{"id":36509,"date":"2017-11-01T16:53:40","date_gmt":"2017-11-01T15:53:40","guid":{"rendered":"https:\/\/gestions-hospitalieres.fr\/?p=36509"},"modified":"2018-03-05T17:16:17","modified_gmt":"2018-03-05T16:16:17","slug":"les-urgences-hospitalieres","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/les-urgences-hospitalieres\/","title":{"rendered":"Les urgences hospitali\u00e8res"},"content":{"rendered":"<span class=\"span-reading-time rt-reading-time\" style=\"display: block;\"><span class=\"rt-label rt-prefix\">Temps de lecture\u00a0: <\/span> <span class=\"rt-time\"> 6<\/span> <span class=\"rt-label rt-postfix\">minutes<\/span><\/span><h1>Des constats durs et d\u00e9j\u00e0 connus<\/h1>\n<p>\u00ab\u2009Services d\u00e9bord\u00e9s\u2009\u00bb, \u00ab\u2009services d\u00e9munis\u2009\u00bb, \u00ab\u2009constat unanime et alarmant\u2009\u00bb, \u00ab\u2009situations d\u2019urgence sociale\u2009\u00bb, \u00ab\u2009services d\u00e9stabilis\u00e9s\u2009\u00bb, \u00ab\u2009carences de la m\u00e9decine de ville\u2009\u00bb, \u00ab\u2009probl\u00e8me non r\u00e9solu\u2009\u00bb, \u00ab\u2009course-poursuite\u2009\u00bb, \u00ab\u2009tension continue\u2009\u00bb, \u00ab\u2009manque criant\u2009\u00bb\u2026 Les titres des chapitres du rapport n\u2019incitent pas \u00e0 l\u2019optimisme\u2009! Les constats refont le point sur des services qui sont, depuis leur cr\u00e9ation en 1993, en adaptation constante car tributaires de l\u2019organisation de l\u2019offre de soins, de l\u2019\u00e9pid\u00e9miologie mais aussi des demandes soci\u00e9tales.<\/p>\n<button data-toggle=\"collapse\" data-target=\"#enc_2017_555_01\">GRAPHIQUE 1<\/button><div id=\"enc_2017_555_01\" class=\"encadre collapse\"><p><span class=\"surtitre_enc\">graphique 1<\/span><\/p>\n<h2>\u00c9volution du nombre de passages\u00a0aux urgences depuis 1996<\/h2>\n<p><img decoding=\"async\" class=\"alignnone size-full wp-image-36553\" src=\"https:\/\/gestions-hospitalieres.fr\/wp-content\/uploads\/2017\/12\/Capture-d\u2019\u00e9cran-2017-12-19-\u00e0-14.23.50.png\" alt=\"\" width=\"600\" height=\"213\" srcset=\"https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/wp-content\/uploads\/2017\/12\/Capture-d\u2019\u00e9cran-2017-12-19-\u00e0-14.23.50.png 600w, https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/wp-content\/uploads\/2017\/12\/Capture-d\u2019\u00e9cran-2017-12-19-\u00e0-14.23.50-300x107.png 300w\" sizes=\"(max-width: 600px) 100vw, 600px\" \/><\/p>\n<p><em>Note : Ces \u00e9volutions sont \u00e0 interpr\u00e9ter avec prudence, car la modification du questionnaire SAE relatif aux urgences\u00a0et la r\u00e9f\u00e9rence aux articles d\u00e9finissant l\u2019activit\u00e9 de soins autoris\u00e9e \u00e0 compter de l\u2019enqu\u00eate SAE 2000\u00a0introduisent une rupture de s\u00e9rie entre 1999 et 2000.<\/em><br \/>\n<em> Champ : France m\u00e9tropolitaine, hors SSA.\u00a0Sources : Drees, SAE 1996-2012, traitements Drees<\/em><\/p>\n<p>Source : Rapport d\u2019information n\u00b0 685 fait au nom de la commission des affaires sociales du S\u00e9nat, 26 juillet 2017, p. 19.