{"id":36318,"date":"2017-10-01T14:59:45","date_gmt":"2017-10-01T12:59:45","guid":{"rendered":"https:\/\/gestions-hospitalieres.fr\/?p=36318"},"modified":"2018-03-05T17:47:55","modified_gmt":"2018-03-05T16:47:55","slug":"le-lean-en-pratique","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/le-lean-en-pratique\/","title":{"rendered":"Le lean en pratique"},"content":{"rendered":"Temps de lecture\u00a0: <\/span> 5<\/span> minutes<\/span><\/span>

Avant d\u2019obtenir des r\u00e9sultats, la d\u00e9marche lean<\/em> cherche avant tout \u00e0 mettre en place une dynamique d\u2019am\u00e9lioration continue. Prenons l\u2019exemple de cette formidable \u00e9quipe de coronarographie de l\u2019h\u00f4pital Lariboisi\u00e8re qui a r\u00e9solu son probl\u00e8me de temps d\u2019attente de plus de cinq\u00a0heures en hospitalisations de jour et de semaine, et dont nous avons d\u00e9j\u00e0 pr\u00e9sent\u00e9 les r\u00e9sultats (1)<\/sup> (-\u200940\u2009% du temps d\u2019attente en moins de six mois). Lorsque j\u2019ai commenc\u00e9 \u00e0 travailler avec cette \u00e9quipe, j\u2019aurais pu passer deux ou trois jours \u00e0 d\u00e9tailler leurs processus de programmation et identifier les quelques leviers qu\u2019ils pouvaient activer\u2009: je m\u2019en suis abstenu.<\/p>\n

Viser la dynamique d\u2019\u00e9quipe<\/h1>\n

En effet, avant de chercher des r\u00e9sultats, le lean<\/em> vise d\u2019abord \u00e0 ce que l\u2019\u00e9quipe apprenne \u00e0 r\u00e9soudre par elle-m\u00eame\u00a0 et progressivement les probl\u00e8mes. Cet objectif est parfois tr\u00e8s d\u00e9stabilisant pour les personnes qui travaillent en transverse sur l\u2019am\u00e9lioration continue ou pour celles qui sont en responsabilit\u00e9. En effet, elles se lancent en m\u00eame temps que tous les membres de leur \u00e9quipe dans un chantier d\u2019am\u00e9lioration, sans y avoir \u00e9t\u00e9 correctement pr\u00e9par\u00e9es. La d\u00e9marche peut para\u00eetre inappropri\u00e9e pour r\u00e9soudre des probl\u00e8mes assez simples (comme ceux de la programmation), mais tout son int\u00e9r\u00eat r\u00e9side dans le fait que l\u2019\u00e9quipe peut ensuite se lancer plus facilement dans des probl\u00e8mes plus compliqu\u00e9s que personne ne sait r\u00e9soudre (comme la diminution des gestes de soin douloureux).<\/p>\n

Ainsi, pour l\u2019\u00e9quipe de coronarographie de Lariboisi\u00e8re, nous avons mis en place un rituel quotidien tr\u00e8s court (de 5 \u00e0 10\u00a0minutes), stand-up meeting <\/em>au cours duquel elle devait analyser les raisons qui avaient retard\u00e9 la prise en charge de certains patients. Chaque jour, l\u2019objectif de l\u2019\u00e9quipe \u00e9tait de soigner tout en r\u00e9fl\u00e9chissant aux am\u00e9liorations \u00e0 apporter.<\/p>\n

Mettre le patient au centre de la d\u00e9marche<\/h1>\n

On peut r\u00e9sumer ainsi un des principes cl\u00e9s du lean<\/em>\u00a0: lean<\/em> = soin + kaizen\u2009<\/em> (2)<\/sup>.<\/p>\n

Je rencontre parfois des directeurs dits \u00ab\u2009lean<\/em>\u2009\u00bb ou \u00ab\u2009de performance\u2009\u00bb qui pr\u00e9sentent avec enthousiasme la fa\u00e7on dont ils ont fait \u00e9conomiser aux \u00e9quipes plusieurs kilom\u00e8tres de pas, ou la mani\u00e8re dont ils ont rang\u00e9 et nettoy\u00e9 des locaux. Mais quel est donc l\u2019impact pour le patient\u2009?<\/p>\n

