{"id":36672,"date":"2017-12-01T17:57:12","date_gmt":"2017-12-01T16:57:12","guid":{"rendered":"https:\/\/gestions-hospitalieres.fr\/?p=36672"},"modified":"2018-03-05T17:01:19","modified_gmt":"2018-03-05T16:01:19","slug":"louverture-a-medecine-de-ville","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/louverture-a-medecine-de-ville\/","title":{"rendered":"L\u2019ouverture \u00e0 la m\u00e9decine de ville"},"content":{"rendered":"Temps de lecture\u00a0: <\/span> 6<\/span> minutes<\/span><\/span>

Le d\u00e9veloppement des structures d\u2019exercice collectif de la m\u00e9decine de ville \u2013 maisons de sant\u00e9 pluridisciplinaires (MSP) et centres de sant\u00e9 \u2013 constitue une priorit\u00e9 grandissante dans l\u2019agenda des politiques de sant\u00e9 et a \u00e9t\u00e9 r\u00e9cemment confirm\u00e9. Les premi\u00e8res annonces du Pr\u00a0Buzyn, ministre de la Sant\u00e9, sur la strat\u00e9gie nationale de sant\u00e9 font de l\u2019ouverture des \u00e9tablissements de sant\u00e9 et m\u00e9dico-sociaux \u00e0 la m\u00e9decine de ville une des conditions de r\u00e9ussite de l\u2019am\u00e9lioration de notre syst\u00e8me de sant\u00e9 et de la r\u00e9duction des in\u00e9galit\u00e9s territoriales d\u2019acc\u00e8s aux soins.<\/p>\n

Il existe un objectif gouvernemental affirm\u00e9 de doublement du nombre de ces structures au cours de l\u2019actuelle mandature. Dans le m\u00eame temps, l\u2019h\u00f4pital est invit\u00e9 \u00e0 prendre le \u00ab\u2009virage ambulatoire<\/i>\u00bb avec toujours plus d\u2019engagement. L\u2019un des leviers identifi\u00e9s est celui du d\u00e9veloppement du lien ville\/h\u00f4pital, notamment du renforcement de la responsabilit\u00e9 populationnelle et territoriale des groupements hospitaliers de territoire (GHT) en mati\u00e8re de soins de premier recours. C\u2019est une vraie nouveaut\u00e9 en raison de l\u2019\u00e9loignement ancien de la m\u00e9decine de ville et de l\u2019h\u00f4pital public, mais c\u2019est aussi un outil pour d\u00e9passer le probl\u00e8me lancinant du cloisonnement de notre syst\u00e8me de sant\u00e9 et r\u00e9soudre les probl\u00e8mes d\u2019acc\u00e8s aux soins de ceux qui en sont \u00e9loign\u00e9s pour des raisons g\u00e9ographiques, \u00e9conomiques, sociales et parfois culturelles (2)<\/sup>.<\/p>\n

Ces orientations ne sont pas seulement dessin\u00e9es par le gouvernement, elles sont aussi assez largement port\u00e9es par les acteurs eux-m\u00eames et leurs repr\u00e9sentants. C\u2019est ainsi que sur sa plateforme nationale, la F\u00e9d\u00e9ration hospitali\u00e8re de France (FHF) partage le constat que les syst\u00e8mes de sant\u00e9 les plus performants sont ceux qui, \u00e0 l\u2019\u00e9chelle d\u2019un territoire, ont su f\u00e9d\u00e9rer et organiser les relations entre la m\u00e9decine de ville et la m\u00e9decine hospitali\u00e8re. Par exemple, la FHF fait de ces relations h\u00f4pital\/m\u00e9decine de ville la troisi\u00e8me de ses douze priorit\u00e9s\u2009: \u00ab\u2009Poursuivre la dynamique des groupements hospitaliers\u2009\u00bb. Dans ce document publi\u00e9 au printemps 2017, la F\u00e9d\u00e9ration propose \u00e9galement que \u00ab\u2009d\u00e8s le d\u00e9but du prochain quinquennat [soit ouvert] le temps 2 des GHT, bas\u00e9 sur une ouverture forte et r\u00e9solue des GHT sur la m\u00e9decine lib\u00e9rale de premier recours<\/i>\u2009\u00bb.<\/p>\n

Les situations g\u00e9ographiques sont vari\u00e9es et souvent tr\u00e8s contrast\u00e9es au sein des r\u00e9gions. Les GHT doivent de ce fait \u00eatre accompagn\u00e9s et pouvoir ainsi b\u00e9n\u00e9ficier d\u2019\u00e9l\u00e9ments de comparaison souvent extrar\u00e9gionaux.<\/p>\n

