{"id":36512,"date":"2017-11-01T17:09:19","date_gmt":"2017-11-01T16:09:19","guid":{"rendered":"https:\/\/gestions-hospitalieres.fr\/?p=36512"},"modified":"2018-03-05T17:15:52","modified_gmt":"2018-03-05T16:15:52","slug":"permanence-soins-ambulatoires-medecine-generale","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/permanence-soins-ambulatoires-medecine-generale\/","title":{"rendered":"Permanence des soins ambulatoires en m\u00e9decine g\u00e9n\u00e9rale"},"content":{"rendered":"Temps de lecture\u00a0: <\/span> 4<\/span> minutes<\/span><\/span>

PDSA, PDSES, 15, 18, demain 116\u2009117\u2026 Le patient non averti (parfois le professionnel averti) peut facilement se perdre dans le d\u00e9dale de la permanence des soins. Abordant l\u2019enjeu de la permanence des soins ambulatoires (PDSA), le lecteur ne nous en voudra donc pas d\u2019en revenir \u00e0 sa d\u00e9finition\u2009: \u00ab\u2009Un dispositif de prise en charge des demandes de soins non programm\u00e9es par les m\u00e9decins g\u00e9n\u00e9ralistes aux horaires de fermeture des cabinets lib\u00e9raux (le soir, la nuit, le week-end et les jours f\u00e9ri\u00e9s)<\/i>(1)<\/sup>\u00bb Historiquement assur\u00e9e par les m\u00e9decins de ville pour lesquels il s\u2019agissait d\u2019une obligation d\u00e9ontologique, la PDSA a peu \u00e0 peu perdu de son prestige et les praticiens ont manifest\u00e9 leurs r\u00e9ticences \u00e0 y participer. Elle est, depuis 2003, fond\u00e9e sur le volontariat des praticiens. La diminution du nombre de m\u00e9decins d\u2019une part, la baisse du nombre de volontaires d\u2019autre part expliquent les tensions et les r\u00e9formes qui caract\u00e9risent la PDSA de fa\u00e7on persistante.<\/p>\n

2016, ann\u00e9e de transition<\/h1>\n

En cette ann\u00e9e de transition pour les nouvelles r\u00e9gions et les nouvelles agences r\u00e9gionales de sant\u00e9 (ARS), la PDSA a connu une relative stabilit\u00e9. 90\u2009% des permanences demeurent organis\u00e9es \u00e0 l\u2019\u00e9chelle d\u00e9partementale. La tendance \u00e0 la r\u00e9duction du nombre de territoires de PDSA se confirme, \u00e0 un rythme toutefois\u00a0 moins soutenu que les ann\u00e9es pr\u00e9c\u00e9dentes. Rappelons qu\u2019ils ont \u00e9t\u00e9 divis\u00e9s par deux depuis 2003, pour 1\u2009616 territoires en 2016.<\/p>\n

Le Conseil national de l\u2019ordre des m\u00e9decins (Cnom) rel\u00e8ve ensuite quelques dysfonctionnements li\u00e9s aux fusions. La concertation avec les \u00e9chelons ordinaux est parfois apparue insuffisante, 24\u00a0d\u00e9partements ayant par exemple connu des \u00e9volutions de l\u2019organisation de la PDSA sans que le cahier des charges n\u2019ait fait l\u2019objet de modifications.<\/p>\n

Moins de m\u00e9decins et des gardes peu attractives<\/h1>\n

Les inqui\u00e9tudes relatives \u00e0 la PDSA sont identifi\u00e9es de longue date. Elles conservent toute leur acuit\u00e9 en 2016, pour la r\u00e9gulation m\u00e9dicale comme pour l\u2019effection. Le nombre de m\u00e9decins continue de diminuer, et avec lui le nombre de m\u00e9decins qui participent \u00e0 la PDSA (-\u200931 m\u00e9decins r\u00e9gulateurs en 2016). La rar\u00e9faction des gardes en nuit profonde (de minuit \u00e0 8\u2009heures) se confirme pour les effecteurs\u2009; dans 70\u2009% des cas, aucune garde de nuit n\u2019est mise en place, d\u2019autres modalit\u00e9s de continuit\u00e9 des soins prenant alors le relais (urgences hospitali\u00e8res notamment).<\/p>\n

Au-del\u00e0 de la question des effectifs m\u00e9dicaux, le Cnom met en avant l\u2019enjeu de l\u2019attractivit\u00e9 des gardes. Les m\u00e9decins se disent de plus en plus esseul\u00e9s dans des territoires toujours plus grands, pour des r\u00e9mun\u00e9rations qui ne justifient plus \u00e0 elles seules leur engagement.<\/p>\n

Les Ehpad constituent un sujet d\u2019inqui\u00e9tude particulier dans le rapport. La pr\u00e9sence limit\u00e9e d\u2019effecteurs mobiles et la forte diminution du nombre des gardes de nuit profondes rendent indispensable la pr\u00e9sence en leur sein d\u2019interlocuteurs m\u00e9dicaux ou param\u00e9dicaux, ce qui n\u2019est pas toujours le cas. Dans ces conditions, c\u2019est tout le mod\u00e8le de la continuit\u00e9 des soins qu\u2019il faut revoir.<\/p>\n

