{"id":36491,"date":"2017-11-01T14:47:11","date_gmt":"2017-11-01T13:47:11","guid":{"rendered":"https:\/\/gestions-hospitalieres.fr\/?p=36491"},"modified":"2018-03-05T17:18:37","modified_gmt":"2018-03-05T16:18:37","slug":"levaluation-charges-soins","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/levaluation-charges-soins\/","title":{"rendered":"L\u2019\u00e9valuation des charges en soins"},"content":{"rendered":"Temps de lecture\u00a0: <\/span> 6<\/span> minutes<\/span><\/span>

Dans le cadre d\u2019une limitation des ressources des structures hospitali\u00e8res, le contr\u00f4le des effectifs est un enjeu important. Au sens m\u00e9tamorphique et appliqu\u00e9 au champ des organisations, et plus sp\u00e9cifiquement des \u00e9tablissements hospitaliers, Renard (1)<\/sup> d\u00e9finit le contr\u00f4le des effectifs comme l\u2019\u00e9tat d\u2019un service, d\u2019une unit\u00e9, d\u2019un p\u00f4le ou d\u2019un \u00e9tablissement qui, s\u2019appuyant sur une trop forte sollicitation de ses personnels (en particulier m\u00e9dicaux), risque de dysfonctionner de fa\u00e7on significative. Les mod\u00e8les et m\u00e9thodologies d\u2019appr\u00e9ciation de la charge m\u00e9dicale des soignants dans les \u00e9tablissements de sant\u00e9 sont tr\u00e8s vari\u00e9s. La plupart ont pour objectif de rendre lisibles les activit\u00e9s de soins et de servir de moyen \u00e0 la gestion des ressources et \u00e0 leur financement.<\/p>\n

Il est possible de distinguer les m\u00e9thodes et les outils selon qu\u2019ils s\u2019appuient sur une \u00e9valuation directe ou sur une \u00e9valuation indirecte de la charge en soins. L\u2019appr\u00e9ciation de la charge hospitali\u00e8re consiste \u00e0 faire l\u2019inventaire des actions de soins, puis de les combiner en vue d\u2019obtenir le temps total pass\u00e9 \u00e0 prodiguer ces prestations \u00e0 un patient. Les approches indirectes s\u2019appuient sur un travail de classification du patient, qui appartient \u00e0 une famille de soins \u00e0 laquelle correspond un temps standard d\u2019ex\u00e9cution des soins. Pour savoir \u00e0 quelle classe appartient le patient, il faut naturellement recourir \u00e0 un certain nombre de crit\u00e8res (2)<\/sup>. Dans certains cas, ces crit\u00e8res permettent de lui attribuer un score, selon des inf\u00e9rences math\u00e9matiques plus ou moins sophistiqu\u00e9es. Ces \u00e9valuations permettent, quelle que soit l\u2019approche mobilis\u00e9e, de calibrer un effectif th\u00e9orique n\u00e9cessaire ou requis, \u00e0 plusieurs conditions\u2009:<\/p>\n

il faut tenir compte des autres activit\u00e9s que celles strictement li\u00e9es aux soins et prises en charge par les soignants (temps de prise de rendez-vous et de coordination avec les autres unit\u00e9s, temps de transmission, etc.). L\u2019accroissement des exigences institutionnelles a tr\u00e8s probablement accru le temps consacr\u00e9 \u00e0 ces activit\u00e9s pour \u00e9loigner le soignant du patient\u2009;<\/p>\n

les soignants estiment souvent qu\u2019en dehors des soins (techniques) et des activit\u00e9s administratives ou de coordination, ils devraient consacrer partiellement leur temps de travail \u00e0 \u00e9changer ou dialoguer avec les patients. \u00c0 proprement parler, il ne s\u2019agit pas de soin, mais l\u2019absence de consid\u00e9ration des enjeux associ\u00e9s \u00e0 l\u2019absence de ces temps transactionnels avec le patient peut certainement expliquer la perte de sens au travail et la d\u00e9gradation de la capacit\u00e9 des soignants \u00e0 se mobiliser (hausse r\u00e9guli\u00e8re de l\u2019absent\u00e9isme des soignants). Il faut donc parvenir \u00e0 r\u00e9introduire ces temps dans l\u2019activit\u00e9 au quotidien, mais en faire l\u2019\u00e9valuation chiffr\u00e9e explicite et directe n\u2019a souvent pas beaucoup de sens ou peut m\u00eame produire l\u2019effet inverse\u2009;<\/p>\n

