{"id":36661,"date":"2017-12-01T16:49:49","date_gmt":"2017-12-01T15:49:49","guid":{"rendered":"https:\/\/gestions-hospitalieres.fr\/?p=36661"},"modified":"2018-03-26T14:35:36","modified_gmt":"2018-03-26T12:35:36","slug":"cas-typique-dexecration-de-soi-emprise","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/cas-typique-dexecration-de-soi-emprise\/","title":{"rendered":"Un cas typique d\u2019ex\u00e9cration de soi sous emprise"},"content":{"rendered":"<span class=\"span-reading-time rt-reading-time\" style=\"display: block;\"><span class=\"rt-label rt-prefix\">Temps de lecture\u00a0: <\/span> <span class=\"rt-time\"> 18<\/span> <span class=\"rt-label rt-postfix\">minutes<\/span><\/span><button data-toggle=\"collapse\" data-target=\"#enc_2017_594_01\">ENCADR\u00c9<\/button><div id=\"enc_2017_594_01\" class=\"encadre collapse\"><p><span class=\"surtitre_enc\">encadr\u00e9<\/span><\/p>\n<h2>Note de la r\u00e9daction<\/h2>\n<p>Emmanuel Vigneron pr\u00e9sente ici l\u2019analyse critique et document\u00e9e des effets pervers du syst\u00e8me de tarification hospitali\u00e8re au regard de la juste r\u00e9partition territoriale des moyens et de la r\u00e9ponse adapt\u00e9e aux besoins de sant\u00e9 publique. Il s\u2019agit d\u2019une tribune engag\u00e9e que la r\u00e9daction a souhait\u00e9 publier \u00e0 l\u2019heure de la mise en \u0153uvre des projets m\u00e9dicaux partag\u00e9s des groupements hospitaliers de territoire. Elle illustre \u00e0 sa fa\u00e7on la n\u00e9cessit\u00e9 d\u2019une r\u00e9vision du mode de r\u00e9mun\u00e9ration des parcours et d\u2019une attention particuli\u00e8re \u00e0 porter aux territoires les moins dot\u00e9s, et souvent les plus r\u00e9silients.<\/p>\n<\/div>\n<h1>Description du cas<\/h1>\n<h2>Un ind\u00e9niable besoin \u00e0 couvrir<\/h2>\n<h3>Un besoin identifi\u00e9 par les praticiens et les \u00e9tudes d\u2019\u00e9pid\u00e9miologie g\u00e9ographique<\/h3>\n<p>Dans une \u00e9tude faisant suite \u00e0 des travaux sur la pertinence des actes r\u00e9alis\u00e9s pour la F\u00e9d\u00e9ration hospitali\u00e8re de France, pr\u00e9sent\u00e9e \u00e0 l\u2019Acad\u00e9mie nationale de m\u00e9decine et publi\u00e9e en 2016<sup class=\"appel\" data-toggle=\"modal\" data-target=\"#notes\"> (1)<\/sup>, nous avons montr\u00e9 qu\u2019il existe des zones qui ne b\u00e9n\u00e9ficient pas encore comme elles devraient d\u2019une avanc\u00e9e m\u00e9dicale absolument majeure et dont la pratique est parfaitement \u00e9tablie. \u00c0 l\u2019\u00e9chelle des zones d\u2019emploi, on rel\u00e8ve de ce travail le fait qu\u2019en moyenne les zones d\u2019emploi du nord de la Sa\u00f4ne-et-Loire ont un moindre recours \u00e0 la coronarographie, \u00e0 l\u2019angioplastie et \u00e0 l\u2019inverse un recours tr\u00e8s \u00e9lev\u00e9 aux pontages\u2026 L\u2019\u00e9tude permet d\u2019\u00e9tablir des <i>odds-ratio<\/i> (OR) tr\u00e8s significatifs \u00e9tablissant le r\u00f4le de la pr\u00e9sence cardiologique en proximit\u00e9. Pour simplifier, si l\u2019on veut que les habitants b\u00e9n\u00e9ficient d\u2019une innovation aussi majeure et aussi b\u00e9n\u00e9fique non seulement pour le malade mais aussi pour la soci\u00e9t\u00e9 tout enti\u00e8re (le co\u00fbt d\u2019un pontage est sans commune mesure avec celui d\u2019une angioplastie), alors il faut rapprocher cette innovation au maximum de ce qui est possible. Il ne s\u2019agit pas ici de quelques habitants isol\u00e9s (et quand bien m\u00eame du reste cela serait, la D\u00e9claration universelle des droits de l\u2019homme et du citoyen ne pr\u00e9voit pas d\u2019exemption\u2009!). Il s\u2019agit de desservir plus efficacement 370\u2009000\u00a0habitants au moins, soit 1\/5<sup>e<\/sup> de la population de l\u2019ancienne r\u00e9gion Bourgogne<sup class=\"appel\" data-toggle=\"modal\" data-target=\"#notes\"> (2)<\/sup>.<\/p>\n<button data-toggle=\"collapse\" data-target=\"#enc_2017_594_02\">TABLEAU 1<\/button><div id=\"enc_2017_594_02\" class=\"encadre collapse\"><p><span class=\"surtitre_enc\">Tableau 1<\/span><\/p>\n<h2>Indices comparatifs d\u2019hospitalisation<\/h2>\n<p><img decoding=\"async\" class=\"alignnone size-full wp-image-36716\" src=\"https:\/\/gestions-hospitalieres.fr\/wp-content\/uploads\/2018\/01\/Capture-d\u2019\u00e9cran-2018-01-22-\u00e0-15.56.25.png\" alt=\"\" width=\"600\" height=\"262\" srcset=\"https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/wp-content\/uploads\/2018\/01\/Capture-d\u2019\u00e9cran-2018-01-22-\u00e0-15.56.25.png 600w, https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/wp-content\/uploads\/2018\/01\/Capture-d\u2019\u00e9cran-2018-01-22-\u00e0-15.56.25-300x131.png 300w\" sizes=\"(max-width: 600px) 100vw, 600px\" \/><\/p>\n<\/div>\n<h3>Un besoin correspondant \u00e0 une carence de l\u2019offre<\/h3>\n<p>L\u2019\u00e9quipement de la Sa\u00f4ne-et-Loire en salles de coro-angioplastie est l\u2019un des plus faibles de France\u2026 Si l\u2019on excepte les d\u00e9partements du Jura et de la Haute-Sa\u00f4ne qui, relativement proches de Besan\u00e7on et relativement peu peupl\u00e9s, avec respectivement 260\u2009000 et 240\u2009000\u00a0habitants, ne disposent pas de sites d\u2019angiographie comme une vingtaine d\u2019autres d\u00e9partements, la Sa\u00f4ne-et-Loire appara\u00eet singuli\u00e8rement mal class\u00e9e. Elle appartient au peloton de queue puisque seuls quatorze autres d\u00e9partements parmi ceux disposant d\u2019une autorisation sont plus mal class\u00e9s qu\u2019elle. En outre, si l\u2019on rapporte le nombre de sites (la taille des unit\u00e9s de soins intensifs cardiologiques [Usic] \u00e9tant de longue date assez standard<sup class=\"appel\" data-toggle=\"modal\" data-target=\"#notes\"> (3)<\/sup>) \u00e0 la seule population \u00e2g\u00e9e de 40\u00a0ans et plus (celle qui forme l\u2019essentiel du recrutement des Usic, le classement est plus mauvais encore) puisque seuls six d\u00e9partements sont plus mal class\u00e9s.