{"id":36274,"date":"2017-10-01T11:35:42","date_gmt":"2017-10-01T09:35:42","guid":{"rendered":"https:\/\/gestions-hospitalieres.fr\/?p=36274"},"modified":"2018-03-05T17:54:43","modified_gmt":"2018-03-05T16:54:43","slug":"innover-imiter-disparaitre","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/innover-imiter-disparaitre\/","title":{"rendered":"Innover, imiter ou dispara\u00eetre"},"content":{"rendered":"Temps de lecture\u00a0: <\/span> 8<\/span> minutes<\/span><\/span>

Issu de la charit\u00e9 du Moyen \u00c2ge puis de la bienfaisance de la Renaissance, l\u2019h\u00f4pital fran\u00e7ais est historiquement soumis \u00e0 des \u00e9volutions de fond. Sa version du XXIe<\/sup> si\u00e8cle n\u2019y d\u00e9roge pas, largement impact\u00e9e par les principes du new public management<\/em> qui l\u2019ont profond\u00e9ment transform\u00e9 au cours des deux derni\u00e8res d\u00e9cennies, avec comme point de d\u00e9part l\u2019ordonnance d\u2019avril 1996 portant r\u00e9forme de l\u2019hospitalisation publique et priv\u00e9e (plan Jupp\u00e9), faisant de la concurrence la voie de la performance. La cr\u00e9ation de facto <\/em>d\u2019un \u00ab\u2009quasi-march\u00e9\u2009\u00bb a produit nombre d\u2019effets pervers, au premier rang desquels la multiplication des actes sous l\u2019effet de la T2A et le renforcement des clivages entre secteurs public et priv\u00e9, h\u00f4pital et m\u00e9decine de ville.<\/p>\n

La deuxi\u00e8me salve de r\u00e9formes est celle des lois HPST (2009) et de modernisation du syst\u00e8me de sant\u00e9 (2016), qui recentrent les efforts sur les parcours de soins et les territoires de sant\u00e9, dans une logique de coop\u00e9ration \u2013 parfois impos\u00e9e \u2013 entre acteurs. En parall\u00e8le, les progr\u00e8s de la m\u00e9decine sont incontestables et la digitalisation du monde de la sant\u00e9 ne fait que commencer\u2026<\/p>\n

Dans ce contexte, l\u2019innovation n\u2019est pas un vain mot, mais une r\u00e9alit\u00e9 quotidienne pour l\u2019ensemble des parties prenantes, patients, \u00e9tablissements, collaborateurs, m\u00e9decins, laboratoires pharmaceutiques, financeurs, etc. Pourtant, au-del\u00e0 de d\u00e9marches exp\u00e9rimentales initi\u00e9es au plan local ou national sous l\u2019impulsion d\u2019un ou plusieurs porteurs de projet volontaires et engag\u00e9s, voire visionnaires, la transformation de l\u2019h\u00f4pital semble encore bien longue et complexe pour aboutir \u00e0 ce qu\u2019il pourrait devenir en int\u00e9grant les avanc\u00e9es les plus prometteuses.<\/p>\n

Un mod\u00e8le \u00ab\u2009en \u00e9toile\u2009\u00bb et de nouveaux services<\/h1>\n

Dans un futur proche \u2013 une dizaine d\u2019ann\u00e9es \u2013, l\u2019h\u00f4pital aura probablement op\u00e9r\u00e9 sa mue, depuis sa configuration actuelle d\u2019un lieu physique tentaculaire \u00e9valuant son importance au nombre de ses lits et rassemblant des comp\u00e9tences et des ressources techniques et technologiques pointues, vers un mod\u00e8le d\u2019h\u00f4pital en \u00e9toile, all\u00e9g\u00e9 et en partie d\u00e9mat\u00e9rialis\u00e9, proposant des plateaux techniques mutualis\u00e9s entre op\u00e9rateurs publics et priv\u00e9s (y compris industriels) et ayant d\u00e9velopp\u00e9 en amont et en aval des services nouveaux, le domicile devenant lui aussi un espace de prise en charge m\u00e9dicale, d\u00e9sormais envisageable \u00ab\u2009hors les murs\u2009\u00bb. La possibilit\u00e9 de se connecter \u00e0 distance et les perspectives apport\u00e9es par la t\u00e9l\u00e9m\u00e9decine initieront de nouvelles formes de proximit\u00e9, vis-\u00e0-vis des patients mais aussi pour les \u00e9quipes de professionnels de sant\u00e9 qui ne seront plus n\u00e9cessairement sur un m\u00eame site.<\/p>\n

