{"id":36060,"date":"2017-09-01T10:39:54","date_gmt":"2017-09-01T08:39:54","guid":{"rendered":"https:\/\/gestions-hospitalieres.fr\/?p=36060"},"modified":"2018-03-06T10:37:25","modified_gmt":"2018-03-06T09:37:25","slug":"denoncer-violences-obstetricales","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/denoncer-violences-obstetricales\/","title":{"rendered":"D\u00e9noncer les violences obst\u00e9tricales"},"content":{"rendered":"Temps de lecture\u00a0: <\/span> 8<\/span> minutes<\/span><\/span>

Par-del\u00e0 la col\u00e8re des accoucheurs, relay\u00e9e par les Conseils de l\u2019ordre des obst\u00e9triciens et des sages-femmes, \u00e0 l\u2019endroit de Marl\u00e8ne Schiappa, secr\u00e9taire d\u2019\u00c9tat \u00e0 l\u2019\u00c9galit\u00e9 entre les femmes et les hommes, il semble important de penser les risques et les enjeux de la d\u00e9nonciation en question. Le 20 juillet dernier, au S\u00e9nat, \u00ab\u2009\u00e0 l\u2019issue d\u2019un discours sur les in\u00e9galit\u00e9s professionnelles et sur les violences (vols, harc\u00e8lements) subies par les femmes en France<\/em>\u2009\u00bb, la secr\u00e9taire d\u2019\u00c9tat dit commander \u00ab\u2009un rapport au Haut Conseil \u00e0 l\u2019\u00e9galit\u00e9 sur les violences obst\u00e9tricales, [\u2026] sujet qui revient dans l\u2019actualit\u00e9. \u201cVous savez, dit-elle, qu\u2019en France, on a un taux d\u2019\u00e9pisiotomie \u00e0 75\u2009% alors que l\u2019OMS pr\u00e9conise d\u2019\u00eatre normalement autour de 20 et 25\u2009%\u201d, puis elle surench\u00e9rit\u00a0: \u201cDes pratiques obst\u00e9tricales non consenties, avec particuli\u00e8rement des violences obst\u00e9tricales sur les femmes tr\u00e8s jeunes, \u00e9trang\u00e8res ou handicap\u00e9es\u201d<\/em>\u2009(1)<\/sup>\u00bb.<\/p>\n

Alors que la m\u00e9decine fran\u00e7aise rayonne dans le monde entier depuis des d\u00e9cennies, alors que les taux de mortalit\u00e9, de morbidit\u00e9 pendant la grossesse, l\u2019accouchement et en n\u00e9onatalogie, en France, sont parmi les plus faibles mondiaux, le taux d\u2019\u00e9pisiotomies serait a minima<\/em> trois fois sup\u00e9rieur \u00e0 celui recommand\u00e9 par l\u2019OMS. Le paradoxe intrigue, \u00e9veille la critique, suscite des remous\u2026 Si le caract\u00e8re abusif de la d\u00e9nonciation doit \u00eatre assez facilement invalid\u00e9 gr\u00e2ce aux cotations des actes r\u00e9f\u00e9renc\u00e9s par la S\u00e9curit\u00e9 sociale, l\u2019affaire n\u2019est pas pour autant \u00e9vacu\u00e9e. L\u2019anath\u00e8me est jet\u00e9 sur les accoucheurs\/euses qui se sentent g\u00e9n\u00e9ralement bafou\u00e9s. Cela tient-il \u00e0 la teneur d\u2019une information publique relevant plut\u00f4t de l\u2019imaginaire ou au fait que ladite d\u00e9claration rec\u00e8le une part de v\u00e9rit\u00e9 blessante\u2009? L\u2019enjeu de la critique d\u00e9passe la possibilit\u00e9 pour les accoucheurs de prouver le caract\u00e8re erron\u00e9 du taux annonc\u00e9. Il est h\u00e9las \u00e0 craindre que, dans un premier temps, plut\u00f4t que d\u2019assainir les conditions de l\u2019accouchement en France, cette d\u00e9claration induise quelques effets d\u00e9l\u00e9t\u00e8res. En effet, une frange de la population risque de s\u2019\u00e9lever contre le corps m\u00e9dical, g\u00e9n\u00e9ralement s\u00e9rieux et bienveillant. Puisse au moins cette affaire \u00eatre utile \u00e0 penser et remanier les pratiques, toujours perfectibles\u2009!<\/p>\n

