{"id":36506,"date":"2017-11-01T16:44:52","date_gmt":"2017-11-01T15:44:52","guid":{"rendered":"https:\/\/gestions-hospitalieres.fr\/?p=36506"},"modified":"2018-03-05T17:17:13","modified_gmt":"2018-03-05T16:17:13","slug":"levolution-modes-de-financement-eps","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/levolution-modes-de-financement-eps\/","title":{"rendered":"L\u2019\u00e9volution des modes de financement des EPS"},"content":{"rendered":"Temps de lecture\u00a0: <\/span> 4<\/span> minutes<\/span><\/span>

La T2A, un syst\u00e8me qui fait d\u00e9bat, mais qui d\u00e9gage un consensus autour des gains qu\u2019il a produits pour le syst\u00e8me de sant\u00e9 fran\u00e7ais<\/h2>\n

Sans en faire l\u2019apologie, le rapport \u00e9met une critique nuanc\u00e9e et finalement plut\u00f4t positive de la T2A. D\u2019ailleurs, c\u2019est davantage la pression de la baisse continue des tarifs qui fragiliserait notre mode de financement que son principe. Aussi, le rapport pr\u00e9conise de revoir en profondeur le mod\u00e8le actuel de financement \u00e0 l\u2019activit\u00e9. Une proposition qui ne remet nullement en cause la T2A, et qui l\u2019\u00e9tend au contraire pour ne plus limiter son caract\u00e8re incitatif au seul crit\u00e8re du volume et y adosser une valorisation des efforts en mati\u00e8re d\u2019innovation, de qualit\u00e9 et de coordination des parcours de soins. Le rapport ouvre en effet la possibilit\u00e9 d\u2019inclure ces dimensions \u00e0 la tarification \u00e0 l\u2019activit\u00e9.<\/p>\n

Des propositions qui revisitent en profondeur la T2A<\/h2>\n

Le principal travers de la T2A r\u00e9side dans son incitation intrins\u00e8que \u00e0 l\u2019augmentation continue des volumes. Augmentation qui peut \u00eatre, \u00e0 tort ou \u00e0 raison, v\u00e9cue comme un objectif au d\u00e9triment de la qualit\u00e9. Aussi, le rapport propose en tout premier lieu d\u2019introduire la dimension qualit\u00e9 \u00e0 ce mod\u00e8le de financement. Premier pr\u00e9alable d\u2019un tel objectif\u2009: la mesure de la qualit\u00e9 et la capacit\u00e9 \u00e0 fiabiliser ce nouveau param\u00e8tre. Le comit\u00e9 estime qu\u2019il doit reposer sur trois observations\u2009: l\u2019exp\u00e9rience patient, celle des soignants, les indicateurs cliniques de r\u00e9sultats et de performance. Les exp\u00e9rimentations \u00e9trang\u00e8res non convaincantes et le n\u00e9cessaire temps d\u2019identification, de d\u00e9finition et de fiabilisation des indicateurs qualit\u00e9 rendent toutefois cette recommandation peu applicable \u00e0 court terme.<\/p>\n

Seconde pr\u00e9conisation\u2009: l\u2019extension de la T2A aux parcours de soins. Hormis les s\u00e9jours dits \u00ab\u2009ponctuels\u2009\u00bb et \u00ab\u2009simples\u2009\u00bb, le financement \u00e0 l\u2019acte basculerait vers un financement \u00e0 l\u2019\u00e9pisode de soins pour les prises en charge n\u00e9cessitant un amont et un aval, et vers un financement au parcours de soins ville\/h\u00f4pital pour les pathologies chroniques. Ce nouveau paradigme pr\u00e9sente le principal avantage de favoriser les coop\u00e9rations et la coordination entre acteurs de sant\u00e9. Le rapport pr\u00e9cise que l\u00e0 o\u00f9 ce syst\u00e8me a \u00e9t\u00e9 d\u00e9velopp\u00e9, les r\u00e9sultats sont sensibles en mati\u00e8re de performance du syst\u00e8me de sant\u00e9\u2009: r\u00e9duction du taux de complication, baisse des taux de r\u00e9hospitalisations ou d\u2019admissions aux urgences. Pour offrir les meilleures conditions de r\u00e9ussite \u00e0 une r\u00e9forme aussi ambitieuse, la mission conseille un d\u00e9ploiement progressif du dispositif, dans un cadre exp\u00e9rimental d\u2019abord, garantissant surtout une relative souplesse dans sa mise en \u0153uvre.<\/p>\n