<\/p>\n<button data-toggle=\"collapse\" data-target=\"#enc_2017_594_03\">TABLEAU 2<\/button><div id=\"enc_2017_594_03\" class=\"encadre collapse\"><p><span class=\"surtitre_enc\">Tableau 2<\/span><\/p>\n<h2>Densit\u00e9 d\u00e9partementale des sites d\u2019angioplastie en France<\/h2>\n<p><img decoding=\"async\" class=\"alignnone size-full wp-image-36717\" src=\"https:\/\/gestions-hospitalieres.fr\/wp-content\/uploads\/2018\/01\/Capture-d\u2019\u00e9cran-2018-01-22-\u00e0-15.56.43.png\" alt=\"\" width=\"600\" height=\"164\" srcset=\"https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/wp-content\/uploads\/2018\/01\/Capture-d\u2019\u00e9cran-2018-01-22-\u00e0-15.56.43.png 600w, https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/wp-content\/uploads\/2018\/01\/Capture-d\u2019\u00e9cran-2018-01-22-\u00e0-15.56.43-300x82.png 300w\" sizes=\"(max-width: 600px) 100vw, 600px\" \/><\/p>\n<\/div>\n<h3>Un besoin justifi\u00e9 par la pr\u00e9sence d\u2019une Usic<\/h3>\n<p>Depuis la fermeture de l\u2019Usic d\u2019Autun et la d\u00e9classification en unit\u00e9 de soins continus (USC) de celle de Montceau-les-Mines, l\u2019Usic de Chalon-sur-Sa\u00f4ne est la seule de tout le nord du d\u00e9partement. Les recommandations de la Soci\u00e9t\u00e9 fran\u00e7aise de cardiologie, qui ont donn\u00e9 lieu au d\u00e9cret de 2002<sup class=\"appel\" data-toggle=\"modal\" data-target=\"#notes\"> (4)<\/sup> et \u00e0 ses ajustements depuis lors, sont de quatre lits d\u2019Usic pour 100\u2009000\u00a0habitants. Avec ses douze lits autoris\u00e9s, l\u2019Usic de Chalon est donc sous-dimensionn\u00e9e d\u2019autant qu\u2019elle accueille cinq lits d\u2019unit\u00e9 de soins intensifs neuro-vasculaires (USINV) et sa capacit\u00e9 devrait \u00eatre port\u00e9e \u00e0 seize\u00a0lits pour suivre les recommandations.<\/p>\n<p>Roubille, Mercier et al.<sup class=\"appel\" data-toggle=\"modal\" data-target=\"#notes\"> (5)<\/sup> rapportent que sur quelque 280\u2009000\u00a0admissions en Usic en France en 2014, 136\u2009000, soit \u00e0 peu pr\u00e8s la moiti\u00e9, l\u2019ont \u00e9t\u00e9 pour maladies coronaires, 42\u2009000 pour arythmies et 30\u2009000 pour insuffisance cardiaque. Pas une de ces entit\u00e9s nosographiques ne peut se passer aujourd\u2019hui de coronarographie suivie dans la moiti\u00e9 des cas environ d\u2019angioplastie. Il ne peut plus y avoir d\u2019Usic sans coronarographie-angioplastie de la m\u00eame fa\u00e7on qu\u2019il ne peut pas y avoir de coronarographie sans Usic car la moiti\u00e9 des patients de la coronarographie sont instables et doivent \u00eatre hospitalis\u00e9s dans l\u2019Usic. Aujourd\u2019hui, nous pouvons affirmer \u2009: \u00ab\u2009pas d\u2019Usic, pas de coro\u2009\u00bb, mais demain nous devrons \u00e9galement dire \u00ab\u2009pas de coro, pas d\u2019USic\u2009\u00bb en raison du caract\u00e8re tr\u00e8s large de l\u2019indication d\u2019angioplastie coronaire, qui est, rappelons-le, une technique fran\u00e7aise.<\/p>\n<p>L\u2019Usic de Chalon, autoris\u00e9e depuis 2005, est donc condamn\u00e9e \u00e0 dispara\u00eetre si elle n\u2019a pas d\u2019autorisation d\u2019angioplastie coronaire notamment du fait qu\u2019elle aura des difficult\u00e9s majeures de recrutement. La mise \u00e0 disposition d\u2019une salle de coronarographie est dans le cadre d\u2019un tel centre hospitalier une exigence absolue pour tout jeune praticien hospitalier. Ce n\u2019est pas un caprice des cardiologues du CH de Chalon, c\u2019est une exigence incontournable de la cardiologie actuelle<sup class=\"appel\" data-toggle=\"modal\" data-target=\"#notes\"> (6)<\/sup>.<\/p>\n<p>Pour imager, nous pourrions \u00e9crire qu\u2019autoriser une Usic sans angioplastie, c\u2019est un peu comme encourager l\u2019usage du marteau-piqueur en interdisant celui du compresseur pneumatique, ou acheter un avion mais oublier le k\u00e9ros\u00e8ne.<\/p>\n<h3>Un besoin objectiv\u00e9 par des simulations<\/h3>\n<p>Une autre fa\u00e7on d\u2019appr\u00e9cier le besoin est de l\u2019appr\u00e9cier par contraste. Quelle est, en mati\u00e8re d\u2019accessibilit\u00e9 aux soins, la situation aujourd\u2019hui\u2009? Que serait-elle si on en modifiait la composition, par exemple en modifiant tel ou tel de ses \u00e9l\u00e9ments\u2009? Que serait-elle si on en ajoutait un nouveau, en l\u2019esp\u00e8ce une autorisation de cardiologie interventionnelle au CH William-Morey de Chalon. Cela revient \u00e0 \u00e9tablir des simulations d\u2019accessibilit\u00e9 aux plateaux d\u2019angioplastie pour les habitants de Bourgogne-Franche-Comt\u00e9 puis \u00e0 les comparer pour juger des gains obtenus et de leur ampleur.<\/p>\n<p>Quelques pr\u00e9cisions doivent \u00eatre apport\u00e9es \u00e0 ce stade.<\/p>\n<ul>\n<li>Le tableau\u00a03 et les cartes page suivante donnent le temps moyen de transport automobile pour aller du centre (mairie) d\u2019une commune \u00e0 une autre (mairie) en Bourgogne-Franche-Comt\u00e9 et \u00e0 sa p\u00e9riph\u00e9rie. Ces temps sont calcul\u00e9s par le logiciel Odomatrix d\u00e9velopp\u00e9 par notre coll\u00e8gue Mohamed Hillal \u00e0 l\u2019Inra de Dijon. Ce logiciel est consid\u00e9r\u00e9 comme le plus performant du march\u00e9 et il est utilis\u00e9 d\u00e9sormais en routine par la Drees, par exemple.<\/li>\n<li>Les temps de transport d\u2019Odomatrix sont des temps de transports int\u00e9grant les limitations de vitesse. Nous les avons modifi\u00e9s ici pour int\u00e9grer une vitesse plus rapide, de 90 km\/h en moyenne.<\/li>\n<li>Conform\u00e9ment aux indications de l\u2019European Society of Cardiology (ESC), nous avons augment\u00e9 ce temps effectif de transport du temps moyen s\u2019\u00e9coulant entre l\u2019ECG qualifiant et l\u2019arriv\u00e9e des secours, \u00e9minemment variable mais ici fix\u00e9, ce qui est peu, \u00e0 15 minutes. \u00c0 ces 15 minutes, s\u2019ajoute le temps de transport effectif ainsi que le temps s\u2019\u00e9coulant entre l\u2019arriv\u00e9e dans l\u2019\u00e9tablissement et le moment o\u00f9 l\u2019art\u00e8re est ouverte par l\u2019introduction du guide. C\u2019est ainsi qu\u2019il convient pour l\u2019ESC d\u2019appr\u00e9cier le respect des seuils recommand\u00e9s de 90\u00a0minutes pour une angioplastie de premi\u00e8re intention et celui de 120\u00a0minutes justifiant une thrombolyse pr\u00e9alable.