les chiffrages des temps d\u2019ex\u00e9cution doivent \u00eatre fiables. Le chronom\u00e9trage des temps d\u2019ex\u00e9cution des t\u00e2ches (au sens du management scientifique propos\u00e9 par Taylor en 1911) a du sens et une certaine pertinence sur un syst\u00e8me de production, une cha\u00eene d\u2019assemblage o\u00f9 l\u2019en-cours de fabrication est exactement toujours le m\u00eame\u2009(3)<\/sup>. Ce n\u2019est pas n\u00e9cessairement aussi simple dans le cas d\u2019un patient\u2009: l\u2019en-cours de production n\u2019est pas constamment le m\u00eame et, pour une m\u00eame classe de soins, selon le patient, le temps d\u2019ex\u00e9cution du soin peut \u00eatre extr\u00eamement variable\u2009(4)<\/sup>.<\/p>\n

Au-del\u00e0 de ces difficult\u00e9s, il semble que ce soit dans la comparaison entre les p\u00e9riodes requises et les p\u00e9riodes effectives que r\u00e9side une grande partie des enjeux li\u00e9s \u00e0 la question de la (sur)charge de travail. Un grand nombre d\u2019al\u00e9as et d\u2019\u00e9v\u00e9nements viennent bouleverser syst\u00e9matiquement et structurellement le travail du personnel hospitalier, le pla\u00e7ant potentiellement en situation de stress\u2009(5)<\/sup>.<\/p>\n

L\u2019approche marketing hospitalier\u00a0des ressources humaines<\/h1>\n

L\u2019approche marketing hospitalier des ressources humaines sert \u00e0 \u00ab\u2009analyser les facteurs principaux de satisfaction au travail, tels que le soutien des autorit\u00e9s hi\u00e9rarchiques, la valeur de l\u2019encadrement et la relation m\u00e9dicale, entre autres<\/i> (6)<\/sup>\u00bb. Aux \u00c9tats-Unis, la prise en consid\u00e9ration de ces \u00e9l\u00e9ments s\u2019est mat\u00e9rialis\u00e9e par la cons\u00e9cration des magnets hospitals<\/i> (\u00ab\u2009h\u00f4pitaux attractifs\u2009\u00bb) qui ont re\u00e7u une certification de l\u2019American Nurses Credentialing Center>\u2009(7)<\/sup>\u2009: les h\u00f4pitaux attractifs pr\u00e9sentent un niveau \u00e9lev\u00e9 de satisfaction des infirmi\u00e8res associ\u00e9 \u00e0 un niveau de qualit\u00e9 des soins \u00e9galement \u00e9lev\u00e9\u2009(8)<\/sup>. Cela s\u2019explique par une faible quote-part de renouvellement des \u00e9quipes et une gestion efficace des contentieux. La France s\u2019en est inspir\u00e9e. L\u2019id\u00e9e est de reconna\u00eetre, malgr\u00e9 les dysfonctionnements, que l\u2019apport des salari\u00e9s est une valeur ajout\u00e9e dans l\u2019am\u00e9lioration de la qualit\u00e9\u2009(9)<\/sup>.<\/p>\n

S\u2019il existe une infinit\u00e9 de mani\u00e8res de s\u2019accorder sur la nature, la forme et les justifications des pratiques hospitali\u00e8res, le rappel des r\u00e9f\u00e9rents est un pr\u00e9alable ou
\nun point d\u2019appui \u00e0 ne pas n\u00e9gliger.<\/p><\/blockquote>\n

L\u2019approche par consensus\u2009:\u00a0aplanir les tensions<\/h1>\n

Selon Damart\u2009(10)<\/sup>, les structures sanitaires regroupent des activit\u00e9s tr\u00e8s diversifi\u00e9es et tr\u00e8s diff\u00e9rentes; la coordination de cet ensemble est op\u00e9r\u00e9e au moyen de mod\u00e8les de sp\u00e9cialit\u00e9s, dans le cadre de processus \u00e9tablis et avec l\u2019appui de r\u00e8gles \u00e9dict\u00e9es. Les pratiques m\u00e9dicales sont constamment modifi\u00e9es et le manque du langage commun des interlocuteurs peut occasionner des difficult\u00e9s chez les soignants et engendrer des conflits. Il est donc n\u00e9cessaire d\u2019instituer des services permettant d\u2019\u00e9tablir un consensus entre les diff\u00e9rentes professions hospitali\u00e8res.<\/p>\n