Il importe d\u2019abord de remarquer une trop rapide assimilation des \u00e9pisiotomies aux violences. La confusion des cat\u00e9gories signe un paradoxe inh\u00e9rent au soin. Ajoutons que la similitude entre viol et violence, ainsi que l\u2019effraction n\u00e9cessaire de l\u2019accoucheur dans l\u2019intimit\u00e9 de la parturiente, facilitent la confusion. Les indications d\u2019actes sont \u00e9videmment variables selon les \u00e9coles, les p\u00e9riodes et les accoucheurs\u2009; de mani\u00e8re g\u00e9n\u00e9rale, on note des taux d\u2019\u00e9pisiotomies en baisse depuis une vingtaine d\u2019ann\u00e9es\u2009: gr\u00e2ce \u00e0 l\u2019observation g\u00e9n\u00e9rale de cicatrisations meilleures et plus confortables, il est aujourd\u2019hui reconnu qu\u2019une d\u00e9chirure spontan\u00e9e du p\u00e9rin\u00e9e est souvent pr\u00e9f\u00e9rable \u00e0 une \u00e9pisiotomie.<\/p>\n

Nonobstant, l\u2019\u00e9pisiotomie et sa suture sont des actes de petite chirurgie, la premi\u00e8re ayant pour but d\u2019\u00e9viter, lors de l\u2019accouchement, des l\u00e9sions p\u00e9rin\u00e9ales compliqu\u00e9es en cas de d\u00e9chirure trop importante, l\u00e9sions dont les suites pr\u00e9visibles seraient invalidantes. L\u2019\u00e9pisiotomie peut aussi \u00eatre d\u00e9cid\u00e9e pour favoriser une expulsion plus rapide de l\u2019enfant \u00e0 na\u00eetre dans les cas o\u00f9 le rythme cardiaque f\u0153tal indique une souffrance aigu\u00eb. D\u00e9cider d\u2019une \u00e9pisiotomie n\u2019est pas un acte anodin, les accoucheurs apprennent progressivement l\u2019opportunit\u00e9 de la pratiquer ou non. Notons que couper le p\u00e9rin\u00e9e ne se base pas uniquement sur une appr\u00e9ciation visuelle des tissus \u00e0 l\u2019ultime moment pr\u00e9c\u00e9dant la naissance. Les professionnels avertis, savent que l\u2019habitude de cette pratique, ne suffit pas \u00e0 juger de son opportunit\u00e9 lorsqu\u2019on ne fait pas soi-m\u00eame l\u2019accouchement (sans toucher le p\u00e9rin\u00e9e et \u00e9valuer la t\u00eate du b\u00e9b\u00e9 \u00e0 na\u00eetre). C\u2019est dire honn\u00eatement que la pratique ou non de cet acte ne peut s\u00e9rieusement \u00eatre d\u00e9cid\u00e9e par la patiente. Certes, il s\u2019entend que chaque parturiente pr\u00e9f\u00e9rerait ne pas en avoir besoin, mais d\u00e9sir et n\u00e9cessit\u00e9 ne se conjuguent pas toujours. Une information convenable des patientes, en toute probit\u00e9, ne peut donc leur \u00e9pargner l\u2019\u00e9ventualit\u00e9 du geste. Par inf\u00e9rence contagieuse, ce type de raisonnement menacerait les anesth\u00e9sistes-r\u00e9animateurs qui, commandant du sang lors d\u2019une h\u00e9morragie de la d\u00e9livrance, pourraient \u00e0 leur tour \u00eatre soup\u00e7onn\u00e9s de nuire \u00e0 une patiente hors d\u2019\u00e9tat de consentir \u00e0 la transfusion.<\/p>\n

