{"id":36702,"date":"2017-12-01T14:03:31","date_gmt":"2017-12-01T13:03:31","guid":{"rendered":"https:\/\/gestions-hospitalieres.fr\/?p=36702"},"modified":"2018-03-05T17:08:16","modified_gmt":"2018-03-05T16:08:16","slug":"an-apres-facteurs-de-reussite-ght","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/an-apres-facteurs-de-reussite-ght\/","title":{"rendered":"Un an apr\u00e8s, les facteurs de r\u00e9ussite des GHT"},"content":{"rendered":"<span class=\"span-reading-time rt-reading-time\" style=\"display: block;\"><span class=\"rt-label rt-prefix\">Temps de lecture\u00a0: <\/span> <span class=\"rt-time\"> 16<\/span> <span class=\"rt-label rt-postfix\">minutes<\/span><\/span><p>Initialement per\u00e7u comme modalit\u00e9 de mutualisation de fonctions entre h\u00f4pitaux publics, voire de fermeture de structures, le GHT s\u2019est rapidement inscrit comme un nouveau mode de coop\u00e9rations obligatoires, formalis\u00e9es et accompagn\u00e9es, d\u00e9finissant une offre territorialis\u00e9e et gradu\u00e9e de soins. L\u2019objectif est ainsi d\u2019am\u00e9liorer l\u2019acc\u00e8s \u00e0 des soins s\u00e9curis\u00e9s et de qualit\u00e9, tout en assumant une meilleure efficience<sup class=\"appel\" data-toggle=\"modal\" data-target=\"#notes\">\u2009(1)<\/sup>. Il ressort que si les professionnels ont tenu le calendrier de la constitution des GHT, il reste \u00e0 traduire dans les faits les modalit\u00e9s attendues. La synth\u00e8se propos\u00e9e ici cherche, par un regard pluridisciplinaire, \u00e0 offrir des pistes sur les d\u00e9fis manag\u00e9riaux \u00e0 venir.<\/p>\n<h1>Premi\u00e8res le\u00e7ons\u2009: un effort d\u2019int\u00e9gration \u00e0 transformer en coop\u00e9ration<\/h1>\n<p>Les GHT constituent un effort d\u2019int\u00e9gration d\u2019\u00e9tablissements de sant\u00e9 publics. En cela, ils ne d\u00e9rogent pas \u00e0 une tendance observable dans d\u2019autres secteurs. La question de l\u2019int\u00e9gration des structures s\u2019est m\u00eame pos\u00e9e et concr\u00e9tis\u00e9e depuis longtemps dans d\u2019autres secteurs, tels que l\u2019industrie (r\u00e9seaux, <i>clusters<\/i>, \u00e9cosyst\u00e8mes), les collectivit\u00e9s territoriales (regroupements de r\u00e9gions, de communes), les universit\u00e9s (communaut\u00e9s d\u2019universit\u00e9s et d\u2019\u00e9tablissements), ou dans une approche intersectorielle (p\u00f4les de comp\u00e9titivit\u00e9 qui rassemblent des entreprises, des structures de recherche, des \u00e9tablissements de formation, les acteurs r\u00e9gionaux).<\/p>\n<p><strong>Jean-Beno\u00eet Zimmermann<\/strong>, \u00e9conomiste industriel, directeur de recherche au CNRS, consid\u00e8re ainsi les GHT comme un effort d\u2019int\u00e9gration. Par rapport aux \u00e9cosyst\u00e8mes industriels locaux<sup class=\"appel\" data-toggle=\"modal\" data-target=\"#notes\">\u2009(2)<\/sup>, qui se fondent aussi sur des coop\u00e9rations, avec un v\u00e9ritable ancrage territorial et une logique manag\u00e9riale forte, les GHT se distinguent par leur caract\u00e8re obligatoire et un processus de constitution rapide. L\u00e0 o\u00f9 les syst\u00e8mes industriels se forment spontan\u00e9ment \u2013 leurs facteurs de r\u00e9ussite sont fond\u00e9s sur des activit\u00e9s traduisant les int\u00e9r\u00eats communs des parties prenantes, sur un territoire construit \u00e0 travers des proximit\u00e9s structurantes (g\u00e9ographiques, socioculturelles) \u2013, les GHT se sont constitu\u00e9s sur des bases autres. De cette comparaison ressort le besoin, pour se donner les moyens de r\u00e9ussir, de faire rapidement na\u00eetre avec les acteurs leur propre \u00ab\u2009construit\u2009\u00bb\u2009: en s\u2019appuyant sur la proximit\u00e9 existante (li\u00e9e au service public et \u00e0 ses valeurs), que Jean-Beno\u00eet Zimmermann appelle la \u00ab\u2009proximit\u00e9 imp\u00e9rative\u2009\u00bb, mais aussi en cr\u00e9ant des proximit\u00e9s entre les parties, autour de l\u2019environnement local, de l\u2019int\u00e9r\u00eat \u00e0 agir et des comp\u00e9tences \u00e0 partager. C\u2019est la logique manag\u00e9riale de terrain qui en constitue l\u2019enjeu.<\/p>\n<p>Le bilan de cette premi\u00e8re ann\u00e9e t\u00e9moigne aussi d\u2019un calendrier serr\u00e9. Si un tel <i>tempo<\/i> a pr\u00e9sent\u00e9 l\u2019avantage de maintenir une dynamique lors de cette phase de constitution, nombreux sont ceux qui ont regrett\u00e9 le peu de temps disponible pour \u00e9tablir le diagnostic territorial qui conduit aux p\u00e9rim\u00e8tres des GHT. Des analyses sur les d\u00e9placements de patients au sein d\u2019une aire g\u00e9ographique donn\u00e9e s\u00e8ment le doute sur certains d\u00e9coupages territoriaux. Le dispositif \u00e9tant toutefois \u00e9volutif, les acteurs ont loisir de s\u2019emparer des outils mis \u00e0 disposition par le Plan national d\u2019accompagnement (HospiDiag territorial, ScanSant\u00e9, Orfee, Logimed<sup class=\"appel\" data-toggle=\"modal\" data-target=\"#notes\">\u2009(3)<\/sup>) ou d\u00e9velopp\u00e9s sur mesure pour r\u00e9concilier les projets du GHT avec le territoire \u2013 \u00e0 l\u2019\u00e9chelle d\u00e9finie par la mission Hubert-Martineau (\u00ab\u2009<i>une taille adapt\u00e9e aux mouvements des acteurs du territoire<\/i>\u2009\u00bb avec \u00ab\u2009<i>un diagnostic territorial robust<\/i><i>e<\/i>\u2009\u00bb) autant qu\u2019\u00e0 celle \u00e9tablie par le futur Projet r\u00e9gional de sant\u00e9\u00a02. La d\u00e9finition d\u2019un diagnostic territorial a \u00e9galement \u00e9t\u00e9 l\u2019occasion de constater des d\u00e9marches innovantes.