{"id":35760,"date":"2017-07-01T13:50:36","date_gmt":"2017-07-01T11:50:36","guid":{"rendered":"https:\/\/gestions-hospitalieres.fr\/?p=35760"},"modified":"2018-03-06T11:31:47","modified_gmt":"2018-03-06T10:31:47","slug":"soin-aux-etrangers","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/soin-aux-etrangers\/","title":{"rendered":"Le soin aux \u00e9trangers"},"content":{"rendered":"<span class=\"span-reading-time rt-reading-time\" style=\"display: block;\"><span class=\"rt-label rt-prefix\">Temps de lecture\u00a0: <\/span> <span class=\"rt-time\"> 13<\/span> <span class=\"rt-label rt-postfix\">minutes<\/span><\/span><p>L\u2019h\u00f4pital Delafontaine, situ\u00e9 en Seine-Saint-Denis (93), re\u00e7oit une population bigarr\u00e9e culturellement (en 2011, selon une \u00e9tude interne un jour donn\u00e9<sup class=\"appel\" data-toggle=\"modal\" data-target=\"#notes\"> (1)<\/sup>, plus de 100 langues y \u00e9taient parl\u00e9es, avec 30\u2009% de malades non francophones) et tr\u00e8s marqu\u00e9e par la pr\u00e9carit\u00e9 (en 2009, une autre \u00e9tude interne<sup class=\"appel\" data-toggle=\"modal\" data-target=\"#notes\">\u2009(2)<\/sup> avait objectiv\u00e9 70\u2009% de pr\u00e9carit\u00e9 et 20\u2009% de tr\u00e8s grande pr\u00e9carit\u00e9). Nous avons donc l\u2019habitude d\u2019accueillir des \u00e9trangers, qu\u2019ils soient en situation irr\u00e9guli\u00e8re ou non, et de nous confronter \u00e0 des questions complexes administratives, m\u00e9dicales mais aussi \u00e9conomiques et \u00e9thiques qui font d\u00e9bat dans notre h\u00f4pital comme dans la soci\u00e9t\u00e9. \u00c0 cette situation particuli\u00e8re s\u2019ajoute une autre caract\u00e9ristique\u2009: les soignants sont pour une grande partie eux aussi d\u2019origine \u00e9trang\u00e8re et parlent autant de langues que les patients.<\/p>\n<p>La situation actuelle sociale et \u00e9conomique, particuli\u00e8rement en Seine-Saint-Denis, confronte \u00e0 la n\u00e9cessit\u00e9 de reposer certaines questions essentielles concernant le soin et les sujets susceptibles d\u2019en b\u00e9n\u00e9ficier. Nous proposons ainsi de repartir de questions centrales\u2009: faut-il soigner tout le monde, et si oui est-ce possible\u2009?, puis interrogerons une des positions actuelles en mati\u00e8re de politique de la sant\u00e9 visant \u00e0 \u00ab\u2009traiter tout le monde pareil\u2009\u00bb, au regard des dispositifs dits \u00ab\u2009interculturels\u2009\u00bb.<\/p>\n<h1>Faut-il soigner tout le monde\u2009?<\/h1>\n<p>Cette question est pos\u00e9e de fa\u00e7on r\u00e9currente sur la place publique, relan\u00e7ant les d\u00e9bats sur l\u2019immigration, l\u2019accueil des r\u00e9fugi\u00e9s et la situation des clandestins. Le plus souvent, l\u2019aspect \u00e9conomique est mis en avant\u2009: les dispositifs tels l\u2019aide m\u00e9dicale de l\u2019\u00c9tat<sup class=\"appel\" data-toggle=\"modal\" data-target=\"#notes\">\u2009(3)<\/sup> (AME), les soins urgents<sup class=\"appel\" data-toggle=\"modal\" data-target=\"#notes\">\u2009(4)<\/sup>, voire la couverture maladie universelle<sup class=\"appel\" data-toggle=\"modal\" data-target=\"#notes\"> (5) <\/sup>(CMU) co\u00fbteraient cher \u00e0 la soci\u00e9t\u00e9 fran\u00e7aise.<\/p>\n<p>Pour l\u2019h\u00f4pital Delafontaine, situ\u00e9 en plein c\u0153ur d\u2019une ville <em>melting-pot<\/em>, terre de premi\u00e8re immigration et refuge de tous les conflits internationaux, notre position est claire\u2009: la mission de service public nous enjoint \u00e0 soigner tous les malades de notre territoire. Ce qui pose n\u00e9anmoins question \u00e0 la communaut\u00e9 m\u00e9dicale est l\u2019arriv\u00e9e \u00e9ventuelle de malades venus des quatre coins de l\u2019\u00cele-de-France, refoul\u00e9s des autres \u00e9tablissements, et attir\u00e9s par la r\u00e9putation d\u2019h\u00f4pital ouvert\u2009; viennent ainsi au planning familial des femmes roms au-del\u00e0 m\u00eame de l\u2019\u00cele-de-France. Nous recevons \u00e9galement nombre de malades canc\u00e9reux, exclus des services parisiens lorsqu\u2019ils deviennent insolvables. Comment d\u00e9finir alors la communaut\u00e9 de ceux que nous devons soigner\u2009? Il ne s\u2019agirait plus d\u2019un crit\u00e8re social et financier mais g\u00e9ographique\u2009: nous exclurions un autre \u00e9tranger, celui qui n\u2019est pas du 93, et plus pr\u00e9cis\u00e9ment de notre bassin de vie.