{"id":35661,"date":"2009-05-01T15:58:08","date_gmt":"2009-05-01T13:58:08","guid":{"rendered":"https:\/\/gestions-hospitalieres.fr\/?p=35661"},"modified":"2018-03-13T15:28:25","modified_gmt":"2018-03-13T14:28:25","slug":"lexperience-de-cormadom","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/lexperience-de-cormadom\/","title":{"rendered":"L\u2019exp\u00e9rience de Cormadom"},"content":{"rendered":"<span class=\"span-reading-time rt-reading-time\" style=\"display: block;\"><span class=\"rt-label rt-prefix\">Temps de lecture\u00a0: <\/span> <span class=\"rt-time\"> 4<\/span> <span class=\"rt-label rt-postfix\">minutes<\/span><\/span><p>Cormadom<sup class=\"appel\" data-toggle=\"modal\" data-target=\"#notes\"> (1)<\/sup> est n\u00e9 d\u2019une demande r\u00e9currente de patients aupr\u00e8s d\u2019une plate-forme de coop\u00e9ration d\u2019associations d\u2019aide \u00e0 domicile et d\u2019interm\u00e9diation entre le particulier et ces associations de services \u00e0 la personne. Dans la mouvance du d\u00e9veloppement du march\u00e9 des services aux particuliers dans les ann\u00e9es 1990, nous avions constat\u00e9 que la moiti\u00e9 des sollicitations de cette plate-forme t\u00e9l\u00e9phonique portait sur la prise en charge \u00e0 son domicile d\u2019un patient pour lequel seule l\u2019organisation des soins avait \u00e9t\u00e9 correctement pr\u00e9vue. Manquait l\u2019environnement de la vie au quotidien.\u00a0La conception de ce r\u00e9seau a port\u00e9 une attention particuli\u00e8re au volet non m\u00e9dical de la prise en charge d\u2019un malade \u00e0 domicile. En principe, notre exp\u00e9rience nous confirmait que si l\u2019environnement du malade est correctement stabilis\u00e9, les professionnels de sant\u00e9 ont moins de r\u00e9ticence \u00e0 le prendre en charge quelle que soit la gravit\u00e9 de son \u00e9tat, psychique en particulier.<\/p>\n<p>Ce r\u00e9seau r\u00e9alise une logistique globale, dimensionn\u00e9e \u00e0 la situation du malade, qui prend en compte non seulement les soins prescrits mais \u00e9galement les conditions financi\u00e8res requises pour que soient r\u00e9unies l\u2019ensemble des prestations n\u00e9cessaires \u00e0 la vie au domicile. Ce qui suppose un savoir-faire qui couple une bonne ma\u00eetrise de ce que des professionnels de sant\u00e9, en un lieu donn\u00e9, connus dans leurs pratiques peuvent apporter comme r\u00e9ponse, \u00e0 une ma\u00eetrise non moins pertinente de ce que la r\u00e9glementation sociale permet de mobiliser comme ressources humaines et financi\u00e8res disponibles au plus pr\u00e8s du patient.\u00a0En ce sens, ce r\u00e9seau r\u00e9alise au moins une des obligations r\u00e9glementaires qui p\u00e8sent sur les r\u00e9seaux de sant\u00e9 : \u00eatre territorialis\u00e9 et poss\u00e9der une composante m\u00e9dico-sociale av\u00e9r\u00e9e<sup class=\"appel\" data-toggle=\"modal\" data-target=\"#notes\"> (2)<\/sup>.<\/p>\n<p>La maladie, la grande vieillesse, la d\u00e9pendance psychique sont sources de grande pauvret\u00e9. Ce param\u00e8tre largement ignor\u00e9 du vocabulaire hospitalier est pourtant la cl\u00e9 d\u2019un retour \u00e0 domicile lorsque les conditions sont limites.