{"id":36328,"date":"2017-10-01T16:15:21","date_gmt":"2017-10-01T14:15:21","guid":{"rendered":"https:\/\/gestions-hospitalieres.fr\/?p=36328"},"modified":"2018-03-05T17:46:26","modified_gmt":"2018-03-05T16:46:26","slug":"lhopital-libere-2","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/lhopital-libere-2\/","title":{"rendered":"L\u2019h\u00f4pital lib\u00e9r\u00e9"},"content":{"rendered":"<span class=\"span-reading-time rt-reading-time\" style=\"display: block;\"><span class=\"rt-label rt-prefix\">Temps de lecture\u00a0: <\/span> <span class=\"rt-time\"> 11<\/span> <span class=\"rt-label rt-postfix\">minutes<\/span><\/span><h1>Rappel des \u00e9l\u00e9ments de contexte<\/h1>\n<p>Dans nos deux articles publi\u00e9s pr\u00e9c\u00e9demment dans <em>Gestions hospitali\u00e8res<\/em><sup class=\"appel\" data-toggle=\"modal\" data-target=\"#notes\">\u2009(1)<\/sup>, tout comme dans les interventions r\u00e9alis\u00e9es devant des cadres ou dans d\u2019autres CHU, nous avons essay\u00e9 de montrer les avantages et les limites d\u2019une nouvelle pratique d\u2019encadrement en esp\u00e9rant inspirer les \u00e9tablissements de sant\u00e9 dans leur recherche d\u2019innovation manag\u00e9riale.<\/p>\n<p>Sans reprendre l\u2019ensemble des pr\u00e9suppos\u00e9s d\u00e9j\u00e0 d\u00e9crits dans les colonnes de cette revue, notre volont\u00e9 d\u2019innover en management s\u2019appuie sur un constat souvent minimis\u00e9\u2009: le contr\u00f4le entra\u00eene des co\u00fbts et des dysfonctionnements inconsid\u00e9r\u00e9s pour l\u2019h\u00f4pital. Lorsque nous parlons de contr\u00f4le, nous n\u2019\u00e9voquons pas forc\u00e9ment les instruments de mesure ou les outils de performance qui se multiplient (indicateurs, crit\u00e8res, protocoles, certification, accr\u00e9ditation), nous pensons surtout aux comportements individuels des d\u00e9cideurs eux-m\u00eames, de ce besoin de maintenir un pouvoir d\u2019influence, de prot\u00e9ger des situations ou bien de bloquer des avanc\u00e9es. Les sciences de gestion, en effet, insistent traditionnellement sur la r\u00e9sistance au changement en pointant du doigt les r\u00e9ticences irrationnelles des agents les plus proches de la production, souvent les plus fragiles. C\u2019est bien entendu un ph\u00e9nom\u00e8ne qui existe largement. N\u00e9anmoins, il appara\u00eet \u00e9vident que les relations elles-m\u00eames, les mani\u00e8res d\u2019organiser ou m\u00eame simplement de s\u2019adresser \u00e0 l\u2019autre am\u00e9liorent ou nuisent au d\u00e9veloppement de l\u2019activit\u00e9 hospitali\u00e8re.<\/p>\n<p>Nous avons ainsi choisi d\u2019exp\u00e9rimenter une innovation manag\u00e9riale\u2009: l\u2019h\u00f4pital lib\u00e9r\u00e9. Il s\u2019agit de reconsid\u00e9rer les relations d\u2019organisation dans une direction puis dans un service pr\u00e9cis. Pour le dire autrement, dans une soci\u00e9t\u00e9 o\u00f9 la l\u00e9gitimit\u00e9 de l\u2019autorit\u00e9 n\u2019est plus assise enti\u00e8rement sur le statut mais sur les comp\u00e9tences et le fait prouv\u00e9, il faut repenser les lieux et les moments o\u00f9 le pouvoir se repr\u00e9sente et ceux o\u00f9 il s\u2019exerce. Dans une organisation hospitali\u00e8re traditionnellement hi\u00e9rarchique et verticale, l\u2019enjeu est de rapprocher les pointes de la pyramide. Pour cela, nous nous sommes appuy\u00e9 sur les principes du <em>lean management<\/em> en les appliquant aux rapports de travail entre directeur, cadres et agents op\u00e9rationnels. L\u2019objectif est simple\u2009: faire de l\u2019h\u00f4pital lib\u00e9r\u00e9 une innovation manag\u00e9riale efficiente, \u00e0 moindre co\u00fbt et socialement acceptable. Concr\u00e8tement, nous interrogeons l\u2019utilit\u00e9 des managers, leur production propre \u00e0 l\u2019h\u00f4pital, pour redimensionner les fonctions de d\u00e9cision, de conseil et d\u2019organisation, afin de promouvoir les conditions de travail et l\u2019autonomie des agents les plus proches de la production de valeur ajout\u00e9e.<\/p>\n<h1>Bilan et perspectives<\/h1>\n<p>Dans nos articles pr\u00e9c\u00e9dents, nous avions donn\u00e9 les \u00e9tapes pour rendre plus op\u00e9rationnelle une direction achats\/logistique. L\u2019objectif \u00e9tait de cr\u00e9er un alignement strat\u00e9gique sur toute la \u00ab\u2009cha\u00eene de production de la d\u00e9cision\u2009\u00bb, en lib\u00e9rant d\u2019abord l\u2019organisation administrative d\u2019une direction\u2009: libert\u00e9 bien ordonn\u00e9e commence par soi-m\u00eame. Ces \u00e9tapes sont r\u00e9sum\u00e9es figure\u00a01.