Innover\u2009, pourquoi et comment\u2009?<\/h1>\n

Parmi les \u00e9l\u00e9ments positifs relev\u00e9s par le Cnom, des exp\u00e9rimentations infrar\u00e9gionales sont mises en avant. En Auvergne, l\u2019ARS porte \u00e0 cet \u00e9gard une exp\u00e9rimentation d\u2019astreintes partag\u00e9es d\u2019IDE pour les Ehpad, 7j\/7 de 20\u2009heures \u00e0 6\u2009heures, ce qui constitue une solution int\u00e9ressante pour pallier la carence de la PDSA. Encore en Auvergne, dans l\u2019Allier, la d\u00e9l\u00e9gation territoriale de l\u2019ARS s\u2019est engag\u00e9e \u00e0 r\u00e9viser le financement de la r\u00e9gulation, en harmonisant les tarifs horaires avec ceux pratiqu\u00e9s dans les autres d\u00e9partements de la r\u00e9gion.<\/p>\n

La question du sens des exp\u00e9rimentations et du pilotage global de la PDSA doit cependant interroger. S\u2019il appara\u00eet logique et l\u00e9gitime que les ARS jouent un r\u00f4le de coordonnateurs, la strat\u00e9gie globale nationale peut laisser circonspect. Ainsi, les indemnisations des astreintes se caract\u00e9risent par leur disparit\u00e9, sans qu\u2019une logique autre que budg\u00e9taire semble toujours se d\u00e9gager. \u00c0 titre d\u2019exemple, sur la tranche minuit-8\u2009heures, les montants horaires des astreintes de r\u00e9gulation vont de 70\u2009\u20ac en Bourgogne \u00e0 120\u2009\u20ac en Picardie. Dans le m\u00eame temps, les exp\u00e9rimentations locales pourraient gagner \u00e0 \u00eatre davantage coordonn\u00e9es et planifi\u00e9es par l\u2019\u00c9tat.<\/p>\n

Le cas de la mise en place \u2013 retard\u00e9e \u2013 d\u2019un num\u00e9ro unique (le 116\u2009117) illustre lui aussi ces paradoxes. Il semble n\u2019avoir d\u2019unique que son nom puisque qu\u2019il est possible dans les r\u00e9gions pour lesquelles les ARS en d\u00e9cident ainsi de faire du 15 le num\u00e9ro d\u2019entr\u00e9e dans la PDSA. Comme le soulignait un rapport parlementaire de 2015\u00a0(2)<\/sup>, n\u2019y a-t-il pas l\u00e0 une contradiction avec la vocation m\u00eame de ce num\u00e9ro d\u00e9di\u00e9 \u00e0 l\u2019urgence\u2009?<\/p>\n

Reste malgr\u00e9 tout que l\u2019\u00e9volution du cadre r\u00e9glementaire compte parmi les \u00e9l\u00e9ments encourageants relev\u00e9s par le Cnom. Un d\u00e9cret de 2015 permet par exemple aux ARS de financer les centres de sant\u00e9 dans lesquels les m\u00e9decins assurent des gardes, pr\u00e9munissant les praticiens des contraintes administratives de l\u2019activit\u00e9 lib\u00e9rale. Cela s\u2019av\u00e9rait d\u2019autant plus n\u00e9cessaire que le mod\u00e8le d\u2019une PDSA reposant exclusivement sur des m\u00e9decins g\u00e9n\u00e9ralistes install\u00e9s est d\u00e9pass\u00e9 \u2013 des retrait\u00e9s, salari\u00e9s, rempla\u00e7ants participant dans 60\u2009% des cas.<\/p>\n

Les limites de l\u2019incitation<\/h1>\n

Au-del\u00e0 de la fameuse simplification administrative, la revalorisation de la r\u00e9mun\u00e9ration des gardes est mise en avant par le Cnom comme la priorit\u00e9 sur laquelle agir. Cette r\u00e9flexion rev\u00eat naturellement tout sens \u00e0 l\u2019\u00e9gard du mod\u00e8le de volontariat qui pr\u00e9vaut aujourd\u2019hui. Mais en faire le c\u0153ur de la r\u00e9flexion autour de la PDSA revient \u00e0 oublier les principales variables de l\u2019\u00e9quation.<\/p>\n

La d\u00e9mographie m\u00e9dicale des g\u00e9n\u00e9ralistes constitue en effet le principal enjeu de la permanence des soins, avec une baisse de -\u200913,5\u2009% du nombre de m\u00e9decins g\u00e9n\u00e9ralistes en exercice en 2016. La tendance se poursuivra dans les prochaines ann\u00e9es, ce qui souligne que les probl\u00e9matiques rencontr\u00e9es en mati\u00e8re de PDSA ou de d\u00e9serts m\u00e9dicaux sont indissociables. Sans consolidation p\u00e9renne des effectifs de m\u00e9decins lib\u00e9raux, l\u2019\u00e9quation peut sembler insoluble.<\/p>\n