{"id":36675,"date":"2017-12-01T10:12:45","date_gmt":"2017-12-01T09:12:45","guid":{"rendered":"https:\/\/gestions-hospitalieres.fr\/?p=36675"},"modified":"2018-03-05T17:13:43","modified_gmt":"2018-03-05T16:13:43","slug":"consultations-avancees-murs-de-lhopital","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/consultations-avancees-murs-de-lhopital\/","title":{"rendered":"Consultations avanc\u00e9es hors les murs de l\u2019h\u00f4pital"},"content":{"rendered":"Temps de lecture\u00a0: <\/span> 7<\/span> minutes<\/span><\/span>

Un des axes de la strat\u00e9gie nationale de sant\u00e9 est l\u2019organisation du \u00ab\u2009virage ambulatoire\u2009\u00bb. Cette orientation, notamment affirm\u00e9e dans les discours et rapports officiels des derni\u00e8res ann\u00e9es (1)<\/sup>, a \u00e9t\u00e9 reprise dans la loi n\u00b0 2016-41 du 26 janvier 2016 de modernisation de notre syst\u00e8me de sant\u00e9.<\/p>\n

Le virage ambulatoire consiste, chaque fois que possible, \u00e0 organiser la prise en charge des patients en dehors du cadre d\u2019une hospitalisation compl\u00e8te. Cette orientation impose d\u2019am\u00e9liorer les liens d\u2019amont et d\u2019aval entre les \u00e9tablissements de sant\u00e9 et les structures ambulatoires afin d\u2019\u00e9viter le recours inappropri\u00e9 \u00e0 l\u2019hospitalisation.<\/p>\n

Les h\u00f4pitaux publics sont concern\u00e9s en tant qu\u2019offreurs de sant\u00e9 par cette orientation. D\u2019abord parce qu\u2019ils organisent leur propre activit\u00e9 avec cette vision (d\u00e9veloppement de l\u2019hospitalisation de jour, de la chirurgie ambulatoire, des plateaux de consultations\u2026). Ensuite parce qu\u2019ils d\u00e9tiennent une r\u00e9elle exp\u00e9rience en ce domaine (centres m\u00e9dico-psychologiques, centres d\u2019action m\u00e9dico-sociale pr\u00e9coces, unit\u00e9s sanitaires p\u00e9nitentiaires, accueil dans leurs murs de maisons m\u00e9dicales de garde). Enfin parce que l\u2019insuffisance de la r\u00e9ponse ambulatoire en m\u00e9decine g\u00e9n\u00e9rale, notamment dans les zones rurales et suburbaines, conduit naturellement les patients r\u00e9sidant dans les \u00ab\u2009d\u00e9serts m\u00e9dicaux (2)<\/sup>\u2009\u00bb vers les services d\u2019accueil des urgences (SAU) ou les consultations des h\u00f4pitaux.<\/p>\n

\u00c0 l\u2019occasion de la pr\u00e9sentation du plan du gouvernement pour lutter contre les d\u00e9serts m\u00e9dicaux par le Premier ministre et la ministre de la Sant\u00e9 (3)<\/sup>, de nouvelles fa\u00e7ons d\u2019exercer entre la ville et l\u2019h\u00f4pital ont \u00e9t\u00e9 \u00e9nonc\u00e9es\u2009:<\/p>\n

    \n
  • le gouvernement souhaite partager du temps m\u00e9dical entre territoires et faire collaborer les m\u00e9decins hospitaliers et lib\u00e9raux pour r\u00e9fl\u00e9chir \u00e0 des organisations innovantes qui permettent d\u2019am\u00e9liorer l\u2019acc\u00e8s aux soins\u2009;<\/li>\n
  • dans ce cadre et afin d\u2019attirer les jeunes m\u00e9decins dans les zones sous-dot\u00e9es, le gouvernement annonce la cr\u00e9ation d\u00e8s 2018 de 300 postes de m\u00e9decins partag\u00e9s entre m\u00e9decine hospitali\u00e8re et m\u00e9decine de ville.<\/li>\n<\/ul>\n