<\/p>\n<button data-toggle=\"collapse\" data-target=\"#enc_2017_511_01\">FIGURE 1<\/button><div id=\"enc_2017_511_01\" class=\"encadre collapse\"><p><span class=\"surtitre_enc\">figure 1<\/span><\/p>\n<h2>Lean management appliqu\u00e9 dans une direction fonctionnelle<\/h2>\n<p><img decoding=\"async\" class=\"alignnone size-full wp-image-36363\" src=\"https:\/\/gestions-hospitalieres.fr\/wp-content\/uploads\/2017\/11\/Capture-d\u2019\u00e9cran-2017-11-09-\u00e0-17.30.51.png\" alt=\"\" width=\"600\" height=\"803\" srcset=\"https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/wp-content\/uploads\/2017\/11\/Capture-d\u2019\u00e9cran-2017-11-09-\u00e0-17.30.51.png 600w, https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/wp-content\/uploads\/2017\/11\/Capture-d\u2019\u00e9cran-2017-11-09-\u00e0-17.30.51-224x300.png 224w\" sizes=\"(max-width: 600px) 100vw, 600px\" \/><\/p>\n<\/div>\n<p>Le directeur est l\u00e0 pour orienter les cadres sur les moyens d\u2019informer au mieux les agents pour qu\u2019eux-m\u00eames se r\u00e9approprient les outils de travail. La r\u00e9organisation passe ainsi par l\u2019all\u00e9gement des \u00ab\u2009puissances intellectuelles de la production\u2009\u00bb au profit des producteurs. Nous consid\u00e9rons que les experts ne sont plus ceux qui r\u00e9fl\u00e9chissent mais ceux qui ma\u00eetrisent les moyens de production. Autrement dit, il s\u2019agit de r\u00e9duire non plus la main-d\u2019\u0153uvre, mais les \u00ab\u2009cerveaux-d\u2019\u0153uvre\u2009\u00bb. Par l\u00e0, l\u2019encadrement redevient une contre-ma\u00eetrise de proximit\u00e9, ins\u00e9parable de la production. Le dirigeant assure ainsi une v\u00e9ritable d\u00e9mocratie sociale en lib\u00e9rant la puissance de coop\u00e9ration, sans captation excessive de richesse (l\u2019efficience r\u00e9alis\u00e9e) ou de pouvoir.<\/p>\n<p>Dans une deuxi\u00e8me \u00e9tape, nous avons appliqu\u00e9 ce mod\u00e8le d\u2019organisation souple dans le magasin h\u00f4telier en all\u00e9geant les modalit\u00e9s de contr\u00f4le et l\u2019encadrement. Une troisi\u00e8me \u00e9tape est pr\u00e9vue en 2019 sur le secteur des archives avec le non-remplacement du poste d\u2019attach\u00e9 d\u2019administration, mais les enseignements sont d\u00e9j\u00e0 assez probants pour dresser un premier bilan en esquissant les limites de l\u2019exercice.<\/p>\n<button data-toggle=\"collapse\" data-target=\"#enc_2017_511_02\">FIGURE 2<\/button><div id=\"enc_2017_511_02\" class=\"encadre collapse\"><p><span class=\"surtitre_enc\">figure 2<\/span><\/p>\n<h2>Lean management appliqu\u00e9 dans une direction fonctionnelle<\/h2>\n<h3>Retour d\u2019exp\u00e9rience h\u00f4pital lib\u00e9r\u00e9<\/h3>\n<p><img decoding=\"async\" class=\"alignnone size-full wp-image-36364\" src=\"https:\/\/gestions-hospitalieres.fr\/wp-content\/uploads\/2017\/11\/Capture-d\u2019\u00e9cran-2017-11-09-\u00e0-17.31.07.png\" alt=\"\" width=\"600\" height=\"291\" srcset=\"https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/wp-content\/uploads\/2017\/11\/Capture-d\u2019\u00e9cran-2017-11-09-\u00e0-17.31.07.png 600w, https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/wp-content\/uploads\/2017\/11\/Capture-d\u2019\u00e9cran-2017-11-09-\u00e0-17.31.07-300x146.png 300w\" sizes=\"(max-width: 600px) 100vw, 600px\" \/><\/p>\n<\/div>\n<p>Au-del\u00e0 de ce premier constat au bout de deux ans d\u2019exp\u00e9rimentation, nos perspectives nous permettent d\u2019afficher une r\u00e9forme de l\u2019organisation hospitali\u00e8re ambitieuse, si l\u2019ensemble des conditions sont r\u00e9unies et si les aspects n\u00e9gatifs relev\u00e9s sont corrig\u00e9s.<\/p>\n<button data-toggle=\"collapse\" data-target=\"#enc_2017_511_04\">TABLEAU 1<\/button><div id=\"enc_2017_511_04\" class=\"encadre collapse\"><p><span class=\"surtitre_enc\">tableau 1<\/span><\/p>\n<h2>Observations tir\u00e9es de l'exp\u00e9rience<\/h2>\n<p><img decoding=\"async\" class=\"alignnone size-full wp-image-36366\" src=\"https:\/\/gestions-hospitalieres.fr\/wp-content\/uploads\/2017\/11\/Capture-d\u2019\u00e9cran-2017-11-09-\u00e0-17.32.02.png\" alt=\"\" width=\"600\" height=\"241\" srcset=\"https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/wp-content\/uploads\/2017\/11\/Capture-d\u2019\u00e9cran-2017-11-09-\u00e0-17.32.02.png 600w, https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/wp-content\/uploads\/2017\/11\/Capture-d\u2019\u00e9cran-2017-11-09-\u00e0-17.32.02-300x121.png 300w\" sizes=\"(max-width: 600px) 100vw, 600px\" \/><\/p>\n<\/div>\n<p>Voici donc l\u2019\u00e9volution pr\u00e9vue entre l\u2019organigramme de 2014 et celui anticip\u00e9 de 2019.