<\/li>\n<\/ul>\n<button data-toggle=\"collapse\" data-target=\"#enc_2017_594_04\">TABLEAU 3<\/button><div id=\"enc_2017_594_04\" class=\"encadre collapse\"><p><span class=\"surtitre_enc\">Tableau 3<\/span><\/p>\n<h2>Simulations d\u2019accessibilit\u00e9 \u00e0 l\u2019angioplastie dans les d\u00e9lais prescrits par l\u2019European Society of Cardiology<\/h2>\n<p><img decoding=\"async\" class=\"alignnone size-full wp-image-36718\" src=\"https:\/\/gestions-hospitalieres.fr\/wp-content\/uploads\/2018\/01\/Capture-d\u2019\u00e9cran-2018-01-22-\u00e0-15.57.00.png\" alt=\"\" width=\"600\" height=\"163\" srcset=\"https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/wp-content\/uploads\/2018\/01\/Capture-d\u2019\u00e9cran-2018-01-22-\u00e0-15.57.00.png 600w, https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/wp-content\/uploads\/2018\/01\/Capture-d\u2019\u00e9cran-2018-01-22-\u00e0-15.57.00-300x82.png 300w\" sizes=\"(max-width: 600px) 100vw, 600px\" \/><\/p>\n<\/div>\n<p>Ce tableau\u00a03 est capital. En effet, il \u00e9tablit le gain consid\u00e9rable pour l\u2019accessibilit\u00e9 aux soins qu\u2019il y aurait \u00e0 l\u2019ouverture d\u2019une angioplastie \u00e0 Chalon. D\u2019un peu plus de 80\u2009% des habitants de l\u2019actuelle r\u00e9gion Bourgogne-Franche-Comt\u00e9 \u00e0 \u00eatre actuellement desservis dans le respect des prescriptions de l\u2019ESC, on passerait avec une ouverture \u00e0 Chalon \u00e0 87\u2009% de population pour lesquels une angioplastie \u00e0 moins de 90\u00a0minutes de l\u2019ECG qualifiant serait accessible, \u00e9vitant ainsi les risques de la thrombolyse, administr\u00e9e lorsque le temps se situe entre 90\u00a0minutes et deux heures de d\u00e9lai. L\u2019\u00e9cart est si grand qu\u2019il pourrait \u00eatre difficile de faire admettre son absence \u00e0 la population, \u00e0 ses \u00e9lus et \u00e0 ceux que leur profession oblige \u00e0 tout mettre en \u0153uvre pour apporter, \u00e0 ceux qui en ont besoin, soins et secours sans rien m\u00e9nager qui puisse y concourir \u00e0 ceux qui en ont besoin.<\/p>\n<h2>Une chronologie du cas clinique \u00e9vocatrice d\u2019une pathologie envahissante<\/h2>\n<p>Nous donnons ici notre compr\u00e9hension des quelque 500\u00a0pages que contient le dossier du \u00ab\u2009malade\u2009\u00bb apr\u00e8s les avoir reclass\u00e9es par ordre chronologique. Les faits, leurs causes et leurs cons\u00e9quences, leurs encha\u00eenements sont tout \u00e0 fait importants pour cette compr\u00e9hension.<\/p>\n<button data-toggle=\"collapse\" data-target=\"#enc_2017_594_05\">CARTES<\/button><div id=\"enc_2017_594_05\" class=\"encadre collapse\"><p><span class=\"surtitre_enc\">cartes<\/span><\/p>\n<h2>Le besoin d\u2019angioplastie \u00e0 Chalon :\u00a0la preuve par 4<\/h2>\n<h3>Sites actuels<\/h3>\n<p><img decoding=\"async\" class=\"alignnone size-full wp-image-36719\" src=\"https:\/\/gestions-hospitalieres.fr\/wp-content\/uploads\/2018\/01\/Capture-d\u2019\u00e9cran-2018-01-22-\u00e0-15.57.20.png\" alt=\"\" width=\"600\" height=\"277\" srcset=\"https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/wp-content\/uploads\/2018\/01\/Capture-d\u2019\u00e9cran-2018-01-22-\u00e0-15.57.20.png 600w, https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/wp-content\/uploads\/2018\/01\/Capture-d\u2019\u00e9cran-2018-01-22-\u00e0-15.57.20-300x139.png 300w\" sizes=\"(max-width: 600px) 100vw, 600px\" \/><\/p>\n<h3>Simulation 1<br \/>\nAvec Chalon-sur-Sa\u00f4ne<\/h3>\n<p><img decoding=\"async\" class=\"alignnone size-full wp-image-36720\" src=\"https:\/\/gestions-hospitalieres.fr\/wp-content\/uploads\/2018\/01\/Capture-d\u2019\u00e9cran-2018-01-22-\u00e0-15.57.37.png\" alt=\"\" width=\"600\" height=\"362\" srcset=\"https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/wp-content\/uploads\/2018\/01\/Capture-d\u2019\u00e9cran-2018-01-22-\u00e0-15.57.37.png 600w, https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/wp-content\/uploads\/2018\/01\/Capture-d\u2019\u00e9cran-2018-01-22-\u00e0-15.57.37-300x181.png 300w\" sizes=\"(max-width: 600px) 100vw, 600px\" \/><\/p>\n<h3>Simulation 2<br \/>\nAvec Chalon, sans Macon<\/h3>\n<p><img decoding=\"async\" class=\"alignnone size-full wp-image-36721\" src=\"https:\/\/gestions-hospitalieres.fr\/wp-content\/uploads\/2018\/01\/Capture-d\u2019\u00e9cran-2018-01-22-\u00e0-15.57.47.png\" alt=\"\" width=\"600\" height=\"356\" srcset=\"https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/wp-content\/uploads\/2018\/01\/Capture-d\u2019\u00e9cran-2018-01-22-\u00e0-15.57.47.png 600w, https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/wp-content\/uploads\/2018\/01\/Capture-d\u2019\u00e9cran-2018-01-22-\u00e0-15.57.47-300x178.png 300w\" sizes=\"(max-width: 600px) 100vw, 600px\" \/><\/p>\n<h3>Simulation 3<br \/>\nAvec Chalon, sans Macon ni priv\u00e9 commercial de Dijon<\/h3>\n<p><img decoding=\"async\" class=\"alignnone size-full wp-image-36722\" src=\"https:\/\/gestions-hospitalieres.fr\/wp-content\/uploads\/2018\/01\/Capture-d\u2019\u00e9cran-2018-01-22-\u00e0-15.57.56.png\" alt=\"\" width=\"600\" height=\"394\" srcset=\"https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/wp-content\/uploads\/2018\/01\/Capture-d\u2019\u00e9cran-2018-01-22-\u00e0-15.57.56.png 600w, https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/wp-content\/uploads\/2018\/01\/Capture-d\u2019\u00e9cran-2018-01-22-\u00e0-15.57.56-300x197.png 300w\" sizes=\"(max-width: 600px) 100vw, 600px\" \/><\/p>\n<\/div>\n<h3>Premiers travaux \u00e9tablissant le besoin<\/h3>\n<p>\u00c0 la suite de la parution du d\u00e9cret de 2009<sup class=\"appel\" data-toggle=\"modal\" data-target=\"#notes\"> (7)<\/sup>, les agences r\u00e9gionales de sant\u00e9 (ARS) ont r\u00e9vis\u00e9 leur sch\u00e9ma d\u2019organisation sanitaire. En Bourgogne, une premi\u00e8re discussion a alors eu lieu sur la n\u00e9cessit\u00e9 d\u2019un centre en Sa\u00f4ne-et-Loire et sur le choix du lieu d\u2019implantation. Pour Chalon, plaidaient la position g\u00e9ographique centrale, la densit\u00e9 de population du Nord Sa\u00f4ne-et-Loire, qui regroupe les deux tiers de la population du d\u00e9partement, la pr\u00e9existence d\u2019une Usic depuis 2005 et la perspective de l\u2019ouverture d\u2019un centre d\u2019angioplastie \u00e0 Villefranche et d\u2019un deuxi\u00e8me \u00e0 Bourg-en-Bresse, c\u2019est-\u00e0-dire \u00e0 proximit\u00e9 de Macon. Le choix a \u00e9t\u00e9 fait en 2010 d\u2019implanter le centre \u00e0 Macon qui poss\u00e9dait d\u00e9j\u00e0 une salle de coronarographie ouverte avant le nouveau r\u00e9gime d\u2019autorisations, d\u2019autant que le centre hospitalier de Chalon d\u00e9m\u00e9nageait dans ses nouveaux locaux en 2011. Une r\u00e9serve architecturale concernant l\u2019angioplastie coronaire \u00e9tait cependant pr\u00e9vue dans les nouveaux locaux d\u00e8s cette date.