<\/p>\n<p><strong>Didier Jaffre<\/strong>, alors directeur de l\u2019organisation des soins de l\u2019agence r\u00e9gionale de sant\u00e9 Bourgogne-Franche-Comt\u00e9, a montr\u00e9 l\u2019utilit\u00e9 de la m\u00e9thode employ\u00e9e dans cette r\u00e9gion pour accompagner les onze GHT dans la d\u00e9finition de leur ressort territorial. En cr\u00e9ant un entrep\u00f4t de donn\u00e9es associ\u00e9 \u00e0 des outils nationaux et\/ou interr\u00e9gionaux de cartographies et de rapports dynamiques et des fiches de profil th\u00e9matiques, sans oublier de miser sur un dialogue r\u00e9gulier avec les acteurs de terrain, le diagnostic territorial se pr\u00e9cise et se fait mieux accepter.<\/p>\n<p><strong>Bruno Faulconnier<\/strong>, directeur du centre hospitalier de Niort (\u00e9tablissement support du GHT des Deux-S\u00e8vres), a \u00e9galement pris appui depuis plusieurs ann\u00e9es sur un outil sur mesure d\u2019analyse compar\u00e9e des donn\u00e9es de consommation de soins et de taux de recours (h\u00f4pital, ville, territoire) pour dialoguer avec toutes les parties prenantes (\u00e9quipes m\u00e9dicales, ordres professionnels, tutelles, \u00e9tablissements de proximit\u00e9, usagers) et organiser l\u2019offre de soins en fonction d\u2019un projet de territoire.<\/p>\n<p>L\u2019exp\u00e9rience de la constitution de ce GHT, notamment en partenariat avec les communaut\u00e9s professionnelles de sant\u00e9 du territoire, traduit une continuit\u00e9 dans la volont\u00e9 de coop\u00e9rer au-del\u00e0 du cadre prescrit et d\u2019\u00e9voluer d\u2019une pure logique d\u2019offre \u00e0 une logique de responsabilit\u00e9 populationnelle, vers un groupement de sant\u00e9 du territoire.<\/p>\n<p>L\u2019exp\u00e9rience pass\u00e9e en mati\u00e8re de d\u00e9coupage territorial constitue aussi un avantage dans la r\u00e9alisation de l\u2019exercice. C\u2019est le cas du champ de la sant\u00e9 mentale o\u00f9 l\u2019acc\u00e8s \u00e0 des soins continus et coordonn\u00e9s en proximit\u00e9 est une caract\u00e9ristique historique du d\u00e9coupage sectoriel. <strong>Luce Legendre<\/strong>, alors directrice du groupe public de sant\u00e9 Perray-Vaucluse et secr\u00e9taire g\u00e9n\u00e9rale du GHT Paris Psychiatrie et Neurosciences, et <strong>Nathalie Christodoulou<\/strong>, chef de p\u00f4le \u00e0 l\u2019\u00e9tablissement public de sant\u00e9 Maison-Blanche et membre du comit\u00e9 de suivi du projet m\u00e9dical du GHT, ont ainsi pr\u00e9sent\u00e9 l\u2019historique de coop\u00e9ration entre des \u00e9tablissements psychiatriques parisiens (communaut\u00e9 d\u2019\u00e9tablissements en 2002, communaut\u00e9 hospitali\u00e8re de territoire en 2013, groupement de coop\u00e9ration sanitaire en \u00e9laboration progressive depuis 2014). La d\u00e9marche, fortement structur\u00e9e, qui a sous-tendu le processus a rendu naturelle l\u2019\u00e9volution en GHT.<\/p>\n<p>Le diagnostic territorial et plus g\u00e9n\u00e9ralement les op\u00e9rations constitutives des GHT lors de cette premi\u00e8re ann\u00e9e sont les signes de cette qu\u00eate d\u2019une coop\u00e9ration op\u00e9rante.<\/p>\n<blockquote><p>Le bilan de cette premi\u00e8re ann\u00e9e t\u00e9moigne d\u2019un calendrier serr\u00e9. Si un tel tempo a pr\u00e9sent\u00e9 l\u2019avantage de maintenir une dynamique lors de cette phase de constitution, nombreux sont ceux qui ont regrett\u00e9 le peu de temps disponible pour \u00e9tablir le diagnostic territorial qui conduit aux\u00a0p\u00e9rim\u00e8tres des GHT.<\/p><\/blockquote>\n<h1>Analyse strat\u00e9gique, projets communs et phases d\u2019apprentissage<\/h1>\n<p>Dans cette qu\u00eate, <strong>Philippe Lef\u00e8bvre<\/strong>, chercheur \u00e0 Mines ParisTech, identifie \u2013 \u00e0 travers l\u2019analyse d\u2019un autre secteur confront\u00e9 \u00e0 cette question\u2009: les p\u00f4les de comp\u00e9titivit\u00e9 \u2013 des facteurs de r\u00e9ussite pouvant servir de r\u00e9f\u00e9rences. La coop\u00e9ration se joue sur deux registres<sup class=\"appel\" data-toggle=\"modal\" data-target=\"#notes\">\u2009(4)<\/sup>\u2009:<\/p>\n<ul>\n<li>l\u2019analyse strat\u00e9gique pour d\u00e9terminer les int\u00e9r\u00eats communs et diff\u00e9renciants sur le march\u00e9\u2009;<\/li>\n<li>l\u2019\u00e9laboration de projets communs pour faciliter les \u00e9changes informels de connaissances et g\u00e9n\u00e9rer des effets d\u2019hybridation.<\/li>\n<\/ul>\n<p>Dans le cas des p\u00f4les de comp\u00e9titivit\u00e9, Philippe Lef\u00e8bvre insiste sur le management op\u00e9r\u00e9 par l\u2019\u00e9quipe op\u00e9rationnelle (\u00e9quipe d\u2019animation de p\u00f4le) dans la construction de projets communs. Cette \u00e9quipe structure et multiplie les \u00e9changes entre les parties prenantes (en rappelant les enjeux, en faisant \u00e9merger les besoins et en facilitant une connaissance approfondie des acteurs entre eux), avec l\u2019objectif de capitaliser l\u2019ensemble de ce mouvement en projets collaboratifs. L\u2019existence d\u2019une cellule\/structure d\u2019innovation semble un autre facteur de r\u00e9ussite des phases tests des projets.<\/p>\n<p>L\u2019\u00e9valuation du dispositif des p\u00f4les de comp\u00e9titivit\u00e9 (par la commission d\u2019\u00e9valuation des politiques publiques, au sein de France Strat\u00e9gie) souligne pour sa part le besoin de respecter des temps d\u2019apprentissage au cours desquels il faut accepter des r\u00e9sultats interm\u00e9diaires et des effets intangibles. La r\u00e9ponse aux besoins locaux par les parties prenantes constitue le fil conducteur de ces temps interm\u00e9diaires, ce qui am\u00e8ne \u00e0 actualiser r\u00e9guli\u00e8rement les projets, et ainsi \u00e0 s\u2019\u00e9loigner d\u2019un exercice de d\u00e9clinaison de recommandations de bonnes pratiques.