Passer d\u2019une d\u00e9nomination m\u00e9dicale \u00e0 une accusation d\u00e9lictueuse, signe combien le soin est paradoxal\u2009: effectuer un acte dont les cons\u00e9quences peuvent \u00eatre \u00e0 la fois salvatrices, d\u00e9sagr\u00e9ables ou douloureuses ne devrait pas pour autant constituer un d\u00e9lit voire un crime\u2009! En d\u00e9pit d\u2019une formation pendant laquelle les soignants sont \u00e9veill\u00e9s au primum non nocere<\/em>, et malgr\u00e9 la mansu\u00e9tude requise quotidiennement, il est souvent inh\u00e9rent aux soins d\u2019\u00eatre \u00e0 la fois douloureux et efficaces. Contrairement \u00e0 l\u2019insinuation de la secr\u00e9taire d’\u00c9tat, l\u2019\u00e9pisiotomie effectu\u00e9e lors de la pouss\u00e9e n\u2019est pas ou peu douloureuse. Rappelons aussi que la majorit\u00e9 des femmes accouchent aujourd\u2019hui sous analg\u00e9sie p\u00e9ridurale. Ce sont les suites, la cicatrisation, qui occasionnent des douleurs ou des g\u00eanes.<\/p>\n

L\u2019\u00e9ventuelle iatrog\u00e9nie de l\u2019\u00e9pisiotomie ne constitue donc pas une erreur ou une faute m\u00e9dicale. Imaginer qu\u2019au moins la moiti\u00e9 des \u00e9pisiotomies pratiqu\u00e9es (\u00e0 suivre les chiffres donn\u00e9s par la secr\u00e9taire d\u2019\u00c9tat) seraient des actes d\u00e9lib\u00e9r\u00e9ment inflig\u00e9s dans le seul but de nuire aux femmes, notamment en grande vuln\u00e9rabilit\u00e9, constitue-t-il le fond du probl\u00e8me\u2009? Les termes employ\u00e9s sont-ils ad\u00e9quats \u00e0 d\u00e9crire les conditions g\u00e9n\u00e9rales des naissances\u2009? Cette d\u00e9nonciation, un brin hyst\u00e9rique, pourrait in fine, objectivement, rassurer sur la qualit\u00e9 g\u00e9n\u00e9rale de la prise en charge obst\u00e9tricale des femmes. Nous doutons pourtant que la seule correction des chiffres suffise \u00e0 les rassurer ainsi que leurs accompagnants. Sans oublier qu\u2019\u00e0 lire l\u2019article du Monde<\/em>, la secr\u00e9taire d\u2019\u00c9tat a aussi remarqu\u00e9, cette fois avec pertinence, que les mass m\u00e9dias relatent des plaintes de violences obst\u00e9tricales. Pourquoi\u2009? Par-del\u00e0 les pathologies individuelles, il semble indispensable de penser plusieurs conditions favorisant les violences et dont il serait urgent de se d\u00e9faire. Cependant, le manque de circonspection des propos \u00e9manant des plus hautes sph\u00e8res de l\u2019\u00c9tat t\u00e9moigne d\u2019une absence d\u2019examen objectif des conditions obst\u00e9tricales actuelles en France. Les sp\u00e9cialistes de la discipline auraient pr\u00e9f\u00e9r\u00e9 que le doute soit le sel de l\u2019esprit (2)<\/sup> qui pr\u00e9side au discours au lieu d\u2019ob\u00e9ir \u00e0 une logique imputative.<\/p>\n