<\/p>\n<button data-toggle=\"collapse\" data-target=\"#enc_2017_511_03\">FIGURE 3<\/button><div id=\"enc_2017_511_03\" class=\"encadre collapse\"><p><span class=\"surtitre_enc\">figure 3<\/span><\/p>\n<h2>Exp\u00e9rimentation h\u00f4pital lib\u00e9r\u00e9<\/h2>\n<h3>2014-2019\u2009: la r\u00e9organisation d\u2019une direction achats\/logistique<\/h3>\n<p><img decoding=\"async\" class=\"alignnone size-full wp-image-36365\" src=\"https:\/\/gestions-hospitalieres.fr\/wp-content\/uploads\/2017\/11\/Capture-d\u2019\u00e9cran-2017-11-09-\u00e0-17.31.39.png\" alt=\"\" width=\"600\" height=\"832\" srcset=\"https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/wp-content\/uploads\/2017\/11\/Capture-d\u2019\u00e9cran-2017-11-09-\u00e0-17.31.39.png 600w, https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/wp-content\/uploads\/2017\/11\/Capture-d\u2019\u00e9cran-2017-11-09-\u00e0-17.31.39-216x300.png 216w\" sizes=\"(max-width: 600px) 100vw, 600px\" \/><\/p>\n<p><strong>Projection de l\u2019efficience de l\u2019exp\u00e9rimentation h\u00f4pital lib\u00e9r\u00e9 :<\/strong><br \/>\ntrois cadres logistiques de p\u00f4le, un ing\u00e9nieur logistique, deux adjoints des cadres hospitaliers,\u00a0un CDI, un attach\u00e9 d\u2019administration hospitali\u00e8re et un technicien sup\u00e9rieur hospitalier.<\/p>\n<\/div>\n<p>Nous pouvons ainsi pr\u00e9senter notre bilan d\u2019une r\u00e9forme de l\u2019organisation d\u2019une direction fonctionnelle \u00e0 l\u2019h\u00f4pital, sur une p\u00e9riode de cinq\u00a0ans. L\u2019efficience financi\u00e8re est estim\u00e9e \u00e0 environ 500\u2009000\u202f\u20ac. Cette innovation manag\u00e9riale pr\u00e9sente quatre forces majeures\u00a0: la revalorisation des agents les plus op\u00e9rationnels qui cr\u00e9ent la valeur ajout\u00e9e \u00e0 l\u2019h\u00f4pital en leur rendant une certaine autonomie (auto-organisation, abaissement des contr\u00f4les, initiative dans la d\u00e9cision, int\u00e9ressement)\u2009; l\u2019efficience financi\u00e8re demand\u00e9e par l\u2019institution\u2009; la modernisation des relations sociales en renfor\u00e7ant les conditions de travail et en limitant les revendications syndicales\u2009; la r\u00e9duction des dysfonctionnements du service donc l\u2019am\u00e9lioration de la qualit\u00e9. Notre seule volont\u00e9 aujourd\u2019hui est de nous assurer que cette innovation est durable, qu\u2019elle supporte d\u2019autres conditions (crise, nette augmentation d\u2019activit\u00e9, regroupement en GHT, changement de direction). Et bien entendu, de partager ce mode de management avec les \u00e9tablissements ou les administrations int\u00e9ress\u00e9s par cette exp\u00e9rience, une fois les r\u00e9ticences culturelles lev\u00e9es.<\/p>\n<button data-toggle=\"collapse\" data-target=\"#enc_2017_511_05\">ENCADR\u00c9 1<\/button><div id=\"enc_2017_511_05\" class=\"encadre collapse\"><p><span class=\"surtitre_enc\">Encadr\u00e9 1<\/span><\/p>\n<h2>Pour un hospiLib\u2019 puis une adminLib\u2019\u2009!<\/h2>\n<p>Nous avons d\u00e9j\u00e0 \u00e9voqu\u00e9 les r\u00e9sistances qu\u2019une telle innovation manag\u00e9riale peut provoquer, car elle touche \u00e0 la culture administrative et aux relations de pouvoir. Elle remet en cause \u00e9galement ce qu\u2019un cadre sup\u00e9rieur ou un agent administratif imagine \u00eatre son positionnement et son autorit\u00e9 dans une organisation. Pourtant, nous sommes convaincu qu\u2019une transformation des relations de pouvoir est n\u00e9cessaire tant la demande de changement social est forte. Apr\u00e8s \u00e9tude, il appara\u00eet donc que cette innovation peut s\u2019appliquer \u00e0 l\u2019h\u00f4pital public, dans les directions administratives comme dans les services de soins, mais \u00e9galement dans les administrations centrales (direction g\u00e9n\u00e9rale de CHU, minist\u00e8re, Direction g\u00e9n\u00e9rale de l\u2019offre de soins, agences r\u00e9gionales de sant\u00e9, etc.). Par exemple, nous avons \u00e9tudi\u00e9 les organigrammes et les rapports d\u2019activit\u00e9 d\u2019un grand h\u00f4pital parisien et d\u2019un CHU du centre de la France, et notre estimation r\u00e9v\u00e8le que la lib\u00e9ration des organisations concernerait 10 \u00e0 15\u2009% des postes d\u2019encadrement sup\u00e9rieur. Les autres fonctions publiques sont elles aussi fortement concern\u00e9es. Par exemple, et comme une confirmation de cet esprit du temps, le nombre de postes de conseillers dans les cabinets minist\u00e9riels a \u00e9t\u00e9 r\u00e9cemment diminu\u00e9 lors du renouvellement du gouvernement.<\/p>\n<\/div>\n<h1>Des r\u00e9flexions pour penser l\u2019innovation manag\u00e9riale<\/h1>\n<p>Pour poursuivre notre propos, nous souhaitons apporter quelques \u00e9l\u00e9ments de r\u00e9flexion autour de cette innovation manag\u00e9riale. Il nous appara\u00eet n\u00e9cessaire d\u2019\u00eatre transparent sur tous les aspects qui entourent \u2009l\u2019\u00abh\u00f4pital lib\u00e9r\u00e9\u2009\u00bb, nos pr\u00e9suppos\u00e9s et nos convictions. L\u2019enjeu est de cr\u00e9er un mod\u00e8le reproductible et raisonnable pour les administrations, sans conserver le seul aspect efficient.