou\u00e9 de leur cr\u00e9ation dans les ordonnances de 1996, n\u2019\u00e9tant devenus qu\u2019une des modalit\u00e9s de r\u00e9gulation de l\u2019offre de soins.\u00a0En Rh\u00f4ne-Alpes, sur les huit d\u00e9partements, quatre seulement sont dot\u00e9s de r\u00e9seaux g\u00e9rontologiques.<\/p>\n

La complexit\u00e9 du montage du dossier, assez hors de port\u00e9e il faut le reconna\u00eetre, des moyens dont disposent les lib\u00e9raux, associ\u00e9e \u00e0 une mauvaise visibilit\u00e9 de l\u2019articulation de ceux-ci avec les projets de fili\u00e8res de soins, n\u2019a pas permis de pousser les feux sur ce type d\u2019organisation. Par contre, le secteur social aurait pu se saisir de cette opportunit\u00e9. Mais trop \u00e9loign\u00e9 de la pratique des r\u00e9glementations sanitaires, il a laiss\u00e9 l\u2019opportunit\u00e9 s\u2019\u00e9loigner.\u00a0L\u2019analyse de Magali Robelet m\u2019a paru particuli\u00e8rement pertinente suite \u00e0 la longue marche qui conduisit l\u2019association de l\u2019action sociale que je pr\u00e9sidais d\u2019un projet de r\u00e9seau en 1999 \u00e0 une autorisation de l\u2019agence r\u00e9gionale de l\u2019hospitalisation (ARH) et de l\u2019union r\u00e9gionale des caisses d\u2019assurance maladie (Urcam) en 2004 (3)<\/sup>. Aujourd\u2019hui, les r\u00e9seaux ne connaissent plus de d\u00e9veloppement. Cach\u00e9s derri\u00e8re les \u00e9valuations et contr\u00f4les r\u00e9glementaires, les budgets stagnent g\u00e9n\u00e9reusement malgr\u00e9 une demande croissante sur certains r\u00e9seaux et territoires. Loin de permettre la cr\u00e9ation de nouveaux r\u00e9seaux, la stagnation de la dotation nationale de d\u00e9veloppement des r\u00e9seaux (DNDR) au plan national ne permet pas m\u00eame d\u2019assurer la progression des r\u00e9seaux qui font la preuve de leur performance et qui r\u00e9pondent \u00e0 une demande en croissance rapide.<\/p>\n

En l\u2019absence de march\u00e9, c\u2019est-\u00e0-dire d\u2019effet de concurrence avec des strat\u00e9gies d\u2019alliances entre r\u00e9seaux et de mise \u00e0 mal de leurs concurrents, la recomposition du paysage des r\u00e9seaux ne peut se faire que de mani\u00e8re extraordinairement lente puisque soumise au march\u00e9 \u00ab politique \u00bb. Les rapports de l\u2019assurance maladie avec les professionnels de sant\u00e9 sont complexes au point de rendre tout affrontement dans ce minuscule secteur de l\u2019organisation de l\u2019offre de soins impensable. Croisons cette situation au march\u00e9 politique local dont les personnes \u00e2g\u00e9es sont l\u2019objet entre les conseils g\u00e9n\u00e9raux et les municipalit\u00e9s, et on voit mal l\u2019assurance maladie complexifier sa gestion en entrant dans ce jeu. Sur ce volet, les agences r\u00e9gionales de sant\u00e9 seront regard\u00e9es avec attention.<\/p>\n

Le gain pour les professionnels de sant\u00e9 est de savoir qu\u2019ils auront une interface avec l\u2019h\u00f4pital pour trouver les bons interlocuteurs, assurer les situations d\u2019urgence, et de savoir que les autres dimensions du malade seront prises en charge par ailleurs.<\/p><\/blockquote>\n

Les professionnels\u00a0de sant\u00e9, hostiles\u00a0aux r\u00e9seaux de sant\u00e9\u00a0?<\/h1>\n