Le lean<\/em> part avant tout d\u2019une volont\u00e9 d\u2019am\u00e9liorer la qualit\u00e9 des soins et la s\u00e9curit\u00e9 des patients et des employ\u00e9s. Or, il est raisonnable de penser que le patient ne cherche pas \u00e0 \u00eatre soign\u00e9 par des \u00e9quipes qui ont des locaux bien rang\u00e9s. Il souhaite avant tout \u00eatre soign\u00e9 correctement et en s\u00e9curit\u00e9.<\/p>\n

Le lean<\/em> part de l\u00e0, du patient et d\u2019une \u00e9quipe. Il conduira certainement \u00e0 travailler sur le rangement, les d\u00e9placements et plus g\u00e9n\u00e9ralement tout facteur susceptible de diminuer la charge mentale des IDE, des AS ou des m\u00e9decins. Mais cela ne peut se faire qu\u2019apr\u00e8s plusieurs mois de travail sur la qualit\u00e9 et les d\u00e9lais des soins. C\u2019est pourquoi, d\u00e8s que l\u2019on d\u00e9ploie les m\u00e9thodes du lean<\/em> avec une \u00e9quipe, on met rapidement le patient au centre de ses ambitions. L\u2019ensemble des efforts lui sont consacr\u00e9s.<\/p>\n

Ainsi, alors que je travaillais avec un professeur qui g\u00e9rait le service de soins de suite et de r\u00e9adaptation (SSR) de bronchopneumopathie chronique obstructive (BPCO), nous avons d\u00e9fini trois priorit\u00e9s pour am\u00e9liorer la qualit\u00e9 de prise en charge du patient\u00a0:<\/p>\n

    \n
  • am\u00e9liorer la prise de m\u00e9dicaments\u2009;<\/li>\n
  • am\u00e9liorer la gestion des phases d\u2019exacerbation du patient\u2009;<\/li>\n
  • augmenter la pr\u00e9sence et la compr\u00e9hension des cours d\u2019\u00e9ducation th\u00e9rapeutique du patient (ETP).<\/li>\n<\/ul>\n

    Nous avons commenc\u00e9 \u00e0 travailler sur le premier objectif, puis, six mois apr\u00e8s, sur le deuxi\u00e8me. L\u2019ensemble des efforts de l\u2019\u00e9quipe \u00e9taient orient\u00e9s pour et vers le patient. L\u2019\u00e9quipe ne connaissait rien \u00e0 la m\u00e9thode des 5\u2009S (3)<\/sup>, \u00e0 la VSM (4)<\/sup> et aux diagrammes spaghettis (5)<\/sup>, mais elle avait d\u00e9j\u00e0 r\u00e9ussi \u00e0 mettre en place de nombreuses am\u00e9liorations au service du patient. Ainsi, le chef de service, qui \u00e9value chaque patient \u00e0 sa sortie, a consid\u00e9r\u00e9 que les progr\u00e8s de l\u2019\u00e9quipe avaient permis d\u2019augmenter consid\u00e9rablement l\u2019impact du s\u00e9jour SSR aupr\u00e8s des patients.<\/p>\n

    Pour r\u00e9sumer, on peut dire que le lean<\/em> vise \u00e0\u00a0:<\/p>\n

      \n
    • garantir la qualit\u00e9 et la s\u00e9curit\u00e9 dans 100\u2009% des cas\u00a0;<\/li>\n
    • s\u00e9curiser le temps de soin\u00a0;<\/li>\n
    • diminuer le temps de soin.<\/li>\n<\/ul>\n

      En aucun cas le lean<\/em> ne vise seulement \u00e0 \u00e9viter les gaspillages ou \u00e0 standardiser les processus.<\/p>\n