L\u2019emportement passionnel, associ\u00e9 \u00e0 l\u2019accusation et \u00e0 sa r\u00e9ception, est pour le moins compr\u00e9hensible puisqu\u2019il s\u2019agit du corps des femmes, de naissances et de professionnels de sant\u00e9 cens\u00e9s prendre soin des parturientes et des enfants \u00e0 na\u00eetre. La majorit\u00e9 des professionnels de sant\u00e9 consid\u00e8rent s\u00fbrement que les abus de pouvoir, particuli\u00e8rement ceux portant atteinte aux corps, sont exceptionnels mais qu\u2019ils doivent \u00eatre pr\u00e9venus ou r\u00e9primand\u00e9s. Leur constat va n\u00e9anmoins de pair avec l\u2019exercice humain de la m\u00e9decine, discipline parmi d\u2019autres, non \u00e9pargn\u00e9e par quelques \u00e9lans de cruaut\u00e9. Il est ici, comme ailleurs, n\u00e9cessaire de rester vigilant.<\/p>\n

Il est aussi probable qu\u2019une sorte d\u2019empathie\u2009(3)<\/sup> par identification partielle pour les femmes suppos\u00e9ment violent\u00e9es soit \u00e0 la source du scandale. Il serait cependant trop l\u00e9ger de consid\u00e9rer le probl\u00e8me soulev\u00e9 uniquement selon la seule perspective psychologique. Rappelons-nous le motif du discours initial au S\u00e9nat. Nous interrogeons alors le confortable impens\u00e9 de la situation des professionnels\/les de l\u2019obst\u00e9trique. Leurs conditions de travail peuvent bien s\u00fbr et h\u00e9las parfois avoir quelques retentissements sur les soins prodigu\u00e9s aux patients. Si les conditions de travail peuvent former le terreau de comportements pathologiques, elles ne peuvent suffire \u00e0 inciter aux s\u00e9vices. Concevoir les conditions de travail comme favorisant l\u2019affaiblissement de l\u2019enthousiasme initial est plausible\u2009: une usure des sages-femmes pourrait \u00eatre due \u00e0 des salaires ind\u00e9cemment bas et \u00e0 l\u2019absence de reconnaissance de leur statut comme de la totalit\u00e9 de leurs ann\u00e9es d\u2019\u00e9tudes (4)<\/sup>. En outre, le quota de sages-femmes en institutions est estim\u00e9 au regard du nombre annuel d\u2019accouchements des \u00e9tablissements. Ce quota minimal est g\u00e9n\u00e9ralement scrupuleusement respect\u00e9, sauf peut-\u00eatre dans les maternit\u00e9s priv\u00e9es luxueuses\u2009! L\u2019impr\u00e9visible irr\u00e9gularit\u00e9 de l\u2019activit\u00e9 implique alors une organisation tr\u00e8s exigeante de la surveillance des femmes en couches. Ces conditions, de m\u00eame que celles de l\u2019urgence, ne b\u00e9n\u00e9ficient pas aux explications tant attendues par les parturientes.<\/p>\n

Que les pratiques soient r\u00e9vis\u00e9es avec pertinence en vue d\u2019\u00eatre am\u00e9lior\u00e9es est toujours souhaitable et m\u00eame n\u00e9cessaire. Attention toutefois que les d\u00e9nonciations de pratiques m\u00e9dicales ne contribuent pas \u00e0 l\u2019ontologisation de conditions sociales chez des sujets qui ont essentiellement besoin d\u2019informations \u00e9clair\u00e9es.<\/p><\/blockquote>\n

Les conditions de travail des sages-femmes sont une manifestation tant oubli\u00e9e que criante d\u2019iniquit\u00e9 parmi les professions m\u00e9dicales \u2013 puisque l\u2019obst\u00e9trique physiologique demeure une discipline essentiellement f\u00e9minine. Cela ne constitue pas pour autant un crit\u00e8re absolu de maltraitance.
\nQuant aux obst\u00e9triciens du public, si depuis quelques ann\u00e9es leurs heures suppl\u00e9mentaires sont \u00ab\u2009\u00e9pargnables\u2009\u00bb, leurs responsabilit\u00e9s ne sont pas moindres\u2009; et si ceux du secteur priv\u00e9 obtiennent des revenus confortables, leur temps de travail hebdomadaire est sans doute proche du double de celui des salari\u00e9s fran\u00e7ais. La p\u00e9nurie, actuelle et \u00e0 venir, des obst\u00e9triciens \u2013 p\u00e9nurie due aux contraintes de la discipline d\u00e9j\u00e0 d\u00e9sert\u00e9e \u00e0 cause des risques non n\u00e9gligeables de proc\u00e8s \u2013 n\u2019est pas pr\u00e8s de s\u2019\u00e9teindre\u2009; les cons\u00e9quences de ce type de propos risquent fort d\u2019en \u00e9loigner quelques autres\u2026<\/p>\n

