{"id":35816,"date":"2017-07-01T16:39:12","date_gmt":"2017-07-01T14:39:12","guid":{"rendered":"https:\/\/gestions-hospitalieres.fr\/?p=35816"},"modified":"2018-03-06T11:27:55","modified_gmt":"2018-03-06T10:27:55","slug":"limpact-durees-de-sejour","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/limpact-durees-de-sejour\/","title":{"rendered":"L\u2019impact sur les dur\u00e9es de s\u00e9jour"},"content":{"rendered":"<span class=\"span-reading-time rt-reading-time\" style=\"display: block;\"><span class=\"rt-label rt-prefix\">Temps de lecture\u00a0: <\/span> <span class=\"rt-time\"> 4<\/span> <span class=\"rt-label rt-postfix\">minutes<\/span><\/span><h1>Un fort impact li\u00e9 \u00e0 l\u2019effet pur de la pr\u00e9carit\u00e9<\/h1>\n<p>D\u2019un point de vue m\u00e9thodologique, l\u2019objectif consiste \u00e0 distinguer un effet pur de la pr\u00e9carit\u00e9 sur la dur\u00e9e de s\u00e9jour, d\u2019un effet <em>case-mix<\/em>. Le <em>case-mix<\/em> d\u2019un \u00e9tablissement correspond \u00e0 la r\u00e9partition des s\u00e9jours dans les diff\u00e9rents groupes homog\u00e8nes de malades (GHM). En l\u2019esp\u00e8ce, l\u2019effet <em>case-mix<\/em> de la pr\u00e9carit\u00e9 est li\u00e9 au fait que les patients les plus pr\u00e9caires sont proportionnellement plus nombreux \u00e0 souffrir de pathologies plus graves ou de niveaux de s\u00e9v\u00e9rit\u00e9 plus importants \u00e0 racine donn\u00e9e. <em>A contrario<\/em>, l\u2019effet pur signifie qu\u2019\u00e0 pathologie et niveau de gravit\u00e9 identiques, les patients pr\u00e9caires ont une dur\u00e9e de s\u00e9jour en moyenne plus \u00e9lev\u00e9e que les patients non pr\u00e9caires. Cet effet, qui est seul constitutif d\u2019une DMS sociale, n\u2019est pas pris en compte dans la tarification des groupes homog\u00e8nes de s\u00e9jours (GHS) et p\u00e8se donc fortement sur l\u2019\u00e9tablissement.<\/p>\n<p>Au sein de la masse de s\u00e9jours \u00e9tudi\u00e9e, les patients pr\u00e9caires vont \u00eatre identifi\u00e9s via deux codes en Z fr\u00e9quemment utilis\u00e9s\u2009:<\/p>\n<ul>\n<li>Z59\u2009: difficult\u00e9s li\u00e9es au logement et aux conditions \u00e9conomiques,<\/li>\n<li>Z60\u2009: difficult\u00e9s li\u00e9es \u00e0 l\u2019environnement social.<\/li>\n<\/ul>\n<button data-toggle=\"collapse\" data-target=\"#enc_2017_372_05\">ENCADR\u00c9 1<\/button><div id=\"enc_2017_372_05\" class=\"encadre collapse\"><p><span class=\"surtitre_enc\">Encadr\u00e9 1<\/span><\/p>\n<h2>Le projet pilote du CHSD sur les d\u00e9terminants du non-recouvrement<\/h2>\n<p>Le CH de Saint-Denis fait face \u00e0 des restes-\u00e0-recouvrer (RAR) tr\u00e8s importants dus \u00e0 des factures patients non r\u00e9gl\u00e9es. Sur 9,3\u00a0millions d'euros factur\u00e9s \u00e0 des payants et \u00e0 des tiers entre janvier 2011 et ao\u00fbt 2013, 4,5 millions n\u2019ont pas \u00e9t\u00e9 recouvr\u00e9s au 31 ao\u00fbt 2015, ce qui repr\u00e9sente presque 2\u00a0millions d\u2019euros par an*.