<\/p>\n<h2><span style=\"color: #336666;\">R\u00e9flexion n\u00b0\u20091<\/span><br \/>\nContr\u00f4le, autorit\u00e9 et technique<\/h2>\n<p>Notre initiative s\u2019inscrit dans un mouvement g\u00e9n\u00e9ral d\u2019inflation des moyens de contr\u00f4le et de d\u00e9fiance vis-\u00e0-vis des formes classiques de l\u2019autorit\u00e9. En effet, les r\u00e8gles institutionnelles (certification des comptes, certification qualit\u00e9, accr\u00e9ditation des laboratoires, Comit\u00e9 interminist\u00e9riel de la performance et de la modernisation de l\u2019offre de soins [Copermo]), coupl\u00e9es aux nouveaux outils num\u00e9riques de suivi de la performance, d\u00e9veloppent une pr\u00e9dominance du sentiment de contr\u00f4le sur le sens de l\u2019action au quotidien. Ces perturbations entra\u00eenent un m\u00e9canisme d\u2019automatisation des t\u00e2ches qui produit un type de travailleur d\u00e9poss\u00e9d\u00e9 de sa vocation premi\u00e8re, et qui s\u2019identifie moins \u00e0 son travail. L\u2019enjeu est de ne pas cr\u00e9er des conditions de travail qui modifient le lieu de la d\u00e9cision, de l\u2019\u00eatre du travailleur vers le mode d\u2019emploi de la machine. Ce que nous appelons \u00ab\u2009machine\u2009\u00bb, ce n\u2019est pas simplement l\u2019outil physique comme dans l\u2019industrie du XIX<sup>e<\/sup>\u00a0si\u00e8cle, ce sont les outils immat\u00e9riels, protocoles, interfaces, normes, diagrammes, tableaux Excel, r\u00e8gles de bonnes pratiques\u2026 Autrement dit, tous les modes op\u00e9ratoires d\u00e9finis comme obligatoires, ou fortement recommand\u00e9s, par lesquels nous devons passer pour r\u00e9aliser une t\u00e2che. Les cha\u00eenes de production standardis\u00e9e existent aussi dans le milieu tertiaire, dans les bureaux, dans les administrations centrales. Ce point est fondamental\u2009: si nous prenons la responsabilit\u00e9 de manager les agents sous le seul commandement de l\u2019imp\u00e9ratif technique, c\u2019est-\u00e0-dire \u00e0 travers une unique modalit\u00e9 de l\u2019efficacit\u00e9, nous allons perdre la possibilit\u00e9 d\u2019entretenir la pluralit\u00e9 des comportements dans une \u00e9quipe.<\/p>\n<button data-toggle=\"collapse\" data-target=\"#enc_2017_511_06\">ENCADR\u00c9 2<\/button><div id=\"enc_2017_511_06\" class=\"encadre collapse\"><p><span class=\"surtitre_enc\">Encadr\u00e9 2<\/span><\/p>\n<h2>Les zones d\u2019ombre de la lib\u00e9ration<\/h2>\n<p>Nous sommes conscient des limites de l\u2019exp\u00e9rience de lib\u00e9ration, et notamment ce que ce mouvement implique intimement, en termes de commandement, de rapport \u00e0 l\u2019autre et des pr\u00e9suppos\u00e9s \u00e9conomiques qui fa\u00e7onnent les subjectivit\u00e9s. En attendant les commentaires des lecteurs int\u00e9ress\u00e9s, voici l\u2019une des illustrations marquantes, comme une m\u00e9taphore, qui souligne avec inqui\u00e9tude comment, d\u2019une centaine de mouvements libres, on obtient une seule marche forc\u00e9e\u2009: placez 100 m\u00e9tronomes c\u00f4te \u00e0 c\u00f4te, en fonctionnement al\u00e9atoire, et laissez faire. Au bout de quelques minutes, tous battront la m\u00eame mesure.<\/p>\n<\/div>\n<p>Or, c\u2019est cette pluralit\u00e9 qui am\u00e9liore la qualit\u00e9 du service et renforce les conditions de l\u2019autonomie. Cette autonomie doit se faire au d\u00e9triment des pouvoirs traditionnels de la direction, il faut l\u2019accepter et m\u00eame l\u2019accompagner pour perfectionner l\u2019h\u00f4pital public. C\u2019est la raison pour laquelle notre premi\u00e8re d\u00e9marche a \u00e9t\u00e9 de limiter les mani\u00e8res de contr\u00f4ler au strict n\u00e9cessaire, partant de l\u2019id\u00e9e que la multiplication des indicateurs et des postes de contr\u00f4le r\u00e9duisait leur efficacit\u00e9 et rendait opaque leur justification. Par ailleurs, l\u2019amincissement de la cha\u00eene de d\u00e9cision et la cr\u00e9ation de circuits courts permettent de r\u00e9pondre aux citoyens-travailleurs qui se m\u00e9fient de plus en plus des autorit\u00e9s institu\u00e9es et aspirent \u00e0 \u00eatre \u00ab\u2009moins gouvern\u00e9s\u2009\u00bb. L\u2019h\u00f4pital lib\u00e9r\u00e9 entend r\u00e9duire les positions de pouvoir classiquement r\u00e9parties par les positions hi\u00e9rarchiques, afin de remettre au centre les agents qui \u0153uvrent au plus proche de la production. L\u2019un de nos principes est de d\u00e9 hi\u00e9rarchiser\u2009: passer de \u00ab\u2009commander-contr\u00f4ler\u2009\u00bb \u00e0 \u00ab\u2009\u00e9couter-accompagner-faciliter\u2009\u00bb. Autrement dit promouvoir une faible repr\u00e9sentation du pouvoir et un certain exercice de la non-puissance.