<\/p>\n<p>En 2012, les recommandations internationales<sup class=\"appel\" data-toggle=\"modal\" data-target=\"#notes\"> (8)<\/sup> affirmaient, pour la premi\u00e8re fois clairement, la sup\u00e9riorit\u00e9 de l\u2019angioplastie coronaire sur la thrombolyse intraveineuse. Jusqu\u2019\u00e0 cette date, les deux solutions \u00e9taient consid\u00e9r\u00e9es comme \u00e9quivalentes dans le cas d\u2019un syndrome coronaire aigu avec sus d\u00e9calage du segment ST (infarctus du myocarde aigu, ou \u00ab\u2009STEMI\u2009\u00bb). En 2013, un document interne du service de cardiologie a progressivement unifi\u00e9 la doctrine autour du sujet jusqu\u2019\u00e0 un directoire du CH William-Morey en mars 2013. En 2014, les recommandations devenaient plus op\u00e9rationnelles encore, guidant clairement la pratique des \u00e9quipes<sup class=\"appel\" data-toggle=\"modal\" data-target=\"#notes\"> (9)<\/sup>.<\/p>\n<p>En 2014 et 2015, la communaut\u00e9 hospitali\u00e8re de territoire (CHT) entre les h\u00f4pitaux d\u2019Autun, Chalon et Montceau-les-Mines a retenu, dans son projet m\u00e9dical valid\u00e9 par l\u2019ARS, comme d\u00e9terminante pour la qualit\u00e9 des soins la mise sur pied d\u2019une fili\u00e8re cardiovasculaire. Dans ce cadre, la n\u00e9cessit\u00e9 d\u2019un centre d\u2019angioplastie coronaire pour cette partie vaste et peupl\u00e9e du d\u00e9partement est apparue indispensable.<\/p>\n<p>L\u2019\u00e9mergence de cette demande faite \u00e0 l\u2019ARS d\u2019une nouvelle autorisation pour le nord Sa\u00f4ne-et-Loire a inqui\u00e9t\u00e9 les centres hospitaliers de Dijon et Macon qui ont demand\u00e9 \u00e0 l\u2019ARS de participer aux r\u00e9flexions. Un groupe de travail rassemblant Chalon, Dijon et Macon en pr\u00e9sence de l\u2019ARS s\u2019est r\u00e9uni durant le dernier trimestre 2015 et le premier trimestre 2016 sans parvenir \u00e0 un accord. La Commission sp\u00e9cialis\u00e9e d\u2019organisation des soins (CSOS) a donn\u00e9 un avis favorable le 4 mai 2016 apr\u00e8s un rapport favorable de l\u2019ARS. L\u2019arr\u00eat\u00e9 de reconnaissance d\u2019un besoin exceptionnel d\u2019angioplastie coronaire pour le nord Sa\u00f4ne-et-Loire a \u00e9t\u00e9 sign\u00e9 le 28 juillet 2016.<\/p>\n<h3>De la reconnaissance du besoin par l\u2019ARS \u00e0 ses atermoiements<\/h3>\n<p>La reconnaissance du besoin exceptionnel s\u2019est faite avec le souhait de voir se d\u00e9velopper une coop\u00e9ration entre les diff\u00e9rents centres hospitaliers. Le texte \u00e9voquait ainsi le r\u00f4le de l\u2019ARS\u2009: \u00ab <i>L\u2019ARS facilitera le d\u00e9p\u00f4t d\u2019une demande d\u2019autorisation d\u00e9pos\u00e9e conjointement par le CHU de Dijon, le CH de Chalon-sur-Sa\u00f4ne et le CH de Macon, dans le cadre de la f\u00e9d\u00e9ration m\u00e9dicale interhospitali\u00e8re de cardiologie constitu\u00e9e entre eux, selon la forme juridique \u00e0 d\u00e9finir.\u2009<\/i>\u00bb Un nouveau groupe de travail a \u00e9t\u00e9 lanc\u00e9 apr\u00e8s l\u2019\u00e9t\u00e9 2016 entre les trois h\u00f4pitaux et l\u2019ARS et il a travaill\u00e9 mensuellement avec des demandes insistantes de l\u2019ARS d\u2019obtenir une coop\u00e9ration pour mettre en place cette autorisation d\u2019angioplastie coronaire dans le nord Sa\u00f4ne-et-Loire dans les meilleurs d\u00e9lais.<\/p>\n<h3>Une position difficilement compr\u00e9hensible des services de l\u2019\u00c9tat<\/h3>\n<p>En l\u2019absence de coop\u00e9ration formalis\u00e9e, et \u00e0 l\u2019invitation du directeur g\u00e9n\u00e9ral de l\u2019ARS, l\u2019\u00e9tablissement de Chalon a pr\u00e9sent\u00e9 un dossier jug\u00e9 recevable en novembre 2016, comportant un long chapitre sur les modalit\u00e9s propos\u00e9es de coop\u00e9ration. La date limite de n\u00e9gociations a \u00e9t\u00e9 fix\u00e9e au 15 f\u00e9vrier 2017. Les r\u00e9unions de travail se sont poursuivies jusqu\u2019au 16 mai 2017 sans succ\u00e8s.<\/p>\n<p>Les positions \u00e0 cette date peuvent \u00eatre synth\u00e9tis\u00e9es de la fa\u00e7on suivante.<\/p>\n<p>Le CHU de Dijon et le CH de Macon consid\u00e9raient que la coop\u00e9ration au sein d\u2019un groupement de coop\u00e9ration sanitaire (GCS) \u00e9tait un pr\u00e9alable \u00e0 toute r\u00e9flexion sur un centre d\u2019angioplastie coronaire au CH de Chalon-sur-Sa\u00f4ne dont l\u2019Usic devait en revanche \u00eatre maintenue. Le CH de Chalon consid\u00e9rait que la d\u00e9cision d\u2019ouverture d\u2019un centre d\u2019angioplastie coronaire \u00e0 c\u00f4t\u00e9 de l\u2019Usic de Chalon constituait un pr\u00e9alable \u00e0 toute coop\u00e9ration formalis\u00e9e dans un GCS qui n\u2019avait de sens que pour ce projet. De plus, la p\u00e9rennit\u00e9 de l\u2019Usic sans angioplastie coronaire \u00e9tant douteuse, il proposait la fermeture de cette structure inefficace et co\u00fbteuse.<\/p>\n<p>Le 24 mai 2017 s\u2019est tenue une r\u00e9union de la CSOS sur la base d\u2019un rapport d\u00e9favorable de l\u2019ARS au pr\u00e9texte que \u00ab\u2009<i>malgr\u00e9 la qualit\u00e9 du dossier pr\u00e9sent\u00e9, il est imp\u00e9ratif qu\u2019un dossier commun aux centres hospitaliers de Chalon, de Macon et au CHU de Dijon, soit d\u00e9pos\u00e9 sur cette fili\u00e8re. En cons\u00e9quence, il est propos\u00e9 de rejeter la demande telle que pr\u00e9sent\u00e9e dans la mesure o\u00f9 elle ne r\u00e9pond pas aux crit\u00e8res d\u00e9finis par l\u2019arr\u00eat\u00e9 du 26 juillet 2016 portant reconnaissance d\u2019un besoin exceptionnel en cardiologie interventionnelle sur le nord Sa\u00f4ne-et-Loire<\/i>\u2009\u00bb. Au terme d\u2019une br\u00e8ve discussion, la CSOS a rejet\u00e9 la demande d\u2019autorisation du CH de Chalon-sur-Sa\u00f4ne par onze voix de majorit\u00e9 mais avec six voix favorables et sept\u00a0abstentions.<\/p>\n<h2>Les causes extraordinaires d\u2019un blocage extraordinaire<\/h2>\n<h3>Une vive et surprenante opposition des acteurs en place<\/h3>\n<p>Au d\u00e9part, dans le courant de 2015 et jusqu\u2019en avril 2016, l\u2019opposition se manifeste \u00e0 bas bruit. Sa symptomatologie \u00e9voque un trouble qui s\u2019apparente \u00e0 une attitude dilatoire, une volont\u00e9 d\u2019\u00e9loigner le probl\u00e8me en le refoulant dans les m\u00e9andres d\u2019une commission qui revient sans cesse sur des aspects techniques pourtant d\u00e9j\u00e0 r\u00e9solus. Par exemple, d\u00e8s la premi\u00e8re r\u00e9union, le 3 ao\u00fbt 2015, d\u2019un groupe de travail visant \u00e0 \u00e9tablir un dialogue entre les \u00e9tablissements publics, une part importante du temps est-elle consacr\u00e9e \u00e0 savoir si \u00ab\u2009<i>l\u2019on peut aussi envisager de caract\u00e9riser l\u2019activit\u00e9 \u00e0 partir du diagnostic principal (DP) si ce dernier permet de distinguer ais\u00e9ment ce qui rel\u00e8ve de l\u2019urgence de ce qui peut \u00eatre programm\u00e9\u2009<\/i>\u00bb. Or, cela est une question totalement r\u00e9solue dans la litt\u00e9rature internationale. Tous les acteurs reconnaissent cependant que \u00ab<i>\u2009les sc\u00e9narios d\u2019implantation se baseront sur la minimisation de population [sic] non couverte<\/i>\u2009\u00bb ce qui est tout de m\u00eame assez conforme \u00e0 l\u2019alin\u00e9a\u00a07 du pr\u00e9ambule de la Constitution de 1946 en vigueur en 2018.