<\/p>\n<p>L\u2019enjeu est d\u00e8s lors de mieux comprendre ce champ d\u2019activit\u00e9 en distinguant les difficult\u00e9s li\u00e9es aux caract\u00e9ristiques de la patient\u00e8le, en particulier la pr\u00e9carit\u00e9, et les d\u00e9fauts d\u2019organisation de la cha\u00eene de facturation de l\u2019\u00e9tablissement. \u00a0Pour cela, un mod\u00e8le \u00e9conom\u00e9trique (r\u00e9gression logistique) a \u00e9t\u00e9 construit pour identifier l\u2019impact sp\u00e9cifique (<i>toutes choses \u00e9gales par ailleurs<\/i>) de chaque facteur caract\u00e9risant une venue\u2009: niveau de couverture du patient, \u00e2ge, montant de la facture, pr\u00e9carit\u00e9, mode d\u2019entr\u00e9e (en urgence ou programm\u00e9e), etc.<\/p>\n<p>Ce mod\u00e8le a \u00e9t\u00e9 estim\u00e9 sur la base des donn\u00e9es administratives anonymis\u00e9es de l\u2019\u00e9tablissement relatives aux venues donnant lieu \u00e0 une facturation aux payants et aux tiers, soit 270\u2009000\u00a0visites (externes et hospitalisation) ou 20\u2009% de l\u2019ensemble des s\u00e9jours du centre hospitalier depuis 2011. \u00a0Pour isoler l\u2019impact de chaque facteur, et r\u00e9aliser une analyse \u00ab\u2009toutes choses \u00e9gales par ailleurs\u2009\u00bb, des m\u00e9thodes de r\u00e9gression sont mises en \u0153uvre. Elles consistent \u00e0 estimer le mod\u00e8le \u00e9conom\u00e9trique suivant, o\u00f9 la probabilit\u00e9 pour le patient de payer la facture\u00a0<i>i<\/i> d\u00e9pend du type de couverture, du montant de la facture, de l\u2019\u00e2ge et du sexe du patient, du type de venue (consultation externe ou hospitalisation) et du fait que la facture soit adress\u00e9e au patient ou \u00e0 un tiers.<\/p>\n<p style=\"text-align: center;\"><i>Proba\u00a0(Y<sub>i<\/sub>\u00a0=\u00a01)\u00a0=\u00a0\u00df<\/i><i><sub>0<\/sub><\/i><i> + \u00df<\/i><i><sub>1<\/sub><\/i><i>\u00a0x\u00a0Couverture<\/i><i><sub>i<\/sub><\/i><i> + \u00df<\/i><i><sub>2<\/sub><\/i><i><sub>\u00a0<\/sub>x\u00a0Tranche d\u2019\u00e2ge<\/i><i><sub>i\u00a0<\/sub><\/i><i>+ \u00df<\/i><i><sub>3<\/sub><\/i><i> x Montant<\/i><i><sub>i<\/sub><\/i><i> + \u00df<sub>4<\/sub> x Sexe<\/i><i><sub>i<\/sub><\/i><i> + \u00df<\/i><i><sub>5<\/sub><\/i><i> x Type s\u00e9jour<\/i><i><sub>i\u00a0<\/sub><\/i><i>+ \u00df<\/i><i><sub>6<\/sub><\/i><i> x Payant ou tiers<\/i><i><sub>i<\/sub><\/i><i> + \u03b5<\/i><\/p>\n<p>Les principales caract\u00e9ristiques patient affectant la probabilit\u00e9 de recouvrer une facture sont\u2009:<\/p>\n<ul>\n<li>l\u2019\u00e2ge\u2009: les patients ayant la probabilit\u00e9 la plus forte de recouvrer une facture sont ceux \u00e2g\u00e9s de 65\u00a0ans et plus. Cette probabilit\u00e9 augmente fortement avec l\u2019\u00e2ge. Ainsi, et de mani\u00e8re marquante, la probabilit\u00e9 de recouvrer une facture adress\u00e9e \u00e0 un patient \u00e2g\u00e9 de 18 \u00e0 24\u00a0ans est inf\u00e9rieure de 35 points\u2009;<\/li>\n<li>la couverture sociale\u2009: les patients ayant la propension la plus forte \u00e0 payer sont ceux poss\u00e9dant une couverture sociale, ainsi qu\u2019une mutuelle. En comparaison, les patients n\u2019ayant aucune couverture sociale ont une probabilit\u00e9 de payer inf\u00e9rieure de 36\u00a0points, \u00e0 s\u00e9jour et montant identiques.<\/li>\n<\/ul>\n<p>Au-del\u00e0 des d\u00e9terminants propres au patient, l\u2019\u00e9tude a permis d\u2019identifier les urgences comme une zone de risque majeur, puisque ce mode d\u2019entr\u00e9e repr\u00e9sente 34\u2009% des venues, mais 72\u2009% des RAR. \u00c0 caract\u00e9ristiques patients comparables, une venue par les urgences diminue de 17\u00a0points la probabilit\u00e9 de recouvrement en moyenne.