\u00a0Or, la limite est rapidement atteinte lorsque la personne manifeste des troubles psychiques particuli\u00e8rement d\u00e9socialisants, lorsque l\u2019environnement humain est lui-m\u00eame tr\u00e8s fragilis\u00e9 et requiert une prise en charge sp\u00e9cifique non pr\u00e9vue par l\u2019h\u00f4pital car inconnue de ses services, ou lorsque cet environnement humain fait d\u00e9faut.\u00a0Le r\u00e9seau Cormadom, en ma\u00eetrisant ces param\u00e8tres dans la plupart des situations, permet des retours et des maintiens \u00e0 domicile de patients qui, en d\u2019autres temps, seraient rest\u00e9s \u00e0 l\u2019h\u00f4pital faute de solutions de sorties.\u00a0En ce sens, la pertinence de ce r\u00e9seau par rapport \u00e0 toute autre forme classique de coordination r\u00e9side dans sa capacit\u00e9 \u00e0 permettre aux professionnels de sant\u00e9 de prendre en charge \u00e0 domicile des patients lourds dont l\u2019environnement est particuli\u00e8rement fragilis\u00e9. Ce qui constitue un objectif attendu des r\u00e9seaux de sant\u00e9, c\u2019est-\u00e0-dire se situer dans l\u2019accompagnement des professionnels de sant\u00e9 pour des prises en charge protocolis\u00e9es sur la longue dur\u00e9e.<\/p>\n<button data-toggle=\"collapse\" data-target=\"#enc_2009_313_01\">PHOTOGRAPHIE DU R\u00c9SEAU<\/button><div id=\"enc_2009_313_01\" class=\"encadre collapse\"><p><span class=\"surtitre_enc\">Photographie du r\u00e9seau <\/span><\/p>\n<p><strong>En janvier 2009, le r\u00e9seau de sant\u00e9 Cormadom compte 206 patients en file active, c\u2019est-\u00e0-dire des patients int\u00e9gr\u00e9s et qui font l\u2019objet d\u2019un suivi personnalis\u00e9 adapt\u00e9 \u00e0 leur situation : <\/strong><\/p>\n<ul>\n<li>90 % se r\u00e9partissent entre les GIR 1 et GIR 4,<\/li>\n<li>55 % entre les GIR 1 \u00e0 3,<\/li>\n<li>50 % sont seuls \u00e0 leur domicile,<\/li>\n<li>40 % souffrent de troubles du comportement,<\/li>\n<li>70 % font l\u2019objet de cinq prestations hebdomadaires en plus,<\/li>\n<li>31 % souffrent de pathologies cognitives diagnostiqu\u00e9es,<\/li>\n<li>81 % sont b\u00e9n\u00e9ficiaires de l\u2019allocation personnalis\u00e9e d\u2019autonomie (APA).<\/li>\n<\/ul>\n<p><strong>Ce maintien \u00e0 domicile est rendu possible gr\u00e2ce \u00e0 l\u2019intervention de : <\/strong><\/p>\n<ul>\n<li>165 m\u00e9decins traitants,<\/li>\n<li>109 infirmiers ou cabinets,<\/li>\n<li>48 structures d\u2019aide \u00e0 domicile,<\/li>\n<li>6 services de soins infirmiers \u00e0 domicile (Ssiad),<\/li>\n<li>88 autres professionnels param\u00e9dicaux,<\/li>\n<li>16 prestataires de mat\u00e9riel m\u00e9dical.<\/li>\n<\/ul>\n<p>La dur\u00e9e moyenne de pr\u00e9sence d\u2019un patient dans le r\u00e9seau est de 18 mois.<\/p>\n<p><strong>Sorties du r\u00e9seau : <\/strong><\/p>\n<ul>\n<li>50 % quittent leur domicile pour entrer en \u00e9tablissement,<\/li>\n<li>39 % d\u00e9c\u00e8dent, y compris \u00e0 leur domicile de plus en plus fr\u00e9quemment,<\/li>\n<li>11 % ont pu, gr\u00e2ce au sas propos\u00e9 par le r\u00e9seau, regagner en autonomie et construire une solution plus autonome qui ne n\u00e9cessite plus l\u2019intervention du r\u00e9seau.