La surcharge de travail et le stress peuvent contribuer \u00e0 un d\u00e9faut d\u2019explication des gestes, vraisemblablement moins \u00e0 en d\u00e9cider de superflus. Cela ne les justifie pas, non plus. C\u2019est pourquoi les informations et explications donn\u00e9es aux femmes enceintes sont sans doute \u00e0 travailler et \u00e0 d\u00e9velopper. Le Pr\u00a0H\u00e9don annonce donc \u00e0 raison \u00ab\u2009l\u2019\u00e9laboration de recommandations sur les conditions de l\u2019accouchement\u2009<\/em> (5)<\/sup>\u2009\u00bb, celles-ci devraient \u00eatre communiqu\u00e9es fin 2017. L\u2019\u00e9laboration de bons conseils ne suffit pas bien s\u00fbr \u00e0 garantir leur effectivit\u00e9. D\u2019o\u00f9 la n\u00e9cessit\u00e9 de penser quelques \u00e9l\u00e9ments masqu\u00e9s par les plaintes et leur d\u00e9nonciation. Un accouchement se d\u00e9roulant rarement avec un seul intervenant, nous pouvons logiquement nous demander si des t\u00e9moins, inconscients ou non, de quelques comportements r\u00e9prouv\u00e9s (6)<\/sup> ou r\u00e9prouvables assistent silencieusement \u00e0 de telles pratiques et pour quels motifs\u00a0l\u2019omerta perdure\u2009? La condition des femmes en France, \u00e0 la tra\u00eene des pays europ\u00e9ens, est peut-\u00eatre voire s\u00fbrement une des explications plausibles.
\nAutre aspect non n\u00e9gligeable dissimul\u00e9 derri\u00e8re le grief gouvernemental\u2009: une conception victimologique des femmes enceintes, particuli\u00e8rement si celles-ci sont jeunes, primipares, \u00e9trang\u00e8res ou handicap\u00e9es, est \u00e0 l\u2019\u0153uvre. Le propos accusatoire est incons\u00e9quent en ce qu\u2019il rec\u00e8le une mise en garde des parturientes, g\u00e9n\u00e9ralement d\u00e9j\u00e0 inqui\u00e8tes, quant au bon d\u00e9roulement de leur accouchement. L\u2019ante<\/em> et le per partum<\/em> sont des p\u00e9riodes pendant lesquelles les femmes ont besoin d\u2019\u00eatre rass\u00e9r\u00e9n\u00e9es, d\u2019autant que, fr\u00e9quemment, les femmes de leur entourage ont racont\u00e9 leur propre exp\u00e9rience telle une \u00e9preuve dont elles sortent h\u00e9ro\u00efques. Ces narrations sont \u00e0 la fois vraies et fausses.<\/p>\n

Fausses parce que l\u2019h\u00e9ro\u00efsme est relatif\u2009: l\u2019accouchement est, du point de vue de l\u2019esp\u00e8ce, assez banal et le plus souvent eutocique\u2009; leur narcissisme tire quelques b\u00e9n\u00e9fices \u00e0 laisser entendre qu\u2019elles ont gagn\u00e9 une guerre.<\/p>\n