<\/p>\n<\/div>\n<p>On conna\u00eet d\u00e9j\u00e0 bien certains effets conduisant \u00e0 un accroissement continu de la demande de soins d\u2019urgence\u2009:<\/p>\n<ul>\n<li>le report sur les urgences de la demande des patients aux horaires o\u00f9 la m\u00e9decine de ville est inaccessible ou lorsque cette derni\u00e8re est inexistante. Sur cet aspect, le rapport insiste longuement sur l\u2019interd\u00e9pendance avec la ville, l\u2019absence de permanence de soins ambulatoires (PDSA)<sup class=\"appel\" data-toggle=\"modal\" data-target=\"#notes\"> (5)<\/sup>, allant jusqu\u2019\u00e0 consacrer un chapitre (sur les trois) aux \u00ab\u2009carences de la m\u00e9decine de ville\u2009\u00bb. Dans leurs propositions, les s\u00e9nateurs ne vont toutefois pas jusqu\u2019\u00e0 reproposer une PDSA obligatoire pour les m\u00e9decins lib\u00e9raux\u2009;<\/li>\n<li>la proportion croissante de patients \u00e2g\u00e9s qui se pr\u00e9sentent aux urgences pour des pathologies ou des situations aigu\u00ebs qui auraient vocation \u00e0 \u00eatre mieux trait\u00e9es directement dans des services de g\u00e9riatrie aigu\u00eb (<i>graphique 2<\/i>)\u2009;<\/li>\n<li>la difficult\u00e9 de coordonner les acteurs lib\u00e9raux et hospitaliers sur le premier recours, en l\u2019absence de tout dispositif \u00e9conomique incitatif pour les acteurs \u00e0 une meilleure action commune.<\/li>\n<\/ul>\n<button data-toggle=\"collapse\" data-target=\"#enc_2017_555_02\">GRAPHIQUE 2<\/button><div id=\"enc_2017_555_02\" class=\"encadre collapse\"><p><span class=\"surtitre_enc\">graphique 2 \u00a0<\/span><\/p>\n<h2>Motifs de recours aux urgences avanc\u00e9s par les patients<\/h2>\n<p><img decoding=\"async\" class=\"alignnone size-full wp-image-36556\" src=\"https:\/\/gestions-hospitalieres.fr\/wp-content\/uploads\/2017\/12\/Capture-d\u2019\u00e9cran-2017-12-19-\u00e0-14.24.16-1.png\" alt=\"\" width=\"600\" height=\"355\" srcset=\"https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/wp-content\/uploads\/2017\/12\/Capture-d\u2019\u00e9cran-2017-12-19-\u00e0-14.24.16-1.png 600w, https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/wp-content\/uploads\/2017\/12\/Capture-d\u2019\u00e9cran-2017-12-19-\u00e0-14.24.16-1-300x178.png 300w\" sizes=\"(max-width: 600px) 100vw, 600px\" \/><\/p>\n<p><em>Note : plusieurs r\u00e9ponses possibles par patient.<\/em><br \/>\n<em>Champ : patients non adress\u00e9s par un \u00e9tablissement de sant\u00e9, ni conduits par les forces de l'ordre.<\/em><br \/>\n<em>Sources : Drees, enqu\u00eates Urgences, juin 2013, donn\u00e9es statistiques<\/em><\/p>\n<p>Source\u2009: Rapport d\u2019information n\u00b0\u2009685 fait au nom de la commission des affaires sociales du S\u00e9nat, 26\u00a0juillet\u00a02017, p.\u00a033.<\/p>\n<\/div>\n<p>Mais le rapport balaie aussi opportun\u00e9ment certaines id\u00e9es re\u00e7ues\u2009:<\/p>\n<ul>\n<li>la longueur de l\u2019attente\u2009: les s\u00e9nateurs reviennent sur les conclusions de l\u2019\u00e9tude de la Drees montrant que la prise en charge d\u00e9bute en moins d\u2019une heure pour 7\u2009% des patients et que 50\u2009% des passages durent au total moins de 112\u00a0minutes. Ce sont bien les passages n\u00e9cessitant des examens compl\u00e9mentaires qui allongent le temps de prise en charge, avec un questionnement opportun sur la pertinence de certains actes r\u00e9alis\u00e9s, qui pourraient \u00eatre \u00e9vit\u00e9s \u00e0 l\u2019aide d\u2019un meilleur syst\u00e8me d\u2019information partag\u00e9\u2009;<\/li>\n<li>des services d\u2019urgence embolis\u00e9s\u2009: l\u2019h\u00e9t\u00e9rog\u00e9n\u00e9it\u00e9 des situations est rappel\u00e9e par le fait que 25\u2009% des \u00e9tablissements (soit 183) accueillent moins de 40 patients par jour, tandis que 95 services en accueillent plus de 120\u2009; les situations en zones rurales sont \u00e9galement rappel\u00e9es\u2009;<\/li>\n<li>des passages inutiles\u2009: si, en moyenne, seuls 20\u2009% des passages sont suivis d\u2019une hospitalisation, la notion m\u00e9dicale de \u00ab\u2009venue inutile\u2009\u00bb est tr\u00e8s difficile \u00e0 objectiver. En effet, les patients qui viennent aux urgences avec une perception aggrav\u00e9e du trouble ressenti n\u2019ont souvent pas trouv\u00e9 de solution alternative. Les raisons de convenances minoritaires semblent toutefois r\u00e9duites \u00e0 moins de 3\u2009%.<\/li>\n<\/ul>\n<p>Enfin, les s\u00e9nateurs soulignent des tendances soci\u00e9tales profondes auxquelles on pressent d\u00e9j\u00e0 qu\u2019il sera impossible de faire face en les niant ou en tentant de les faire diminuer\u2009:<\/p>\n<ul>\n<li>un besoin d\u2019imm\u00e9diatet\u00e9\u2009: en sant\u00e9 comme ailleurs, les exigences d\u2019adaptabilit\u00e9 aux besoins exprim\u00e9s par l\u2019individu augmentent. Les praticiens interrog\u00e9s notent que les patients souhaitent avoir une r\u00e9ponse rapide \u00e0 une question de sant\u00e9, \u00eatre pris en charge \u00e0 l\u2019horaire qui leur convient, ou encore pouvoir effectuer tous leurs examens au m\u00eame endroit\u2009;<\/li>\n<li>le d\u00e9veloppement de l\u2019ambulatoire pouvant accro\u00eetre tendanciellement la demande de soins d\u2019urgence\u2009;<\/li>\n<li>l\u2019augmentation du nombre de situations complexes cumulant une pr\u00e9carit\u00e9 sociale \u00e0 un \u00e9tat sanitaire tr\u00e8s d\u00e9grad\u00e9.<\/li>\n<\/ul>\n<button data-toggle=\"collapse\" data-target=\"#enc_2017_555_03\">GRAPHIQUE 3 <\/button><div id=\"enc_2017_555_03\" class=\"encadre collapse\"><p><span class=\"surtitre_enc\">graphique 3 \u00a0<\/span><\/p>\n<h2>La patient\u00e8le accueillie aux urgences en 2013<\/h2>\n<h3>Taux de recours selon la pathologie et l\u2019\u00e2ge du patient<\/h3>\n<p><img decoding=\"async\" class=\"alignnone size-full wp-image-36555\" src=\"https:\/\/gestions-hospitalieres.fr\/wp-content\/uploads\/2017\/12\/Capture-d\u2019\u00e9cran-2017-12-19-\u00e0-14.24.37.png\" alt=\"\" width=\"600\" height=\"296\" srcset=\"https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/wp-content\/uploads\/2017\/12\/Capture-d\u2019\u00e9cran-2017-12-19-\u00e0-14.24.37.png 600w, https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/wp-content\/uploads\/2017\/12\/Capture-d\u2019\u00e9cran-2017-12-19-\u00e0-14.24.37-300x148.png 300w\" sizes=\"(max-width: 600px) 100vw, 600px\" \/><\/p>\n<p><em>Source : Drees, enqu\u00eate Urgences, juin 2013, donn\u00e9es statistiques. Insee, donn\u00e9es de la population.<\/em><\/p>\n<p>Source\u2009: Rapport d\u2019information n\u00b0\u2009685 fait au nom de la commission des affaires sociales du S\u00e9nat, 26\u00a0juillet\u00a02017, p.\u00a026.