Les progr\u00e8s m\u00e9dicaux et th\u00e9rapeutiques coupl\u00e9s \u00e0 l\u2019intelligence artificielle ouvrent \u00e9galement de nouvelles perspectives\u2009: le d\u00e9veloppement de la bio-informatique et du profilage g\u00e9nomique des maladies pr\u00e9figurent la mont\u00e9e en puissance d\u2019une m\u00e9decine pr\u00e9dictive, \u00ab\u2009troisi\u00e8me \u00e2ge de la m\u00e9decine\u2009\u00bb (2)<\/sup>\u2009; des techniques op\u00e9ratoires \u00ab\u2009augment\u00e9es\u2009\u00bb, moins intrusives, plus pr\u00e9cises et mieux tol\u00e9r\u00e9es\u2026 Autant d\u2019innovations technologiques d\u00e9j\u00e0 \u00e0 l\u2019\u0153uvre qui vont r\u00e9volutionner les approches diagnostiques et th\u00e9rapeutiques.<\/p>\n

Or, cette vision \u00e0 dix ans de l\u2019h\u00f4pital n\u2019est pas une utopie\u2009; elle existe d\u00e9j\u00e0, certes par bribes, sous forme de micro-innovations diss\u00e9min\u00e9es ici ou l\u00e0 gr\u00e2ce au bon vouloir d\u2019acteurs moteurs, d\u00e9fenseurs d\u2019une nouvelle vision de l\u2019h\u00f4pital.<\/p>\n

Vous avez dit \u00ab\u2009innovation\u2009\u00bb\u2009?<\/h1>\n

Toutes les innovations ne se valent pas. La distinction classique entre innovation incr\u00e9mentale (dite \u00e9galement \u00ab\u2009\u2009d\u2019am\u00e9lioration\u2009\u00bb) et innovation radicale (ou \u00ab\u2009de rupture\u2009\u00bb) pose bien la diff\u00e9rence entre, d\u2019une part, celle qui va apporter un b\u00e9n\u00e9fice \u2013 plus ou moins important \u2013 pour l\u2019usager sur la base d\u2019un concept existant (par exemple une nouvelle posologie permettant d\u2019espacer les prises d\u2019un m\u00e9dicament), d\u2019autre part celle qui va r\u00e9volutionner tout un \u00e9cosyst\u00e8me, voire impacter profond\u00e9ment notre syst\u00e8me de valeur et nos croyances. Ainsi les biotechnologies ouvrent-elles des perspectives dignes de la science-fiction en annon\u00e7ant la mort de la mort (3)<\/sup>, qui au-del\u00e0 du roman \u00e0 succ\u00e8s de Marc L\u00e9vy (4)<\/sup>, attisent les app\u00e9tits des tycoons<\/em> de la Silicon Valley, tel Elon Musk avec Neuralink.<\/p>\n

Mais l\u2019innovation va bien au-del\u00e0 des seules avanc\u00e9es techniques, diagnostiques ou th\u00e9rapeutiques issues du progr\u00e8s technologique. Comme nous le rappelle la typologie \u00e9labor\u00e9e par l\u2019OCDE en 2005, l\u2019innovation ne concerne pas seulement le produit (ou la prestation de service) puisque l\u2019on peut aussi parler d\u2019innovation de proc\u00e9d\u00e9, de commercialisation ou d\u2019organisation (5)<\/sup>.<\/p>\n