Il n\u2019existe pas de prospective qui soit solide sans bonne r\u00e9trospective.<\/p><\/blockquote>\n

Les r\u00e9ponses apport\u00e9es, les projets d\u00e9finis, les solutions mises en \u0153uvre ne peuvent \u00eatre uniformes. Ils doivent en outre \u00eatre laiss\u00e9s entre les mains des acteurs de terrain, car c\u2019est avec eux seuls que l\u2019on peut d\u00e9gager les modes et les formes de coop\u00e9ration les plus adapt\u00e9s dans un territoire donn\u00e9 pour favoriser la structuration des parcours des patients \u00e0 laquelle ils sont appel\u00e9s bien s\u00fbr \u00e0 participer (3)<\/sup>.<\/p>\n

Ils doivent \u00e9galement \u00eatre accompagn\u00e9s dans la d\u00e9finition et la mise en \u0153uvre op\u00e9rationnelle de solutions innovantes pour l\u2019organisation des soins de premier recours et du parcours des patients dans une volont\u00e9 de partage et d\u2019ouverture avec la m\u00e9decine de ville. L\u2019id\u00e9e est de \u00ab\u2009faire profiter toute la population de chacun des avantages des deux dispositifs<\/i>\u2009\u00bb, \u00e9crivait d\u00e9j\u00e0 le Pr Robert Debr\u00e9 en 1944 (4)<\/sup>\u2009!<\/p>\n

Afin de r\u00e9fl\u00e9chir utilement aux moyens et aux formes qui s\u2019offrent aux GHT pour exercer cette responsabilit\u00e9 territoriale qu\u2019ils revendiquent et qui passe indubitablement par le renforcement du lien ville\/h\u00f4pital, il importe aux diff\u00e9rents GHT, mais aussi \u00e0 leurs structures d\u2019animation que sont les f\u00e9d\u00e9rations r\u00e9gionales, d\u2019estimer les besoins actuellement non couverts et de s\u2019inspirer d\u2019exp\u00e9riences \u00e9trang\u00e8res ou de r\u00e9flexions th\u00e9oriques d\u2019organisation des soins au sein desquelles les \u00e9tablissements hospitaliers jouent un r\u00f4le reconnu. Sans chercher aucune position h\u00e9g\u00e9monique dans la d\u00e9livrance des soins, les GHT doivent pouvoir mettre \u00e0 la disposition de leurs interlocuteurs, notamment lib\u00e9raux, des images prospectives de ce qu\u2019est la situation aujourd\u2019hui et de ce que pourrait \u00eatre une meilleure organisation de l\u2019offre. Il s\u2019agit donc d\u2019objectiver les faits mais aussi d\u2019ouvrir \u00e0 la discussion et aux propositions en assumant une fonction de fait d\u2019animateur du d\u00e9bat public d\u00e9termin\u00e9e par le poids des \u00e9tablissements publics de sant\u00e9 dans l\u2019offre territoriale.<\/p>\n

Pour tout cela, des travaux originaux doivent \u00eatre conduits, qui doivent permettre aux GHT de\u2009:<\/p>\n

    \n
  • dresser l\u2019\u00e9tat des lieux de l\u2019organisation des relations patients\/ville\/h\u00f4pital (ressources, parcours actifs concern\u00e9s\u2026)\u2009;<\/li>\n
  • disposer d\u2019une vision prospective des zones de fracture de la continuit\u00e9 des soins avec le premier recours dans leur territoire de responsabilit\u00e9\u2009;<\/li>\n
  • disposer de quelques mod\u00e9lisations de l\u2019organisation des relations\u2009: projection-externalisation des comp\u00e9tences hospitali\u00e8res (\u00e9quipes mobiles et consultations avanc\u00e9es, cabinets mobiles, centres de sant\u00e9\u2026) ou, au contraire, rapprochement-polarisation (maison de sant\u00e9 pluridisciplinaire contigu\u00eb \u00e0 l\u2019h\u00f4pital, consultations des lib\u00e9raux au sein de l\u2019h\u00f4pital\u2026)\u2009;<\/li>\n
  • disposer de quelques mod\u00e9lisations des crit\u00e8res d\u2019option correspondant aux types de probl\u00e9matiques territoriales \u00e0 r\u00e9soudre\u2009: on peut imaginer en effet que les solutions \u00e0 mettre en \u0153uvre seront variables selon le peuplement et sa desserte, les ressources disponibles, le relief, l\u2019urbanisation, etc.<\/li>\n<\/ul>\n

