{"id":35669,"date":"2009-05-01T16:14:56","date_gmt":"2009-05-01T14:14:56","guid":{"rendered":"https:\/\/gestions-hospitalieres.fr\/?p=35669"},"modified":"2018-03-13T15:27:57","modified_gmt":"2018-03-13T14:27:57","slug":"la-coordination-avec-visage","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/la-coordination-avec-visage\/","title":{"rendered":"La coordination avec VISage"},"content":{"rendered":"Temps de lecture\u00a0: <\/span> 4<\/span> minutes<\/span><\/span>

Depuis la promotion dans les ann\u00e9es 2000-2005 des r\u00e9seaux de sant\u00e9, sont apparus d\u2019autres dispositifs de coordination\u00a0:<\/p>\n

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  • dans le champ m\u00e9dico-social\u00a0: les centres locaux d\u2019information et de coordination (Clic) et le dispositif de l\u2019allocation personnalis\u00e9e d\u2019autonomie (APA) sous le pilotage des conseils g\u00e9n\u00e9raux. Les conseils g\u00e9n\u00e9raux se sont organis\u00e9s diversement en mati\u00e8re de coordination en g\u00e9rontologie. Certains ont d\u00e9velopp\u00e9 leur propre Clic anim\u00e9 par les \u00e9quipes m\u00e9dico-sociales en charge de l\u2019APA. Pour d\u2019autres, le dispositif Clic est financ\u00e9 par le conseil g\u00e9n\u00e9ral mais port\u00e9 par des \u00e9quipes diff\u00e9rentes de l\u2019APA en partenariat avec d\u2019autres collectivit\u00e9s (centre communal d\u2019action sociale [CCAS] par exemple) ou avec des acteurs du secteur associatif. Suivant son niveau de labellisation, le Clic informe, oriente la personne \u00e2g\u00e9e, \u00e9value ses besoins en fonction de sa perte d\u2019autonomie, propose des plans d\u2019aide et intervient en coordination avec le sanitaire notamment dans le cas des sorties d\u2019hospitalisation. Par ailleurs, en dehors de la coordination autour de la personne \u00e2g\u00e9e, le Clic anime une coordination \u00e0 un niveau institutionnel pour encourager la r\u00e9flexion entre professionnels du champ de la g\u00e9rontologie autour des probl\u00e9matiques de la personne \u00e2g\u00e9e ;<\/li>\n
  • dans le champ sanitaire : des \u00e9quipes mobiles de g\u00e9riatrie envisagent actuellement un fonctionnement extrahospitalier. La raison en est que le poids des probl\u00e9matiques hospitali\u00e8res g\u00e9riatriques et des dysfonctionnements du recours \u00e0 l\u2019h\u00f4pital autol\u00e9gitime les professionnels hospitaliers \u00e0 avoir un regard sur les patients fragiles et cliniquement instables \u00e0 domicile ou en \u00e9tablissement h\u00e9bergeant des personnes \u00e2g\u00e9es d\u00e9pendantes (Ehpad) ;<\/li>\n
  • dans l\u2019objectif d\u2019int\u00e9gration des services relevant du sanitaire ou du m\u00e9dico-social, cr\u00e9ation prochaine des \u00ab maisons pour l\u2019autonomie et l\u2019int\u00e9gration des malades Alzheimer \u00bb promues par le plan Alzheimer.<\/li>\n<\/ul>\n

    L\u2019interrogation sur la place des r\u00e9seaux de sant\u00e9 tient, nous semble-t-il, au fait qu\u2019ils n\u2019appartiennent en propre \u00e0 aucun des secteurs m\u00e9dico-social ou sanitaire, \u00e9tant par construction \u00e0 la jonction de ces secteurs. Les r\u00e9seaux de sant\u00e9 g\u00e9riatriques sont, \u00e0 notre avis, les premi\u00e8res exp\u00e9riences de l\u2019int\u00e9gration (parfois difficile) des champs sanitaire et m\u00e9dico-social. Rappelons qu\u2019ils sont financ\u00e9s par l\u2019assurance maladie (dotation nationale de d\u00e9veloppement des r\u00e9seaux [DNDR], puis fonds d\u2019intervention pour la qualit\u00e9 et la coordination des soins [Ficqs]).<\/p>\n

    La pathologie symbole en g\u00e9riatrie demeure plus que jamais la maladie d\u2019Alzheimer, dont les impacts empi\u00e8tent pr\u00e9cis\u00e9ment sur les champs sanitaire et m\u00e9dico-social. \u00c0 ce titre, plusieurs dispositifs peuvent r\u00e9pondre \u00e0 l\u2019accompagnement des personnes atteintes de maladies d\u2019Alzheimer. Les r\u00e9seaux se positionnent dans la prise en charge de ces patients et de leur entourage \u00e0 des moments cl\u00e9s de l\u2019\u00e9volution de la maladie (situations de crise et situation complexes). Les Clic et les \u00e9quipes APA peuvent apporter un accompagnement \u00e0 d\u2019autres temps de l\u2019\u00e9volution de la maladie (stade pr\u00e9coce n\u00e9cessitant une orientation pour le d\u00e9pistage, \u00e9valuation des besoins en cas de perte d\u2019autonomie, \u00e9laboration des plans d\u2019aide, rep\u00e9rage et accompagnement des situations de vuln\u00e9rabilit\u00e9, accompagnement et orientation des aidants pour proposer un soutien psychologique, des temps de r\u00e9pit, accompagnement des sujets jeunes et de leurs familles, etc.).<\/p>\n