C\u2019est probablement dans ce dernier domaine, celui de l\u2019organisation, que les changements vont et doivent \u00eatre les plus forts. La coop\u00e9ration entre \u00e9tablissements, appel\u00e9e de ses v\u0153ux par les lois HPST et de modernisation du syst\u00e8me de sant\u00e9 mais aussi par certaines injonctions institutionnelles, ne va pas de soi. En effet, les acteurs de la sant\u00e9 fonctionnent depuis des ann\u00e9es en silos, dans des logiques obsol\u00e8tes centr\u00e9es sur un \u00e9tablissement qui vise le maintien d\u2019avantages acquis. Il s\u2019agit donc d\u2019en prendre l\u2019exact contre-pied, en acceptant un effacement des fronti\u00e8res et le d\u00e9veloppement du travail en r\u00e9seau.<\/p>\n

Des initiatives existent, telles des strat\u00e9gies de coop\u00e9ration entre \u00e9tablissements, par ailleurs concurrents au niveau d\u2019un territoire g\u00e9ographique donn\u00e9, permettant par exemple de mutualiser efficacement l\u2019offre de radioth\u00e9rapie locale tout en laissant la concurrence s\u2019exercer sur d\u2019autres actes comme la chirurgie ou la chimioth\u00e9rapie, pr\u00e9servant ainsi l\u2019ind\u00e9pendance des \u00e9tablissements partenaires tout en am\u00e9liorant la qualit\u00e9 de prise en charge des patients.<\/p>\n

La r\u00e9duction notable, ces derni\u00e8res ann\u00e9es, de la dur\u00e9e moyenne d\u2019hospitalisation et le d\u00e9veloppement simultan\u00e9 de l\u2019h\u00f4pital de jour et de l\u2019ambulatoire, rendue possible gr\u00e2ce aux \u00e9volutions de la science, aux nouveaux savoir-faire et \u00e0 l\u2019organisation des \u00e9tablissements, ne fait que commencer. Les flux de patients, complexes et volumineux, seront \u00e0 terme g\u00e9r\u00e9s par des \u00e9tablissements de grande taille, \u00e0 m\u00eame de conduire des op\u00e9rations de haute technologie H24, et dot\u00e9s de centres de coordination op\u00e9rationnelle assurant un suivi en temps r\u00e9el, en lien direct avec les \u00e9quipes de m\u00e9decins et de soignants.<\/p>\n

Au niveau macro-\u00e9conomique, le syst\u00e8me de sant\u00e9 fran\u00e7ais est b\u00e2ti sur un h\u00e9ritage lourd de r\u00e9gulation par l\u2019\u00c9tat, plut\u00f4t concluant jusqu\u2019\u00e0 pr\u00e9sent mais qui devra imp\u00e9rativement se r\u00e9former. S\u2019inspirer d\u2019autres mod\u00e8les semble donc indispensable, afin de privil\u00e9gier l\u2019action de terrain \u00e0 la conception centralisatrice. Les pays d\u2019Europe du Nord peuvent nous apprendre beaucoup, par exemple dans le principe de flexicurit\u00e9 appliqu\u00e9 \u00e0 la sant\u00e9, qui finance entre autres des actions de pr\u00e9vention secondaire pendant les phases curatives. De m\u00eame, le Canada, confront\u00e9 \u00e0 un environnement peu favorable d\u00fb \u00e0 l\u2019\u00e9tendue de territoires m\u00e9dicalement d\u00e9sertifi\u00e9s, a su, sur les provinces de Montr\u00e9al, Ottawa ou Qu\u00e9bec, explorer de nouvelles modalit\u00e9s d\u2019organisation, \u00e0 travers, par exemple, des centres de dialyse mobiles ou le d\u00e9veloppement de la t\u00e9l\u00e9pathologie qui permet d\u2019interpr\u00e9ter une lame de biopsie \u00e0 distance.<\/p>\n