Cette d\u00e9saffection pour les r\u00e9seaux est-elle le fait du peu d\u2019implication des m\u00e9decins g\u00e9n\u00e9ralistes ou sp\u00e9cialistes dans ces r\u00e9seaux pr\u00e9sent\u00e9s, un temps, comme l\u2019outil de r\u00e9organisation de la m\u00e9decine lib\u00e9rale ?\u00a0Par d\u00e9finition, le statut de profession lib\u00e9rale n\u2019est pas le plus favorable \u00e0 la coop\u00e9ration ; les charges au quotidien de la gestion d\u2019un cabinet ne cessent de se complexifier : transactions sur la carte Vitale, sur les cartes bancaires, s\u00e9curisation des donn\u00e9es informatis\u00e9es, gestion du syst\u00e8me informatique\u2026 s\u2019ajoutent depuis quelques ann\u00e9es aux traditionnelles t\u00e2ches de gestion d\u2019une petite entreprise.\u00a0La question de leur participation \u00e0 des r\u00e9seaux de sant\u00e9 serait plut\u00f4t : pourquoi les m\u00e9decins accepteraient-ils des contraintes suppl\u00e9mentaires si le r\u00e9seau ne leur apporte pas d\u2019aide d\u00e9cisive dans leur pratique quotidienne\u00a0?<\/p>\n

Le seul bien-\u00eatre du malade comme gain ne saurait suffire tant la d\u00e9finition d\u2019un gain est loin d\u2019\u00eatre univoque.\u00a0Aussi avons-nous ax\u00e9 le d\u00e9veloppement du r\u00e9seau de sant\u00e9 Cormadom (4)<\/sup> sur deux points toujours conduits de mani\u00e8re sym\u00e9trique : le service au malade, objet premier naturellement, et le service aux professionnels.\u00a0La r\u00e9ussite de Cormadom tient essentiellement en une question : que peut-on apporter aux professionnels qui soit suffisamment important pour qu\u2019ils acceptent de consid\u00e9rer une coordination externe comme n\u00e9cessaire \u00e0 leur pratique professionnelle ?<\/p>\n

Notre exp\u00e9rience montre que tout se joue dans la s\u00e9curisation de leurs conditions d\u2019intervention. Si on abaisse l\u2019incertitude li\u00e9e \u00e0 l\u2019environnement du malade et que seul reste l\u2019al\u00e9a de la maladie, les professionnels ne r\u00e9cusent pas une situation d\u00e9licate dans la mesure o\u00f9 leur instrumentation professionnelle leur donne les moyens de la r\u00e9ponse. Ils ne peuvent et ne veulent r\u00e9pondre \u00e0 des questions ne relevant pas de leur champ de comp\u00e9tence. Le r\u00e9seau de sant\u00e9 Cormadom est construit sur la logique de r\u00e9duction des incertitudes pour les professionnels.\u00a0Cette r\u00e9duction des incertitudes ne peut se faire que dans une connaissance fine des modalit\u00e9s de travail de chacun, de son aire de d\u00e9placement, de ses horaires et rythmes de travail, de ses habitudes de coop\u00e9ration avec d\u2019autres professionnels\u2026 La ma\u00eetrise d\u2019un territoire est au c\u0153ur de la comp\u00e9tence d\u2019un r\u00e9seau de sant\u00e9.<\/p>\n

Une mobilisation\u00a0concert\u00e9e de tous les acteurs<\/h1>\n

C\u2019est une mobilisation g\u00e9n\u00e9rale de tous les acteurs de sant\u00e9 bien \u00e9videmment, sociaux s\u00fbrement, familiaux certainement. C\u2019est une mobilisation car chacun des acteurs retrouve, dans la mouvance du coordonnateur, un espace de s\u00e9curit\u00e9 pour mener \u00e0 bien les actions dont il a la charge, et celles-l\u00e0 seulement.<\/p>\n