<\/p>\n<h2><span style=\"color: #336666;\">R\u00e9flexion n\u00b0\u20092<\/span><br \/>\nLa parabole de Saint-Simon<\/h2>\n<p>Il existe une tradition de pens\u00e9e sur la modernisation des organisations\u2009: le saint-simonisme. Publi\u00e9e en 1819, en pleine restauration monarchique, cette parabole du comte de Saint-Simon est \u00e9clairante si nous la transposons \u00e0 notre enjeu de gouvernance actuelle\u2009:<\/p>\n<p>\u00ab\u2009<em>Supposons que la France perde subitement les Fran\u00e7ais les plus essentiellement producteurs, ceux qui donnent les produits les plus importants, ceux qui dirigent les travaux les plus utiles \u00e0 la Nation, et qui la rendent productive dans les sciences, dans les arts et m\u00e9tiers. Ils sont r\u00e9ellement la fleur de la soci\u00e9t\u00e9 fran\u00e7aise\u2009: ils sont de tous les Fran\u00e7ais les plus utiles \u00e0 leur pays, ceux qui lui procurent le plus de gloire, qui h\u00e2tent le plus sa civilisation ainsi que sa prosp\u00e9rit\u00e9\u2009: la Nation deviendrait un corps sans \u00e2me \u00e0 l\u2019instant o\u00f9 elle les perdrait\u2026 Il faudrait \u00e0 la France au moins une g\u00e9n\u00e9ration enti\u00e8re pour r\u00e9parer ce malheur\u2026<br \/>\n<\/em><em>Passons \u00e0 une autre supposition. Admettons que la France ait le malheur de perdre le m\u00eame jour Monsieur, fr\u00e8re du roi, Monseigneur le duc d\u2019Angoul\u00eame, Monseigneur le\u2026, etc. Qu\u2019elle perde en m\u00eame temps tous les grands officiers de la Couronne, tous les ministres d\u2019\u00c9tat, avec ou sans d\u00e9partement, tous les conseillers d\u2019\u00c9tat, tous les ma\u00eetres des requ\u00eates, tous ses mar\u00e9chaux, tous ses cardinaux\u2026, tous les pr\u00e9fets et sous-pr\u00e9fets, tous les employ\u00e9s dans les minist\u00e8res, tous les juges et, en sus de cela, les dix mille propri\u00e9taires les plus riches parmi ceux qui vivent noblement.<br \/>\n<\/em><em>Cet accident affligerait certainement les Fran\u00e7ais [\u2026]. Mais cette perte des trente mille individus r\u00e9put\u00e9s les plus importants de l\u2019\u00c9tat ne leur causerait de chagrin que sous un rapport purement sentimental, car il n\u2019en r\u00e9sulterait aucun mal politique pour l\u2019\u00c9tat.\u2009<\/em>\u00bb<\/p>\n<p>Ne nous m\u00e9prenons pas. Le propos de Saint-Simon n\u2019est transposable \u00e0 notre r\u00e9flexion que sous la forme d\u2019une interrogation\u2009: qu\u2019appelle-t-on \u00ab\u2009produire de la valeur\u2009\u00bb\u2009? Cette valeur n\u2019est-elle que marchande\u2009? Et qui le fait\u2009? Il existe chez cet auteur du d\u00e9but du XIX<sup>e<\/sup> si\u00e8cle une pens\u00e9e de l\u2019industrie, de l\u2019ing\u00e9nierie sociale, voire un cat\u00e9chisme progressif qui irrigue jusqu\u2019aux m\u00e9thodes de gouvernement les plus actuelles. Sous cette parabole n\u00e9oprotestante, qui allie rejet des apparats, sobri\u00e9t\u00e9 et efficacit\u00e9, se r\u00e9v\u00e8le une m\u00e9thode d\u2019organisation du corps social qui resserre ses membres autour de ceux qui font.<\/p>\n<h2><span style=\"color: #336666;\">R\u00e9flexion n\u00b0\u00a03<\/span><br \/>\nLean management et rasoir d\u2019Ockham<\/h2>\n<p>Notre m\u00e9thode repose en grande partie sur un aspect du <em>lean management<\/em>. S\u2019il existe une application des m\u00e9thodes de <em>lean management<\/em> qui ne vise qu\u2019une efficience de court terme, g\u00e9n\u00e9ralement au d\u00e9triment des agents op\u00e9rationnels ou de leurs conditions de travail<sup class=\"appel\" data-toggle=\"modal\" data-target=\"#notes\"> (2)<\/sup>, nous avons choisi de suivre la philosophie du <em>gemba<\/em>, mot japonais qui signifie \u00ab\u2009l\u00e0 o\u00f9 se trouve la r\u00e9alit\u00e9\u2009\u00bb. Concr\u00e8tement, les am\u00e9liorations se font dans le lieu o\u00f9 se r\u00e9alisent les op\u00e9rations, o\u00f9 se cr\u00e9e la valeur productive, o\u00f9 se rencontrent la plupart des dysfonctionnements \u00e0 l\u2019origine des insatisfactions des patients. C\u2019est ni plus ni moins le principe de subsidiarit\u00e9\u2009: placer les moyens sur l\u2019unit\u00e9 la plus proche de ceux qui sont directement concern\u00e9s par une action.<\/p>\n<p>Cet ajustement de ressources humaines et mat\u00e9rielles au plus pr\u00e8s des besoins du patient est \u00e9galement proche du principe dit du \u00ab\u2009rasoir d\u2019Ockham\u2009\u00bb, connu aussi sous le nom de \u00ab\u2009principe de parcimonie\u2009\u00bb. Inspir\u00e9e de l\u2019\u00e9thique d\u2019Aristote, ancr\u00e9e dans les choses sensibles et se m\u00e9fiant des essences m\u00e9taphysiques, et pour qui \u00ab\u2009<em>le plus limit\u00e9, s\u2019il est ad\u00e9quat, est toujours pr\u00e9f\u00e9rable<\/em>\u2009\u00bb, le franciscain Guillaume d\u2019Ockham (1295-1349) appliquait ce principe\u2009: \u00ab\u2009<em>La pluralit\u00e9 ne doit pas \u00eatre pos\u00e9e sans n\u00e9cessit\u00e9\u2009<\/em>\u00bb, dont l\u2019une des d\u00e9clinaisons pratiques pour l\u2019action collective est\u2009: \u00ab\u2009<em>C\u2019est en vain que l\u2019on fait avec plusieurs ce que l\u2019on peut faire avec un petit nombre.