<\/p>\n<\/div>\n<p>Sur ces constats actualisant les rapports existants, les s\u00e9nateurs font vingt propositions de r\u00e9organisations.<\/p>\n<h1>Vingt propositions de r\u00e9organisations<\/h1>\n<h2>Certaines d\u00e9pendent surtout de d\u00e9cisions r\u00e9glementaires<\/h2>\n<ul>\n<li><strong>Conforter les prises en charge filiaris\u00e9es existant pour l\u2019infarctus du myocarde et l\u2019AVC, \u00e9tendre cette organisation \u00e0 d\u2019autres pathologies<\/strong>\u2009: ces fili\u00e8res sont aujourd\u2019hui financ\u00e9es par des dispositifs sp\u00e9cifiques et du personnel form\u00e9. Une mise en \u0153uvre demanderait un parall\u00e9lisme de ce type de financement pour d\u2019autres fili\u00e8res.<\/li>\n<li><strong>Mieux prendre en compte la fonction d\u2019accueil dans la formation initiale des soignants et la d\u00e9finition des effectifs exer\u00e7ant aux urgences<\/strong>\u2009: la question des comp\u00e9tences et surtout d\u2019un effectif cible des agents doit n\u00e9cessairement prendre en compte les particularit\u00e9s du territoire et de la pr\u00e9carit\u00e9 des patients<sup class=\"appel\" data-toggle=\"modal\" data-target=\"#notes\"> (6)<\/sup>.<\/li>\n<li><strong>Ouvrir le d\u00e9bat quant \u00e0 la cr\u00e9ation d\u2019une sp\u00e9cialit\u00e9 d\u2019infirmier urgentiste<\/strong>.<\/li>\n<li><strong>\u00c9largir les horaires de la permanence des soins ambulatoires au samedi matin<\/strong>.<\/li>\n<li><strong>Renforcer le maillage du territoire en centres de sant\u00e9 et assurer leur ouverture plus large \u00e0 l\u2019accueil des urgences, notamment par l\u2019extension de leur amplitude horaire<\/strong>. Ces deux propositions sont \u00e0 mettre en lien avec les difficult\u00e9s d\u00e9mographiques de la m\u00e9decine lib\u00e9rale, d\u00e9j\u00e0 connues, qui ne semblent pas aboutir vers des mesures visant \u00e0 plus de coercition pour les m\u00e9decins lib\u00e9raux (sur la r\u00e9partition g\u00e9ographique comme sur les horaires d\u2019ouverture).<\/li>\n<li><strong>Renforcer l\u2019information des patients sur les acteurs de la permanence et de la continuit\u00e9 des soins, ainsi que l\u2019\u00e9ducation des personnes sur la conduite \u00e0 tenir en cas de probl\u00e8me de sant\u00e9 inopin\u00e9 (s\u2019agissant notamment des parents, des assistants maternels ou encore des personnels de cr\u00e8che), dans le cadre d\u2019une politique de pr\u00e9vention<\/strong>. Cette proposition vertueuse de sant\u00e9 publique demande une mobilisation majeure et une formation des divers acteurs impliqu\u00e9s mais aussi des citoyens.<\/li>\n<li><strong>Exp\u00e9rimenter une exon\u00e9ration totale du ticket mod\u00e9rateur pour l\u2019ensemble des patients s\u2019adressant \u00e0 un professionnel de ville aux horaires de la permanence des soins ambulatoires<\/strong>. Une mesure rapide \u00e0 mettre en place, qui n\u2019a jamais \u00e9t\u00e9 envisag\u00e9e dans un projet de loi de financement de la s\u00e9curit\u00e9 sociale (PLFSS).<\/li>\n<li><strong>Cr\u00e9er une lettre cl\u00e9 sp\u00e9cifique pour les consultations non programm\u00e9es prises en charge par les m\u00e9decins lib\u00e9raux et mieux valoriser les visites \u00e0 domicile effectu\u00e9es par les m\u00e9decins g\u00e9n\u00e9ralistes<\/strong>. Une mesure suspendue aux n\u00e9gociations conventionnelles avec l\u2019assurance maladie.