Quelle performance\u2009?<\/h1>\n

Les enjeux actuels portent donc sur le pilotage de l\u2019innovation, en ma\u00eetrisant le foisonnement des id\u00e9es et en d\u00e9finissant des priorit\u00e9s, sans occulter la d\u00e9licate question du financement qui s\u2019av\u00e8re majeure\u2009: la tarification \u00e0 l\u2019activit\u00e9 a montr\u00e9 ses limites, de m\u00eame que le mod\u00e8le de concurrence \u2013 plus ou moins pure. En filigrane, c\u2019est en r\u00e9alit\u00e9 la question de la performance qui se pose. Dans la droite ligne du new public management<\/em>, les r\u00e9formes des vingt derni\u00e8res ann\u00e9es ont d\u2019abord conduit \u00e0 une hybridation de la mission de service public avec des pr\u00e9occupations marchandes, dans un objectif revendiqu\u00e9 d\u2019accroissement de la performance. Mais de quelle performance parle-t-on\u2009?<\/p>\n

La logique premi\u00e8re est celle de la performance \u00e9conomique, \u00e9troitement li\u00e9e \u00e0 la question du financement. Cependant, l\u2019introduction de la T2A, malgr\u00e9 un objectif initial louable d\u2019appliquer un tarif unique entre secteurs public et priv\u00e9 dans la logique de main invisible ch\u00e8re \u00e0 Adam Smith, s\u2019est av\u00e9r\u00e9e perverse. Aujourd\u2019hui, force est de constater que les comportements \u00e9voluent peu, toujours centr\u00e9s sur la protection du capacitaire et la propri\u00e9t\u00e9 exclusive de plateaux techniques, induisant ainsi une forme de mim\u00e9tisme institutionnel, alors que, comme nous l\u2019avons montr\u00e9, le besoin est dans l\u2019ambulatoire et le lien h\u00f4pital\/domicile, en m\u00eame temps que le co\u00fbt et la sp\u00e9cialisation des \u00e9quipements rendent illusoires leurs financements autonomes\u2026 La logique purement comptable qui s\u2019est peu \u00e0 peu r\u00e9pandue pose in fine<\/em> la question d\u2019un autre type de performance, cette fois-ci centr\u00e9e sur le bien-\u00eatre des individus\u2009: qualit\u00e9 des soins et personnalisation de la prise en charge pour les usagers\u2009; sens de l\u2019action et qualit\u00e9 de vie au travail pour les collaborateurs.<\/p>\n

Il serait donc restrictif de penser la performance comme une obligation induite par la contrainte \u00e9conomique. C\u2019est autour d\u2019une performance multidimensionnelle qu\u2019il faut travailler, collectivement, pour permettre aux diff\u00e9rentes parties prenantes de trouver un chemin partag\u00e9, r\u00e9ellement porteur d\u2019innovations permettant d\u2019aborder les transformations n\u00e9cessaires dans les meilleures conditions possible.<\/p>\n

La route est longue\u2026<\/h1>\n

Pourtant, le chemin \u00e0 parcourir est encore long et la question de l\u2019acceptabilit\u00e9 d\u2019un tel mod\u00e8le se pose.<\/p>\n

Au niveau des professionnels de sant\u00e9, tout d\u2019abord. Les changements parfois brutaux amen\u00e9s par les nouvelles technologies \u2013 par exemple dans l\u2019imagerie m\u00e9dicale ou l\u2019intelligence artificielle \u2013 peuvent provoquer des r\u00e9sistances au changement d\u2019autant plus fortes qu\u2019elles renvoient \u00e0 des \u00e9volutions culturelles et des jeux de pouvoir. En effet, les mondes sociaux qui structurent le secteur de la sant\u00e9 cohabitent aujourd\u2019hui plus qu\u2019ils ne coop\u00e8rent\u2009: m\u00e9decins, soignants et administratifs constituent des populations distinctes qui ne parlent pas toujours le m\u00eame langage et ne partagent ni les m\u00eames codes, ni les m\u00eames valeurs.<\/p>\n