<\/em>\u2009\u00bb En somme, toujours choisir la solution la plus simple lorsque plusieurs se pr\u00e9sentent face \u00e0 un probl\u00e8me. La sophistication, tendance naturelle du superficiel, est une errance dans l\u2019inaction. Encore une fois, il n\u2019est pas anodin que l\u2019\u00e9conomie de pens\u00e9e de la frugalit\u00e9 franciscaine, protestante ou japonaise se retrouve dans des principes o\u00f9 la finesse du geste doit atteindre la pl\u00e9nitude d\u2019action. Voici ainsi une r\u00e9ponse \u00e0 l\u2019aust\u00e9rit\u00e9 \u00e9conomique qui \u00e9pouse ces mouvements de pens\u00e9e sobre. Toutefois, il ne s\u2019agit pas de \u00ab\u2009raser tout ce qui d\u00e9passe\u2009\u00bb. La d\u00e9finition de \u00ab\u2009ce qui d\u00e9passe\u2009\u00bb reste une interpr\u00e9tation \u00e0 un moment donn\u00e9e pour l\u2019h\u00f4pital et par une personne qui se justifie de telle ou telle mani\u00e8re (efficience \u00e9conomique, innovation manag\u00e9riale, etc.). Nous pouvons tout \u00e0 fait imaginer augmenter les puissances sociales et mat\u00e9rielles lorsque la demande ou les besoins le n\u00e9cessitent.<\/p>\n<p>Ce mod\u00e8le est une forme plastique (organisme), il ne s\u2019agit pas de cr\u00e9er de l\u2019irr\u00e9versible (machine). \u00ab\u2009<em>La raison est r\u00e9guli\u00e8re comme un comptable et la vie anarchiste comme un artiste\u2009<\/em>\u00bb, \u00e9crivait Georges Canguilhem\u2009; le manager doit pouvoir tisser ensemble ces deux n\u00e9cessit\u00e9s.<\/p>\n<h2><span style=\"color: #336666;\">R\u00e9flexion n\u00b0\u20094<\/span><br \/>\nPour un manager simplexe<\/h2>\n<p>Nous avons affirm\u00e9 que l\u2019innovation manag\u00e9riale que repr\u00e9sente l\u2019h\u00f4pital lib\u00e9r\u00e9 ne comportait que tr\u00e8s peu de co\u00fbts. Toutefois, cela n\u00e9cessite des aspects individuels non n\u00e9gligeables qui rendent cette r\u00e9forme d\u00e9pendante de la personne qui l\u2019impulse. En effet, le directeur et ses cadres (adjoint, attach\u00e9 d\u2019administration, ing\u00e9nieur, cadre de sant\u00e9, techniciens hospitaliers, etc.) doivent disposer de valeurs et de convictions fortes pouvant desservir leur propre int\u00e9r\u00eat, notamment en termes de pouvoir et de prise de d\u00e9cision. Autrement dit, l\u2019h\u00f4pital lib\u00e9r\u00e9 ne diminue pas le travail, ni ne fait dispara\u00eetre les relations hi\u00e9rarchiques. Il permet d\u2019en parler, de les identifier, de les assumer et de mieux les r\u00e9partir.<\/p>\n<p>Le principe moteur reste la simplification, mais pas uniquement le slogan de la simplification administrative qui sert g\u00e9n\u00e9ralement \u00e0 \u00ab\u2009rationaliser\u2009\u00bb, puis \u00e0 remplacer tout agent par un outil num\u00e9rique neutre. Il s\u2019agit na\u00efvement \u00ab\u2009de rendre la vie au travail simple\u2009\u00bb. L\u00e0 encore, le principe du rasoir d\u2019Ockham nous est utile\u2009: \u00ab\u2009<em>Lorsqu\u2019une explication simple suffit \u00e0 expliquer une situation donn\u00e9e, il est inutile de chercher une explication compliqu\u00e9e.<\/em>\u2009\u00bb Albert Einstein l\u2019a reformul\u00e9 de la mani\u00e8re suivante\u2009: \u00ab\u2009<em>On devrait tout rendre aussi simple que possible, mais pas plus.<\/em>\u2009\u00bb Rien de trop en somme. Et \u00e0 l\u2019\u00e8re o\u00f9 le sentiment de complexit\u00e9 est le plus r\u00e9pandu, avec la multiplication des normes et des injonctions paradoxales, au moment o\u00f9 cette complexit\u00e9 m\u00eame devient un instrument de gouvernance, il appara\u00eet n\u00e9cessaire que le manager soit simplexe. Il faut des personnes simples pour simplifier, cela s\u2019entend, mais ne nous y trompons pas\u2009: atteindre la simplicit\u00e9 est un effort difficile. Pour le neurophysiologiste Alain Berthoz, professeur au Coll\u00e8ge de France et auteur de <em>La Simplexit\u00e9<\/em>, le \u00ab<em>\u2009besoin de simplifier atteint actuellement toutes les activit\u00e9s. Tous les domaines de la vie sociale et politique, de la m\u00e9decine, de la science, de la technologie, de la vie quotidienne sont en qu\u00eate de m\u00e9thodes ou de principes de simplification. On fabrique des appareils \u00e9lectroniques ou num\u00e9riques dont on dissimule la complexit\u00e9 par un maniement simple<\/em><sup class=\"appel\" data-toggle=\"modal\" data-target=\"#notes\"> (3)<\/sup>\u00bb.<\/p>\n<p>Notre d\u00e9marche n\u2019est donc pas un d\u00e9pouillement des choses ou des soustractions bien utiles \u00e0 l\u2019aust\u00e9rit\u00e9 ambiante. C\u2019est un moyen de r\u00e9pondre \u00e0 la complexit\u00e9 des rapports sociaux domin\u00e9s par la technique et les outils de contr\u00f4le. Le manager simplexe doit donc \u00e9tudier longuement la complexit\u00e9 de son organisation, \u00e0 travers des disciplines vari\u00e9es rarement enseign\u00e9es en formation (management, certes, mais aussi sociologie, psychologie, psychanalyse, philosophie, etc.), pour produire un fonctionnement simple et compr\u00e9hensible.