<\/p>\n<blockquote><p>Le mouvement d\u2019int\u00e9gration, pour qu\u2019il se traduise en une coop\u00e9ration effective, suppose aussi une \u00e9volution des modes de management, tant au niveau du top\u00a0management que du management de proximit\u00e9.<\/p><\/blockquote>\n<h1>Nouveau style de management, besoin d\u2019autonomie de gestion<\/h1>\n<p>Le mouvement d\u2019int\u00e9gration, pour qu\u2019il se traduise en une coop\u00e9ration effective, suppose aussi une \u00e9volution des modes de management, tant au niveau du top management que du management de proximit\u00e9. L\u2019analyse du secteur hospitalier priv\u00e9, qui a d\u00e9j\u00e0 entam\u00e9 sa mue en mati\u00e8re de regroupement, illustre une approche pragmatique en la mati\u00e8re. Le groupe Ramsay G\u00e9n\u00e9rale de sant\u00e9 (RGDS), par exemple, poursuit depuis plusieurs ann\u00e9es une strat\u00e9gie tourn\u00e9e vers une organisation de ses \u00e9tablissements en 22\u00a0p\u00f4les territoriaux. Chaque p\u00f4le, autour d\u2019un projet m\u00e9dical en coh\u00e9rence avec les besoins du bassin de sant\u00e9 et avec la strat\u00e9gie du groupe, restructure les activit\u00e9s des \u00e9tablissements membres, en regroupant patients, personnel et \u00e9quipement par sp\u00e9cialit\u00e9.<\/p>\n<p>Les formes de management engag\u00e9es en accompagnement de cette strat\u00e9gie d\u2019int\u00e9gration marquent des tendances fortes. Les managers, en provenance d\u2019horizons divers, sont recrut\u00e9s sur leurs capacit\u00e9s \u00e0 favoriser la d\u00e9l\u00e9gation (faire confiance et laisser faire) et la libert\u00e9 de parole (pour favoriser la r\u00e9activit\u00e9 et l\u2019adaptabilit\u00e9). Rapports d\u2019\u00e9tonnement, droit \u00e0 l\u2019erreur\u2026 L\u2019objectif est que l\u2019information circule, afin de lever rapidement tout blocage, de diffuser les meilleures pratiques et d\u2019am\u00e9liorer en continu.<\/p>\n<p>Le top management est aussi tr\u00e8s pr\u00e9sent sur le terrain, comme l\u2019a rappel\u00e9 le directeur g\u00e9n\u00e9ral de RGDS, <strong>Pascal Roch\u00e9<\/strong>. Cette tendance se manifeste de diff\u00e9rentes mani\u00e8res\u2009: aller dans les \u00e9tablissements et services une fois par semaine, s\u2019inviter dans les groupes de travail pour apprendre \u00ab<i>\u2009l\u00e0 o\u00f9 \u00e7a se passe<\/i>\u2009\u00bb et agir rapidement \u00e0 partir des enseignements tir\u00e9s, porter et r\u00e9affirmer les principes de management pr\u00e9c\u00e9dents.<\/p>\n<p>Ces propos font \u00e9cho aux \u00e9l\u00e9ments pr\u00e9sent\u00e9s par <strong>\u00c9tienne Minvielle<\/strong> au sujet des transformations profondes dans les modes de gouvernance et de management de proximit\u00e9 au sein des h\u00f4pitaux impliqu\u00e9s. Avec la qu\u00eate de coop\u00e9ration, un mouvement d\u2019horizontalit\u00e9 dans les \u00e9changes s\u2019amorce. Dans le contexte des GHT et des objectifs de parcours de sant\u00e9 coordonn\u00e9s sur le territoire, le management \u2013 tant au niveau de sa gouvernance qu\u2019au sein des unit\u00e9s op\u00e9rationnelles (le management de proximit\u00e9) \u2013 se porte vers l\u2019ext\u00e9rieur. Ce nouveau style de management est confront\u00e9 \u00e0 une m\u00e9tamorphose difficile, celle de passer d\u2019un style fond\u00e9 sur le contr\u00f4le hi\u00e9rarchique \u00e0 un mode f\u00e9d\u00e9rateur visant \u00e0 d\u00e9velopper des univers psychologiquement s\u00e9curisants pour faciliter la coop\u00e9ration.<\/p>\n<p>Le manager de proximit\u00e9 doit adopter un r\u00f4le de facilitateur pour potentialiser l\u2019engagement de chacun (construire une repr\u00e9sentation partag\u00e9e plut\u00f4t qu\u2019imposer sa propre expertise, permettre la mise en d\u00e9bat du travail r\u00e9el, encourager) et pour n\u00e9gocier les meilleures conditions d\u2019exercice possibles (agir rapidement sur les \u00ab\u2009irritants\u2009\u00bb ayant trait aux conditions mat\u00e9rielles, lever les blocages organisationnels). Le manager se doit quant \u00e0 lui de s&#8217;appliquer \u00e0 lui-m\u00eame cette attitude f\u00e9d\u00e9ratrice (forme d&#8217;exemplarit\u00e9), notamment pour accompagner les organisations dans l\u2019effacement de certaines fronti\u00e8res (approches pluridisciplinaires et transversales, exercices en lieux multiples), tout en composant avec certains cadres (statuts, financements, r\u00e9gulation externe des tutelles)<\/p>\n<p>Le maillage entre des acteurs situ\u00e9s \u00e0 distance constitue un point cl\u00e9 applicable \u00e0 tous les \u00e9chelons du management. Il passe par diff\u00e9rentes m\u00e9thodes\u2009: partage de pratiques (plateformes et \u00e9v\u00e9nements de retours d\u2019exp\u00e9rience<sup class=\"appel\" data-toggle=\"modal\" data-target=\"#notes\">\u2009(6)<\/sup>), ateliers de cod\u00e9veloppement pour animer et outiller la r\u00e9flexion collective des managers<sup class=\"appel\" data-toggle=\"modal\" data-target=\"#notes\"> (7,8)<\/sup>.<\/p>\n<p>Dans cette \u00e9volution, les managers ont besoin d\u2019accompagnement, mais \u00e9galement de marges d\u2019autonomie et de souplesse, pour adapter les projets de transformation organisationnelle\u00a0 au contexte local. <strong>Fr\u00e9d\u00e9ric Valletoux<\/strong>, pr\u00e9sident de la FHF, rappelle \u00e0 ce sujet les propositions et les priorit\u00e9s promues au travers de la plateforme FHF 2017-2022 favorable \u00e0 plus d\u2019autonomie de gestion et plus de variation dans les modalit\u00e9s d\u2019exercice des fonctions de directeur afin de renforcer l\u2019attractivit\u00e9 de la profession. Il r\u00e9affirme l\u2019engagement de la FHF pour un service public de sant\u00e9 et m\u00e9dico-social dans lequel le r\u00f4le de l\u2019\u00c9tat reste centr\u00e9 sur la garantie du cadre commun et la d\u00e9finition des objectifs strat\u00e9giques, et dans lequel les ARS viennent en appui des projets de sant\u00e9 et d\u2019\u00e9volution des organisations locales. Pour mener \u00e0 bien les objectifs des GHT, dans le dialogue public-public dans un premier temps, puis rapidement dans l\u2019ouverture vers les autres professionnels du territoire, les directeurs ne sont pas seuls. Fr\u00e9d\u00e9ric Valletoux insiste sur la force d\u2019appui disponible aupr\u00e8s des \u00e9lus, porteurs d\u2019une l\u00e9gitimit\u00e9 sur le territoire ainsi que de politiques publiques pouvant \u00eatre facilitantes \u00e0 condition d\u2019\u00eatre associ\u00e9es en amont aux logiques et enjeux de sant\u00e9 sur le territoire.