<\/p>\n<p>La culture m\u00e9dicale et soignante r\u00e9pugne \u00e0 ces refus et notre h\u00f4pital a toujours accept\u00e9 de soigner et d\u2019hospitaliser tous ceux qui en avaient besoin tout en recherchant activement le financement de ces activit\u00e9s. Le risque d\u2019une alt\u00e9ration en profondeur de la culture des soignants est probablement l\u2019argument le plus s\u00e9rieux pour affirmer haut et fort qu\u2019il nous faut soigner tout le monde. L\u2019exclusion assum\u00e9e d\u2019une partie des malades qui se pr\u00e9sentent \u00e0 leur porte pourrait contribuer \u00e0 des changements id\u00e9ologiques finalement pr\u00e9judiciables \u00e0 tous les patients potentiels.<\/p>\n<h1>S\u2019il le faut, le peut-on\u2009?<\/h1>\n<p>\u00c0 l\u2019heure actuelle, si la plupart des malades peuvent acc\u00e9der aux droits, seuls les malades \u00e9trangers en situation r\u00e9guli\u00e8re, sous visa, ne peuvent \u00eatre pris en charge. Cette situation reste cependant peu fr\u00e9quente et, surtout, ne dure pas dans le temps. Charge aux \u00e9tablissements de sant\u00e9 de favoriser cet acc\u00e8s aux droits.<\/p>\n<ul>\n<li><em>Mme\u202fP\u2026, 67 ans, capverdienne, vivait chez une fille au Portugal. Elle se sent malade\u2009: un diagnostic de cancer du sein avec m\u00e9tastases osseuses pos\u00e9, elle part en France chez une autre de ses filles qui y vit depuis de nombreuses ann\u00e9es. \u00c0 l\u2019h\u00f4pital Curie o\u00f9 elle se pr\u00e9sente, on lui refuse la consultation tant qu\u2019elle n\u2019a pas de couverture sociale. Sa fille et elle s\u2019adressent alors \u00e0 de multiples consultations hospitali\u00e8res et essuient de nombreux refus. Mme\u202fP\u2026 ne peut \u00eatre vue et admise qu\u2019une fois son dossier social r\u00e9gularis\u00e9. Par l\u2019interm\u00e9diaire d\u2019une assistante sociale de r\u00e9seau, elle est adress\u00e9e \u00e0 notre h\u00f4pital o\u00f9 elle est admise en consultation puis en hospitalisation. La prise en charge sociale parall\u00e8le lui permettra d\u2019obtenir une prise en charge par l\u2019AME car son visa a expir\u00e9 il y a plus de trois mois. Elle pourra donc b\u00e9n\u00e9ficier des soins n\u00e9cessaires sans pr\u00e9judice pour l\u2019h\u00f4pital.\u00a0<\/em><\/li>\n<\/ul>\n<p>La m\u00e9connaissance des dispositifs par les soignants est compr\u00e9hensible tant sont grandes leur complexit\u00e9 et leur diversit\u00e9. Pour \u00e9viter ces erreurs, l\u2019Assistance publique de Paris, comme de nombreux \u00e9tablissements, a mis en place une proc\u00e9dure particuli\u00e8re qui consiste \u00e0 faire passer le malade d\u2019abord par le service social avant qu\u2019il puisse acc\u00e9der aux soins<sup class=\"appel\" data-toggle=\"modal\" data-target=\"#notes\"> (6)<\/sup>. Cela a \u00e9videmment des effets pervers\u2009: les malades, surtout en situation irr\u00e9guli\u00e8re, redoutent les services sociaux et ne s\u2019y rendent pas. Mais plus encore, le temps social est radicalement diff\u00e9rent du temps m\u00e9dical\u2009: clarifier puis r\u00e9gulariser une situation peut n\u00e9cessiter des semaines, voire des mois alors que le traitement presse<sup class=\"appel\" data-toggle=\"modal\" data-target=\"#notes\">\u2009(7)<\/sup>. L\u2019\u00e9tablissement de soin se retrouve alors devant un choix \u00e9thique et politique\u2009: comment rendre l\u2019acc\u00e8s aux soins possible en m\u00eame temps que l\u2019acc\u00e8s aux droits\u2009? On peut soigner tout le monde mais il faut le vouloir et s\u2019en donner les moyens.<\/p>\n<blockquote><p>Les tentatives pour r\u00e9duire les \u00e9carts entre patients ont trop souvent pour cons\u00e9quence une inadaptation \u00e0 la situation et au malade.<\/p><\/blockquote>\n<h1>Faut-il soigner tout le monde pareil\u2009?