<\/li>\n<\/ul>\n<\/div>\n<h1>Fonctionnement sch\u00e9matique<\/h1>\n<p>Sur signalement des h\u00f4pitaux ou demande de la ville (patients, familles, soignants, services sociaux, aides \u00e0 domicile), le coordonnateur du r\u00e9seau de sant\u00e9 :<\/p>\n<ul>\n<li>prend contact avec le patient, ses aidants, les services sociaux, l\u2019objectif \u00e9tant de collecter de l\u2019information, mais \u00e9galement de valider l\u2019accord du patient pour le r\u00f4le que le r\u00e9seau va jouer dans son retour \u00e0 domicile ;<\/li>\n<li>collecte les donn\u00e9es m\u00e9dicales, sociales, financi\u00e8res. Ces informations, avant analyse, sont valid\u00e9es, phase tr\u00e8s importante et souvent chronophage ;<\/li>\n<li>\u00e9labore le programme m\u00e9dico-social qui identifie les intervenants, le contenu des interventions, les qualifications des intervenants, leur nombre si cela a de l\u2019importance, les heures de passage pour les combinaisons infirmi\u00e8res\/aides \u00e0 domicile, les mat\u00e9riels, les m\u00e9dicaments, les portages de repas, les protocoles th\u00e9rapeutiques\u2026 Les intervenants peuvent \u00eatre ceux d\u00e9j\u00e0 au service du malade : le r\u00e9seau n\u2019a pas d\u2019accord particulier avec des prestataires, des associations ou des professionnels lib\u00e9raux ;<\/li>\n<li>propose ce programme au patient et aux intervenants pour validation. Chaque programme est \u00e9crit, donn\u00e9 \u00e0 tous les intervenants. Il comporte leur nom, t\u00e9l\u00e9phone, adresse. Qu\u2019ils soient professionnels de sant\u00e9 ou sociaux, ils sont tous identifi\u00e9s pour le patient et son entourage et ont tous donn\u00e9 leur accord pour l\u2019organisation de travail propos\u00e9e ;<\/li>\n<li>proc\u00e8de \u00e0 la mise en place de ce programme et en assure le suivi tout le temps souhait\u00e9 par le patient.<\/li>\n<\/ul>\n<p>Autant que de besoin, le coordinateur est interpell\u00e9 par les intervenants, la famille, le patient lui-m\u00eame. Il proc\u00e8de aux r\u00e9hospitalisations, si possible en programmant le retour dans un service o\u00f9 le patient est connu. Ce qui est d\u2019autant plus ais\u00e9 que le service sait que ce patient pourra revenir \u00e0 son domicile sans difficult\u00e9. Y compris dans des cas de fin de vie o\u00f9 l\u2019h\u00f4pital, en accord avec toutes les parties, propose que le d\u00e9c\u00e8s puisse survenir \u00e0 la maison.\u00a0Ce mode d\u2019organisation et de fonctionnement s\u2019apparente \u00e0 la gestion de cas canadienne ou au <em>case management<\/em> anglo-saxon.<\/p>\n<blockquote><p>La pertinence de Cormadom r\u00e9side dans sa capacit\u00e9 \u00e0 permettre aux professionnels de sant\u00e9 de prendre en charge \u00e0 domicile des patients lourds dont l\u2019environnement est particuli\u00e8rement fragilis\u00e9.<\/p><\/blockquote>\n<h1>Autres actions<\/h1>\n<ul>\n<li>Accompagnement des aidants : \u00e9coute, intervention d\u2019une psychologue clinicienne, information.<\/li>\n<li>Formation des intervenants sur des th\u00e8mes communs :<br \/>\n&#8211; la pr\u00e9vention des escarres,<br \/>\n&#8211; aides techniques aux transferts et ergonomie des postures de travail,<br \/>\n&#8211; savoir transmettre ses observations aux autres professionnels.