\u00a0Les conclusions de cette \u00e9tude ont permis de valider la pertinence des choix organisationnels tr\u00e8s proactifs de l\u2019\u00e9tablissement (mise en place d\u2019\u00e9ch\u00e9anciers, relance du patient d\u00e8s sa visite suivante, pr\u00e9sence administrative aux urgences 7j\/7 et 24h\/24, renforcement du service social, notamment de son activit\u00e9 d\u2019ouverture de droits, etc.) et de d\u00e9gager de nouveaux leviers d\u2019am\u00e9lioration pour mieux traiter cette probl\u00e9matique.<\/p>\n<p>C\u2019est sur ce fondement qu\u2019a pu \u00eatre initi\u00e9 un dialogue constructif avec l\u2019agence r\u00e9gionale de sant\u00e9 \u00cele-de-France (ARSIF) et en particulier avec Fran\u00e7ois Pinardon, anciennement responsable du d\u00e9partement pilotage financier des \u00e9tablissements de sant\u00e9 au sein de la DOS de l\u2019ARSIF, et actuellement responsable du d\u00e9partement finances de la FHF\u2009: \u00ab\u2009<i>Observant la maturit\u00e9 du CHSD sur ces questions depuis maintenant de nombreuses ann\u00e9es, je souhaitais voir se cr\u00e9er un effet d\u2019entra\u00eenement des acteurs mobilis\u00e9s et proactifs, qui s\u2019\u00e9taient d\u00e9j\u00e0 appropri\u00e9 une part des r\u00e9ponses aux probl\u00e8mes, pour en faire b\u00e9n\u00e9ficier ceux, moins engag\u00e9s et exp\u00e9riment\u00e9s, qui risquaient d\u2019en subir durablement les cons\u00e9quences. Des h\u00f4pitaux \u00e0 zone de recrutement \u00e9galement pr\u00e9caire se voient ainsi apporter l\u2019exemple de solutions existantes, de bonnes pratiques \u00e0 partager, de leviers organisationnels \u00e0 actionner, dans une forme de compagnonnage entre structures publiques, coanim\u00e9e avec l\u2019ARS.\u2009<\/i>\u00bb<\/p>\n<p>* <em>G. Chesnel, \u00ab\u2009Proximit\u00e9, pr\u00e9carit\u00e9, diff\u00e9rences culturelles\u2026\u2009\u00bb, <\/em>Gestions hospitali\u00e8res<em>, n\u00b0543, f\u00e9vrier\u202f2015, p.\u00a0103.<\/em><\/p>\n<\/div>\n<p>En r\u00e9sultat brut, les s\u00e9jours concernant des patients pr\u00e9caires durent ainsi en moyenne jusqu\u2019\u00e0 2,2 fois plus longtemps que les autres, mais cela ne permet pas de distinguer un effet pur d\u2019un effet <em>case-mix<\/em> (<em>figures\u00a01 et 2<\/em>).<\/p>\n<button data-toggle=\"collapse\" data-target=\"#enc_2017_372_01\">FIGURE 1<\/button><div id=\"enc_2017_372_01\" class=\"encadre collapse\"><p><span class=\"surtitre_enc\">figure 1<\/span><\/p>\n<h2>Dur\u00e9es de s\u00e9jour<\/h2>\n<h3>Impact des codes Z59 et Z60<\/h3>\n<p><img decoding=\"async\" class=\"alignnone size-full wp-image-35866\" src=\"https:\/\/gestions-hospitalieres.fr\/wp-content\/uploads\/2017\/07\/Capture-d\u2019\u00e9cran-2017-07-18-\u00e0-16.14.32.png\" alt=\"\" width=\"600\" height=\"366\" srcset=\"https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/wp-content\/uploads\/2017\/07\/Capture-d\u2019\u00e9cran-2017-07-18-\u00e0-16.14.32.png 600w, https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/wp-content\/uploads\/2017\/07\/Capture-d\u2019\u00e9cran-2017-07-18-\u00e0-16.14.32-300x183.png 300w\" sizes=\"(max-width: 600px) 100vw, 600px\" \/><\/p>\n<\/div>\n<button data-toggle=\"collapse\" data-target=\"#enc_2017_372_02\">FIGURE 2<\/button><div