<\/h1>\n<p>Exiger les m\u00eames soins pour tous est une exigence \u00e9thique pr\u00e9alable\u2009: on ne peut accepter de donner des soins de moindre qualit\u00e9 sur la base de raisons purement financi\u00e8res. Et pourtant, la r\u00e9alit\u00e9 \u00e9conomique et sociale des patients peut s\u2019av\u00e9rer d\u00e9cisive dans leur prise en charge th\u00e9rapeutique. Les m\u00eames soins ne sont pas forc\u00e9ment possibles en raison du mode de vie. Certains soins \u00e0 domicile, par exemple, ne peuvent \u00eatre dispens\u00e9s que sous condition de qualit\u00e9 du domicile\u2009: il est difficile de r\u00e9aliser une hospitalisation \u00e0 domicile dans des squats, des habitats pr\u00e9caires ou en camp. Ou encore, si les greffes sont r\u00e9serv\u00e9es \u00e0 des malades francophones non analphab\u00e8tes et b\u00e9n\u00e9ficiant de domicile salubre, c\u2019est que le suivi n\u00e9cessaire n\u2019est possible que dans ces conditions.<\/p>\n<p>Les soins diff\u00e8rent aussi selon qui les prodigue, en fonction du service, de sa sp\u00e9cialit\u00e9 ou de l\u2019\u00e9tablissement. Des diff\u00e9rences \u00ab\u2009culturelles\u2009\u00bb traversent de la m\u00eame fa\u00e7on l\u2019h\u00f4pital\u2009: la prise en charge n\u2019est \u00e9videmment pas la m\u00eame en chirurgie et en m\u00e9decine. Dans notre domaine, les soins palliatifs, les diff\u00e9rences sont encore plus marqu\u00e9es, et ce pour une m\u00eame situation m\u00e9dicale, les prises en charge curatives et palliatives \u00e9tant parfois diam\u00e9tralement oppos\u00e9es. L\u2019uniformisation des soins, la protocolisation, les bonnes pratiques, garantie des labels qualit\u00e9, cherchent \u00e0 minimiser ces effets qui renvoient \u00e0 la crainte d\u2019une in\u00e9galit\u00e9 des prises en charge. Or, ces tentatives pour r\u00e9duire les \u00e9carts entre patients ont trop souvent pour cons\u00e9quence une inadaptation \u00e0 la situation et au malade.<\/p>\n<ul>\n<li><em>Mme \u202fC\u2026 est une rom de 57 ans, non francophone, en France depuis plus de dix ans et vivant en camp. Elle a \u00e9t\u00e9 amput\u00e9e de la jambe droite apr\u00e8s un accident de la voie publique et op\u00e9r\u00e9e en France \u00e0 plusieurs reprises. Apr\u00e8s avoir crach\u00e9 du sang en grande quantit\u00e9, elle est hospitalis\u00e9e dans notre h\u00f4pital pour un cancer broncho-pulmonaire avanc\u00e9, tr\u00e8s douloureux. La douleur est assez vite trait\u00e9e par de bonnes doses de morphine mais les d\u00e9cisions th\u00e9rapeutiques sont difficiles\u2009: l\u2019intervention qui pourrait permettre la gu\u00e9rison n\u2019est peut-\u00eatre pas possible et Mme \u202fC\u2026, apr\u00e8s une longue discussion avec sa famille et un interpr\u00e8te, refuse la chimioth\u00e9rapie si son effet n\u2019est que de prolonger sa vie. Elle doit donc \u00eatre hospitalis\u00e9e \u00e0 l\u2019h\u00f4pital Cochin pour compl\u00e9ter les examens en vue d\u2019une \u00e9ventuelle intervention. \u00c0 son premier transfert en ambulance, elle est renvoy\u00e9e imm\u00e9diatement dans notre h\u00f4pital par la cadre de sant\u00e9 du service de pneumologie, car elle n\u2019aurait pas de droits sociaux. En fait, Mme \u202fC\u2026 b\u00e9n\u00e9ficie du syst\u00e8me dit \u00ab\u2009des soins urgents\u2009\u00bb mais chaque h\u00f4pital doit en faire la demande. Mme\u202fC\u2026 est alors renvoy\u00e9e de nouveau \u00e0 Cochin avec un dossier pr\u00e9rempli pour l\u2019obtention de ces droits. Elle y reste huit jours dans le service de sp\u00e9cialit\u00e9, son dossier est discut\u00e9 de fa\u00e7on pluridisciplinaire, une chimioth\u00e9rapie est pr\u00e9conis\u00e9e et un dispositif intraveineux pos\u00e9 au cours d\u2019une petite op\u00e9ration. Mme \u202fC\u2026 sort de l\u2019h\u00f4pital par ses propres moyens avec une ordonnance et une lettre pour le m\u00e9decin traitant. Elle n\u2019a pas eu de traitement morphinique pendant son hospitalisation car elle ne se plaignait pas aux dires de l\u2019\u00e9quipe. Elle ne peut bien s\u00fbr pas acheter ses m\u00e9dicaments en officine. Elle est alors de nouveau hospitalis\u00e9e dans notre h\u00f4pital, tr\u00e8s douloureuse et ne comprenant rien \u00e0 cette hospitalisation. En pr\u00e9sence de sa famille et d\u2019un interpr\u00e8te, elle r\u00e9it\u00e8re son refus de toute chimioth\u00e9rapie et demande \u00e0 se faire retirer le dispositif pour repartir en Roumanie finir ses jours aupr\u00e8s de ses enfants. Les soignants de Cochin sont tr\u00e8s \u00e9tonn\u00e9s\u2009: Mme \u202fC\u2026 avait \u00e9t\u00e9 inform\u00e9e