Exemple d\u2019agression dans un asile psychiatrique<\/h2>\n

\u00ab\u2009Un dimanche, un m\u00e9decin du p\u00f4le psychiatrie est gri\u00e8vement agress\u00e9 par un patient alors qu\u2019il l\u2019accompagnait \u00e0 d\u00e9jeuner. L\u2019agresseur est tr\u00e8s vite ma\u00eetris\u00e9 par ses coll\u00e8gues et mis sous contr\u00f4le. Eu \u00e9gard \u00e0 la gravit\u00e9 de la blessure (au niveau du visage), la victime est transport\u00e9e au service des urgences dans un h\u00f4pital sis \u00e0 proximit\u00e9. Le staff soignant est saisi et proc\u00e8de au remplacement du m\u00e9decin en question, mais il est difficile de trouver un praticien disponible. D\u2019apr\u00e8s le personnel m\u00e9dical pr\u00e9sent au moment de cet incident, l\u2019agression a \u00e9t\u00e9 brutale et presque in\u00e9vitable\u2009; d\u2019ordinaire, les actes pareils sont souvent sans cons\u00e9quences, mais cette fois, le risque \u00e9tait grand\u2009<\/i> (11)<\/sup>.\u2009\u00bb<\/p>\n

Cette histoire d\u2019agression est certes tragique mais r\u00e9v\u00e9latrice d\u2019un dysfonctionnement de l\u2019organisation hospitali\u00e8re. Elle appelle \u00e0 la transformation et \u00e0 la mise en place des dispositifs manag\u00e9riaux. Elle est en outre r\u00e9v\u00e9latrice d\u2019\u00e9carts importants entre des pratiques professionnelles et\/ou des perceptions des professionnels de sant\u00e9 sur les postures, les fa\u00e7ons de faire, etc.<\/p>\n

Une version plus longue des retranscriptions des dialogues entre personnels hospitaliers issus de ce cas montrerait que deux visions s\u2019affrontent\u2009:<\/p>\n

    \n
  • le staff hospitalier de l\u2019ancienne g\u00e9n\u00e9ration (sp\u00e9cialisation psychiatrique) tient un discours plut\u00f4t centr\u00e9 sur l\u2019ouverture, le patient, des postures sereines fond\u00e9es sur la compr\u00e9hension des m\u00e9canismes cognitifs et mentaux du patient\u2009;<\/li>\n
  • les praticiens de la jeune g\u00e9n\u00e9ration sont attentifs \u00e0 ne pas mettre l\u2019un de leurs coll\u00e8gues en situation de porte-\u00e0-faux difficile \u00e0 vivre, centrent leurs arguments sur les conditions de travail et la s\u00e9curit\u00e9 de tous.<\/li>\n<\/ul>\n

    L\u2019appr\u00e9hension des diff\u00e9rents outils mis \u00e0 disposition du personnel m\u00e9dical est extr\u00eamement h\u00e9t\u00e9rog\u00e8ne\u2009:<\/p>\n

      \n
    • les pratiques de contention sont consid\u00e9r\u00e9es par certains comme pouvant \u00eatre utilis\u00e9es fr\u00e9quemment\u2009: elles sont rassurantes et s\u00e9curisantes pour les usagers et le corps m\u00e9dical\u2009; elles ont des propri\u00e9t\u00e9s th\u00e9rapeutiques int\u00e9ressantes et sont pratiqu\u00e9es sous la prescription du m\u00e9decin\u2009;<\/li>\n
    • ces pratiques sont consid\u00e9r\u00e9es par d\u2019autres comme devant \u00eatre utilis\u00e9es le moins possible\u2009: il faut privil\u00e9gier le dialogue avec le patient, s\u2019inscrire dans une pratique de la psychiatrie plut\u00f4t ouverte sur le monde.<\/li>\n<\/ul>\n

      Derri\u00e8re tous les arguments, explicites ou non, il y a naturellement un positionnement \u00e9thique et normatif correspondant au regard que le soignant porte sur la strat\u00e9gie th\u00e9rapeutique de soin mental. Notons que le cas de la psychiatrie est probablement sp\u00e9cifique (12)<\/sup>. Les controverses ont \u00e9t\u00e9 et demeurent nombreuses (13)<\/sup>. Contrairement \u00e0 d\u2019autres disciplines, les consensus y sont probablement plus fragiles ou plus difficiles \u00e0 obtenir. Le terme \u00ab\u2009consensus\u2009\u00bb est ici utilis\u00e9 \u00e0 dessein car ce sont bien les accords sur les pratiques professionnelles qui sont au c\u0153ur du sujet de l\u2019agression cit\u00e9e plus haut.<\/p>\n