id=\"enc_2017_372_02\" class=\"encadre collapse\"><p><span class=\"surtitre_enc\">figure 2<\/span><\/p>\n<h2>Exemple pour une racine<\/h2>\n<h3>Accouchement par voie basse chez une primipare + code Z59<\/h3>\n<p><img decoding=\"async\" class=\"alignnone size-full wp-image-35824\" src=\"https:\/\/gestions-hospitalieres.fr\/wp-content\/uploads\/2017\/07\/Capture-d\u2019\u00e9cran-2017-07-17-\u00e0-16.50.23.png\" alt=\"\" width=\"600\" height=\"387\" srcset=\"https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/wp-content\/uploads\/2017\/07\/Capture-d\u2019\u00e9cran-2017-07-17-\u00e0-16.50.23.png 600w, https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/wp-content\/uploads\/2017\/07\/Capture-d\u2019\u00e9cran-2017-07-17-\u00e0-16.50.23-300x194.png 300w\" sizes=\"(max-width: 600px) 100vw, 600px\" \/><\/p>\n<\/div>\n<p>Cet effet brut de la pr\u00e9carit\u00e9 sur les dur\u00e9es de s\u00e9jour doit \u00e0 pr\u00e9sent \u00eatre d\u00e9compos\u00e9 en deux \u00e9l\u00e9ments afin de distinguer l\u2019effet pur de l\u2019effet <em>case-mix<\/em>.\u00a0Pour s\u00e9parer l\u2019effet <em>case-mix<\/em> et l\u2019effet pur de la pr\u00e9carit\u00e9, il est possible de comparer les DMS des s\u00e9jours cibl\u00e9s aux DMS nationales, montrant ainsi un effet <em>case-mix <\/em>\u00e9lev\u00e9 (+1,8 \u00e0 +3,2\u00a0jours), l\u2019effet pur \u00e9tant sup\u00e9rieur pour le code Z59\u2009: +3,6 jours, contre 1,2 jour pour le code Z60.<\/p>\n<p>L\u2019analyse \u00e9conom\u00e9trique a permis de mesurer finement l\u2019effet pur de la pr\u00e9carit\u00e9 sur les dur\u00e9es de s\u00e9jour pour chaque service, en neutralisant les autres facteurs principaux affectant la dur\u00e9e de s\u00e9jour (entr\u00e9e par les urgences, s\u00e9jour multi-unit\u00e9s m\u00e9dicales, passage en r\u00e9animation, organisation interne approch\u00e9e par le jour de sortie). \u00a0Elle montre ainsi que, toutes choses \u00e9gales par ailleurs, \u00e0 GHM donn\u00e9, la pr\u00e9carit\u00e9 augmente la dur\u00e9e de s\u00e9jour de 0,8\u00a0jour ou 7\u2009% (code Z60) \u00e0 3,3\u00a0jours ou 21,1\u2009% (code Z59). L\u2019impact en pourcentage est l\u00e9g\u00e8rement plus faible que dans une \u00e9tude de r\u00e9f\u00e9rence du minist\u00e8re<sup class=\"appel\" data-toggle=\"modal\" data-target=\"#notes\"> (1)<\/sup>, mais qui ne s\u2019appliquait qu\u2019aux courts s\u00e9jours (+21,1\u2009% contre + 36\u2009%).<\/p>\n<p>Cette premi\u00e8re approche peut \u00eatre compl\u00e9t\u00e9e en int\u00e9grant un typage des s\u00e9jours selon que les patients sont CMU, AME ou soins urgents et vitaux (SUV). Il appara\u00eet ainsi que ces patients ont des s\u00e9jours jusqu\u2019\u00e0 10,9\u2009% plus longs que les autres patients du CH de Saint-Denis, soit une dur\u00e9e moyenne de s\u00e9jour sup\u00e9rieure de 0,1 \u00e0 0,5\u00a0jour.