L\u2019innovation va bien au-del\u00e0 des seules avanc\u00e9es techniques, diagnostiques ou th\u00e9rapeutiques issues du progr\u00e8s technologique. On peut aussi parler d\u2019innovation de proc\u00e9d\u00e9, de commercialisation ou d\u2019organisation.<\/p><\/blockquote>\n

Au niveau des patients ensuite. Ils seront a priori<\/em> les premiers b\u00e9n\u00e9ficiaires d\u2019un h\u00f4pital disrupt\u00e9. M\u00eame si, dans le syst\u00e8me fran\u00e7ais, le co\u00fbt d\u2019un traitement est aujourd\u2019hui encore souvent invisible pour le patient, d\u2019autres facteurs peuvent conduire celui-ci \u00e0 aspirer \u00e0 ces \u00e9volutions de fond et \u00e0 faire pression dans ce sens. Ainsi, les probl\u00e8mes d\u2019\u00e9quit\u00e9 et de l\u2019\u00e9galit\u00e9 de l\u2019acc\u00e8s aux soins sont aujourd\u2019hui autant de sujets sensibles qui peuvent trouver des r\u00e9ponses au travers de modalit\u00e9s nouvelles, telle la sant\u00e9 hors les murs, ou des solutions compagnons de type application, assurant la connexion d\u2019un patient atteint de cancer entre les cures et permettant, entre autres, un accompagnement personnalis\u00e9, un renforcement de l\u2019autonomie, la limitation de certains effets ind\u00e9sirables et une meilleure gestion de certains sympt\u00f4mes. D\u2019autres innovations restent, quant \u00e0 elles, plus difficiles \u00e0 accepter, rien ne pouvant remplacer la relation singuli\u00e8re m\u00e9decin\/patient.<\/p>\n

Enfin, la situation actuelle d\u00e9note un paradoxe intenable sur le plan \u00e9conomique\u2009: les \u00e9tablissements qui s\u2019inscrivent aujourd\u2019hui pleinement dans l\u2019\u00e9volution des pratiques et qui appliquent une strat\u00e9gie de prise en charge des patients hors les murs manquent de moyens parce qu\u2019aucun mod\u00e8le \u00e9conomique n\u2019accompagne r\u00e9ellement leur d\u00e9marche et ne valorise les modes de prestations mis en \u0153uvre. Les efforts \u00e0 fournir en termes d\u2019innovations organisationnelles sont aujourd\u2019hui tr\u00e8s cons\u00e9quents, \u00e0 la fois sur le plan qualitatif (dans le cadre de pathologies complexes n\u00e9cessitant une surveillance rapproch\u00e9e des patients par exemple) et sur le plan quantitatif, ce type d\u2019innovations, co\u00fbteuses, n\u2019\u00e9tant pas financ\u00e9 dans le syst\u00e8me actuel qui privil\u00e9gie un financement sur des \u00e9pisodes de soins et non sur des parcours. On peut ainsi faire remarquer de fa\u00e7on tr\u00e8s concr\u00e8te et un peu provocatrice qu\u2019un \u00e9tablissement n\u2019a aucun int\u00e9r\u00eat \u00e0 investir dans un appareil de radioth\u00e9rapie st\u00e9r\u00e9otaxique \u2013 qui permet de traiter le patient en 10\u00a0s\u00e9ances au lieu de 35 \u2013 alors qu\u2019il est r\u00e9mun\u00e9r\u00e9 \u00e0 la s\u00e9ance\u2026<\/p>\n

Les conditions\u2009: courage et audace<\/h1>\n

\u00c0 la lecture de ce constat, deux conditions sine qua non<\/em> apparaissent\u2009: le courage politique au niveau macro-\u00e9conomique et l\u2019audace manag\u00e9riale au niveau micro.<\/p>\n