normalement et avait sign\u00e9 son consentement en pr\u00e9sence d\u2019une amie religieuse qui servait d\u2019interpr\u00e8te. Elle ne s\u2019\u00e9tait pas plaint, son \u00e9valuation de la douleur restait en dessous de 5, il n\u2019y avait donc pas d\u2019indication aux morphiniques, qui avaient \u00e9t\u00e9 arr\u00eat\u00e9s. L\u2019\u00ab\u2009interpr\u00e8te\u2009\u00bb nous dira qu\u2019on avait bien inform\u00e9 Mme \u202fC\u2026 de ce qu\u2019on allait lui faire mais sans en discuter avec elles et qu\u2019elles n\u2019avaient toutes deux pas bien compris ce qui se passait. Mme \u202fC. souffrait beaucoup mais n\u2019\u00e9tait pas femme \u00e0 se plaindre, craignant de se faire \u00e9jecter de ce service.\u00a0<\/em><\/li>\n<\/ul>\n<p>Cette situation clinique met en lumi\u00e8re la complexit\u00e9 de ces questions, entre volont\u00e9 de \u00ab\u2009soigner tout le monde\u2009\u00bb et \u00ab\u2009tout le monde pareil\u2009\u00bb. Elle montre la fa\u00e7on dont l\u2019uniformisation, voire la standardisation des prises en charges, sous couvert d\u2019\u00e9galit\u00e9, accro\u00eet les in\u00e9galit\u00e9s qu\u2019elle cherche \u2013 <em>a priori<\/em> \u2013 \u00e0 combattre. Ainsi, l\u2019\u00e9valuation de la douleur par l\u2019\u00e9chelle visuelle analogique (EVA) ne peut se r\u00e9aliser qu\u2019apr\u00e8s l\u2019instauration d\u2019un climat de confiance et avec une bonne communication (interpr\u00e9tariat et longues explications). L\u2019organisation d\u2019une sortie selon les bonnes pratiques\u2009: ordonnance, lettre au m\u00e9decin traitant n\u2019a aucun int\u00e9r\u00eat pour un malade sans domicile. Par ailleurs, \u00e9merge \u00e9galement un enjeu fondamental de la prise en charge d\u2019un malade, et qui n\u2019est pas sans poser de difficult\u00e9 pour les soignants\u2009: les meilleurs soins possibles d\u2019un point de vue m\u00e9dical ne sont pas toujours ceux que d\u00e9sire le malade ou qui lui sont le plus appropri\u00e9s. Une chimioth\u00e9rapie pour un cancer du poumon par exemple permet parfois d\u2019augmenter la dur\u00e9e de vie mais interdit le retour au pays. Diff\u00e9rences encore, entre perspective m\u00e9dicale de soin et perspective de vie, entre soignants et patients, mais \u00e9galement, selon chaque patient dont l\u2019histoire et le v\u00e9cu de la maladie restent subjectifs.<\/p>\n<p>Comment alors orienter notre proposition de soin diff\u00e9remment, non plus seulement en fonction du corps ou de l\u2019organe malade, mais de la personne, de sa demande, de son projet et de son environnement\u2009? Certains posent des limites aux exigences culturelles et\/ou religieuses qui pourraient remettre en cause le principe de la\u00efcit\u00e9 auquel est soumis le service public\u2009; sans toujours bien comprendre que ce principe est pos\u00e9 pour garantir avant tout la libert\u00e9 de religion. Tant que les <em>desiderata<\/em> des malades ne perturbent pas le fonctionnement du service public, nous nous devons de les respecter. Il est plus difficile encore pour les m\u00e9decins d\u2019accepter un traitement qui ne leur semble pas le meilleur. Repenser non seulement le rapport b\u00e9n\u00e9fice\/risque mais aussi les priorit\u00e9s du point de vue du malade est un exercice en effet difficile qui peut relativiser nos savoirs.<\/p>\n<blockquote><p>Exiger les m\u00eames soins pour tous est une exigence \u00e9thique pr\u00e9alable\u2009: on ne peut accepter de donner des soins de moindre qualit\u00e9 sur la base de raisons purement financi\u00e8res.<\/p><\/blockquote>\n<h1>L\u2019enjeu de se comprendre<\/h1>\n<p>Le premier imp\u00e9ratif est alors de se comprendre. D\u2019abord au niveau de la langue. Savoir quelles sont les langues parl\u00e9es n\u2019est pas toujours simple (un malade chinois \u00e2g\u00e9 peut ne parler qu\u2019un dialecte rare, un Nig\u00e9rian peut nous dire parler anglais mais se sentir plus \u00e0 l\u2019aise avec sa langue maternelle\u2026), trouver l\u2019interpr\u00e8te adapt\u00e9<sup class=\"appel\" data-toggle=\"modal\" data-target=\"#notes\"> (8)<\/sup> peut prendre du temps. Parfois, le malade n\u2019accepte comme interpr\u00e8te qu\u2019un membre de sa famille et refuse la communication avec un interpr\u00e8te inconnu.