      Quelle incidence peut avoir l\u2019absence de consensus autour des pratiques professionnelles\u2009? Lorsque les accords sur ce qu\u2019est une bonne pratique manquent, les professionnels se trouvent dans des situations difficiles (14)<\/sup>\u2009:<\/p>\n

        \n
      • certains m\u00e9decins et param\u00e9dicaux peuvent \u00eatre plac\u00e9s en situation d\u2019isolement\u2009: ils fondent leurs pratiques sur des crit\u00e8res qu\u2019ils consid\u00e8rent bons (d\u2019un point de vue \u00e9thique ou fonctionnel) mais qu\u2019ils sont seuls \u00e0 d\u00e9fendre \u2013 coll\u00e8gues ou institution ne valorisent pas ou plus ces crit\u00e8res\u2009;<\/li>\n
      • certains praticiens et staffs param\u00e9dicaux sont perdus face \u00e0 diff\u00e9rents r\u00e9f\u00e9rentiels possiblement mobilisables. Ils observent les conflits entre plusieurs visions du m\u00e9tier mais sont impuissants, soit parce qu\u2019ils ne peuvent prendre part au d\u00e9bat, soit parce que l\u2019institution ne se positionne pas. Le terme \u00ab\u2009institution\u2009\u00bb peut ici renvoyer \u00e0 la communaut\u00e9 m\u00e9dicale par exemple\u2009;<\/li>\n
      • certains m\u00e9decins per\u00e7oivent une dissonance entre la nature des pratiques encourag\u00e9es par l\u2019institution (r\u00e9duction du temps \u00ab\u2009relationnel\u2009\u00bb aupr\u00e8s du patient) et le sens du m\u00e9tier, les valeurs pour lesquelles ils se sont engag\u00e9s.<\/li>\n<\/ul>\n

        Dans tous les cas, au-del\u00e0 de la perception de la situation par les acteurs hospitaliers, il faut se poser la question des impacts sur le service et les missions de l\u2019institution. L\u2019absence d\u2019accords sur les pratiques et les situations d\u2019inconfort v\u00e9cues peut favoriser la d\u00e9mobilisation, rendre les coordinations plus difficiles et placer le patient, tout comme le m\u00e9decin, dans des situations risqu\u00e9es. Il s\u2019agit donc d\u2019un facteur de risque insidieux puisque, de m\u00eame que les consensus sur les pratiques s\u2019\u00e9difient dans les proc\u00e9d\u00e9s parfois longs, ils se d\u00e9sagr\u00e8gent lentement \u2013 et\/ou le personnel hospitalier ne s\u2019en aper\u00e7oit pas tout de suite. L\u2019apparition de crises consid\u00e9rables (comme l\u2019agression d\u00e9crite plus haut) permet de r\u00e9v\u00e9ler ces situations, mais malheureusement il est parfois trop tard. Les consensus sur les pratiques hospitali\u00e8res se construisent. L\u2019organisation sanitaire peut \u00eatre l\u2019instrument de cette construction (15)<\/sup>.<\/p>\n

        Dispositifs pour aplanir les tensions<\/b><\/p>\n

        S\u2019il existe une infinit\u00e9 de mani\u00e8res de s\u2019accorder sur la nature, la forme et les justifications des pratiques hospitali\u00e8res, le rappel des r\u00e9f\u00e9rents est un pr\u00e9alable ou un point d\u2019appui \u00e0 ne pas n\u00e9gliger (16)<\/sup>. Les diff\u00e9rents espaces d\u2019\u00e9changes sont les temps de changement d\u2019\u00e9quipe, les r\u00e9unions panoramiques (de l\u2019ordre de deux ou trois par semaine) ou les r\u00e9unions de synth\u00e8se sur les soins et les patients trait\u00e9s. En revanche, les r\u00e9unions consacr\u00e9es \u00e0 la fa\u00e7on de pratiquer le m\u00e9tier sont beaucoup moins courantes, voire inexistantes dans certains contextes\u2026<\/p>\n