<\/p>\n<p>Au d\u00e9cours des r\u00e9unions suivantes, les comptes-rendus, lorsqu\u2019ils sont r\u00e9dig\u00e9s, consistent \u00e0 peaufiner un diaporama qui n\u2019aboutit \u00e0 aucune d\u00e9cision. On voit appara\u00eetre dans les versions successives, parmi des consid\u00e9rations qui rel\u00e8vent de la sant\u00e9 publique et reconnaissent donc de fait le besoin, des appr\u00e9ciations qui permettent de comprendre les motifs d\u2019opposition\u2009: \u00ab\u2009<i>Si le bassin sanitaire du Chalonnais du fait de sa population pourrait, l\u00e9gitimement, pr\u00e9tendre \u00e0 l\u2019installation d\u2019un site, celui-ci conduirait \u00e0 terme \u00e0 la disparition de celui de Macon dont la justification semble, par ailleurs, ind\u00e9niable. En effet, l\u2019absence de site \u00e0 Macon conduirait \u00e0 un accroissement intol\u00e9rable du taux de fuite au sud de la r\u00e9gion.<\/i>\u2009\u00bb<\/p>\n<p>Cette derni\u00e8re assertion n\u2019est pourtant nullement d\u00e9montr\u00e9e par une \u00e9tude <i>ad hoc<\/i>. En particulier, l\u2019hypoth\u00e8se d\u2019un renforcement du service public hospitalier (SPH) par l\u2019octroi d\u2019une autorisation \u00e0 Chalon n\u2019est nullement test\u00e9e comme si les \u00e9tablissements ne relevaient pas d\u2019une m\u00eame mission et d\u2019une m\u00eame administration, celle du SPH, comme si on en \u00e9tait encore \u00e0 leur splendide isolement, \u00e0 leur autonomie compl\u00e8te, n\u00e9s du d\u00e9cret de thermidor an V. De m\u00eame, on ne voit gu\u00e8re ce que viennent faire des limites de r\u00e9gion au sein du territoire de la R\u00e9publique et il est curieux de voir un fonctionnaire, fut-il hospitalier, remettre ainsi en question et la libert\u00e9 constitutionnelle d\u2019aller et venir des patients qui sont aussi des citoyens (art. 2 et 4 de la D\u00e9claration des droits de l\u2019homme et du citoyen (DDHC) et article 1 de la Constitution sur l\u2019indivisibilit\u00e9. Les limites sud de la r\u00e9gion ne sont pas des fronti\u00e8res. L\u2019octroi a \u00e9t\u00e9 supprim\u00e9\u2026 en 1948, sauf dans les DOM-TOM. De plus, ces fuites se dirigent principalement vers un \u00e9tablissement public en plein d\u00e9veloppement, le CHNO \u00e0 Villefranche-sur-Sa\u00f4ne, ce dont tout \u00e9l\u00e9ment du SPH devrait se f\u00e9liciter.<\/p>\n<p>Les atermoiements, les faux-semblants, l\u2019anti-jeu pourrait-on dire et m\u00eame les tacles assassins au sein de ce qui devrait, aux yeux des citoyens, constituer une \u00e9quipe, du reste financ\u00e9e par des fonds sinon publics du moins socialis\u00e9s, se poursuivent ainsi jusqu\u2019\u00e0 la r\u00e9union du CSOS le 4 mai 2016. D\u2019embl\u00e9e, alors m\u00eame que la question de la reconnaissance d\u2019un besoin exceptionnel en cardiologie interventionnelle \u00e0 Chalon est inscrite \u00e0 l\u2019ordre du jour, des voix issues du service public hospitalier et de ses repr\u00e9sentants demandent le retrait de la question. Il faut, ce qui est inhabituel, l\u2019engagement tr\u00e8s net de l\u2019ARS pour que le sujet soit maintenu. Les d\u00e9bats s\u2019enlisent sur le sujet \u00e0 coups d\u2019arguments parfois tout \u00e0 fait contestables\u2026 On peut qualifier d\u2019affront au DG ARS le vote tout \u00e0 fait mitig\u00e9 en faveur de la reconnaissance du besoin\u2009: douze oui, dix non, trois abstentions\u2009!<\/p>\n<blockquote><p>\u00ab Une civilisation qui ruse avec ses principes est une civilisation moribonde.\u2009\u00bb<br \/>\nAim\u00e9 C\u00e9saire, Discours sur le colonialisme, 1950<\/p><\/blockquote>\n<p>Il n\u2019est pas commun que des \u00e9tablissements publics de sant\u00e9 (EPS) repr\u00e9sent\u00e9s par leur directeur g\u00e9n\u00e9ral attaquent simultan\u00e9ment, qui plus est avec des repr\u00e9sentants du secteur priv\u00e9, pour abus de pouvoir et erreur manifeste d\u2019appr\u00e9ciation, un directeur g\u00e9n\u00e9ral d\u2019ARS devant le tribunal alors que celui-ci n\u2019a fait que prendre un arr\u00eat\u00e9 reconnaissant l\u2019existence d\u2019un besoin exceptionnel ouvrant ainsi la voie d\u2019une r\u00e9vision du SROS et ce \u00e0 la suite d\u2019un vote de la CSOS de la CRSA. C\u2019est pourtant ce qu\u2019ont fait le CHU de Dijon, le CH de Macon et une association de cardiologues interventionnels lib\u00e9raux qui interviennent aujourd\u2019hui \u00e0 l\u2019h\u00f4pital priv\u00e9 de Valmy. \u00c0 ce jour, si le CHU a retir\u00e9 sa requ\u00eate, les deux autres sont toujours pendantes et devraient t\u00f4t ou tard passer \u00e0 l\u2019audience. Quel est le point commun des acteurs au sein de cette coalition h\u00e9t\u00e9roclite d\u2019int\u00e9r\u00eats\u2009? Les trois sont chacun d\u00e9tenteurs d\u2019une autorisation situ\u00e9e en p\u00e9riph\u00e9rie de Chalon, \u00e0 Dijon ou \u00e0 Macon.<\/p>\n<p>Il n\u2019est pas commun non plus que des \u00e9l\u00e9ments du SPH n\u2019obtemp\u00e8rent pas aux injonctions d\u2019un DG ARS par ailleurs conformes \u00e0 des d\u00e9cisions prises en CSOS.<\/p>\n<p>L\u2019article 2 de l\u2019arr\u00eat\u00e9 de reconnaissance d\u2019un besoin exceptionnel enjoignait les trois \u00e9tablissements publics \u00e0 unir leurs forces et leur r\u00e9flexion pour pr\u00e9senter un projet commun et dans le m\u00eame temps en profiter pour formaliser un projet de fili\u00e8re cardiologique en Sa\u00f4ne-et-Loire. Las, malgr\u00e9 la r\u00e9it\u00e9ration de ces injonctions dans des courriers adress\u00e9s aux directeurs g\u00e9n\u00e9raux des trois \u00e9tablissements et malgr\u00e9 la participation du CH de Chalon \u00e0 cet effort par de multiples propositions, rien n\u2019a ensuite avanc\u00e9. On n\u2019a pas fait beaucoup plus que reprendre les discussions de 2015 malgr\u00e9 la survenue d\u2019un cabinet conseil dont on ne voit gu\u00e8re l\u2019apport conceptuel, ce qui n\u2019est pas n\u00e9cessairement de son fait. Au total, on ne peut que s\u2019interroger. Sans doute l\u2019ARS a-t-elle pris au pied de la lettre les d\u00e9clarations des EPS et de leurs repr\u00e9sentants sur la strat\u00e9gie de groupe qui s\u2019av\u00e8re pourtant ici n\u2019\u00eatre qu\u2019une d\u00e9claration de principe.