<\/p>\n<p>Le probl\u00e8me de la langue pris en compte, les difficult\u00e9s de communication ne sont pas r\u00e9solues pour autant. En effet, notre discours m\u00e9dical est souvent incompr\u00e9hensible, y compris pour des malades francophones. Au-del\u00e0 de la sp\u00e9cificit\u00e9 du langage que nous utilisons et de sa technicit\u00e9, la difficult\u00e9 m\u00eame du contenu que nous avons \u00e0 communiquer (maladie, mort, etc.), nous am\u00e8ne \u00e0 user d\u2019implicites et de sous-entendus qui engendrent nombre de malentendus. Ces v\u00e9rit\u00e9s \u00e9tant autant difficiles \u00e0 dire qu\u2019\u00e0 entendre\u2026 Ainsi, lorsque nous disons <em>c\u2019est grave<\/em>, nous imaginons que le malade aura compris que la mort est proche\u2009; lorsque nous parlons de cancer, nous pensons que le malade saisit l\u2019absence de gu\u00e9rison possible. Enfin, si nous disons que le temps est compt\u00e9, nous n\u2019avons souvent pas du tout les m\u00eames \u00ab\u2009comptes\u2009\u00bb que le malade et sa famille. Le dialogue avec un interpr\u00e8te peut nous aider \u00e0 clarifier notre discours, mais cela nous oblige aussi \u00e0 expliciter tous les non-dits que notre ma\u00eetrise de la langue nous permet habituellement, ce qui peut nous confronter \u00e0 une grande violence, tout autant pour nous, soignants, que pour le malade.<\/p>\n<p>Par ailleurs, il faut remettre en question ce qui peut appara\u00eetre parfois comme une \u00e9vidence\u2009: le rapport au corps, \u00e0 la maladie. Selon les sujets, de surcro\u00eet venant d\u2019autres cultures et donc d\u2019autres syst\u00e8mes repr\u00e9sentationnels, les repr\u00e9sentations du corps et de la maladie non seulement diff\u00e8rent mais elles nous sont la plupart du temps inconnues. Mme \u202fC\u2026 et sa famille nous ont demand\u00e9 si le cancer \u00e9tait m\u00e2le ou femelle. Les cancers m\u00e2les correspondent en fait \u00e0 notre notion de cancer \u00ab\u2009localis\u00e9\u2009\u00bb quand les cancers femelles, \u00ab\u2009faisant des petits\u2009\u00bb, correspondent au stade m\u00e9tastatique. Cette distinction qui para\u00eet au premier abord incongrue est en fait fondamentale pour \u00e9voquer le pronostic et surtout pour qu\u2019il soit compris. Entendre et m\u00eame rechercher les repr\u00e9sentations des malades avant d\u2019\u00e9noncer nos \u00ab\u2009v\u00e9rit\u00e9s\u2009\u00bb peut nous aider \u00e0 cr\u00e9er un langage commun.<\/p>\n<h1>Des valeurs divergentes<\/h1>\n<p>L\u2019\u00e9cart entre nos objectifs du traitement et des soins et ceux des malades est souvent immense. Implicitement, nous imaginons que les malades viennent nous voir pour \u00eatre gu\u00e9ris et que leur objectif principal est l\u2019augmentation de la dur\u00e9e de vie. Or, dans les parcours difficiles et chaotiques de nos malades issus de l\u2019immigration, l\u2019enjeu peut \u00eatre ailleurs\u2009: dans un retour au pays ou dans une int\u00e9gration assum\u00e9e dans la terre d\u2019exil jusqu\u2019au cimeti\u00e8re.<\/p>\n<ul>\n<li><em>Une jeune femme chinoise atteinte d\u2019un cancer ut\u00e9rin m\u00e9tastatique suivait scrupuleusement toutes les chimioth\u00e9rapies propos\u00e9es malgr\u00e9 leur inefficacit\u00e9 tant qu\u2019on lui affirmait que le traitement \u00e9tait le meilleur possible. Quand elle entendit que le traitement ne visait pas la gu\u00e9rison, elle repartit imm\u00e9diatement en Chine revoir ses parents et suivre une m\u00e9decine traditionnelle.<\/em><\/li>\n<\/ul>\n<p>\u00c0 partir de notre position d\u2019\u00e9quipe mobile de soins palliatifs, nous nous trouvons plac\u00e9s au lieu et au moment o\u00f9 s\u2019exacerbent ces difficult\u00e9s\u2009: la proximit\u00e9 de la mort, r\u00e9elle ou crainte, rend les choix plus dramatiques pour les malades et les soignants. Les questions \u00e9thiques viennent au premier plan mais, l\u00e0 encore, nos \u00e9chelles de valeurs peuvent se trouver fort \u00e9loign\u00e9es. Nous sommes par exemple tr\u00e8s attach\u00e9s au concept d\u2019autonomie et de libre arbitre et cherchons \u00e0 d\u00e9couvrir l\u2019avis du malade, particuli\u00e8rement lorsqu\u2019il se retranche derri\u00e8re celui de sa famille.<\/p>\n<ul>\n<li><em>M.