    Le r\u00e9seau VISage<\/h1>\n

    Le r\u00e9seau de sant\u00e9 g\u00e9rontologique ville\/h\u00f4pital VISage s\u2019adresse aux personnes \u00e2g\u00e9es polypathologiques complexes ou en perte d\u2019autonomie. Il a pour objectif principal l\u2019am\u00e9lioration de la prise en charge globale pluriprofessionnelle \u00e0 domicile et le long de la fili\u00e8re domicile\/ h\u00f4pital\/domicile. Sa file active comporte environ 60 % de patients pr\u00e9sentant une maladie d\u2019Alzheimer ou une affection apparent\u00e9e.<\/p>\n

    Ses actions en termes de coordination se d\u00e9clinent en quatre points.<\/p>\n

    Accompagnement m\u00e9dico-social<\/h2>\n
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    • \u00c9laboration de plans d\u2019aides et de soins personnalis\u00e9s impliquant les b\u00e9n\u00e9ficiaires et leurs r\u00e9f\u00e9rents familiaux et les professionnels de vill \u00a0: analyse de la situation, de l\u2019ensemble des besoins (m\u00e9dicaux, param\u00e9dicaux, sociaux, psychologiques, adaptation du domicile\u2026), des attentes de la personne \u00e2g\u00e9e.<\/li>\n
    • Lien avec les services APA (service autonomie) et le Clic (service coordination), et avec les services d\u2019aide et d\u2019accompagnement \u00e0 domicile.<\/li>\n
    • Entretien avec les aidants familiaux lors de l\u2019inclusion permettant une pr\u00e9sentation des missions du r\u00e9seau, soutien des aidants en mettant \u00e0 leur disposition des comp\u00e9tences ressources\u00a0: soutien psychologique (psychologue clinicienne), soutien social (assistante sociale du r\u00e9seau), r\u00e9unions d\u2019information et de soutien aux familles<\/li>\n
    • \u00c9valuation r\u00e9guli\u00e8re par la cellule de coordination dans le cadre d\u2019un suivi : dossier patient partag\u00e9 r\u00e9seau, r\u00e9unions de coordination avec les professionnels de ville.<\/li>\n
    • Gestion des crises, en lien avec l\u2019offre de soins hospitali\u00e8re.<\/li>\n<\/ul>\n

      Partage d\u2019informations<\/h2>\n
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      • Dossier patient partag\u00e9 r\u00e9seau informatis\u00e9, permettant une actualisation de l\u2019information en temps r\u00e9el. Cet outil de partage d\u2019information est particuli\u00e8rement structurant, en reliant les savoirs et les comp\u00e9tences dans l\u2019interdisciplinarit\u00e9, en contribuant \u00e0 la reconnaissance mutuelle de chaque profession et \u00e0 l\u2019articulation de leurs sp\u00e9cificit\u00e9s, en induisant une dynamique qualit\u00e9 autour des patients pris en charge conjointement par l\u2019harmonisation et l\u2019am\u00e9lioration des pratiques.<\/li>\n
      • R\u00e9unions de coordination (chez les professionnels ou au domicile des patients).<\/li>\n<\/ul>\n

        Les r\u00e9seaux de sant\u00e9 apportent des r\u00e9ponses \u00e0 des situations sanitaires et m\u00e9dico\u00ad-sociales complexes.<\/p><\/blockquote>\n

        Coordination des soins \u00e0 domicile\u00a0et articulation ville\/h\u00f4pital<\/h2>\n
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        • Coordination et suivi des probl\u00e8mes au service d\u2019urgence et dans les services m\u00e9dicaux et chirurgicaux des h\u00f4pitaux du secteur g\u00e9ographique. Partage d\u2019information entre les professionnels de la ville et de l\u2019h\u00f4pital. Articulation avec le service d\u2019hospitalisation \u00e0 domicile\u00a0(HAD).<\/li>\n
        • Coordination des soins infirmiers et du suivi m\u00e9dical des m\u00e9decins g\u00e9n\u00e9ralistes pour les situations g\u00e9riatriques complexes, les situations de crise ou les probl\u00e8mes li\u00e9s \u00e0 la maladie d\u2019Alzheimer.<\/li>\n<\/ul>\n

          Formation des professionnels\u00a0centr\u00e9e sur la th\u00e9matique g\u00e9riatrique et le travail en r\u00e9seau<\/h2>\n

          R\u00e9unions trimestrielles pluridisciplinaires de concertation et de formation. Formations des aides \u00e0 domicile et des aides-soignantes des services de soins infirmiers \u00e0 domicile (Ssiad). Lettre mensuelle VISage \u00e0 d\u00e9couvert<\/em>.<\/p>\n

          Conclusion<\/h1>\n

          Nous soulignons l\u2019acuit\u00e9 du probl\u00e8me de la prise en charge des personnes \u00e2g\u00e9es fragiles, et plus exactement complexes ou instables, avec au premier plan certains patients Alzheimer, qui sont une cause fr\u00e9quente de crise m\u00e9dico-sociale et qui ont trop souvent recours \u00e0 l\u2019hospitalisation. L\u2019exigence de qualit\u00e9 encourage les acteurs de terrain et les d\u00e9cideurs \u00e0 d\u00e9velopper des dispositifs d\u2019accompagnement coordonn\u00e9s et int\u00e9gr\u00e9s dont l\u2019objectif est de prendre en compte la globalit\u00e9 de la personne dans son environnement. Les r\u00e9seaux de sant\u00e9 ont ouvert la voie, ils apportent des r\u00e9ponses \u00e0 des situations sanitaires et m\u00e9dico\u00ad-sociales complexes. D\u2019autres dispositifs coordonn\u00e9s sous des formes diff\u00e9rentes pourraient voir le jour.<\/p>\n