<\/p>\n<p>Il n\u2019est pas commun non plus que des \u00e9tablissements publics utilisent les arguments qu\u2019ils utilisent et qui nous semblent la cons\u00e9quence directe de l\u2019introduction de la tarification \u00e0 l\u2019activit\u00e9 comme moyen principal de financement du SPH.<\/p>\n<h3>Les effets pervers de la concurrence cr\u00e9\u00e9e par la T2A<\/h3>\n<p>Il ressort de la lecture de toutes les pi\u00e8ces du dossier que la crainte principale n\u2019a aucun fondement m\u00e9dical ou d\u2019\u00e9conomie g\u00e9n\u00e9rale du syst\u00e8me de sant\u00e9 notamment en faisant intervenir dans la balance le co\u00fbt pour la collectivit\u00e9 des transports urgents primaires ou secondaires. Il est regrettable que les arguments mani\u00e9s soient tous \u00e0 caract\u00e8re mercantile et visent \u00e0 conserver des parts de march\u00e9 face \u00e0 la mont\u00e9e en puissance du secteur priv\u00e9 lucratif qui, pour sa part, est, lui, contraint de manier ces arguments du fait des obligations du r\u00e9gime d\u2019entreprise priv\u00e9e.<\/p>\n<p>Le fondement d\u2019une opposition qu\u2019il faut bien qualifier de farouche vient donc quasi exclusivement de la crainte de la perte de parts de march\u00e9 augment\u00e9e pour le CHU par la crainte d\u2019une activit\u00e9 insuffisante pour former les internes. Cette crainte para\u00eet cependant irraisonn\u00e9e au regard de l\u2019activit\u00e9 du CHU qui, m\u00eame si elle diminuait d\u2019une partie de celle qu\u2019effectuerait Chalon, serait encore bien au-dessus du seuil \u00e9tabli pour un centre de formation.<\/p>\n<h3>Un pointillisme administratif excessif et f\u00e2cheux<\/h3>\n<p>L\u2019administration a adopt\u00e9 en 2017 et surtout \u00e0 partir d\u2019avril une attitude tout \u00e0 fait \u00e9tonnante qui d\u00e9note avec les principes de permanence et d\u2019autorit\u00e9 de la chose jug\u00e9e souvent revendiqu\u00e9s par l\u2019\u00c9tat. En effet, \u00e0 la suite d\u2019un rapport d\u00e9favorable \u00e0 la demande d\u2019autorisation pr\u00e9sent\u00e9e par Chalon, pour des motifs r\u00e9els mais retourn\u00e9s, l\u2019autorisation n\u2019est pas accord\u00e9e par le directeur g\u00e9n\u00e9ral de l\u2019ARS apr\u00e8s le CSOS du 24\u00a0mai 2017. Nous disons \u00ab\u2009retourn\u00e9s\u2009\u00bb, car il est reproch\u00e9 au CH de Chalon de n\u2019avoir pas suivi les injonctions de l\u2019article 2 de l\u2019arr\u00eat\u00e9 de reconnaissance. Ce qui consiste \u00e0 lui faire subir une double peine puisqu\u2019il n\u2019est nullement responsable de ce refus de contribution collective. Ainsi la d\u00e9cision de rejet aboutit-elle \u00e0 sanctionner injustement celui qui n\u2019y est pour rien, \u00e0 conforter les responsables dans leur attitude de fronde et \u00e0 fragiliser l\u2019administration au regard des engagements pr\u00e9alablement pris.<\/p>\n<p>Si la reconnaissance du besoin exceptionnel n\u2019est pas remise en cause, l\u2019attitude de l\u2019administration s\u2019av\u00e8re en la mati\u00e8re digne de celle de Ponce Pilate se lavant les mains de la crucifixion. Attitude classique dira-t-on, et qui ne serait pas anormale dans un \u00c9tat moderne avec des acteurs responsables conduisant \u00e0 une subsidiarit\u00e9 efficace mais attitude qui conduit \u00e0 abandonner les plus faibles, \u00e0 les forcer \u00e0 adopter un comportement de mauvais joueur se plaignant aupr\u00e8s de l\u2019arbitre par un recours hi\u00e9rarchique. Le rejet de ce recours augure une guerre de communiqu\u00e9s tout \u00e0 fait d\u00e9plac\u00e9e entre repr\u00e9sentants du service public dont ne peut \u00e9videmment pas se lamenter le secteur priv\u00e9 commercial. La bonne marche du SPH semble en effet ici compromise, appr\u00e9ciation que chaque citoyen est libre de porter en vertu des articles 14 et 15 de la DDHC.<\/p>\n<h1>Discussion<\/h1>\n<p>Notre discussion sera br\u00e8ve. Elle visera \u00e0 montrer l\u2019enseignement g\u00e9n\u00e9ral que l\u2019on peut retirer de ce qui appara\u00eet v\u00e9ritablement comme un cas clinique tout \u00e0 fait exemplaire. Elle visera surtout \u00e0 en donner une interpr\u00e9tation th\u00e9orique dont chacun pourra juger mais qui interpellera sans doute \u00e0 l\u2019heure o\u00f9 l\u2019ouverture de discussions en vue d\u2019une r\u00e9forme du financement de l\u2019h\u00f4pital public est inscrite \u00e0 l\u2019agenda gouvernemental dans le cadre de la Strat\u00e9gie nationale de sant\u00e9<sup class=\"appel\" data-toggle=\"modal\" data-target=\"#notes\"> (10)<\/sup>. Dans <i>Les Damn\u00e9s de la Terre<\/i><sup class=\"appel\" data-toggle=\"modal\" data-target=\"#notes\"> (11)<\/sup>, Frantz Fanon nous fait comprendre les m\u00e9canismes de la colonisation et leurs effets sur les colonis\u00e9s eux-m\u00eames. Dans ce contexte, la violence tourn\u00e9e vers ses semblables et la perte d\u2019estime de soi se d\u00e9veloppent de fa\u00e7on majeure.<\/p>\n<h2>Un m\u00e9canisme de colonisation des esprits par le lib\u00e9ralisme \u00e9conomique est \u00e0 l\u2019\u0153uvre<\/h2>\n<p>Fanon montre comment l\u2019assujettissement du colonis\u00e9 aux valeurs du colon s\u2019installe insidieusement dans les esprits, y compris parmi les plus \u00e9clair\u00e9s. L\u2019avilissement de l\u2019estime<br \/>\nde soi chez le colonis\u00e9 marque la puissance du colonisateur,tant dans l\u2019Alg\u00e9rie des ann\u00e9es 50 qu\u2019ailleurs \u00ab\u2009aux colonies\u2009\u00bb. Il faut la rapprocher de la barbarie nazie dans les camps de concentration\u00a0<sup class=\"appel\" data-toggle=\"modal\" data-target=\"#notes\">(12)<\/sup>, o\u00f9 l\u2019on pouvait se battre pour un trognon de chou, ou des violences faites \u00e0 la femme ou \u00e0 l\u2019enfant. Bien s\u00fbr, il ne faut pas tout m\u00e9langer mais, toutes proportions gard\u00e9es, l\u2019analogie vient logiquement\u2009: \u00ab\u2009<i>Si nous n\u2019y arrivons pas, si nous ne sommes pas performants comme nous devrions l\u2019\u00eatre pour \u00eatre les \u00e9gaux des \u00e9tablissements priv\u00e9s qui nous montrent la marche \u00e0 suivre, qui nous indiquent le sens de l\u2019histoire (comme le colon le fait aux indig\u00e8nes), c\u2019est que nous ne sommes pas bons.