\u202fC\u2026, atteint d\u2019un cancer du foie, d\u00e9clare vouloir rester en France pour se faire soigner alors que ses fr\u00e8res insistent pour qu\u2019il retourne au pays voir sa femme et mourir \u00ab\u2009en anc\u00eatre\u2009\u00bb. L\u2019\u00e9tat de M. C\u2026 se d\u00e9grade et le conflit devient virulent jusqu\u2019\u00e0 ce que M. C\u2026 nous explique qu\u2019il faut faire comme l\u2019ont dit ses fr\u00e8res\u2009: s\u2019il doit mourir, il faut rentrer, mais il aurait pr\u00e9f\u00e9r\u00e9 ne pas avoir \u00e0 regarder la mort en face. Nous avions alors fait \u00e9clater les fragiles protections que sa famille avait \u00e9labor\u00e9es.\u00a0<\/em><\/li>\n<\/ul>\n<p>Le malade peut vouloir de son propre libre arbitre suivre les r\u00e8gles de sa communaut\u00e9 et le respect de son autonomie passe alors par le respect du collectif. Rompus \u00e0 la relation duelle, nous pouvons avoir du mal \u00e0 int\u00e9grer le groupe dans la consultation, et prenons habituellement un seul membre de la famille comme interlocuteur privil\u00e9gi\u00e9. De plus, ce choix s\u2019effectue souvent selon celui qui parle le mieux le fran\u00e7ais et le plus pr\u00e8s de notre culture occidentale et m\u00e9dicale. La loi de 2002<sup class=\"appel\" data-toggle=\"modal\" data-target=\"#notes\"> (9)<\/sup> instituant la personne de confiance renforce encore cette habitude. Or, dans la plupart des cultures non occidentales, la communication passe par le groupe familial bien plus que par le face-\u00e0-face. Nous mettons alors notre interlocuteur \u00ab\u2009privil\u00e9gi\u00e9\u2009\u00bb dans une position tr\u00e8s difficile au sein de sa famille, ce qui risque de susciter tension et conflit. \u00c0 cela s\u2019ajoute le fait que les liens familiaux ne sont pas v\u00e9cus et pens\u00e9s de fa\u00e7on univoque. La notion de fr\u00e8re dans certains pays africains ne se limite pas \u00e0 notre repr\u00e9sentation \u00ab\u2009mononucl\u00e9aire\u2009\u00bb des rapports fraternels\u2009: m\u00eame p\u00e8re et m\u00eame m\u00e8re. Pour autant, celui que le malade appelle son \u00ab\u2009fr\u00e8re\u2009\u00bb doit \u00eatre consid\u00e9r\u00e9 par nous comme tel. Accepter de rencontrer le malade avec son groupe de proches nous demande de modifier nos habitudes et de changer nos modes de communication.<\/p>\n<button data-toggle=\"collapse\" data-target=\"#enc_2017_352_01\">ENCADR\u00c9 1<\/button><div id=\"enc_2017_352_01\" class=\"encadre collapse\"><p><span class=\"surtitre_enc\">encadr\u00e9 1<\/span><\/p>\n<h2>Charte d\u2019engagement dans la prise en charge des publics vuln\u00e9rables<\/h2>\n<p>Les h\u00f4pitaux de Saint-Denis, respectant leur mission de service public (soigner les malades du territoire), le serment d\u2019Hippocrate (<i>je donnerai mes soins \u00e0 l\u2019indigent et \u00e0 quiconque me le demandera\u2026<\/i>) et le droit fran\u00e7ais, s\u2019engagent \u00e0\u2009:<\/p>\n<ul>\n<li>accueillir tous les malades dans leurs diversit\u00e9s culturelles et sociales\u2009;<\/li>\n<li>proposer une prise en charge m\u00e9dicale adapt\u00e9e, coh\u00e9rente et de qualit\u00e9 en parall\u00e8le d\u2019un accompagnement des patients dans leurs d\u00e9marches d\u2019acc\u00e8s aux droits si besoin\u2009;<\/li>\n<li>\u00e9tablir des parcours de soins individualis\u00e9s tenant compte des diversit\u00e9s en associant m\u00e9diation et interpr\u00e9tariat et adaptant la strat\u00e9gie de soins aux modes de vie des malades\u2009;<\/li>\n<li>favoriser le r\u00f4le central du travail social pour accompagner globalement les personnes en difficult\u00e9\u2009;<\/li>\n<li>encourager les professionnels \u00e0 adopter une posture sociopsychom\u00e9dicale permettant une approche globale de la personne\u2009;<\/li>\n<li>d\u00e9velopper la coordination interprofessionnelle des \u00e9quipes intra et extrahospitali\u00e8res\u2009;<\/li>\n<li>s\u2019inscrire dans le maillage territorial des divers r\u00e9seaux de prise en charge\u2009;<\/li>\n<li>faire reconnaitre leur sp\u00e9cificit\u00e9 territoriale\u2009;<\/li>\n<li>valoriser l\u2019\u00e9conomie sociale et solidaire\u2009;<\/li>\n<li>encourager le respect mutuel des patients et du personnel engag\u00e9s dans ces actions\u2009;<\/li>\n<li>favoriser la participation des usagers, de leurs repr\u00e9sentants et des associations de patients \u00e0 la vie de l\u2019h\u00f4pital.