<\/li>\n<li><strong>Revenir sur la mise en place du num\u00e9ro 116\u2009117 pour l\u2019acc\u00e8s \u00e0 la r\u00e9gulation m\u00e9dicale de la permanence des soins<\/strong>.<\/li>\n<li><strong>G\u00e9n\u00e9raliser la mutualisation de la r\u00e9gulation m\u00e9dicale entre les \u00e9quipes de l\u2019aide m\u00e9dicale urgente et les professionnels lib\u00e9raux<\/strong>.<\/li>\n<li><strong>Mettre en place une formation initiale obligatoire et standardis\u00e9e d\u2019au moins deux ans, incluant des p\u00e9riodes de stage et sanctionn\u00e9e par un dipl\u00f4me qualifiant, pour l\u2019exercice de la profession d\u2019assistant de r\u00e9gulation m\u00e9dicale (ARM)<\/strong>.<\/li>\n<\/ul>\n<p>Ces trois derni\u00e8res propositions sont li\u00e9es\u2009: elles reviennent sur l\u2019\u00e9chec de l\u2019exp\u00e9rimentation d\u2019un nouveau num\u00e9ro de r\u00e9gulation m\u00e9dicale, dans un paysage o\u00f9 il existait d\u00e9j\u00e0 un manque de lisibilit\u00e9. Une exp\u00e9rimentation de r\u00e9gulation commune aurait comme pr\u00e9alable un renforcement des \u00e9quipes de r\u00e9gulation et une re-professionnalisation de ces derni\u00e8res, avec des effets attendus de rationalisation des besoins en p\u00e9riode de permanence des soins.<\/p>\n<h2>D\u2019autres visent \u00e0 g\u00e9n\u00e9raliser les bonnes pratiques existant d\u00e9j\u00e0 dans certains \u00e9tablissements et territoires<\/h2>\n<ul>\n<li><strong>D\u00e9velopper les circuits courts de prise en charge<\/strong>, ou <i>fast<\/i>&#8211;<i>tracks<\/i>, dans l\u2019ensemble des services d\u2019accueil des urgences, en veillant \u00e0 ce que leur gestion soit assur\u00e9e par des praticiens exp\u00e9riment\u00e9s.<\/li>\n<li><strong>G\u00e9n\u00e9raliser la fonction de gestionnaire des lits<\/strong>, ou <i>bed<\/i> <i>manager<\/i>, \u00e0 l\u2019ensemble des \u00e9tablissements hospitaliers, le cas \u00e9ch\u00e9ant \u00e0 l\u2019\u00e9chelle des GHT.<\/li>\n<li><strong>D\u00e9velopper l\u2019usage des \u00e9quipements de biologie m\u00e9dicale embarqu\u00e9e dans les Smur<\/strong>.<\/li>\n<li><strong>Privil\u00e9gier la proximit\u00e9, voire l\u2019adossement des maisons m\u00e9dicales de garde (MMG), \u00e0 un service d\u2019urgence, et encourager la conclusion de protocoles de r\u00e9adressage entre les structures<\/strong>.<\/li>\n<li><strong>G\u00e9n\u00e9raliser la mutualisation trifonctionnelle des \u00e9quipes m\u00e9dicales (Smur\/r\u00e9gulation\/accueil des urgences) et favoriser l\u2019extension de cette organisation aux professions param\u00e9dicales sur la base du volontariat<\/strong>.<\/li>\n<\/ul>\n<h2>Certaines sont d\u00e9j\u00e0 en discussion\u2026<\/h2>\n<ul>\n<li><strong>Utiliser le levier financier pour inciter les services d\u2019urgence \u00e0 se concentrer sur la prise en charge des patients n\u00e9cessitant une intervention hospitali\u00e8re<\/strong>, en modulant le montant du financement \u00e0 l\u2019activit\u00e9 en fonction de la gravit\u00e9 des pathologies et des actes r\u00e9alis\u00e9s, et en cr\u00e9ant un forfait de r\u00e9orientation vers les structures de ville. Le financement au parcours fait d\u00e9j\u00e0 l\u2019objet de toutes les attentions dans le PLFSS 2018.