      D\u00e8s que l\u2019on d\u00e9ploie les\u00a0m\u00e9thodes du lean, on met rapidement le patient au centre de ses\u00a0ambitions. L\u2019ensemble des efforts lui sont consacr\u00e9s.<\/p><\/blockquote>\n

      Former \u00e0 la r\u00e9solution de probl\u00e8mes<\/h1>\n

      Autre exemple\u2009: une \u00e9quipe de diab\u00e9tologie souhaitait progresser sur le probl\u00e8me de l\u2019anticipation des sorties des patients, g\u00e9n\u00e9ratrices de conflits importants. Apr\u00e8s quelques mois de travail intensif avec l\u2019\u00e9quipe, nous avons r\u00e9ussi \u00e0 mettre en place un rituel qui a r\u00e9gl\u00e9 le probl\u00e8me en moins de trois jours. Lorsque je suis revenu les voir un mois apr\u00e8s ce succ\u00e8s, aucun nouvel objectif n\u2019avait \u00e9t\u00e9 propos\u00e9 \u00e0 l\u2019\u00e9quipe et l\u2019on sentait qu\u2019il suffisait de peu de chose pour que la d\u00e9marche cesse dans un d\u00e9lai d\u2019un ou deux mois. Or, bien d\u2019autres probl\u00e8mes restaient \u00e0 traiter. Le chef de service soulignait notamment que les objectifs et le suivi de l\u2019ETP n\u2019\u00e9taient pas clairs pour les patients. L\u2019\u00e9quipe a valid\u00e9 imm\u00e9diatement cette proposition. Ce nouveau chantier a relanc\u00e9 l\u2019\u00e9quipe\u2009: elle continue aujourd\u2019hui \u00e0 maintenir sans effort le rituel mis en place sur les sorties et commence \u00e0 proposer de nouvelles pistes d\u2019am\u00e9lioration.<\/p>\n

      Dans une \u00e9quipe, il s\u2019agit d\u2019avoir toujours jusqu\u2019\u00e0 trois points en cours d\u2019am\u00e9lioration. Au d\u00e9but, il vaut mieux commencer par un seul point et arriver aussi vite que possible \u00e0 quelques r\u00e9sultats. C\u2019est parfois assez rapide, comme dans nos exemples pour la coronarographie et le SSR pneumo\u2009; mais parfois beaucoup plus long, comme dans notre exemple de la diab\u00e9tologie o\u00f9, pendant plusieurs mois, il a \u00e9t\u00e9 difficile d\u2019obtenir quelques r\u00e9sultats. Mais une fois que la d\u00e9marche est lanc\u00e9e, le succ\u00e8s f\u00e9d\u00e8re tout le monde. Les \u00e9quipes retrouvent suffisamment d\u2019\u00e9nergie pour s\u2019attaquer \u00e0 d\u2019autres points \u00e0 am\u00e9liorer.<\/p>\n

      Aller sur le terrain\u00a0et analyser les donn\u00e9es\u00a0en \u00e9quipe<\/h1>\n

      Dernier exemple\u2009: l\u2019\u00e9quipe d\u2019un laboratoire commen\u00e7ait \u00e0 mettre en \u0153uvre quelques principes du lean<\/em>. Mais, au bout de huit mois, elle a demand\u00e9 \u00e0 la direction d\u2019ajouter deux nouvelles machines d\u2019analyse au parc des huit machines qu\u2019elle utilisait d\u00e9j\u00e0. La direction doutait de la n\u00e9cessit\u00e9 de l\u2019achat et a demand\u00e9 au laboratoire de le justifier. Le dialogue s\u2019est tendu. J\u2019ai alors propos\u00e9 \u00e0 la direction de venir constater sur le terrain ce qui se passait et d\u2019analyser les donn\u00e9es dont elle disposait. Rapidement, nous nous sommes rendu compte que deux machines \u00e9taient en activit\u00e9 la moiti\u00e9 du temps seulement, que deux autres machines \u00e9taient tout \u00e0 fait inutiles et, enfin, qu\u2019il faudrait une semaine de travail pour d\u00e9terminer si une machine suppl\u00e9mentaire \u00e9tait vraiment n\u00e9cessaire.<\/p>\n