    La m\u00e9thode<\/h1>\n

    Le rapprochement de l\u2019h\u00f4pital et la ville doit s\u2019accomplir en deux phases. En la mati\u00e8re, tout ou presque reste \u00e0 faire, m\u00eame s\u2019il existe des relations informelles souvent exemplaires entre tel ou tel praticien priv\u00e9 et tel ou tel \u00e9tablissement ou, plus exactement, tel ou tel praticien de l\u2019h\u00f4pital public.<\/p>\n

    La premi\u00e8re phase doit \u00eatre une phase diagnostique permettant de relever dans chaque territoire les relations ville\/h\u00f4pital existantes. De nombreuses relations existent. Elles sont souvent le fruit de relations interpersonnelles qui s\u2019\u00e9tablissent dans la libert\u00e9 des relations humaines. Elles \u00e9chappent donc souvent \u00e0 l\u2019enregistrement du contrat. \u00c0 l\u2019inverse, certains contrats pass\u00e9s s\u2019av\u00e8rent n\u2019\u00eatre que des coquilles vides ou bien sont en d\u00e9su\u00e9tude au moment o\u00f9 on les observe. Il faudra rompre ici avec cette f\u00e2cheuse habitude qui fait prendre pour argent comptant ce que dit le contrat. Cette phase d\u2019inventaire de ce qui existe devra imp\u00e9rativement s\u2019accompagner de l\u2019\u00e9tablissement d\u2019une typologie de ces relations, que l\u2019on peut aussi d\u00e9signer sous le nom de \u00ab\u2009mod\u00e9lisation des relations ville\/h\u00f4pital\u2009\u00bb en ce qu\u2019elles rel\u00e8vent de quelques types majeurs qu\u2019il importe de r\u00e9sumer. Cette phase devra \u00eatre suivie d\u2019une phase intensive de terrain car l\u2019am\u00e9lioration, le d\u00e9veloppement ou l\u2019instauration de relations ville\/h\u00f4pital ne peuvent se faire sans l\u2019adh\u00e9sion active des acteurs locaux, et d\u2019abord des m\u00e9decins eux-m\u00eames, hospitaliers comme lib\u00e9raux. Il ne faudra pas chercher \u00e0 r\u00e9unir tous les m\u00e9decins du territoire\u2009; cela n\u2019a jamais abouti. En revanche, un groupe pionnier sera l\u2019objet de tous les soins, car sa force d\u2019entra\u00eenement du fait de son exemplarit\u00e9 est tr\u00e8s grande. On veillera ici \u00e0 diffuser la connaissance des bonnes pratiques observ\u00e9es ailleurs et \u00e0 permettre \u00e0 chacun de se r\u00e9f\u00e9rer \u00e0 la typologie des relations qui lui para\u00eetra la plus adapt\u00e9e \u00e0 sa situation territoriale.<\/p>\n

    Un premier objectif consiste \u00e0 \u00e9tablir une synth\u00e8se des connaissances acquises, des r\u00e9flexions conduites et des exp\u00e9riences men\u00e9es en la mati\u00e8re. Sur cette base seraient \u00e9mises des recommandations m\u00e9thodologiques pour l\u2019abord pratique de ces questions dans un certain nombre de configurations territoriales de GHT pr\u00e9c\u00e9demment identifi\u00e9es (5)<\/sup>.<\/p>\n

    Le second objectif est de produire des analyses destin\u00e9es \u00e0 nourrir la r\u00e9flexion des GHT et de leurs partenaires. Il s\u2019agit de construire une vision synth\u00e9tique \u00e0 partir de donn\u00e9es d\u2019offre et de consommation de soins replac\u00e9es dans leur contexte g\u00e9ographique. \u00c0 cet effet, la d\u00e9marche doit reposer sur des bases statistiques solides, contemporaines et anciennes. Cependant, beaucoup de r\u00e9alit\u00e9s \u00e9chappent \u00e0 l\u2019observation statistique et une place cons\u00e9quente doit \u00eatre accord\u00e9e aux entretiens et enqu\u00eates de terrain, ainsi qu\u2019\u00e0 la synth\u00e8se des documents contractuels produits par les GHT et leurs \u00e9tablissements \u2013 par exemple tout ce qui est contenu en la mati\u00e8re dans les projets d\u2019\u00e9tablissement, dans les projets m\u00e9dicaux de territoire des ann\u00e9es 2000, ou les projets des communaut\u00e9s hospitali\u00e8res de territoire post\u00e9rieurs \u00e0 la loi HPST. On ne saurait trop recommander ici de pr\u00e9senter ces observations sous forme de synth\u00e8ses cartographiques destin\u00e9es au partage et \u00e0 l\u2019appropriation commune.<\/p>\n