<\/p>\n<button data-toggle=\"collapse\" data-target=\"#enc_2017_372_03\">FIGURE 3<\/button><div id=\"enc_2017_372_03\" class=\"encadre collapse\"><p><span class=\"surtitre_enc\">figure 3<\/span><\/p>\n<h2>Impact pur de la pr\u00e9carit\u00e9 sur la dur\u00e9e de s\u00e9jour<\/h2>\n<h3>CMU\/AME\/SUV<\/h3>\n<p><img decoding=\"async\" class=\"alignnone size-full wp-image-35825\" src=\"https:\/\/gestions-hospitalieres.fr\/wp-content\/uploads\/2017\/07\/Capture-d\u2019\u00e9cran-2017-07-17-\u00e0-16.50.42.png\" alt=\"\" width=\"600\" height=\"279\" srcset=\"https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/wp-content\/uploads\/2017\/07\/Capture-d\u2019\u00e9cran-2017-07-17-\u00e0-16.50.42.png 600w, https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/wp-content\/uploads\/2017\/07\/Capture-d\u2019\u00e9cran-2017-07-17-\u00e0-16.50.42-300x140.png 300w\" sizes=\"(max-width: 600px) 100vw, 600px\" \/><\/p>\n<\/div>\n<blockquote>\n<p style=\"text-align: right;\">\u00ab Des h\u00f4pitaux \u00e0 zone de recrutement \u00e9galement pr\u00e9caire se voient ainsi apporter l\u2019exemple de solutions existantes, de bonnes pratiques \u00e0 partager, de leviers organisationnels \u00e0 actionner, dans une forme de compagnonnage entre structures publiques, coanim\u00e9e avec l\u2019ARS.\u2009\u00bb<br \/>\nFran\u00e7ois Pinardon<\/p>\n<\/blockquote>\n<h1>Pr\u00e9carit\u00e9 et efficacit\u00e9 des services<\/h1>\n<p>Cette \u00e9tude permet \u00e9galement d\u2019analyser plus finement la performance des services et leur capacit\u00e9 \u00e0 g\u00e9rer la pr\u00e9carit\u00e9, en recourant \u00e0 l\u2019indice de performance-dur\u00e9e moyenne de s\u00e9jour (IP-DMS). Cet indicateur, utilis\u00e9 pour \u00e9valuer l\u2019efficience des h\u00f4pitaux et de leurs services, est calcul\u00e9 par diff\u00e9rents acteurs (Hospidiag, PMSI-Pilot \u2013 en l\u2019occurrence Hospidiag dans cette \u00e9tude), chacun ayant sa m\u00e9thodologie, et repose sur une comparaison du nombre de nuit\u00e9es r\u00e9elles d\u2019un \u00e9tablissement au nombre de nuit\u00e9es th\u00e9oriques selon son <em>case-mix<\/em>\u2009:<\/p>\n<ul>\n<li>IP\u2009&lt;\u20091\u2009: l\u2019\u00e9tablissement est plus performant que la moyenne nationale, \u00e0 <em>case-mix<\/em> donn\u00e9\u2009;<\/li>\n<li>IP\u2009=\u20091\u2009: l\u2019\u00e9tablissement est dans la moyenne nationale, \u00e0 <em>case-mix<\/em> donn\u00e9\u2009;<\/li>\n<li>IP\u2009&gt;\u20091\u2009: l\u2019\u00e9tablissement est moins performant que la moyenne nationale, \u00e0 <em>case-mix<\/em> donn\u00e9.<\/li>\n<\/ul>\n<p>Pour les besoins de l\u2019analyse de la performance des services du CH de Saint-Denis, un IP-DMS par service a \u00e9t\u00e9 calcul\u00e9.<\/p>\n<button data-toggle=\"collapse\" data-target=\"#enc_2017_372_04\">FIGURES 4<\/button><div id=\"enc_2017_372_04\" class=\"encadre collapse\"><p><span class=\"surtitre_enc\">figures 4<\/span><\/p>\n<h2>Analyse des performances par service<b><br \/>\n<\/b><\/h2>\n<p><img decoding=\"async\" class=\"alignnone size-large wp-image-35867\" src=\"https:\/\/gestions-hospitalieres.fr\/wp-content\/uploads\/2017\/07\/Capture-d\u2019\u00e9cran-2017-07-18-\u00e0-16.16.17-433x1024.png\" alt=\"\" width=\"433\" height=\"1024\" srcset=\"https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/wp-content\/uploads\/2017\/07\/Capture-d\u2019\u00e9cran-2017-07-18-\u00e0-16.16.17-433x1024.png 433w, https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/wp-content\/uploads\/2017\/07\/Capture-d\u2019\u00e9cran-2017-07-18-\u00e0-16.16.17-127x300.png 127w, https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/wp-content\/uploads\/2017\/07\/Capture-d\u2019\u00e9cran-2017-07-18-\u00e0-16.16.17-600x1420.png 