Le gain pour les professionnels de sant\u00e9 est de savoir qu\u2019ils auront une interface avec l\u2019h\u00f4pital pour trouver les bons interlocuteurs, pour assurer les situations d\u2019urgence, et de savoir que les autres dimensions du malade seront prises en charge par ailleurs. Pour les associations, c\u2019est l\u2019organisation de la coop\u00e9ration avec les professionnels de sant\u00e9 et avec les aidants naturels, c\u2019est l\u2019acc\u00e8s \u00e0 de la formation adapt\u00e9e pour leur personnel, c\u2019est la certitude de trouver les financements de leurs interventions. Pour la famille, c\u2019est disposer d\u2019un \u00ab portail \u00bb sur l\u2019information dont elle a besoin, une attention port\u00e9e aux co\u00fbts non financ\u00e9s par l\u2019assurance maladie, un alli\u00e9 pour faire valoir les droits du malade, pour n\u00e9gocier avec les fournisseurs d\u2019aides techniques, pour op\u00e9rer la r\u00e9gulation des conflits ou sources de conflits\u2026\u00a0Le r\u00e9seau apporte du temps au temps de chacun. C\u2019est un temps qualifi\u00e9.<\/p>\n

La richesse de notre syst\u00e8me de sant\u00e9 est telle que ce sont moins des technologies et des qualifications humaines nouvelles dont nous avons besoin que de mailler diff\u00e9remment les comp\u00e9tences disponibles.\u00a0\u00c0 quoi bon disposer d\u2019un syst\u00e8me d\u2019alerte sur l\u2019\u00e9tat de la personne si nul ne s\u2019inqui\u00e8te de la suite donn\u00e9e \u00e0 l\u2019\u00e9mission de cette alerte ? Le vendeur de l\u2019outil technique d\u2019alerte n\u2019est pas celui qui m\u00e8ne l\u2019action sociale ou m\u00e9dicale. La t\u00e9l\u00e9sant\u00e9 ne trouvera son march\u00e9 au domicile du patient qu\u2019au moment o\u00f9 la technique sera int\u00e9gr\u00e9e aux op\u00e9rateurs sociaux, et parmi eux les moins qualifi\u00e9s car ce sont eux qui sont les plus pr\u00e9sents aupr\u00e8s des malades.\u00a0Qu\u2019elles soient familles ou aides \u00e0 domicile, ce sont elles qui seront les vecteurs v\u00e9ritables de ces technologies. Alors qu\u2019on les voudrait r\u00e9ponse attendue \u00e0 un bon retour \u00e0 domicile d\u2019un malade chronique, elles ne peuvent qu\u2019aider \u00e0 qualifier une r\u00e9ponse humaine et locale pr\u00e9existante (5)<\/sup>.<\/p>\n

Bref, vu sous cet angle, l\u2019avenir des r\u00e9seaux de sant\u00e9 sera sans doute davantage sur le versant g\u00e9n\u00e9raliste, dans une activit\u00e9 de m\u00e9diation, terme que nous pr\u00e9f\u00e9rons tant celui de coordination est devenu pluriel. L\u2019activit\u00e9 du r\u00e9seau sp\u00e9cialis\u00e9 sur une pathologie devient une annexe de l\u2019activit\u00e9 de base d\u2019un r\u00e9seau g\u00e9n\u00e9raliste.\u00a0Le patient est, au fil de son vieillissement, plut\u00f4t atteint de multiples pathologies ; il est un et ne saurait \u00eatre ais\u00e9ment d\u00e9coup\u00e9 entre divers r\u00e9seaux de sp\u00e9cialit\u00e9. Il semble, \u00e0 l\u2019exp\u00e9rience, plus simple d\u2019\u00e9largir le champ d\u2019action d\u2019un r\u00e9seau g\u00e9n\u00e9raliste que de multiplier les coordinations interr\u00e9seaux.<\/p>\n

Il semble, \u00e0 l\u2019exp\u00e9rience, plus simple d\u2019\u00e9largir le champ d\u2019action d\u2019un r\u00e9seau g\u00e9n\u00e9raliste que de multiplier les coordinations interr\u00e9seaux.<\/p><\/blockquote>\n

Une focalisation\u00a0malheureuse par maladie<\/h1>\n

Apr\u00e8s un plan Cancer, un nouveau pr\u00e9sident de la R\u00e9publique engendre un plan nouveau : Alzheimer et maladies apparent\u00e9es. Mais est-on si \u00e9loign\u00e9 du plan pr\u00e9c\u00e9dent ? Oui si on regarde du c\u00f4t\u00e9 de l\u2019instrumentation technique, non si on envisage les cons\u00e9quences collat\u00e9rales de la gestion d\u2019une population touch\u00e9e par une pathologie chronique. La revendication des lib\u00e9raux n\u2019est pas stupide qui consiste \u00e0 r\u00e9clamer des r\u00e9seaux g\u00e9n\u00e9ralistes et non par maladie, avec chacun son syst\u00e8me d\u2019information, ses r\u00e8gles, ses pratiques, ses habitudes, ses documents.<\/p>\n