<\/li>\n<\/ul>\n<p>Cette charte s\u2019inscrit dans l\u2019engagement des h\u00f4pitaux de Saint-Denis pour la promotion de la sant\u00e9 et dans le r\u00e9seau international des h\u00f4pitaux et structures de sant\u00e9 promoteurs de sant\u00e9 (HSPS).<\/p>\n<\/div>\n<h1>Composer avec nos propres valeurs<\/h1>\n<p>Mais r\u00e9pondre \u00e0 la question du \u00ab\u2009jusqu\u2019o\u00f9\u2009?\u2009\u00bb pr\u00e9c\u00e9demment \u00e9voqu\u00e9e ne se r\u00e9sout pas aussi simplement. Car s\u2019il nous faut toujours respecter la culture du malade, il s\u2019agit de composer \u00e9galement avec nos propres valeurs. Nous essayons, dans notre pratique, de d\u00e9m\u00ealer ce qui nous est commun et exigible (fondateur de notre soci\u00e9t\u00e9) et ce qui nous est propre et individuel. Cet exercice n\u2019est pas ais\u00e9, et se r\u00e9p\u00e8te au fil des histoires et des situations singuli\u00e8res. Nous pouvons par exemple demander \u00e0 voir les femmes de la famille qui vont s\u2019occuper du malade m\u00eame si les hommes le refusent car l\u2019\u00e9galit\u00e9 est inscrite dans notre constitution. Mais pouvons-nous imposer un temps de discussion o\u00f9 tout le monde, femmes et hommes, est r\u00e9uni si les usages de la famille l\u2019interdisent\u2009? Nous serons alors tent\u00e9s de pr\u00e9f\u00e9rer ce qui ressemble le plus \u00e0 une relation duelle pour ne pas mettre \u00e0 mal les individus, mais quelles cons\u00e9quences cela peut-il avoir sur l\u2019efficacit\u00e9 de notre prise en charge\u2009? En effet, une parole entendue par tous fera moins l\u2019objet de manipulation et de mauvaises interpr\u00e9tations, l\u2019engagement des uns et des autres sera plus solide s\u2019il est \u00e9nonc\u00e9 devant tout le groupe. Enfin, un projet th\u00e9rapeutique accept\u00e9 par tous a le plus de chances d\u2019aboutir.<\/p>\n<blockquote><p>S\u2019il nous faut toujours respecter la culture du malade, il s\u2019agit aussi de composer avec nos propres valeurs.<\/p><\/blockquote>\n<h1>Faut-il des savoirs particuliers\u2009?<\/h1>\n<p>Les formations interculturelles sont r\u00e9clam\u00e9es \u00e0 grands cris par les \u00e9quipes\u2009: comment se comporter avec un Rom, un Chinois, un Malien\u2009? Quels rites respecter\u2009? Quelle position adopter\u2009? Or, disons-le d\u2019embl\u00e9e\u2009: ces formations sont forc\u00e9ment rudimentaires et incompl\u00e8tes. Dans les pays anglo-saxons, l\u2019approche est \u00ab\u2009pragmatique\u2009\u00bb\u2009: des listes de r\u00e8gles, presque des \u00ab\u2009recettes\u2009\u00bb, sont propos\u00e9es\u2009: par exemple, pas de porc pour les malades originaires des pays du Maghreb ou avec des noms \u00e0 consonance arabe. Cet exemple montre le terrain mouvant que constitue la prise en compte de la dimension interculturelle\u2009: entre respect du sujet dans ses diff\u00e9rences, et risque d\u2019assignation \u00e0 une culture standardis\u00e9e, voire st\u00e9r\u00e9otyp\u00e9e. \u00c9tant donn\u00e9 la diversit\u00e9 des populations que nous recevons, la tentative d\u2019adapter au mieux nos prises en charges est l\u00e9gitime et n\u00e9cessaire. Mais il nous faut \u00eatre attentif au risque que peuvent comporter ce genre de formations\u2009: nous rassurer faussement par des \u00e9tiquetages tout \u00e0 fait hasardeux, au pire dangereux (racistes\u2009?). Enfin, la r\u00e9alit\u00e9 de notre pratique montre que les malades migrants se sont justement \u00e9loign\u00e9s de leur pays d\u2019origine et ins\u00e9r\u00e9s plus ou moins dans une autre culture. Leur acculturation est chaque fois singuli\u00e8re, bien loin de tous les st\u00e9r\u00e9otypes.