<\/p>\n<button data-toggle=\"collapse\" data-target=\"#enc_2017_638_01\">ENCADR\u00c9 1<\/button><div id=\"enc_2017_638_01\" class=\"encadre collapse\"><p><span class=\"surtitre_enc\">encadr\u00e9 1<\/span><\/p>\n<h2>Principaux facteurs de r\u00e9ussite identifi\u00e9s<\/h2>\n<p><b>\u2022 \u00c9tablir une vis\u00e9e strat\u00e9gique sur la coop\u00e9ration.<\/b> Cette vis\u00e9e strat\u00e9gique se doit d\u2019\u00eatre forte et, selon les cas, se d\u00e9velopper sur une offre globale ou sauver une offre en p\u00e9ril. Expliciter le projet et d\u00e9velopper un <i>leadership<\/i> f\u00e9d\u00e9rateur aupr\u00e8s de tous les acteurs pour qu\u2019ils identifient des opportunit\u00e9s et s\u2019impliquent, reconna\u00eetre des temps interm\u00e9diaires d\u2019apprentissage font partie des r\u00e8gles de base. Ce <i>leadership<\/i> sollicite de nouvelles pratiques de management de la part des directeurs d\u2019\u00e9tablissement.<\/p>\n<p><b>\u2022 Jouer sur l\u2019innovation organisationnelle locale.<\/b> Il s\u2019agit d\u2019exp\u00e9rimenter des formes flexibles et transversales d\u2019organisation sur le terrain, pour conduire \u00e0 de la coconstruction de solutions en r\u00e9ponse aux besoins sp\u00e9cifiques de l\u2019environnement. Favoriser l\u2019autonomie de gestion des managers hospitaliers dans ce contexte est un pr\u00e9requis\u2009; impliquer les patients en est un autre.<\/p>\n<p><b>\u2022 Favoriser un style de management plus horizontal.<\/b> Ce management joue sur des maillages entre des acteurs qui travaillent habituellement \u00e0 distance, la mise en place d\u2019environnements psychologiquement s\u00e9curisants lors de la construction des nouvelles formes organisationnelles, et une interaction \u00e9troite entre la gouvernance et le management de proximit\u00e9.<\/p>\n<p><b>\u2022 Adapter la conduite du changement au contexte et \u00e0 la maturit\u00e9 des acteurs.<\/b> De la coop\u00e9ration \u00e0 la coordination, les outils et m\u00e9thodes d\u2019animation et d\u2019accompagnement doivent tenir compte des cultures professionnelles existantes et de l\u2019historique des relations. Cet effort de mise en perspective aide \u00e0 pr\u00e9ciser la maturit\u00e9 des acteurs autour du changement. L\u2019ajustement entre acteurs autour d\u2019un projet commun est fonction de leur degr\u00e9 d\u2019interd\u00e9pendance historique.<\/p>\n<p><b>\u2022 Raisonner la mise \u00e0 disposition des ressources d\u2019accompagnement du changement.<\/b> Du temps et des comp\u00e9tences pour animer les coop\u00e9rations, pour effectuer des activit\u00e9s partag\u00e9es et assurer la coordination aux interfaces sont n\u00e9cessaires. Sous contrainte financi\u00e8re, l\u2019investissement dans les moyens mis \u00e0 disposition pour accompagner le changement doit \u00eatre soigneusement r\u00e9fl\u00e9chi, l\u2019oubli en la mati\u00e8re \u00e9tant une source d\u2019\u00e9chec. De m\u00eame, l\u2019investissement dans le syst\u00e8me d\u2019information est crucial. Un syst\u00e8me d\u2019information int\u00e9gr\u00e9 peut constituer un facilitateur de la coop\u00e9ration dans la mesure o\u00f9 son d\u00e9veloppement n\u2019est pas subi comme une contrainte par les utilisateurs.<\/p>\n<\/div>\n<h1>Des coop\u00e9rations \u00ab\u2009extra-GHT\u2009\u00bb\u2009: de la comp\u00e9tition \u00e0 la coop\u00e9tition<\/h1>\n<p>Vers quelles coop\u00e9rations conduisent les GHT\u2009? Les coop\u00e9rations concernent autant les relations entre \u00e9tablissements d\u2019un m\u00eame GHT que les partenariats \u00e9tablis avec l\u2019offre de soins primaire et donc le secteur priv\u00e9.<\/p>\n<p><strong>Michel Louazel<\/strong>, professeur de strat\u00e9gie hospitali\u00e8re \u00e0 l\u2019EHESP, en \u00e9tudiant les restructurations des secteurs priv\u00e9, priv\u00e9 \u00e0 but non lucratif et public, met en \u00e9vidence diff\u00e9rentes dynamiques concurrentielles entre structures sur les territoires. En fonction des contextes, il appara\u00eet que les partenariats entre public et priv\u00e9 sont susceptibles de garantir une offre de soins de qualit\u00e9 adapt\u00e9e aux besoins de la population locale. Entre concurrence et coop\u00e9ration, la notion de coop\u00e9tition, source d\u2019alternance entre les deux registres pr\u00e9c\u00e9dents, semble bien illustrer les relations actuelles.