<\/li>\n<\/ul>\n<h2>\u2026 ou en contradiction avec certaines orientations nationales<\/h2>\n<ul>\n<li><strong>Mettre fin aux fermetures de lits dans les services de m\u00e9decine et de chirurgie g\u00e9n\u00e9rales<\/strong>, et leur rendre une place suffisante pour absorber les variations de prise en charge en aval des urgences.<\/li>\n<li><strong>D\u00e9velopper les services de g\u00e9riatrie aigu\u00eb dans les \u00e9tablissements de sant\u00e9<\/strong> et, chaque fois que cela est possible et pertinent, favoriser l\u2019admission directe des personnes \u00e2g\u00e9es dans ces services sans passer par les urgences.<br \/>\nCes deux propositions sont \u00e0 mettre en perspective avec le volontarisme national pour r\u00e9duire les capacit\u00e9s de lits d\u2019hospitalisation conventionnelle.<\/li>\n<li><strong>G\u00e9n\u00e9raliser le tiers payant int\u00e9gral dans l\u2019ensemble des maisons m\u00e9dicales de garde<\/strong>. Impos\u00e9 par la loi de sant\u00e9 de 2016, le tiers payant obligatoire a pourtant \u00e9t\u00e9 supprim\u00e9 par un vote de l\u2019Assembl\u00e9e nationale fin octobre 2017 suite \u00e0 un rapport Igas sur le sujet et \u00e0 une d\u00e9cision de la ministre de la Sant\u00e9.<\/li>\n<\/ul>\n<h1>Un rapport de plus ?<\/h1>\n<p>\u00ab\u2009<i>Il n\u2019existe pas de solution miracle\u2009<\/i>\u00bb pour les urgences hospitali\u00e8res, concluent eux-m\u00eames les s\u00e9nateurs. Leurs propositions sont \u00e0 ce stade peu suivies d\u2019effet, mais le rapport a la vertu de consid\u00e9rer les urgences comme le sympt\u00f4me de diagnostics plus profonds sur la totalit\u00e9 de notre syst\u00e8me de sant\u00e9, invitant \u00e0 des solutions multiples. Il rappelle aussi que ces services sont par essence m\u00eame en \u00e9volution permanente et en adaptation constante. Enfin, il souligne \u00e0 de nombreuses reprises et en des termes tr\u00e8s positifs le professionnalisme, l\u2019implication et la qualit\u00e9 des professionnels travaillant dans ces services hospitaliers.<\/p>\n<p>* Rapport d\u2019information n\u00b0\u2009685 (2016-2017) fait au nom de la commission des affaires sociales du S\u00e9nat, 26\u00a0juillet\u00a02017. <a href=\"http:\/\/www.senat.fr\" target=\"_blank\" rel=\"noopener noreferrer\">www.senat.fr<\/a><\/p>\n<script>function PlayerjsAsync(){} if(window[\"Playerjs\"]){PlayerjsAsync();}<\/script>","protected":false},"excerpt":{"rendered":"<p>Des constats durs et d\u00e9j\u00e0 connus \u00ab\u2009Services d\u00e9bord\u00e9s\u2009\u00bb, \u00ab\u2009services d\u00e9munis\u2009\u00bb, \u00ab\u2009constat unanime et alarmant\u2009\u00bb, \u00ab\u2009situations d\u2019urgence sociale\u2009\u00bb, \u00ab\u2009services d\u00e9stabilis\u00e9s\u2009\u00bb, \u00ab\u2009carences de la m\u00e9decine de ville\u2009\u00bb, \u00ab\u2009probl\u00e8me non r\u00e9solu\u2009\u00bb, \u00ab\u2009course-poursuite\u2009\u00bb, \u00ab\u2009tension continue\u2009\u00bb, \u00ab\u2009manque criant\u2009\u00bb\u2026 Les titres des chapitres du rapport n\u2019incitent pas \u00e0 l\u2019optimisme\u2009! 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