Une caract\u00e9ristique commune \u00e0 ces deux maladies est la puissante d\u00e9stabilisation de la personne et de son entourage. Cette d\u00e9stabilisation atteint son paroxysme lorsque les soins engendrent des d\u00e9penses non couvertes par l\u2019assurance maladie et que l\u2019\u00e9conomie familiale ne peut les supporter. La catastrophe humaine, \u00e9conomique de ces maladies n\u2019est connue des hospitaliers, donc consid\u00e9r\u00e9e, que du c\u00f4t\u00e9 de ses aspects biologiques, techniques et, plus modestement, psychologiques. Les professionnels de sant\u00e9 restent dans leur champ de comp\u00e9tence. Au sein de l\u2019enclos hospitalier, cette attitude a peu d\u2019importance. L\u00e0 o\u00f9 la situation devient dramatique, c\u2019est au moment de la sortie.\u00a0Sans doute, \u00e0 la d\u00e9charge des hospitaliers, la connaissance de ces param\u00e8tres socio-\u00e9conomiques suppose une dur\u00e9e de fr\u00e9quentation que les s\u00e9jours devenus trop courts ne permettent gu\u00e8re et les r\u00e9ponses ne sont pas \u00e0 leur disposition.\u00a0Notons tout de m\u00eame que le positivisme m\u00e9dical n\u2019est pas \u00e9tranger non plus \u00e0 cette situation ; il conduit nombre d\u2019organisations de soins \u00e0 minorer, voire ignorer, ces facteurs. Logique biologique et logique sociale ne rel\u00e8vent pas de la m\u00eame rationalit\u00e9. \u00c0 l\u2019h\u00f4pital, on ne peut g\u00e9rer dans l\u2019instant que la charge \u00e9motionnelle, pas les implications \u00e9conomiques de la maladie.<\/p>\n

Sorti de l\u2019h\u00f4pital, comment le patient va-t-il pouvoir vivre la situation ? D\u2019autant qu\u2019une partie non n\u00e9gligeable de la r\u00e9ussite des traitements sera li\u00e9e \u00e0 ses capacit\u00e9s \u00e0 rebondir. Capacit\u00e9 personnelle, sans doute, mais \u00e9galement li\u00e9e aux ressources de son environnement.\u00a0Ressources tant humaines que financi\u00e8res, tant professionnelles que techniques.\u00a0Si on accepte comme pr\u00e9alable la sym\u00e9trie de complexit\u00e9 entre la prise en charge d\u2019un patient atteint de la maladie d\u2019Alzheimer et la prise en charge de celui atteint d\u2019un cancer, la construction d\u2019une r\u00e9ponse \u00e0 partir d\u2019un r\u00e9seau devra respecter les m\u00eames r\u00e8gles : s\u00e9curisation des conditions d\u2019intervention de tous les professionnels, abord de l\u2019\u00e9conomie du domicile des patients, cr\u00e9ation de relations de confiance avec les services hospitaliers, recours aux hospitalisations d\u2019urgence si possible dans les services d\u2019origine des patients.<\/p>\n

Le mod\u00e8le d\u2019organisation des r\u00e9seaux n\u2019est pas si complexe que cela ; il suppose tout de m\u00eame de travailler \u00e0 partir de petites \u00e9quipes extr\u00eamement polyvalentes, o\u00f9 la r\u00e9activit\u00e9 et l\u2019inventivit\u00e9 constituent le plaisir de base du challenge quotidien. Ce sont de petites \u00e9quipes qui ma\u00eetrisent parfaitement leur territoire d\u2019intervention, qui ont su s\u2019y faire reconna\u00eetre par des professionnels lib\u00e9raux peu sensibles aux accords institutionnels. Le cadre juridique, unique en son genre, donne aux responsables de la coordination une autorit\u00e9 dont ne dispose aucune autre forme de coordination.<\/p>\n