<\/p>\n<p>Au sein des GHT, la coop\u00e9ration inter\u00e9tablissement constitue, non une question de principe, mais une question d\u2019effectivit\u00e9. Comment ces coop\u00e9rations prennent-elles r\u00e9ellement corps entre \u00e9tablissements d\u2019un m\u00eame GHT\u2009? Pour affirmer cette coop\u00e9ration, des exp\u00e9rimentations et des mod\u00e8les cherchent \u00e0 d\u00e9passer des formes de remboursement classique (par exemple un prorata de temps m\u00e9dical d\u00e9di\u00e9 \u00e0 une consultation avanc\u00e9e dans un autre \u00e9tablissement), en int\u00e9grant la notion de valeur ajout\u00e9e produite par la coop\u00e9ration sur des activit\u00e9s sp\u00e9cifiques<sup class=\"appel\" data-toggle=\"modal\" data-target=\"#notes\"> (9)<\/sup>. <strong>Jean-Claude Moisdon<\/strong>, professeur \u00e9m\u00e9rite \u00e0 Mines ParisTech, souligne combien le projet m\u00e9dical partag\u00e9 du GHT d\u00e9place de fa\u00e7on complexe des ressources et activit\u00e9s, ce qui n\u00e9cessite de discuter et de trouver un accord des professionnels m\u00e9dicaux (sur un exercice multisite), et des \u00e9tablissements (sur un partage \u00e9quitable des gains et pertes). Pour ce faire, des outils aptes \u00e0 rendre visibles les gains et les pertes pour chaque \u00e9tablissement participant sont n\u00e9cessaires. Mais il reste \u00e0 comprendre \u00e0 l\u2019usage, comme le souligne Jean-Claude Moisdon, la pertinence de ces nouveaux outils de reversement en cas de transfert de ressources (par exemple dans les consultations m\u00e9dicales avanc\u00e9es). Rien ne semble stabilis\u00e9 dans le domaine, l\u2019\u00e9mergence de tels outils, dans le cas pr\u00e9sent comme dans d\u2019autres (en mati\u00e8re d\u2019investissement ou de gestion des activit\u00e9s communes), appelant \u00e0 de la cr\u00e9ativit\u00e9. L\u00e9o Cazin, chercheur \u00e0 Mines ParisTech, en analysant la construction d\u2019un outil de reversement supportant un partage des ressources m\u00e9dicales, montre que les avantages et inconv\u00e9nients des diff\u00e9rents sc\u00e9narios de facturation entre \u00e9tablissements varient selon les parcours cliniques (\u00ab\u2009insuffisance cardiaque\u2009\u00bb, \u00ab\u2009cancer digestif\u2009\u00bb, par exemple). En filigrane se profile aussi le risque d\u2019introduire un degr\u00e9 de complexit\u00e9 majeur dans les r\u00e8gles financi\u00e8res au sein des GHT, susceptible de freiner la coop\u00e9ration souhait\u00e9e.<\/p>\n<h1>Comment les directeurs d\u2019\u00e9tablissement portent le changement<\/h1>\n<p>J\u00e9r\u00f4me Lartigau, ma\u00eetre de conf\u00e9rences en sciences de gestion et ancien directeur d\u2019h\u00f4pital, a montr\u00e9 le lien entre certains mod\u00e8les de conduite du changement et les besoins requis dans le cas des GHT par les directeurs. Dans ces mod\u00e8les, la primaut\u00e9 est donn\u00e9e aux relations humaines, \u00e0 la p\u00e9dagogie, au dialogue, \u00e0 l\u2019accompagnement, \u00e0 la commu\u00adni\u00adca\u00adtion, d\u2019une part, et au caract\u00e8re progressif du changement \u2013 souvent fait de r\u00e9troactions et corrections \u2013, d\u2019autre part. C\u2019est ainsi, en suivant une d\u00e9marche it\u00e9rative, que le GHT \u00cele-de-France Sud s\u2019est constitu\u00e9 \u2013 sur la base facilitante de la l\u00e9gitimit\u00e9 non contest\u00e9e du centre hospitalier Sud-Francilien comme \u00e9tablissement support. Son directeur, Thierry Schmidt, a retrac\u00e9 les \u00e9tapes d\u2019\u00e9changes coll\u00e9giaux au sein des \u00e9tablissements membres pour aboutir \u00e0 des points d\u2019\u00e9quilibre dans la construction des diff\u00e9rentes instances (comit\u00e9 strat\u00e9gique, coll\u00e8ge m\u00e9dical, commission des soignants), l\u2019articulation pr\u00e9coce avec diff\u00e9rents partenaires du territoire (dont une convention d\u2019articulation inter-GHT en vue d\u2019une fusion \u00e0 moyen terme) et la m\u00e9thodologie d\u2019implication des professionnels pour l\u2019\u00e9laboration des projets partag\u00e9s<sup class=\"appel\" data-toggle=\"modal\" data-target=\"#notes\">\u2009(10)<\/sup>. La dynamique de d\u00e9ploiement effective des projets est entretenue en prenant appui sur les premi\u00e8res concr\u00e9tisations (cr\u00e9ation d\u2019un poste partag\u00e9 en oncologie entre deux \u00e9tablissements, acquisition d\u2019un lithotriteur itin\u00e9rant entre les trois \u00e9tablissements parties). Les exp\u00e9riences des GHT Rh\u00f4ne Nord-Beaujolais-Dombes<sup class=\"appel\" data-toggle=\"modal\" data-target=\"#notes\">\u2009(11)<\/sup>, GHT du Hainaut-Cambr\u00e9sis, GHT Loire, etc. t\u00e9moignent d\u2019autres modalit\u00e9s de partage \u00e9tablies pour assurer le changement.<\/p>\n<p>Fr\u00e9d\u00e9ric Boiron, pr\u00e9sident de l\u2019ADH, affirme que le changement consiste \u00e0 inscrire la strat\u00e9gie des \u00e9tablissements sur le territoire, dans un <i>continuum<\/i> avec les partenaires, ce qui rel\u00e8ve d\u2019une responsabilit\u00e9 des managers \u2013 au-del\u00e0 de ce qui est prescrit. Le GHT, qui oblige \u00e0 regarder en dehors du p\u00e9rim\u00e8tre physique et symbolique de l\u2019\u00e9tablissement, est source d\u2019opportunit\u00e9s pour faire \u00e9merger des projets ambitieux (d\u00e9velopper et parfois sauvegarder une activit\u00e9) et pour tirer b\u00e9n\u00e9fice de nouveaux leviers (positionnement r\u00e9gional et territorial, nouvelles enveloppes de financements).<\/p>\n<p>Le m\u00e9tier de directeur \u00e9volue en cons\u00e9quence. Les fonctions de pilotage, d\u2019exercice transversal et coop\u00e9ratif compl\u00e8tent l\u2019exercice de ma\u00eetrise budg\u00e9taire et permettent de gagner en strat\u00e9gie. C\u2019est ce qu\u2019il faut viser, en faisant \u00e9voluer l\u2019image li\u00e9e \u00e0 la chefferie d\u2019\u00e9tablissement en termes de pouvoir et d\u2019autonomie. Dans cet esprit, l\u2019ADH continue de porter aupr\u00e8s des pouvoirs publics les questions d\u2019accompagnement des managers dans leurs missions de conduite du changement, et les questions de reconnaissance et d\u2019\u00e9volution des statuts<sup class=\"appel\" data-toggle=\"modal\" data-target=\"#notes\">\u2009(12)<\/sup>, \u00e9l\u00e9ments pr\u00e9conis\u00e9s par la mission Hubert-Martineau<sup class=\"appel\" data-toggle=\"modal\" data-target=\"#notes\">\u2009(13)<\/sup>.