<\/li>\n<li>Sensibilisation des professionnels \u00e0 des th\u00e9matiques comme les pathologies cognitives, la iatrog\u00e9nie m\u00e9dicamenteuse, la d\u00e9nutrition.<\/li>\n<li>D\u00e9veloppement d\u2019outils m\u00e9thodologiques permettant d\u2019am\u00e9liorer le suivi tout en pr\u00e9servant au mieux l\u2019intimit\u00e9 dans le respect de la volont\u00e9 des patients et de leurs familles.<\/li>\n<li>Mise en place de syst\u00e8mes d\u2019information permettant le partage simple et rapide entre tous les intervenants concern\u00e9s.<\/li>\n<\/ul>\n<p>La prise en charge du patient au domicile ne peut se faire que dans un rapport de confiance qui n\u00e9cessite un important travail d\u2019\u00e9coute et une tr\u00e8s grande fluidit\u00e9 dans la circulation des informations.<\/p>\n<p>La coordination de professionnels lib\u00e9raux repose \u00e0 la fois sur la confiance et une r\u00e9elle capacit\u00e9 de m\u00e9diation. Le contrat moral de d\u00e9part doit \u00eatre fr\u00e9quemment ren\u00e9goci\u00e9. La complexit\u00e9 des situations trait\u00e9es accentue la fragilit\u00e9 du maintien \u00e0 domicile comme celle des conditions de travail des intervenants.\u00a0Or, les professionnels de terrain, dont les m\u00e9decins lib\u00e9raux, et en certains endroits de Lyon, constituent une ressource indispensable qui se rar\u00e9fie \u00e0 un moment o\u00f9 la demande augmente. Les saturer ou ignorer leurs difficult\u00e9s d\u2019intervention peut conduire au blocage au niveau hospitalier de l\u2019ensemble des sorties complexes.\u00a0Le r\u00e9seau s\u00e9curise les conditions d\u2019interventions des professionnels ; elles sont cal\u00e9es exclusivement sur leur champ d\u2019expertise, les al\u00e9as autres que ceux li\u00e9s \u00e0 l\u2019exercice de leur m\u00e9tier sont g\u00e9r\u00e9s par ailleurs ; c\u2019est le sens de la s\u00e9curit\u00e9 d\u2019intervention qui leur est apport\u00e9.<\/p>\n<p>Financ\u00e9 exclusivement par l\u2019Assurance maladie sur les budgets de la dotation r\u00e9gionale des r\u00e9seaux, le co\u00fbt actuellement d\u2019une prise en charge annuelle du seul point de vue de la coordination est de 1 500 euros par patient.\u00a0Les r\u00e9ponses du r\u00e9seau de sant\u00e9 g\u00e9rontologique Cormadom ne sauraient correspondre qu\u2019\u00e0 des situations sanitaires et sociales complexes, ainsi que le rappellent les textes. Les professionnels des Hospices civils de Lyon ne s\u2019y sont pas tromp\u00e9s puisqu\u2019ils s\u2019appuient sur ce r\u00e9seau de sant\u00e9 pour permettre des sorties qui n\u2019auraient pu se faire autrement.<\/p>\n<script>function PlayerjsAsync(){} if(window[\"Playerjs\"]){PlayerjsAsync();}<\/script>","protected":false},"excerpt":{"rendered":"<p>Cormadom (1) est n\u00e9 d\u2019une demande r\u00e9currente de patients aupr\u00e8s d\u2019une plate-forme de coop\u00e9ration d\u2019associations d\u2019aide \u00e0 domicile et d\u2019interm\u00e9diation entre le particulier et ces associations de services \u00e0 la personne. 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