      Par ailleurs, toute l\u2019\u00e9quipe avait constat\u00e9 qu\u2019il existait un probl\u00e8me de programmation avec des machines d\u00e9di\u00e9es qui n\u2019\u00e9taient pas utilis\u00e9es. Le sentiment que des machines suppl\u00e9mentaires \u00e9taient n\u00e9cessaires provenait donc de la fa\u00e7on de programmer.<\/p>\n

      Cette r\u00e9union, qui a dur\u00e9 moins d\u2019une heure, s\u2019est d\u00e9roul\u00e9e dans la salle des machines, devant un ordinateur et un cahier de donn\u00e9es pos\u00e9 juste \u00e0 c\u00f4t\u00e9. Chacun a pu se confronter \u00e0 la r\u00e9alit\u00e9 et comprendre ce qui se passait exactement. \u00c0 la fin de la discussion, il n\u2019y avait plus de controverse\u2009: il s\u2019agissait de travailler sur une nouvelle m\u00e9thode de programmation et de d\u00e9cider avec la direction si l\u2019on proc\u00e9dait \u00e0 une semaine de saisie ou si l\u2019on achetait une machine.<\/p>\n

      Une fois que la d\u00e9marche est lanc\u00e9e, le succ\u00e8s f\u00e9d\u00e8re tout le monde. Les \u00e9quipes retrouvent suffisamment d\u2019\u00e9nergie pour s\u2019attaquer \u00e0 d\u2019autres points \u00e0 am\u00e9liorer.<\/p><\/blockquote>\n

      De la posture de manager \u00e0 celle d\u2019entra\u00eeneur<\/h1>\n

      C\u2019est sans doute l\u2019une des cl\u00e9s du lean<\/em> pour les cadres qui souhaitent l\u2019utiliser avec leurs \u00e9quipes. Pour r\u00e9sumer, je prends souvent l\u2019image d\u2019une \u00e9quipe de sport\u2009: lorsque l\u2019entra\u00eeneur d\u2019une \u00e9quipe de foot ou de basket souhaite faire progresser son \u00e9quipe, il passe du temps \u00e0 la regarder jouer, afin de comprendre quel entra\u00eenement sera n\u00e9cessaire pour la faire progresser. C\u2019est exactement ce que doit faire un cadre ou un chef de service. La seule fa\u00e7on de r\u00e9pondre \u00e0 cette question est d\u2019aller sur le terrain et de regarder son \u00e9quipe soigner. Si \u00e9trange que cela puisse para\u00eetre \u2013 surtout au d\u00e9but, lorsque l\u2019on n\u2019arrive pas \u00e0 identifier les probl\u00e8mes\u2009\u2013, passer du temps \u00e0 suivre un(e) m\u00e9decin, un(e) IDE, un(e) AS ou un brancardier est essentiel pour comprendre quel pas devra faire l\u2019\u00e9quipe ou le soignant pour am\u00e9liorer le service rendu au patient. Sans cette \u00e9tape d\u2019observation, on ne peut pas faire du \u00ab\u2009vrai\u2009\u00bb lean<\/em>.<\/p>\n

      Le lean<\/em> est une m\u00e9thode simple mais un art difficile \u00e0 pratiquer. Il n\u00e9cessite quelques ann\u00e9es d\u2019apprentissage pour en user correctement, dans l\u2019int\u00e9r\u00eat de tous. J\u2019ai vu des \u00e9quipes retrouver le sourire apr\u00e8s avoir am\u00e9lior\u00e9 de fa\u00e7on consid\u00e9rable la qualit\u00e9 du service rendu au patient\u2009; j\u2019en ai rarement rencontr\u00e9 qui regrettaient d\u2019y avoir eu recours.<\/p>\n

      *<\/b> Article issu d\u2019une pr\u00e9sentation faite lors de la premi\u00e8re journ\u00e9e du Club\u00a0DOP, \u00e0 la Fondation ophtalmologique Adolphe de Rothschild, le\u00a012\u00a0mai\u00a02017<\/i><\/p>\n