<\/p>\n<blockquote><p>Le GHT, qui oblige \u00e0 regarder en dehors du p\u00e9rim\u00e8tre physique et symbolique de l\u2019\u00e9tablissement, est source d\u2019opportunit\u00e9s pour faire \u00e9merger des projets ambitieux et pour tirer b\u00e9n\u00e9fice de nouveaux leviers.<\/p><\/blockquote>\n<h1>L\u2019implication de la communaut\u00e9 m\u00e9dicale<\/h1>\n<p>Sens et coh\u00e9rence dans l\u2019exercice territorial, reconnaissance et souplesse dans les statuts\u2009: Fr\u00e9d\u00e9ric Martineau a indiqu\u00e9 que les m\u00e9decins hospitaliers souhaitent que cet exercice soit celui d\u2019une v\u00e9ritable \u00e9quipe commune, avec une ad\u00e9quation des moyens financiers (concernant les d\u00e9placements et l\u2019activit\u00e9 multisite) et organisationnels (fluidit\u00e9 dans l\u2019activit\u00e9 multisite par un appui param\u00e9dical \u00e0 la coordination, une pr\u00e9paration des environnements de travail, une convergence des outils m\u00e9dicaux num\u00e9riques).<\/p>\n<p>Thierry Godeau, pr\u00e9sident de la Conf\u00e9rence nationale des pr\u00e9sidents de CME de centre hospitalier, a confirm\u00e9 que si l\u2019exercice territorial est appr\u00e9ci\u00e9 de fa\u00e7on h\u00e9t\u00e9rog\u00e8ne selon les endroits, sp\u00e9cialit\u00e9s et classes d\u2019\u00e2ge<sup class=\"appel\" data-toggle=\"modal\" data-target=\"#notes\">\u2009(14)<\/sup>, il existe n\u00e9anmoins un int\u00e9r\u00eat professionnel partag\u00e9 portant sur l\u2019acc\u00e8s facilit\u00e9 \u00e0 un plateau technique de pointe, la possibilit\u00e9 de d\u00e9velopper une sursp\u00e9cialit\u00e9, ou la r\u00e9partition de la charge des astreintes. De ce point de vue, les coop\u00e9rations et l\u2019approche populationnelle doivent prendre corps dans un projet m\u00e9dical et des fili\u00e8res de soins qui correspondent aux besoins de sant\u00e9, tout en ouvrant des opportunit\u00e9s de d\u00e9veloppement professionnel.<\/p>\n<p>Le pr\u00e9sident de CME doit \u00eatre <i>leader<\/i> pour faciliter les discussions des porteurs de projet avec le directeur d\u2019\u00e9tablissement et le directeur des soins. L\u2019instance m\u00e9dicale du GHT, \u00e0 condition d\u2019\u00eatre repr\u00e9sentative et fiable du point de vue des m\u00e9decins, est \u00e9galement cruciale pour le succ\u00e8s des \u00e9quipes communes. \u00c0 l\u2019avenir, elle pourrait contribuer \u00e0 cr\u00e9er une coordination m\u00e9dicale avec les acteurs des soins primaires, au niveau de communaut\u00e9s professionnelles territoriales de sant\u00e9.<\/p>\n<p>Le Pr Norbert Winer, chef du service de gyn\u00e9cologie-obst\u00e9trique au CHU de Nantes, et Sandrine Delage, alors directrice d\u00e9l\u00e9gu\u00e9e du p\u00f4le femme-enfant-adolescent, t\u00e9moignent que le d\u00e9veloppement de la fili\u00e8re m\u00e8re-enfant entre quatre des \u00e9tablissements du GHT de Loire-Atlantique (GHT 44) a \u00e9t\u00e9 facilit\u00e9 par la connaissance ant\u00e9rieure des acteurs, au sein du r\u00e9seau S\u00e9curit\u00e9 Naissance, et par un partage existant des pratiques. L\u2019implication du chef de service de l\u2019\u00e9tablissement pivot reste aussi d\u00e9terminante pour mobiliser et renforcer une \u00e9quipe commune, par exemple pour s\u00e9curiser l\u2019activit\u00e9 d\u2019une maternit\u00e9 en situation fragile (donner l\u2019exemple dans la prise de garde d\u00e9port\u00e9e, n\u00e9gocier le recrutement d\u2019assistants partag\u00e9s), tout en soulevant des questions manag\u00e9riales et organisationnelles. Cela passe par des aspects mat\u00e9riels et logistiques, comme le simple fait d\u2019avoir un bureau disponible en cas de consultation dans un autre \u00e9tablissement. La pratique coop\u00e9rative suppose d\u2019\u00eatre vigilant sur les moyens mis \u00e0 disposition lors de la conduite du changement.<\/p>\n<h1>SIH et t\u00e9l\u00e9m\u00e9decine\u2009: des outils de transformation clinique et d\u2019\u00e9galit\u00e9 d\u2019acc\u00e8s aux soins<\/h1>\n<p>Le pilotage en fili\u00e8res entend d\u00e9passer la simple r\u00e9partition des activit\u00e9s entre les diff\u00e9rents sites pour op\u00e9rer une gradation des soins, ce qui n\u00e9cessite de la coordination aux interfaces des niveaux de recours, et des outils, \u00e0 la fois de communication et d\u2019information, mais \u00e9galement de pilotage d\u2019activit\u00e9s int\u00e9gr\u00e9es.<\/p>\n<p>Claude Sicotte, professeur de sciences de gestion, titulaire de la chaire Prospective en sant\u00e9 BFM-MNH-EHESP, a propos\u00e9 des \u00e9l\u00e9ments conceptuels mettant en relation des outils de pilotage de la performance (comme le syst\u00e8me d\u2019information hospitalier [SIH]) et de syst\u00e8me d\u2019int\u00e9gration clinique (tel que le dossier patient). Le dossier patient informatis\u00e9, par lequel les informations s\u2019\u00e9changent horizontalement au niveau clinique\u2009 (suivi du traitement, prescription d\u2019analyses, imagerie, m\u00e9dicaments), mais \u00e9galement verticalement au niveau gestionnaire (contr\u00f4le de gestion, contr\u00f4le budg\u00e9taire, qualit\u00e9 et s\u00e9curit\u00e9 des soins) et au niveau strat\u00e9gique, a le potentiel d\u2019un syst\u00e8me d\u2019int\u00e9gration d\u2019affaires qui fait circuler l\u2019information, automatise la communication (m\u00e9decins, param\u00e9dicaux, pharmaciens\u2026) et cr\u00e9e de l\u2019information strat\u00e9gique (inventaire, risques budg\u00e9taires-comptables-financiers, analyse de la qualit\u00e9 des pratiques, analyse de sant\u00e9 populationnelle).