    Dans certaines situations particuli\u00e8res, l\u2019h\u00f4pital peut, en coop\u00e9ration avec les autres acteurs d\u2019un territoire, prendre part \u00e0 la r\u00e9ponse ambulatoire de m\u00e9decine g\u00e9n\u00e9rale. Ainsi l\u2019exp\u00e9rience hospitali\u00e8re \u00ab\u2009hors les murs\u2009\u00bb conduite depuis 2017 par le centre hospitalier Sud-Francilien (CHSF), en lien avec de nombreux partenaires sur le territoire de Grigny, en Essonne.<\/p>\n

    Commentaires<\/h1>\n

    Origine et motivations<\/h2>\n

    L\u2019origine et les motivations de l\u2019exp\u00e9rience du CH Sud-Francilien r\u00e9sident dans un constat commun de l\u2019ensemble des acteurs (agence r\u00e9gionale de sant\u00e9, \u00e9lus territoriaux, \u00e9tablissement de sant\u00e9 et professionnels) d\u2019une d\u00e9sertification m\u00e9dicale significative sur ce territoire.<\/p>\n

    Au 1er<\/sup> janvier 2016, la commune de Grigny compte 3,3 m\u00e9decins g\u00e9n\u00e9ralistes pour 10\u2009000 habitants contre 6,1 dans le reste du d\u00e9partement de l\u2019Essonne et 6,7 pour l\u2019\u00cele-de-France (4)<\/sup>. Plus de la moiti\u00e9 des habitants de la ville n\u2019ont pas de m\u00e9decin traitant. Au-del\u00e0 de ce constat imm\u00e9diat s\u2019ajoutent de prochains d\u00e9parts en retraite compte tenu de l\u2019\u00e2ge avanc\u00e9 des acteurs lib\u00e9raux.<\/p>\n

    Afin d\u2019am\u00e9liorer l\u2019offre de premiers recours, l\u2019ARS a voulu d\u00e9velopper, notamment dans le cadre du contrat local de sant\u00e9 sign\u00e9 le 13 f\u00e9vrier 2014 (axe th\u00e9matique 1), une d\u00e9marche d\u2019accompagnement de la ville pour renforcer l\u2019offre de soins et favoriser les d\u00e9marches pour l\u2019installation de nouvelles offres.<\/p>\n

    Ce constat a \u00e9galement \u00e9t\u00e9 mis en exergue dans le cadre d\u2019une mission interminist\u00e9rielle d\u2019\u00e9valuation et d\u2019orientation des politiques publiques \u00e0 Grigny (Essonne) lanc\u00e9e sur ce territoire en septembre 2015 par le Premier ministre. Un \u00ab\u2009d\u00e9l\u00e9gu\u00e9 du gouvernement\u2009\u00bb a \u00e9t\u00e9 d\u00e9sign\u00e9 pour \u00ab\u2009coordonner l\u2019ensemble des dispositifs d\u2019appui au d\u00e9veloppement des questions et l\u2019am\u00e9lioration du cadre de vie des habitants<\/i>\u2009\u00bb.<\/p>\n

    Une des propositions du rapport de fin de mission \u00e9tait la suivante\u2009: \u00ab\u2009Cr\u00e9er une structure de soins de proximit\u00e9 port\u00e9e par un \u00e9tablissement de sant\u00e9 public. Elle doit \u00eatre \u00e9tablie en partenariat, avec notamment la mairie, les services sociaux, la caisse d\u2019assurance maladie. Il convient de porter une attention particuli\u00e8re au fonctionnement de cette structure, qui sera structurellement d\u00e9ficitaire, en pr\u00e9voyant un financement sp\u00e9cifique par des fonds issus au moins partiellement de la politique de la ville.\u2009<\/i>\u00bb<\/p>\n

    L\u2019ARS \u00cele-de-France \u00e9tait attach\u00e9e \u00e0 apporter \u00e0 une r\u00e9ponse aux populations, ainsi qu\u2019\u00e0 mettre en \u00e9vidence la faisabilit\u00e9 de l\u2019installation de m\u00e9decins g\u00e9n\u00e9ralistes et professionnels lib\u00e9raux sur ce territoire, sachant que pour eux l\u2019existence de synergies est importante.<\/p>\n