Ensuite, le rapport pr\u00e9conise d\u2019accorder une plus grande place \u00e0 l\u2019innovation. Ce volet concerne tous les champs de l\u2019innovation dont celui de l\u2019innovation organisationnelle (d\u00e9veloppement de la t\u00e9l\u00e9m\u00e9decine, des h\u00f4tels hospitaliers\u2026). Dans ce cadre, la place de la recherche doit \u00e9galement \u00eatre confort\u00e9e. Le rapport recommande ainsi d\u2019identifier un objectif national de d\u00e9penses d\u2019assurance maladie (Ondam) recherche et, par extension, de d\u00e9velopper des \u00e9tats pr\u00e9visionnels des recettes et des d\u00e9penses (EPRD) recherche dans les \u00e9tablissements via la cr\u00e9ation d\u2019un budget annexe.<\/p>\n

L\u2019insuffisance de financement des investissements induit par le mod\u00e8le de financement \u00e0 l\u2019activit\u00e9<\/h2>\n

L\u2019\u00e9chelle nationale des co\u00fbts dont d\u00e9coulent les tarifs n\u2019int\u00e8gre pas le financement des investissements courants. En parall\u00e8le, les baisses tarifaires successives conduisent \u00e0 r\u00e9duire la marge brute \u00e9ventuellement d\u00e9gag\u00e9e par des gains de productivit\u00e9. Alors que l\u2019objectif affich\u00e9 est l\u2019autofinancement des renouvellements courants, les \u00e9tablissements de sant\u00e9 peinent de plus en plus \u00e0 d\u00e9gager les 3\u2009% de marge requis \u00e0 cet effet. Le comit\u00e9 recommande donc aux agences r\u00e9gionales de sant\u00e9 (ARS) de mettre en place un syst\u00e8me d\u2019alerte en cas de sous-investissement d\u2019un \u00e9tablissement.<\/p>\n

Par ailleurs, l\u2019organisation structur\u00e9e autour du Comit\u00e9 interminist\u00e9riel de la performance et de la modernisation de l\u2019offre de soins hospitaliers (Copermo) a permis de d\u00e9dier 4,5\u202fmilliards d\u2019euros par an aux projets hospitaliers. Le comit\u00e9 constate pourtant la baisse continue de l\u2019effort d\u2019investissements hospitaliers depuis 2010. S\u00e9lectionnant les projets sur la base de crit\u00e8res d\u2019efficience et d\u2019innovation, il \u0153uvre au d\u00e9ploiement d\u2019une strat\u00e9gie d\u2019investissement structur\u00e9e et structurante. Le rapport conseille la poursuite de cette m\u00e9thode tout en la d\u00e9mocratisant et en la rendant plus lisible. Il d\u00e9conseille sa d\u00e9clinaison au niveau local par l\u2019interm\u00e9diaire des collectivit\u00e9s locales, craignant d\u2019induire des in\u00e9galit\u00e9s dans l\u2019acc\u00e8s \u00e0 l\u2019innovation qui deviendrait trop d\u00e9pendant des ressources fiscales locales.<\/p>\n

Enfin, le rapport souligne le manque de maturit\u00e9 des syst\u00e8mes d\u2019information hospitaliers (SIH) et regrette le d\u00e9ficit de mutualisation des investissements en la mati\u00e8re. Les derniers plans depuis H\u00f4pital 2007 ont pourtant consacr\u00e9 une part largement pr\u00e9dominante aux investissements informatiques. Afin de poursuivre les efforts engag\u00e9s, le rapport encourage notamment \u00e0 la territorialisation des investissements num\u00e9riques et \u00e0 l\u2019interop\u00e9rabilit\u00e9 des SI ville-h\u00f4pital.<\/p>\n

Financements de la psychiatrie et de la pr\u00e9carit\u00e9\u2009: moduler au regard des prises en charge, notamment en fonction de crit\u00e8res g\u00e9opopulationnels<\/h2>\n

Le comit\u00e9 pr\u00e9conise de pond\u00e9rer l\u2019actuelle dotation annuelle de financement allou\u00e9e aux \u00e9tablissements de sant\u00e9 mentale avec des crit\u00e8res de population et de typologie de soins r\u00e9alis\u00e9s.<\/p>\n

De m\u00eame, les surco\u00fbts de la prise en charge des personnes en situation de pr\u00e9carit\u00e9, actuellement compens\u00e9e par une mission d\u2019int\u00e9r\u00eat g\u00e9n\u00e9ral, doivent \u00e9galement pouvoir \u00eatre \u00e9valu\u00e9s au regard de crit\u00e8res g\u00e9opopulationnels. Cette nouvelle approche permettra de qualifier le profil social d\u2019un \u00e9tablissement.<\/p>\n