\u2009<\/i>\u00bb La T2A va donc agir comme un puissant r\u00e9v\u00e9lateur en punissant les mauvais et en r\u00e9compensant les bons (c\u2019est-\u00e0-dire ceux qui sont capables d\u2019adaptation au monde nouveau en singeant les colons) et en stimulant le secteur public qui serait \u00e0 l\u2019organisation moderne des services de sant\u00e9 ce que les colonis\u00e9s sont \u00e0 l\u2019Histoire. Ce genre de pens\u00e9e est tr\u00e8s fortement enracin\u00e9 dans les esprits depuis le d\u00e9but des ann\u00e9es 2000 et int\u00e9rioris\u00e9 par de tr\u00e8s nombreux acteurs.<\/p>\n<h2>Une haine de soi, une perte d\u2019identit\u00e9 et de culture, une disparition de l\u2019esprit de service public<\/h2>\n<p>Comme la pens\u00e9e coloniale dans le pays colonis\u00e9, la pens\u00e9e \u00e9conomique lib\u00e9rale \u00e0 l\u2019\u0153uvre dans le syst\u00e8me de sant\u00e9 produit un monde simple, manich\u00e9en, qui \u00e9tablit une dichotomie essentielle. Les cliniques priv\u00e9es et la T2A sont la modernit\u00e9, l\u2019intelligence et m\u00eame \u2013 de quoi <i>in fine<\/i> clouer le bec aux r\u00e9calcitrants \u2013 le bon sens\u2009; les \u00e9tablissements publics sont la cause des difficult\u00e9s du syst\u00e8me de soins tout entier. Ce sont des gaspilleurs de l\u2019argent public. Ils forment une population archa\u00efque d\u2019\u00e9tablissements obsol\u00e8tes emp\u00eatr\u00e9s dans une r\u00e9partition territoriale h\u00e9rit\u00e9e d\u2019une France rurale d\u00e9pass\u00e9e incapable de s\u2019adapter \u00e0 la modernit\u00e9 de la m\u00e9tropolisation et de la mondialisation. Un tiers-monde hospitalier. Et comme chez Fanon, le colonis\u00e9 en vient \u00e0 faire sien le jugement raciste, l\u2019h\u00f4pital public en vient \u00e0 ne plus s\u2019aimer, \u00e0 adopter le langage du colon. La verbalisation hospitali\u00e8re n\u2019emploie plus de mots comme compassion, service, d\u00e9sint\u00e9ressement, probit\u00e9, humanit\u00e9 souffrante, humanisme\u2026 Pouah\u2009! Fi de ces mots grossiers \u2009! Elle dit performance, <i>lean management<\/i>, parts de march\u00e9, flux, gestion des stocks, clients, \u00ab\u2009usagers\u2009\u00bb, efficience, <i>process<\/i>, <i>reporting<\/i>, etc. La liste est longue de ces mots prof\u00e9r\u00e9s par d\u2019hyst\u00e9riques pythies dont souvent le verbe l\u2019emporte sur les connaissances exp\u00e9rimentales ou th\u00e9oriques.<\/p>\n<p>Fid\u00e8les ou simplement form\u00e9s par leur engagement, qui n\u2019est pas rien du point de vue moral, les hospitaliers perdent leurs rep\u00e8res et manifestent des comportements pathologiques, comme l\u2019absent\u00e9isme, le d\u00e9sabusement, l\u2019\u00e9puisement, qui minent encore davantage le service public et qui donnent toujours plus d\u2019armes et d\u2019arguments \u00e0 ses adversaires. Du point de vue de la th\u00e9orie \u00e9conomique lib\u00e9rale, le mieux serait donc de laisser la maladie suivre son cours fatal et de l\u2019englober dans le vaste et rassurant syndrome de processus de destruction cr\u00e9atrice.<\/p>\n<blockquote><p>La verbalisation hospitali\u00e8re n\u2019emploie plus de mots comme compassion, service, d\u00e9sint\u00e9ressement, probit\u00e9, humanit\u00e9 souffrante, humanisme\u2026 Elle parle aujourd\u2019hui de performance, lean management, parts de march\u00e9, flux, gestion des stocks, clients, \u00ab\u2009usagers\u2009\u00bb, efficience, process, reporting\u2026<\/p><\/blockquote>\n<h2>Une lutte pour la survie qui conduit \u00e0 s\u2019entre-tuer et, finalement, \u00e0 se faire tuer soi-m\u00eame<\/h2>\n<p>Ces manifestations pathologiques touchent in\u00e9galement le colonis\u00e9. Les diff\u00e9rentes classes sociales (les \u00ab\u2009CSP\u2009\u00bb en euph\u00e9misme moderne) \u2013 organis\u00e9es par le pouvoir colonial \u2013 ont des visions et des int\u00e9r\u00eats divergents. Pour le colon, tous sont cependant regroup\u00e9s sous le vocable administratif d\u2019\u00ab\u2009indig\u00e8nes nord-africains\u2009\u00bb. Ils s\u2019opposent d\u2019autant plus que le colonisateur n\u2019intervient pas dans le r\u00e8glement de leurs diff\u00e9rends sinon quand ils d\u00e9bordent sur le monde pourtant prot\u00e9g\u00e9 du colon\u2026<\/p>\n<p>Dans l\u2019ordre hospitalier, le pendant de cette hi\u00e9rarchie, c\u2019est le centre hospitalier, ex-h\u00f4pital local, le centre hospitalier o\u00f9 il y a encore de la chirurgie, le CH promu h\u00f4pital support du GHT, le centre hospitalier universitaire. Il faut beaucoup de courage et de morale pour ne pas \u00e9touffer le plus faible, mais beaucoup pr\u00e9f\u00e8rent cela plut\u00f4t que de p\u00e9rir eux-m\u00eames\u2026 oubliant que l\u2019union fait la force. On remarquera du reste que la rouerie du colon \u2013 la pens\u00e9e \u00e9conomique lib\u00e9rale \u2013 fait croire que tout le monde est \u00e9gal en l\u2019appelant d\u00e9sormais indistinctement \u00ab\u2009centre hospitalier\u2009\u00bb comme elle entretient savamment la confusion entre politique et \u00e9conomique alors qu\u2019en mati\u00e8re de lib\u00e9ralisme l\u2019un est \u00e9videmment contradictoire de l\u2019autre. Le trait de g\u00e9nie du GPRA fut d\u2019associer toutes les tendances politiques, unies derri\u00e8re la revendication de l\u2019ind\u00e9pendance, et d\u2019inventer un cadre territorial compos\u00e9 de territoires vari\u00e9s, la Wilaya. L\u2019h\u00f4pital public en est l\u00e0 aujourd\u2019hui. Le GHT est incontestablement une chance car il est en quelque sorte une micro <i>wilaya<\/i>. Il peut enclencher une dynamique de renouveau du SPH en rejetant les forces lib\u00e9rales qui l\u2019ont empoisonn\u00e9.<\/p>\n<p>Le rassemblement autour du dossier de l\u2019angioplastie coronaire \u00e0 Chalon de toutes les forces vives du territoire est \u00e0 cet \u00e9gard \u00e9clairant : m\u00e9decins hospitaliers, personnel hospitalier et ses syndicats, usagers et leurs repr\u00e9sentants, associations de malades, m\u00e9decins lib\u00e9raux, professionnels de sant\u00e9 et, de fa\u00e7on plus globale, la population par sa vaste mobilisation et ses \u00e9lus (maires, conseillers municipaux, parlementaires).