600w, https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/wp-content\/uploads\/2017\/07\/Capture-d\u2019\u00e9cran-2017-07-18-\u00e0-16.16.17.png 423w\" sizes=\"(max-width: 433px) 100vw, 433px\" \/><\/p>\n<\/div>\n<p>La principale conclusion de cette \u00e9tude est que les services les plus efficients sont aussi les plus r\u00e9silients. Leurs performances sont plus homog\u00e8nes pour les diff\u00e9rents types de s\u00e9jour, ce qui sugg\u00e8re qu\u2019ils sont mieux capables de g\u00e9rer les s\u00e9jours <em>a priori<\/em> plus compliqu\u00e9s (pr\u00e9carit\u00e9, arriv\u00e9e par les urgences). Comme le montre le premier graphique ci-dessous, o\u00f9 chaque point repr\u00e9sente un service du CH de Saint-Denis, les performances des services sont d\u2019autant plus h\u00e9t\u00e9rog\u00e8nes (leur \u00e9cart type est plus \u00e9lev\u00e9) que leur performance globale est moins bonne (leur IP-DMS est plus \u00e9lev\u00e9).<\/p>\n<p>La deuxi\u00e8me conclusion importante est que les diff\u00e9rences d\u2019efficience entre services ne s\u2019expliquent pas par les s\u00e9jours anormalement longs auxquels ils font face, puisque le classement des services en termes d\u2019IP ne change pas lorsqu\u2019on exclut de l\u2019analyse ces s\u00e9jours sp\u00e9cifiques. Les s\u00e9jours anormalement longs sont d\u00e9finis comme les s\u00e9jours dont la dur\u00e9e est au moins 2,5 fois plus longue que la DMS nationale (IP &gt; 2,5).<\/p>\n<p>Au contraire, les services les plus efficients sont ceux qui parviennent le mieux \u00e0 limiter le nombre de s\u00e9jours anormalement longs. Il y a donc un double effet de diff\u00e9renciation puisque les services les plus efficients ont des IP plus faibles si l\u2019on exclut les s\u00e9jours anormalement longs, et ils comptent moins de s\u00e9jours anormalement longs.\u00a0Ainsi, les facteurs susceptibles d\u2019allonger la dur\u00e9e de s\u00e9jour, et donc d\u2019augmenter l\u2019IP-DMS, n\u2019ont pas le m\u00eame impact sur tous les services. Ils ont g\u00e9n\u00e9ralement un impact n\u00e9gatif fort sur les services les moins efficaces et, au contraire, les services les plus efficients parviennent \u00e0 maintenir leur efficacit\u00e9 pour les s\u00e9jours <em>a priori<\/em> plus compliqu\u00e9s \u00e0 g\u00e9rer.<\/p>\n<p>Cette \u00e9tude s\u2019est donc r\u00e9v\u00e9l\u00e9e tr\u00e8s concluante \u00e0 plusieurs \u00e9gards. Elle a en effet permis de renforcer l\u2019action d\u2019une cellule de <em>bed management<\/em> en d\u00e9cloisonnant la circulation d\u2019informations entre les diff\u00e9rents services, de partager avec les m\u00e9decins les conclusions objectiv\u00e9es sur l\u2019impact de la pr\u00e9carit\u00e9 sur la DMS, au niveau de l\u2019\u00e9tablissement et au niveau des services, et donc de favoriser un dialogue de gestion constructif et apais\u00e9.<\/p>\n<script>function PlayerjsAsync(){} if(window[\"Playerjs\"]){PlayerjsAsync();}<\/script>","protected":false},"excerpt":{"rendered":"<p>Un fort impact li\u00e9 \u00e0 l\u2019effet pur de la pr\u00e9carit\u00e9 D\u2019un point de vue m\u00e9thodologique, l\u2019objectif consiste \u00e0 distinguer un effet pur de la pr\u00e9carit\u00e9 sur la dur\u00e9e de s\u00e9jour, d\u2019un effet case-mix. 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