    Les professionnels lib\u00e9raux ont accept\u00e9 le dispositif tout en regrettant que des outils d\u2019appui sp\u00e9cifiques \u00e0 leur mode d\u2019exercice n\u2019aient pas permis de r\u00e9soudre la situation. Ils ont soulign\u00e9 la surcharge croissante de travail des praticiens lib\u00e9raux et leur difficult\u00e9 d\u2019accueillir de nouveaux patients en tant que m\u00e9decin traitant.<\/p>\n

    Le CH Sud-Francilien pour sa part a identifi\u00e9 diff\u00e9rents int\u00e9r\u00eats pour participer \u00e0 cette exp\u00e9rimentation.<\/p>\n

    En premier lieu, le CH Sud-Francilien est particuli\u00e8rement conscient des disparit\u00e9s g\u00e9ographiques et sociales importantes dans l\u2019acc\u00e8s \u00e0 la pr\u00e9vention et aux soins qui touchent le d\u00e9partement de l\u2019Essonne et plus particuli\u00e8rement le territoire de la commune de Grigny. Les retards de consultations peuvent en effet avoir des cons\u00e9quences sur la situation de sant\u00e9 et compliquer les prises en charge ult\u00e9rieures de situations d\u00e9grad\u00e9es.<\/p>\n

    Ce projet permet en second lieu (dans une proportion certes marginale) de limiter les recours aux services d\u2019accueil des urgences adultes ou p\u00e9diatriques en proposant une prise en charge de proximit\u00e9.<\/p>\n

    En troisi\u00e8me lieu, ce dispositif a permis au centre hospitalier de proposer une \u00e9volution professionnelle \u00e0 deux praticiens salari\u00e9s de l\u2019\u00e9tablissement qui aspiraient \u00e0 une \u00e9volution par rapport \u00e0 leurs fonctions ant\u00e9rieures.<\/p>\n

    En quatri\u00e8me lieu, ce dispositif cr\u00e9e un lien naturel d\u2019adressage entre les m\u00e9decins g\u00e9n\u00e9ralistes consultants hospitaliers et les services de sp\u00e9cialit\u00e9s du centre hospitalier.<\/p>\n

    Pour autant, le CH Sud-Francilien a souhait\u00e9 assortir son engagement de plusieurs garanties. Il a demand\u00e9 une clause d\u2019\u00e9valuation r\u00e9guli\u00e8re de l\u2019exp\u00e9rimentation comprenant un dispositif provisoire d\u2019appui \u00e0 l\u2019\u00e9quilibre financier par l\u2019ARS, afin d\u2019assurer la viabilit\u00e9 \u00e9conomique du mod\u00e8le. Il a \u00e9galement fait inscrire dans la note de cadrage du projet (5)<\/sup> que la cr\u00e9ation des emplois m\u00e9dicaux et l\u2019impact sur la masse salariale correspondante s\u2019inscrivaient en sus des plafonds d\u2019emplois et contingentement contractuels auxquels \u00e9tait astreint l\u2019\u00e9tablissement dans le cadre de son plan de retour \u00e0 l\u2019\u00e9quilibre financier. Enfin, une clause r\u00e9solutoire est pr\u00e9vue dans l\u2019hypoth\u00e8se o\u00f9 le centre hospitalier se verrait dans l\u2019incapacit\u00e9 d\u2019identifier une comp\u00e9tence m\u00e9dicale pour assurer cette mission. L\u2019identification d\u2019un candidat volontaire adapt\u00e9 au profil de poste du m\u00e9decin \u00e9tait d\u2019embl\u00e9e clairement identifi\u00e9e comme la principale difficult\u00e9. L\u2019h\u00f4pital est en effet \u00e9galement confront\u00e9 \u00e0 des difficult\u00e9s de recrutement dans les zones suburbaines m\u00eame si la forme salariale r\u00e9pond \u00e0 l\u2019aspiration de certains m\u00e9decins.<\/p>\n