<\/p>\n<p>Mais en attendant, on voit trop de CH qui aimeraient bien faire du CH ex-local leur d\u00e9pendance, de CHU qui, face \u00e0 la concurrence des cliniques \u00e9difi\u00e9es \u00e0 leur porte, ne se priveraient pas de \u00ab\u2009croquer\u2009\u00bb le CH voisin, m\u00eame si de nombreux directeurs cherchent sinc\u00e8rement l\u2019union et sont, dans leur c\u0153ur, attach\u00e9s au service public mais tout aussi attach\u00e9s \u00e0 composer avec le lib\u00e9ralisme \u00e9conomique qui les a contamin\u00e9s, pensant pouvoir \u00eatre toujours plus forts que lui, sans m\u00eame se rendre compte que quand ils seront seuls, leur tour viendra bient\u00f4t car le priv\u00e9 aura alors isol\u00e9 sa proie\u2026 Ainsi en va-t-il de la force irr\u00e9pressible des m\u00e9canismes d\u2019accumulation du capital, ce qui n\u2019est en rien une prise de position politique mais seulement un constat.<\/p>\n<h1>Conclusion<\/h1>\n<p>L\u2019\u00c9tat n\u2019est pas forc\u00e9ment un \u00c9tat colonial. Il faut du reste avoir sur le sujet une position nuanc\u00e9e, car il y a eu aussi les services de sant\u00e9, les instituts Pasteur, les facult\u00e9s de m\u00e9decine dans les colonies. Apr\u00e8s tout, Frantz Fanon \u00e9tait du cadre des psychiatres des h\u00f4pitaux, nomm\u00e9 \u00e0 Blida par le ministre\u2026 \u00a0 L\u2019\u00c9tat n\u2019est pas n\u00e9cessairement au service des forces de l\u2019argent. Pour des raisons historiques, l\u2019\u00c9tat, en France et en Europe, n\u2019est pas que cynisme et violence. L\u2019\u00c9tat a su faire preuve de modestie face aux faits scientifiquement \u00e9tablis, comme il le fait avec les vaccins aujourd\u2019hui, de sollicitude envers les gens et m\u00eame de tendresse. L\u2019\u00c9tat parfois a su aussi accueillir l\u2019autre. Cela s\u2019est vu avec beaucoup d\u2019hommes et de femmes, c\u00e9l\u00e8bres parfois, plus anonymes souvent, qui ont \u0153uvr\u00e9 au jour le jour. Si tous sont de grands noms, ils doivent s\u2019incarner dans l\u2019action quotidienne pour n\u2019\u00eatre pas que de grands mots. Ici et maintenant.<\/p>\n<p>On r\u00eave d\u2019un \u00c9tat svelte qui soit le ma\u00eetre des horloges, qui entretienne les valeurs communes, les diffuse, les enseigne et, par son action, les illustre et les donne en exemple\u2009: fid\u00e9lit\u00e9 \u00e0 la parole donn\u00e9e, exercice du pouvoir de r\u00e9gulation qui lui est confi\u00e9 et qui a pour but d\u2019emp\u00eacher l\u2019expression de la violence individuelle dans le corps social. La manifestation concr\u00e8te de l\u2019\u00c9tat pour nos concitoyens est le soutien qu\u2019il apporte \u00e0 ceux qui sont en difficult\u00e9 et notamment en difficult\u00e9 de sant\u00e9. C\u2019est l\u2019alin\u00e9a 11 du Pr\u00e9ambule de 1946 comme c\u2019est l\u2019article 11 de la Constitution de l\u2019an I. Le service public hospitalier dont la pr\u00e9sence rassurante et hautement symbolique est l\u00e0 365 jours\/365, 24\u2009h\/24 en est la manifestation la plus visible. On r\u00eave d\u2019un \u00c9tat qui, de toutes ses forces, se satisfasse de faciliter l\u2019exercice de la m\u00e9decine, une des plus nobles activit\u00e9s qui soit.<\/p>\n<p>Ce ne sont pas que des id\u00e9es, c\u2019est aussi de la morale et c\u2019est aussi de la technique. Le cas de l\u2019angioplastie \u00e0 Chalon-sur-Sa\u00f4ne est un cas exemplaire. Ce n\u2019est pas \u00e0 des \u00e9tablissements publics de lutter contre le service public. Ce n\u2019est pas \u00e0 une f\u00e9d\u00e9ration m\u00e9dicale interhospitali\u00e8re (FMIH) ou \u00e0 un groupement de coop\u00e9ration sanitaire (GCS) de d\u00e9cider d\u2019ouvrir ou non un centre d\u2019angioplastie coronaire. Cette t\u00e2che est celle du plan r\u00e9gional de sant\u00e9 et de ses r\u00e9visions successives pour l\u2019adapter aux besoins. Cette t\u00e2che est de la seule comp\u00e9tence des ARS. Le besoin est av\u00e9r\u00e9. Il a \u00e9t\u00e9 reconnu par l\u2019ARS. La r\u00e9ponse qui en d\u00e9coule doit \u00eatre mise en \u0153uvre.<\/p>\n<p><em>L\u2019auteur pr\u00e9cise n\u2019avoir aucun lien d\u2019int\u00e9r\u00eat avec les cardiologues du CH W. Morey, les fabricants de mat\u00e9riel d\u2019angioplastie, Chalon sur Sa\u00f4ne, la Sa\u00f4ne-et-Loire, la Bourgogne. Ses liens d\u2019int\u00e9r\u00eats se limitent \u00e0 ses fr\u00e8res humains, \u00e0 la coh\u00e9sion sociale et territoriale, au vivre ensemble dans un pays en difficult\u00e9, aujourd\u2019hui malheureux, que chacun peut concourir \u00e0 redresser par plus de g\u00e9n\u00e9rosit\u00e9.<\/em><\/p>\n<script>function PlayerjsAsync(){} if(window[\"Playerjs\"]){PlayerjsAsync();}<\/script>","protected":false},"excerpt":{"rendered":"<p>Description du cas Un ind\u00e9niable besoin \u00e0 couvrir Un besoin identifi\u00e9 par les praticiens et les \u00e9tudes d\u2019\u00e9pid\u00e9miologie g\u00e9ographique Dans une \u00e9tude faisant suite \u00e0 des travaux sur la pertinence des actes r\u00e9alis\u00e9s pour la F\u00e9d\u00e9ration hospitali\u00e8re de France, pr\u00e9sent\u00e9e \u00e0 l\u2019Acad\u00e9mie nationale de m\u00e9decine et publi\u00e9e en 2016 (1), nous avons montr\u00e9 qu\u2019il existe des zones qui ne b\u00e9n\u00e9ficient pas encore comme elles devraient d\u2019une avanc\u00e9e m\u00e9dicale absolument majeure&hellip; <\/p>\n","protected":false},"author":23133,"featured_media":0,"comment_status":"open","ping_status":"closed","sticky":false,"template":"","format":"standard","meta":{"_acf_changed":false,"_relevanssi_hide_post":"","_relevanssi_hide_content":"","_relevanssi_pin_for_all":"","_relevanssi_pin_keywords":"","_relevanssi_unpin_keywords":"","_relevanssi_related_keywords":"","_relevanssi_related_include_ids":"","_relevanssi_related_exclude_ids":"","_relevanssi_related_no_append":"","_relevanssi_related_not_related":"","_relevanssi_related_posts":"","_relevanssi_noindex_reason":"","footnotes":""},"categories":[2,6377],"tags":[6378,2056,9,6379,17,1812,6380],"class_list":["post-36661","post","type-post","status-publish","format-standard","hentry","category-gestions-hospitalieres","category-tribune","tag-angioplastie","tag-cardiologie","tag-offre-de-soins","tag-saone-et-loire","tag-t2a","tag-territoire","tag-usic"],"acf":[],"yoast_head":"<!-- This site is optimized with the Yoast SEO plugin v24.8.1 - 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