<\/p>\n<blockquote><p>Libert\u00e9\u2009: un de ces d\u00e9testables mots qui ont plus de valeur que de sens, qui chantent plus qu\u2019ils ne parlent.\u2009(Paul Val\u00e9ry)<\/p><\/blockquote>\n<h2><span style=\"color: #336666;\">R\u00e9flexion n\u00b0\u20095<\/span><br \/>\nL\u2019erreur anthropologique du lib\u00e9ralisme<\/h2>\n<p>Dans un article pr\u00e9c\u00e9dent, nous avons d\u00e9crit les biais des entreprises lib\u00e9r\u00e9es et notamment leur soubassement. Tout manager qui d\u00e9cide d\u2019exp\u00e9rimenter un h\u00f4pital lib\u00e9r\u00e9 doit poursuivre son entreprise en reconnaissant les limites de son intervention. L\u2019une des erreurs essentielles de la pens\u00e9e lib\u00e9rale, qui entra\u00eene tous les mouvements actuels de \u00ab\u2009lib\u00e9ration\u2009\u00bb, est de croire que l\u2019individu peut se r\u00e9duire \u00e0 un atome isol\u00e9 des autres, avec une libert\u00e9 illimit\u00e9e synonyme d\u2019absence absolue de contraintes<sup class=\"appel\" data-toggle=\"modal\" data-target=\"#notes\"> (4)<\/sup>. Dans cette optique, tous les verrous historiques (notamment r\u00e8gles de financement, de recrutement, statut, mais aussi encadrement, hi\u00e9rarchie, repr\u00e9sentants, etc.) ont vocation \u00e0 dispara\u00eetre, laissant l\u2019individu sans division. Pourtant, cet individu rationnel n\u2019agissant que dans son int\u00e9r\u00eat optimis\u00e9, cet agent productif et performant qui s\u2019autog\u00e8re est une fiction.<\/p>\n<p>L\u2019entreprise lib\u00e9r\u00e9e cherche \u00e0 optimiser son rendement, les travailleurs sont li\u00e9s entre eux par une autodiscipline et les rythmes des commandes des clients. Donner de l\u2019autonomie aux agents les plus proches de la production de valeur ne signifie pas les transformer en automates performants. Cela suppose de v\u00e9ritablement d\u00e9poss\u00e9der les points de pouvoir en les d\u00e9l\u00e9guant. Les individus seront toujours complexes, divis\u00e9s intimement, certains refuseront cette libert\u00e9 \u00ab\u2009octroy\u00e9e\u2009\u00bb, d\u2019autres ne supporteront pas l\u2019absence d\u2019ordres, de r\u00e8gles, de pr\u00e9sence hi\u00e9rarchique. D\u2019autres encore profiteront de l\u2019effacement du lieu de pouvoir pour en cr\u00e9er d\u2019autres. Enfin, la libert\u00e9 ou l\u2019autonomie ne sont pas une r\u00e9compense gratifiante pour tout le monde. Voil\u00e0 pourquoi nous insistons d\u2019abord sur un mouvement culturel, sur la mise en place r\u00e9elle d\u2019une parole libre dans un service pour r\u00e9duire les effets de domination symbolique ou de modes de r\u00e9gulation qui d\u00e9sinhibent les actions. Et cela pourra \u00e9galement aller contre le sens voulu par la direction.<\/p>\n<h2><span style=\"color: #336666;\">R\u00e9flexion n\u00b0\u20096<\/span><br \/>\nLa crise de la libert\u00e9<\/h2>\n<p>Voici pour conclure notre derni\u00e8re r\u00e9flexion. Nous voyons partout qu\u2019il faut lib\u00e9rer ceci ou cela, de la croissance \u00e0 l\u2019imagination en passant par le cerveau ou le travail. Qui peut s\u2019y opposer\u2009? Toutefois, cet exc\u00e8s de discours de positivit\u00e9 sur notre n\u00e9cessaire lib\u00e9ration cache une zone d\u2019ombre. La libert\u00e9, d\u00e9finie traditionnellement comme absence de contraintes, est elle-m\u00eame capable de produire des contraintes. Tout d\u2019abord, on oublie que le lib\u00e9rateur a une intention, voire une directive. Il est donc essentiel que le manager effectue des liaisons permanentes entre les agents pour s\u2019assurer que la nouvelle organisation conduise effectivement \u00e0 une am\u00e9lioration de leurs conditions de travail et de la qualit\u00e9 du service. Ensuite, cette forme d\u2019injonction \u00e0 l\u2019optimisation, cette autodiscipline et ce travail sur soi sont accompagn\u00e9s de multiples pathologies psychiques qui ont toutes trait \u00e0 l\u2019\u00e9puisement mental. L\u2019autoexploitation de l\u2019individu, incit\u00e9 \u00e0 se r\u00e9aliser et \u00e0 exprimer ses \u00e9motions publiquement, ne consid\u00e8re plus le retrait, la temporisation ou la d\u00e9connexion comme refuges possibles au monde.<\/p>\n<p>Est-il encore possible de r\u00e9sister lorsque nous avons accept\u00e9 librement notre condition\u2009? Ne sachant que faire de sa libert\u00e9, chacun devient aujourd\u2019hui le manager de lui-m\u00eame, plong\u00e9 dans l\u2019introspection et la performance illimit\u00e9e\u2009: \u00ab\u2009<em>Le travail sans fin sur le Moi ressemble \u00e0 l\u2019introspection et \u00e0 l\u2019examen de conscience du protestantisme, pratiques qui repr\u00e9sentent elles aussi une technique de subjectivation et de domination. Au lieu des p\u00e9ch\u00e9s, ce sont maintenant les pens\u00e9es n\u00e9gatives que l\u2019on traque<\/em><sup class=\"appel\" data-toggle=\"modal\" data-target=\"#notes\"> (5)<\/sup><em>.