<\/p>\n<p>En pratique, le d\u00e9ploiement d\u2019un syst\u00e8me d\u2019information int\u00e9gr\u00e9 subit les phases de l\u2019adoption de nouvelles technologies num\u00e9riques (illusion, d\u00e9sillusion et maturation secondaire), auxquelles peut r\u00e9pondre une d\u00e9marche de conduite du changement. L\u2019exp\u00e9rience du CHU de Nantes dans le d\u00e9ploiement progressif d\u2019une solution int\u00e9gr\u00e9e (Millenium, \u00e9dit\u00e9 par Cerner) illustre la n\u00e9cessit\u00e9 d\u2019une \u00e9quipe d\u00e9di\u00e9e l\u00e9gitime (m\u00e9decins, directeur des soins, pharmacien, directeur des services d\u2019information) qui a le soutien affirm\u00e9 de la direction (bin\u00f4me directeur g\u00e9n\u00e9ral-pr\u00e9sident de CME) ainsi qu\u2019un r\u00e9seau puissant d\u2019\u00ab\u2009<i>ambassadeurs<\/i>\u2009\u00bb (professionnels influents dans l\u2019\u00e9tablissement) capables de d\u00e9fendre le projet dans les instances et les lieux informels. Appr\u00e9hender un tel projet comme une transformation clinique, et non pas sous un angle purement technique, permet de mobiliser des acteurs transversaux et de positionner le projet autour du patient (partage de l\u2019information pour optimiser le parcours).<\/p>\n<p>Dans le cadre des GHT, le d\u00e9fi d\u2019une coordination op\u00e9rante dans les fili\u00e8res appelle \u2013 au-del\u00e0 de la mutualisation des fonctions supports \u2013 \u00e0 un v\u00e9ritable effort dans la convergence des syst\u00e8mes d\u2019information, pour d\u00e9passer l\u2019achat group\u00e9 d\u2019applications m\u00e9tiers et de solutions de s\u00e9curit\u00e9 des syst\u00e8mes. L\u2019exp\u00e9rience du GHT de l\u2019Aube et du S\u00e9zannais montre par exemple la souplesse offerte dans un premier temps par la construction d\u2019un r\u00e9seau d\u2019\u00e9change d\u2019informations de sant\u00e9, en lien m\u00eame avec des partenaires m\u00e9dico-sociaux et lib\u00e9raux<sup class=\"appel\" data-toggle=\"modal\" data-target=\"#notes\">\u00a0(15)<\/sup>. Une int\u00e9gration forte de l\u2019information, en plus des processus, \u00e9tant un axe important de la qualit\u00e9 et de la s\u00e9curit\u00e9 des soins<sup class=\"appel\" data-toggle=\"modal\" data-target=\"#notes\">\u2009(16)<\/sup>, il sera int\u00e9ressant de recueillir les potentiels effets synergiques de la certification commune et du SIH dans ce cas de figure<sup class=\"appel\" data-toggle=\"modal\" data-target=\"#notes\">\u2009(17)<\/sup>.<\/p>\n<p>La recomposition de l\u2019offre de soins dans les territoires pourra \u00e9galement trouver appui dans la t\u00e9l\u00e9m\u00e9decine, dans un souci d\u2019acc\u00e8s au suivi m\u00e9dical et \u00e0 l\u2019expertise dans les zones sous-dot\u00e9es comme dans un souci de pertinence et d\u2019efficience. La Norv\u00e8ge fait \u00e0 cet \u00e9gard preuve d\u2019une exp\u00e9rience riche d\u2019enseignements sur ces questions, comme en t\u00e9moigne Estelle Lucas, \u00e9l\u00e8ve directrice d\u2019h\u00f4pital<sup class=\"appel\" data-toggle=\"modal\" data-target=\"#notes\">\u2009(18)<\/sup>. La t\u00e9l\u00e9m\u00e9decine et le service d\u2019information de sant\u00e9 (syst\u00e8me public interop\u00e9rable) ont fait l\u2019objet d\u2019investissements importants, en amont de la r\u00e9organisation des \u00e9tablissements publics, en conjonction avec un financement d\u00e9di\u00e9 pour des actes pr\u00e9cis (t\u00e9l\u00e9consultation hospitali\u00e8re, t\u00e9l\u00e9orthophonie en visioconf\u00e9rence, t\u00e9l\u00e9expertise, exp\u00e9rimentation de la t\u00e9l\u00e9consultation pour renouvellement d\u2019ordonnance\u2026). En France, les r\u00e9centes d\u00e9cisions en mati\u00e8re de financement de la t\u00e9l\u00e9m\u00e9decine (PLFSS 2018 et vote de la commission des affaires sociales de l\u2019Assembl\u00e9e nationale en faveur de la g\u00e9n\u00e9ralisation de la t\u00e9l\u00e9m\u00e9decine) \u00e9largissent la voie de la transformation num\u00e9rique, au service de l\u2019acc\u00e8s aux soins et de la coordination des prises en charge, levant ainsi les blocages r\u00e9cemment soulign\u00e9s<sup class=\"appel\" data-toggle=\"modal\" data-target=\"#notes\">\u00a0(19)<\/sup>.<\/p>\n<h1>Recomposition hospitali\u00e8re et usagers<\/h1>\n<p>L\u2019information concernant les GHT peine \u00e0 passer aupr\u00e8s de la population<sup class=\"appel\" data-toggle=\"modal\" data-target=\"#notes\"> (20)<\/sup>. Toutefois, lorsqu\u2019ils sont interrog\u00e9s et consult\u00e9s, les usagers partagent leurs attentes et leurs propositions, et se montrent pr\u00eats \u00e0 accepter le regroupement hospitalier, comme l\u2019a rappel\u00e9 Nicolas Brun, pr\u00e9sident de la commission des usagers de la FHF et coordonnateur du p\u00f4le protection sociale-sant\u00e9-vieillesse \u00e0 l\u2019Union nationale des associations familiales. Des d\u00e9marches innovantes de consultation citoyenne ont favoris\u00e9 la prise de conscience, comme celles conduites dans le territoire Sa\u00f4ne-et-Loire-Nord-Morvan et celui de la Mayenne-Haut-Anjou. Ainsi, l\u2019UDAF 71 (Sa\u00f4ne-et-Loire-Nord-Morvan), avec le soutien de la CRSA de Bourgogne-Franche-Comt\u00e9, a \u00e9t\u00e9 \u00e0 l\u2019initiative de l\u2019organisation en 2015 d\u2019un forum citoyen, d\u00e8s les premi\u00e8res \u00e9tapes du projet de communaut\u00e9 hospitali\u00e8re de territoire. La d\u00e9marche s\u2019est poursuivie en 2017 pour faire \u00e9tat de la mise en \u0153uvre des recommandations issues du forum et pour prendre en compte les \u00e9volutions dans la perspective du GHT. Avec un appui m\u00e9thodologique similaire, le GHT de Mayenne-Haut-Anjou (GHT 53) a organis\u00e9 des ateliers publics dans le but d\u2019informer les usagers et de recueillir leurs besoins et leurs attentes au profit du projet m\u00e9dical partag\u00e9. Andr\u00e9-Gwena\u00ebl Pors, directeur du centre hospitalier de Laval, et le Dr Jean-Claude Lavandier, pr\u00e9sident du coll\u00e8ge m\u00e9dical, ont t\u00e9moign\u00e9 de la richesse de l\u2019exp\u00e9rience d\u2019\u00e9changes productifs avec les usagers (partage des points de vue, effort de p\u00e9dagogie, importance de la m\u00e9thodologie d\u2019accompagnement de la participation) pour aboutir \u00e0 un diagnostic et des propositions. Ces d\u00e9marches participatives, initi\u00e9es par les \u00e9tablissements ou les instances de d\u00e9mocratie en sant\u00e9<sup class=\"appel\" data-toggle=\"modal\" data-target=\"#notes\"> (21)<\/sup>, prennent tout leur sens dans une approche territoriale de la sant\u00e9, au plus pr\u00e8s des besoins et des pratiques locales, et dans une perspective d\u2019engagement des usagers en faveur de fili\u00e8res utiles et fluides.