Vraies parce que, le plus souvent, cette guerre est men\u00e9e contre elles-m\u00eames, contre leurs angoisses d\u00e9mesur\u00e9es, leurs inqui\u00e9tudes l\u00e9gitimes, contre leur moi qui doit s\u2019effacer, pour pousser, pour mettre leur enfant au monde. La t\u00e2che des accoucheurs, notamment des sages-femmes, consiste entre autres et autant que possible \u00e0 lever ces craintes, \u00e0 les aider \u00e0 abandonner leurs illusions de ma\u00eetrise absolue, tout en acceptant la douleur des contractions ut\u00e9rines. Le but est d\u2019apprivoiser les douleurs de l\u2019accouchement de sorte \u00e0 les surmonter. \u00c9tait-il besoin de compliquer ce travail en majorant les inqui\u00e9tudes\u2009? En suspectant les accoucheurs et accoucheuses de maltraitances r\u00e9pandues, les parturientes se voient d\u2019embl\u00e9e incluses dans le lot des victimes potentielles (7)<\/sup> voire probables. Autrement dit, les femmes sont par l\u00e0 m\u00eame d\u00e9poss\u00e9d\u00e9es de leur capacit\u00e9 \u00e0 informer les m\u00e9decins ou les sages-femmes de leur d\u00e9sir et de leur v\u00e9cu.
\nL\u2019accusation de violences induit la menace du retour de b\u00e2ton d\u2019Ascl\u00e9pios \u2013 l\u2019agitation des peurs et l\u2019assignation des femmes au statut de victimes \u00e9ventuelles non seulement ne combattent pas les in\u00e9galit\u00e9s mais risquent d\u2019augmenter les demandes, de moins en moins opposables, de c\u00e9sariennes pour convenance personnelle. Voil\u00e0 qui gr\u00e8vera inutilement le budget de la S\u00e9curit\u00e9 sociale. Surtout, cela \u00e9loigne les m\u00e9decins et les sages-femmes de l\u2019\u00e9thique m\u00e9dicale canguilhemienne, c\u2019est-\u00e0-dire que cela disjoint le rapport originel de leur art \u00e0 la vie en d\u00e9naturalisant l\u2019accouchement. Pire, c\u2019est \u00f4ter aux femmes, et particuli\u00e8rement aux plus vuln\u00e9rables, leur puissance\u2009! Parce que, a fortiori,<\/em> ces derni\u00e8res acqui\u00e8rent un statut dans la soci\u00e9t\u00e9 en mettant un enfant au monde.<\/p>\n

Que les violences d\u00e9lib\u00e9r\u00e9es et av\u00e9r\u00e9es du corps m\u00e9dical envers les patients\/es soient condamnables, la majorit\u00e9 des m\u00e9decins et soignants l\u2019entend. Que les plaintes relatives aux violences obst\u00e9tricales, devant les tribunaux, sur les blogs\u2026, soient \u00e0 entendre, \u00e9couter, prendre en compte, concomitamment comme sympt\u00f4me d\u2019une \u00e8re compassionnelle annonc\u00e9e par Nietzsche et comme souffrance subjective n\u00e9cessitant un \u00e9tayage psychologique, n\u2019est pas davantage \u00e0 remettre en cause. Les accouch\u00e9es se plaignent essentiellement du peu de temps d\u2019\u00e9coute ou d\u2019\u00e9claircissement accord\u00e9 pour ce moment exceptionnel de leur vie. Que les pratiques soient r\u00e9vis\u00e9es avec pertinence en vue d\u2019\u00eatre am\u00e9lior\u00e9es est toujours souhaitable et m\u00eame n\u00e9cessaire. Attention toutefois que les d\u00e9nonciations de pratiques m\u00e9dicales ne contribuent pas \u00e0 l\u2019ontologisation de conditions sociales chez des sujets qui ont essentiellement besoin d\u2019informations \u00e9clair\u00e9es. Cic\u00e9ron d\u00e9j\u00e0, au livre III de ses Tusculanes<\/em>, affirmait que \u00ab\u2009quiconque est capable de s\u2019affliger est capable de craindre et de tomber dans cette abjection d\u2019esprit qui d\u00e9termine \u00e0 souffrir de la servitude et \u00e0 s\u2019avouer vaincu<\/em>\u2009\u00bb.<\/p>\n