<\/em>\u2009\u00bb Libres d\u2019agir sans contraintes, nous participons pourtant \u00e0 la soci\u00e9t\u00e9 de production immat\u00e9rielle. Mais que vaut cette libert\u00e9 illimit\u00e9e dans une soci\u00e9t\u00e9 qui ne dit jamais non\u2009? D\u00e9finitivement, nous sommes t\u00e9moins d\u2019un moment de bascule\u2009: \u00ab\u2009<em>La libert\u00e9 du pouvoir-faire engendre m\u00eame davantage de contraintes que le devoir-faire disciplinaire avec ses commandements et ses contraintes.<\/em><sup class=\"appel\" data-toggle=\"modal\" data-target=\"#notes\"> (6)<\/sup>\u00bb<\/p>\n<p><em>In fine<\/em>, nous insistons sur la n\u00e9cessaire pr\u00e9sence de l\u2019autre, de la grande disponibilit\u00e9 du manager et de l\u2019institution pour garantir une libert\u00e9 d\u2019action v\u00e9ritablement collective. Le manager poss\u00e8de finalement un r\u00f4le mineur mais essentiel\u2009: lib\u00e9rer les libert\u00e9s. Ni plus ni moins. Organiser les conditions de possibilit\u00e9s du travail de telle sorte que les agents puissent exercer leur pouvoir de production sereinement et favoriser de nouvelles formes de solidarit\u00e9. \u00ab\u2009\u00catre lib\u00e9r\u00e9\u2009\u00bb n\u2019a pas la m\u00eame signification que \u00ab\u2009se lib\u00e9rer\u2009\u00bb. Il y a \u00eatre libre seul, en concurrence avec tous les autres, et la libert\u00e9 d\u2019action collective, le dialogue social pour ainsi dire. Car cela pose une question politique fondamentale\u2009: si les sujets autoperformants s\u2019isolent tous pour optimiser leur quotidien, est-il encore possible de former un Nous, une organisation solidaire qui agisse pour le bien commun\u2009? Inversement, une politique d\u2019\u00e9tablissement peut-elle vraiment se passer de la n\u00e9cessit\u00e9 de lier les individus entre eux\u2009?<\/p>\n<script>function PlayerjsAsync(){} if(window[\"Playerjs\"]){PlayerjsAsync();}<\/script>","protected":false},"excerpt":{"rendered":"<p>Rappel des \u00e9l\u00e9ments de contexte Dans nos deux articles publi\u00e9s pr\u00e9c\u00e9demment dans Gestions hospitali\u00e8res\u2009(1), tout comme dans les interventions r\u00e9alis\u00e9es devant des cadres ou dans d\u2019autres CHU, nous avons essay\u00e9 de montrer les avantages et les limites d\u2019une nouvelle pratique d\u2019encadrement en esp\u00e9rant inspirer les \u00e9tablissements de sant\u00e9 dans leur recherche d\u2019innovation manag\u00e9riale. Sans reprendre l\u2019ensemble des pr\u00e9suppos\u00e9s d\u00e9j\u00e0 d\u00e9crits dans les colonnes de cette revue, notre volont\u00e9 d\u2019innover en&hellip; <\/p>\n","protected":false},"author":23133,"featured_media":0,"comment_status":"open","ping_status":"closed","sticky":false,"template":"","format":"standard","meta":{"_acf_changed":false,"_relevanssi_hide_post":"","_relevanssi_hide_content":"","_relevanssi_pin_for_all":"","_relevanssi_pin_keywords":"","_relevanssi_unpin_keywords":"","_relevanssi_related_keywords":"","_relevanssi_related_include_ids":"","_relevanssi_related_exclude_ids":"","_relevanssi_related_no_append":"","_relevanssi_related_not_related":"","_relevanssi_related_posts":"","_relevanssi_noindex_reason":"","footnotes":""},"categories":[26,2],"tags":[776,4877,590,1899,36,903,6308],"class_list":["post-36328","post","type-post","status-publish","format-standard","hentry","category-dossier","category-gestions-hospitalieres","tag-administration","tag-hopital-libere","tag-lean-management","tag-liberte","tag-organisation","tag-reforme","tag-revalorisation"],"acf":[],"yoast_head":"<!-- This site is optimized with the Yoast SEO plugin v24.8.1 - https:\/\/yoast.com\/wordpress\/plugins\/seo\/ -->\n<title>L\u2019h\u00f4pital lib\u00e9r\u00e9 - Gestions hospitali\u00e8res<\/title>\n<meta name=\"robots\" content=\"index, follow, max-snippet:-1, max-image-preview:large, max-video-preview:-1\" \/>\n<link rel=\"canonical\" href=\"https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/lhopital-libere-2\/\" \/>\n<meta property=\"og:locale\" content=\"fr_FR\" \/>\n<meta property=\"og:type\" content=\"article\" \/>\n<meta property=\"og:title\" content=\"L\u2019h\u00f4pital lib\u00e9r\u00e9 - Gestions hospitali\u00e8res\" \/>\n<meta property=\"og:description\" content=\"Rappel des \u00e9l\u00e9ments de contexte Dans nos deux articles publi\u00e9s pr\u00e9c\u00e9demment dans Gestions hospitali\u00e8res\u2009(1), tout comme dans les interventions r\u00e9alis\u00e9es devant des cadres ou dans d\u2019autres CHU, nous avons essay\u00e9 de montrer les avantages et les limites d\u2019une nouvelle pratique d\u2019encadrement en esp\u00e9rant inspirer les \u00e9tablissements de sant\u00e9 dans leur recherche d\u2019innovation manag\u00e9riale. 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