<\/p>\n<p>Dans une perspective diff\u00e9rente, la m\u00e9diation interculturelle se propose, par l\u2019interm\u00e9diaire de tiers parlant la langue et issus de la culture du malade, de nous donner le recul n\u00e9cessaire pour d\u00e9m\u00ealer les malentendus et les conflits. Elle nous oblige \u00e0 relativiser nos savoirs et \u00e0 nous \u00ab\u2009d\u00e9centrer\u2009\u00bb de notre culture. Par l\u2019interm\u00e9diaire du m\u00e9diateur, le malade peut reprendre une place plus centrale et solidifi\u00e9e, et sa parole peut \u00eatre entendue dans son contexte. Le co\u00fbt de la prestation est bien souvent compens\u00e9 par l\u2019am\u00e9lioration de la prise en charge et les \u00e9conomies qui d\u00e9coulent d\u2019une meilleure observance. Cependant, dans le quotidien de l\u2019h\u00f4pital, avec les 149 langues et les 30\u2009% de malades non francophones, il nous faut pouvoir entrer en relation et soigner les malades dans leurs sp\u00e9cificit\u00e9s, et le faire donc, le plus souvent sans ces m\u00e9diateurs. Il nous faut inventer et cr\u00e9er de nouveaux dispositifs, aid\u00e9s de toutes les ressources d\u2019interpr\u00e9tariat.<\/p>\n<h1>La relation avec le malade \u00e9tranger<\/h1>\n<p>Notre propos vise donc \u00e0 interroger ce qu\u2019il en serait de comp\u00e9tences ou formations \u00ab\u2009labellis\u00e9es\u2009\u00bb interculturelles. Nous pouvons n\u00e9anmoins rep\u00e9rer certaines \u00ab\u2009dispositions\u2009\u00bb qui facilitent ce qui est le c\u0153ur de cette r\u00e9flexion\u2009: la relation avec le malade \u00e9tranger.<\/p>\n<p>La premi\u00e8re disposition, nous semble-t-il, est la curiosit\u00e9\u2009: toujours demander, m\u00eame quand cela nous para\u00eet clair, sans interpr\u00e9ter selon nos codes et usages. S\u2019int\u00e9resser \u00e9galement \u00e0 l\u2019entourage, le contexte, l\u2019histoire de vie, retrouvant ainsi ce que la m\u00e9decine narrative a remis \u00e0 l\u2019honneur.<br \/>\nLa deuxi\u00e8me disposition est la capacit\u00e9 \u00e0 \u00e9tablir des relations interpersonnelles de qualit\u00e9 au-del\u00e0 m\u00eame de la relation professionnelle. Le malade \u00e9tranger, souvent pr\u00e9caire, se sent perdu, menac\u00e9, il ne donne que difficilement sa confiance et seulement s\u2019il peut \u00e9changer ce que Jean-Claude M\u00e9traux appelle des \u00ab\u2009<em>paroles pr\u00e9cieuses, humaines et engageantes<\/em><sup class=\"appel\" data-toggle=\"modal\" data-target=\"#notes\"> (10)<\/sup>\u2009\u00bb. Nous pourrions appeler cette qualit\u00e9 l\u2019empathie, n\u00e9cessaire \u00e0 tout exercice soignant mais qui peut trop souvent s\u2019effacer devant la comp\u00e9tence technique.<\/p>\n<p>Enfin, il nous faut pouvoir prendre du recul par rapport \u00e0 notre propre culture, notre culture d\u2019origine, bien s\u00fbr, mais aussi rep\u00e9rer et identifier avant tout la culture m\u00e9dicale dans laquelle nous baignons, qui construit nos institutions de soin et peut se pr\u00e9senter comme un discours de v\u00e9rit\u00e9.<\/p>\n<h1>Conclusion<\/h1>\n<p>Nous proposons de penser le malade \u00e9tranger comme une figure venant incarner la dimension, non pas tant interculturelle que subjective de la prise en charge, souvent rel\u00e9gu\u00e9e en second plan. Par sa situation sp\u00e9cifique, il nous oblige \u00e0 retrouver ce qui constitue une part essentielle de la prise en charge d\u2019un malade\u2009: la personne elle-m\u00eame, et nous engage ainsi \u00e0 l\u2019\u00e9couter et le prendre en compte, dans ses diff\u00e9rences, son alt\u00e9rit\u00e9, son \u00e9tranget\u00e9 parfois m\u00eame, sa singularit\u00e9, bref un malade comme tous les autres\u2026 Il nous apprend alors \u00e0 soigner chacun selon un mode sans pareil.<\/p>\n<p>*<em>Article publi\u00e9 dans la revue <\/em>Jusqu\u2019\u00e0 la mort accompagner la vie<em>, n\u00b0123, d\u00e9cembre 2015. Avec l\u2019aimable autorisation de la f\u00e9d\u00e9ration Jalmav\u00a0<a href=\"http:\/\/www.jalmalv.fr\/do.php?n=Home.Accueil\" target=\"_blank\" rel=\"noopener noreferrer\">www.jalmalv.fr<\/a><\/em><\/p>\n<script>function PlayerjsAsync(){} if(window[\"Playerjs\"]){PlayerjsAsync();}<\/script>","protected":false},"excerpt":{"rendered":"<p>L\u2019h\u00f4pital Delafontaine, situ\u00e9 en Seine-Saint-Denis (93), re\u00e7oit une population bigarr\u00e9e culturellement (en 2011, selon une \u00e9tude interne un jour donn\u00e9 (1), plus de 100 langues y \u00e9taient parl\u00e9es, avec 30\u2009% de malades non francophones) et tr\u00e8s marqu\u00e9e par la pr\u00e9carit\u00e9 (en 2009, une autre \u00e9tude interne\u2009(2) avait objectiv\u00e9 70\u2009% de pr\u00e9carit\u00e9 et 20\u2009% de tr\u00e8s grande pr\u00e9carit\u00e9). 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