Nous l\u2019avons dit, l\u2019\u00c9tat est un acteur incontournable du syst\u00e8me de sant\u00e9, dont le r\u00f4le peut consister, soit \u00e0 encourager ces \u00e9volutions, soit \u00e0 les entraver. Actuellement, c\u2019est plut\u00f4t la deuxi\u00e8me option qui semble \u00e0 l\u2019\u0153uvre\u2009; on constate une frilosit\u00e9 av\u00e9r\u00e9e des autorit\u00e9s de tutelle qui semblent consid\u00e9rer que toute innovation dans le domaine sanitaire est g\u00e9n\u00e9ratrice de surco\u00fbts \u00e0 plus ou moins long terme pour le syst\u00e8me de sant\u00e9. Pourtant, cette vision \u00ab\u2009court-termiste\u2009\u00bb est clairement contre-productive puisque c\u2019est bien en finan\u00e7ant l\u2019innovation r\u00e9elle que le syst\u00e8me pourra \u00e9voluer. L\u2019\u00c9tat ne peut concevoir seul l\u2019h\u00f4pital de demain. Le courage politique passe par l\u2019accompagnement \u00e0 la prise de risque, par un aplanissement des obstacles de nature institutionnelle et r\u00e9glementaire pour faciliter les innovations de terrain durables et pr\u00e9figuratrices de l\u2019h\u00f4pital de demain. Il s\u2019agit in fine<\/em> d\u2019en finir avec la d\u00e9marche top-down <\/em>traditionnelle h\u00e9rit\u00e9e de l\u2019\u00c9tat-providence pour donner aux acteurs la capacit\u00e9 de prendre des risques et de mener des exp\u00e9rimentations pour transformer le syst\u00e8me.<\/p>\n

Dans cette logique, l\u2019audace manag\u00e9riale est aussi de mise. Ce sont les acteurs eux-m\u00eames qui sont au c\u0153ur de cette transformation\u2009: \u00e9tablissements, collaborateurs \u2013\u00a0 m\u00e9decins, soignants, administratifs \u2013 mais aussi patients, m\u00e9decins de ville et l\u2019ensemble des parties prenantes de l\u2019\u00e9cosyst\u00e8me de la sant\u00e9. S\u2019il existe ind\u00e9niablement des r\u00e9ussites locales sur certains territoires, la mise en place d\u2019un h\u00f4pital disrupt\u00e9 n\u00e9cessite un bond collectif, passant de mod\u00e8les prescrits \u00e0 des mod\u00e8les construits. La coop\u00e9ration \u00e0 mettre en \u0153uvre consiste \u00e0 coordonner un parcours de soins sur un territoire, \u00e0 construire des innovations porteuses de sens et capables de mobiliser l\u2019ensemble des groupes sociaux qui composent les diff\u00e9rents acteurs. Au niveau manag\u00e9rial, il appartient \u00e0 ces m\u00eames acteurs de planifier les \u00e9volutions en fonction du degr\u00e9 d\u2019app\u00e9tence pour le changement des diff\u00e9rentes populations concern\u00e9es, voire des individus.<\/p>\n

Rappelons que selon la th\u00e9orie de l\u2019\u00e9volution, adaptable aux organisations, le dilemme se pose de fa\u00e7on simple\u2009: s\u2019adapter ou mourir. C\u2019est donc aux acteurs du syst\u00e8me de sant\u00e9 eux-m\u00eames de s\u2019emparer de cette transformation et d\u2019\u0153uvrer pour un h\u00f4pital disrupt\u00e9.<\/p>\n

Le Club des directeurs d\u2019\u00e9tablissements de sant\u00e9 regroupe des dirigeants de structures priv\u00e9es et publiques qui se r\u00e9unissent r\u00e9guli\u00e8rement pour partager leur vision de leur secteur et de leur m\u00e9tier. L\u2019objectif du Club est de capitaliser des connaissances sur la base de l\u2019exp\u00e9rience de ses membres et de contribuer \u00e0 l\u2019\u00e9volution du secteur de la sant\u00e9, en pensant de mani\u00e8re proactive les enjeux et opportunit\u00e9s du secteur, et en diffusant ses travaux. Il est accompagn\u00e9 par Anne Albert-Cromarias, docteur en sciences de gestion HDR, enseignant-chercheur au Groupe ESC Clermont.\u00a0<\/em><\/p>\n