    Il n\u2019existe pas de prospective qui soit solide sans bonne r\u00e9trospective. Aussi, plusieurs analyses et cartographies devraient \u00eatre \u00e9labor\u00e9es et propos\u00e9es aux diff\u00e9rents acteurs. Ces analyses devraient utilement comprendre quatre volets\u2009:<\/p>\n

      \n
    • partir de la situation d\u2019il y a vingt ans, au d\u00e9but de la formation des agences r\u00e9gionales de l\u2019hospitalisation (ARH), ou m\u00eame plus ancienne \u00e0 partir des sources conserv\u00e9es. L\u2019id\u00e9e est de montrer si la situation s\u2019est am\u00e9lior\u00e9e, aggrav\u00e9e, est rest\u00e9e stable ou a chang\u00e9 dans sa configuration g\u00e9ographique. D\u2019o\u00f9 viennent et quand se sont form\u00e9s les territoires sous tension ou m\u00eame en difficult\u00e9 d\u2019aujourd\u2019hui\u00a0?<\/li>\n
    • examiner la situation actuelle permettant d\u2019identifier les lieux de faiblesse de l\u2019offre de soins de premier recours au sein des territoires consid\u00e9r\u00e9s\u2009;<\/li>\n
    • chercher \u00e0 distinguer l\u2019\u00e9volution \u00ab\u00a0tendancielle\u00a0\u00bb de l\u2019implantation des MSP et l\u2019\u00e9volution souhaitable de ce qui est aujourd\u2019hui la forme la plus promue d\u2019organisation du premier recours et de r\u00e9ponse aux probl\u00e8mes d\u2019acc\u00e8s au premier recours\u2009;<\/li>\n
    • \u00e9tablir un sch\u00e9ma \u00ab\u00a0prospectif\u00a0\u00bb mais n\u00e9anmoins r\u00e9aliste et respectueux de l\u2019existant, qui serait celui d\u2019une organisation compl\u00e8te des soins de premier recours au sein de structures d\u2019exercice collectif qui pourraient \u00eatre con\u00e7ues sur le mod\u00e8le des \u00ab\u2009groupes de m\u00e9decine de famille\u2009\u00bb, des \u00ab\u2009groupes de m\u00e9decine de famille universitaires\u2009\u00bb et des \u00ab\u2009super-cliniques de famille\u2009\u00bb du Qu\u00e9bec.<\/li>\n<\/ul>\n

      Ces documents partag\u00e9s pourraient servir de base \u00e0 des s\u00e9ances de formation-action des acteurs permettant de d\u00e9gager des \u00e9l\u00e9ments de reproductibilit\u00e9 pour que le dialogue ville\/h\u00f4pital devienne un \u00e9l\u00e9ment majeur de la culture de sant\u00e9 dans les r\u00e9gions. \u00c0 ce stade pourraient \u00eatre envisag\u00e9s le d\u00e9placement en r\u00e9gion d\u2019acteurs connus ou, \u00e0 tout le moins, la diffusion du retour d\u2019exp\u00e9riences des avanc\u00e9es concr\u00e8tes qu\u2019ils ont pu obtenir dans leurs territoires (Deux-S\u00e8vres, Ain, Sa\u00f4ne-et-Loire, Haute-Sa\u00f4ne par exemple), qu\u2019il s\u2019agisse d\u2019hospitaliers et\/ou de m\u00e9decins lib\u00e9raux porteurs de maisons et p\u00f4les de sant\u00e9. Ils pourraient \u00eatre regroup\u00e9s dans une structure l\u00e9g\u00e8re qui ne serait pas sans rappeler ce que fut en son temps la si utile Mission nationale d\u2019appui en sant\u00e9 mentale, dirig\u00e9e par le Dr G\u00e9rard Mass\u00e9 \u00e0 la suite de son fameux rapport de 1992 (6)<\/sup>. On aimerait demain que les GHT connaissent le m\u00eame souffle d\u2019innovation et de sens donn\u00e9 \u00e0 l\u2019action que celui qui anima cette mission dans les ann\u00e9es 1990 et 2000\u00a0!<\/p>\n