    Modalit\u00e9s du montage partenarial<\/h2>\n

    Un ensemble d\u2019acteurs s\u2019est ainsi concert\u00e9 sous le pilotage de la d\u00e9l\u00e9gation d\u00e9partementale de l\u2019Essonne de l\u2019ARS \u00cele-de-France afin de mettre en \u0153uvre une solution exp\u00e9rimentale originale pour une p\u00e9riode de deux ans. Le dispositif s\u2019est inspir\u00e9 d\u2019une exp\u00e9rience men\u00e9e dans le quartier de Basseau \u2013 la Grande Garenne \u00e0 Angoul\u00eame (Charente) reposant sur une alliance d\u2019acteurs comparable. La collectivit\u00e9 territoriale (ville de Grigny) a mis gracieusement \u00e0 disposition un local agr\u00e9able et accessible situ\u00e9 au sein d\u2019un complexe comportant diff\u00e9rents services \u00e0 la population. La commune a \u00e9galement financ\u00e9 des \u00e9l\u00e9ments relatifs \u00e0 l\u2019\u00e9quipement, au personnel d\u2019accueil, au secr\u00e9tariat, \u00e0 l\u2019assistante sociale et \u00e0 la s\u00e9curisation du lieu. La ville s\u2019est enfin charg\u00e9e d\u2019assurer les op\u00e9rations de communication dans le cadre du lancement.<\/p>\n

    Le CHSF a accept\u00e9 de rechercher deux m\u00e9decins salari\u00e9s \u00e0 temps partiel (sous un statut de praticien contractuel) pour ouvrir six demi-journ\u00e9es de consultations par semaine (6)<\/sup>. Les services m\u00e9dico-techniques, logistiques et administratifs du centre hospitalier assurent les fonctions supports correspondantes (pharmacie \u00e0 usage int\u00e9rieur, service de facturation, RH, logistique\u2026). L\u2019activit\u00e9 r\u00e9alis\u00e9e par le centre hospitalier est factur\u00e9e comme une activit\u00e9 de consultation externe hospitali\u00e8re \u00e0 l\u2019assurance maladie selon le m\u00eame processus que les autres consultations hospitali\u00e8res r\u00e9alis\u00e9es sur son site hospitalier principal (circuit CHSF\/Atih\/ARS).<\/p>\n

    L\u2019ARS \u00cele-de-France s\u2019est engag\u00e9e sur le dispositif \u00e0 titre exp\u00e9rimental pendant une p\u00e9riode de deux ans et \u00e0 apporter un concours financier \u00e0 l\u2019\u00e9quilibre \u00e0 hauteur de 30\u2009000 \u20ac par an, afin notamment de prendre en compte le d\u00e9calage temporel entre la mobilisation des ressources n\u00e9cessaires et la mont\u00e9e en charge progressive du financement \u00e0 l\u2019activit\u00e9. L\u2019ARS a concouru \u00e0 la promotion du dispositif.<\/p>\n

    Les m\u00e9decins lib\u00e9raux ont \u00e9t\u00e9 associ\u00e9s \u00e0 la conduite du projet avec l\u2019appui de l\u2019union r\u00e9gionale des professionnels de sant\u00e9 (URPS) et du conseil d\u00e9partemental de l\u2019Ordre des m\u00e9decins (CDOM) de l\u2019Essonne\u00a0signataires du protocole partenarial qui affiche clairement l\u2019objectif de non-concurrence des professionnels install\u00e9s et pr\u00e9voit une \u00e9valuation annuelle ainsi qu\u2019une \u00e9volution, y compris sous forme de retrait lorsque l\u2019installation de nouveaux professionnels lib\u00e9raux le permettra.<\/p>\n

    Enfin, la caisse primaire d\u2019assurance maladie (CPAM) de l\u2019Essonne est elle aussi signataire du protocole, marquant ainsi son soutien \u00e0 l\u2019exp\u00e9rimentation du dispositif et \u00e0 la validation du processus de facturation. Plus particuli\u00e8rement, les m\u00e9decins hospitaliers peuvent \u00eatre identifi\u00e9s comme m\u00e9decins traitants des patients qui s\u2019adressent \u00e0 eux. En revanche, le dispositif exclut la r\u00e9alisation de visites \u00e0 domicile. Les consultations sur rendez-vous t\u00e9l\u00e9phoniques sont r\u00e9alis\u00e9es au tarif des honoraires conventionnels de secteur I avec pratique du tiers payant. Le reste \u00e0 charge est factur\u00e9 au patient, qui doit pr\u00e9senter ses justificatifs d\u2019ouverture des droits (comme pour une consultation \u00e0 l\u2019h\u00f4pital) et \u00e0 sa mutuelle. Il n\u2019y a pas d\u2019encaissement en r\u00e9gie in situ<\/i>.<\/p>\n

    Premier bilan<\/h2>\n

    Le protocole partenarial a \u00e9t\u00e9 sign\u00e9 le 13 d\u00e9cembre 2016 (7)<\/sup> et le dispositif a ouvert le 10 janvier 2017. Apr\u00e8s quelques mois de fonctionnement, il est not\u00e9 une croissance r\u00e9guli\u00e8re de l\u2019activit\u00e9 sur les plages ouvertes d\u00e9sormais \u00e9tendues \u00e0 six\u00a0demi-journ\u00e9es du lundi au vendredi. Les plages ouvertes en octobre 2017 accueillent en g\u00e9n\u00e9ral 12 \u00e0 13 patients. Cette mont\u00e9e en charge de l\u2019activit\u00e9 devrait s\u2019accro\u00eetre \u00e0 l\u2019occasion de la retraite en fin d\u2019ann\u00e9e 2017 de deux m\u00e9decins lib\u00e9raux install\u00e9s \u00e0 Grigny et de l\u2019installation progressive de nouveaux habitants. Les populations qui avaient trouv\u00e9 une solution alternative l\u2019ont poursuivie, ce dispositif est donc particuli\u00e8rement adapt\u00e9 pour les nouveaux arrivants. On observe une part significative d\u2019activit\u00e9 p\u00e9diatrique (80 % des consultations). Le premier bilan financier de la situation montre l\u2019atteinte de l\u2019\u00e9quilibre gr\u00e2ce \u00e0 la subvention d\u2019appui de l\u2019ARS. Il est tabl\u00e9 que le d\u00e9veloppement de l\u2019activit\u00e9 permettra de g\u00e9n\u00e9rer des ressources correspondantes au-del\u00e0 des deux premi\u00e8res ann\u00e9es si l\u2019exp\u00e9rience se poursuit. Notons enfin le b\u00e9n\u00e9fice d\u2019un effet m\u00e9diatique et de notori\u00e9t\u00e9 positif de ce dispositif ayant fait l\u2019objet d\u2019une m\u00e9diatisation significative (8)<\/sup>. Les points limitatifs de l\u2019exp\u00e9rimentation sont notamment li\u00e9s \u00e0 l\u2019absence de visites \u00e0 domicile.<\/p>\n

    Un centre hospitalier n\u2019a pas par essence vocation \u00e0 d\u00e9velopper une activit\u00e9 ambulatoire de m\u00e9decine g\u00e9n\u00e9rale hors les murs. Il s\u2019inscrit positivement et plus naturellement dans le cadre du tissage de liens de confiance avec les professionnels de sant\u00e9 lib\u00e9raux. Dans des situations d\u00e9grad\u00e9es en termes d\u2019offre de sant\u00e9, une implication de l\u2019h\u00f4pital seul ou dans le cadre de montages coop\u00e9ratifs ville\/h\u00f4pital peut cependant pr\u00e9senter des atouts. Un r\u00e9cent sondage Odoxa du 16 octobre 2017 pr\u00e9cisait que pour 83\u2009% d\u2019un \u00e9chantillon de Fran\u00e7ais interrog\u00e9s, l\u2019h\u00f4pital doit \u00eatre au service de la coordination des acteurs de ville. Ce type de dispositif peut avoir un caract\u00e8re p\u00e9renne ou offrir le temps d\u2019adaptation n\u00e9cessaire \u00e0 la reconstruction d\u2019une offre strictement ambulatoire autonome.<\/p>\n