<\/p>\n<blockquote><p>Priorit\u00e9 devra \u00eatre donn\u00e9e au management de terrain, en g\u00e9rant efficacement les incertitudes et les tensions inh\u00e9rentes au contexte actuel, fortement \u00e9volutif.<\/p><\/blockquote>\n<h1>Approche territoriale et responsabilit\u00e9 populationnelle\u2009: le cap \u00e0 suivre<\/h1>\n<p>Les syst\u00e8mes de sant\u00e9 subissent des tensions sur plusieurs plans (d\u00e9mographique, \u00e9pid\u00e9miologique, \u00e9conomique en particulier), et pour maintenir la qualit\u00e9, l\u2019\u00e9quit\u00e9 et l\u2019efficience de la prise en charge, la coordination entre professionnels et entre structures est cruciale. Aux \u00c9tats-Unis, l\u2019\u00e9volution des modes de financement des h\u00f4pitaux (capitation ajust\u00e9e au risque de sant\u00e9, paiement forfaitaire \u00e0 l\u2019\u00e9pisode de soins, paiements additionnels sur objectifs de performance) a d\u2019abord incit\u00e9 les \u00e9tablissements \u00e0 se regrouper, afin d\u2019augmenter le nombre de patients pris en charge et \u00e9taler les risques financiers. Puis la r\u00e9forme Obamacare, qui a introduit plusieurs dispositifs visant \u00e0 am\u00e9liorer l\u2019accessibilit\u00e9 et la qualit\u00e9 des soins, a port\u00e9 la cr\u00e9ation d\u2019<i>accountable care organizations <\/i>(ACO) \u2013 groupements d\u2019h\u00f4pitaux, de laboratoires, de m\u00e9decins et autres professionnels de sant\u00e9 \u2013 financ\u00e9es par forfaitisation globale avec crit\u00e8res de qualit\u00e9. L\u2019atteinte des standards de qualit\u00e9 est appr\u00e9ci\u00e9e non seulement sur la qualit\u00e9 et la s\u00e9curit\u00e9 des soins mais \u00e9galement au regard d\u2019indicateurs portant sur la coordination des soins, la pr\u00e9vention, l\u2019exp\u00e9rience du patient et son entourage. Les ACO sont donc pouss\u00e9es vers une approche populationnelle efficace pour r\u00e9duire le poids et la complexit\u00e9 des besoins en soins (\u00e9tude \u00e9pid\u00e9miologique et des comportements de sant\u00e9, promotion et pr\u00e9vention en sant\u00e9). L\u2019incitation explicite \u00e0 mettre en \u0153uvre une coordination op\u00e9rante entre les structures et acteurs trouve appui notamment sur un management de proximit\u00e9 performant et sur un syst\u00e8me d\u2019information capable de partager l\u2019information entre les acteurs et de fournir des informations strat\u00e9giques \u00e0 partir des donn\u00e9es massives de sant\u00e9 de la population couverte. Quel que soit le bilan de l\u2019Obamacare, qui a r\u00e9duit consid\u00e9rablement le nombre d\u2019Am\u00e9ricains d\u00e9pourvus d\u2019assurance sant\u00e9, ou celui du dispositif particulier des ACO, John Kimberly, professeur de sciences de gestion \u00e0 l\u2019universit\u00e9 de Pennsylvanie, met l\u2019accent sur les apprentissages positifs que g\u00e9n\u00e8rent ces programmes\u2009: les perceptions en faveur de la responsabilit\u00e9 populationnelle ainsi que les pratiques fond\u00e9es sur les donn\u00e9es probantes et la coordination progressent. Priorit\u00e9 devra \u00eatre donn\u00e9e au management de terrain pour soutenir cette tendance, en g\u00e9rant efficacement les incertitudes et les tensions inh\u00e9rentes au contexte actuel, fortement \u00e9volutif.<\/p>\n<p>La mise en place des GHT et la formalisation de projets m\u00e9dico-soignants partag\u00e9s ont fortement sollicit\u00e9 les acteurs hospitaliers, qui ont maintenant \u00e0 concr\u00e9tiser les coop\u00e9rations dans le fonctionnement des fili\u00e8res et \u00e0 poursuivre l\u2019agencement des prises en charge ainsi que la convergence des activit\u00e9s supports. Les GHT sont cependant une composante, parmi plusieurs dispositifs, d\u2019une politique de sant\u00e9 d\u00e9ploy\u00e9e selon une approche par parcours\u2009: notamment par le recours au num\u00e9rique, l\u2019engagement du patient, les nouveaux modes de paiement et une action publique d\u2019accompagnement. L\u2019ancrage territorial de cette politique appelle \u00e0 une articulation des GHT avec les autres acteurs de la sant\u00e9. Il leur faut donc garder le cap, avec pour horizon \u2013 et appui \u2013 les priorit\u00e9s de la strat\u00e9gie nationale de sant\u00e9 2017-2022. L\u2019enjeu est en tout cas sur le terrain.<\/p>\n<button data-toggle=\"collapse\" data-target=\"#enc_2017_638_02\">ENCADR\u00c9 2<\/button><div id=\"enc_2017_638_02\" class=\"encadre collapse\"><p><span class=\"surtitre_enc\">encadr\u00e9 2<\/span><\/p>\n<h2>La chaire Management des \u00e9tablissements de sant\u00e9<\/h2>\n<p>La chaire Management des \u00e9tablissements de sant\u00e9 a \u00e9t\u00e9 cr\u00e9\u00e9e \u00e0 l\u2019initiative de partenaires fondateurs (l\u2019EHESP et son Institut du management, le CNCR, le CNEH), auxquels se sont associ\u00e9s la FHF, l\u2019ADH et le Graph. Le comit\u00e9 strat\u00e9gique de la chaire, constitu\u00e9 des repr\u00e9sentants des partenaires de la chaire, ainsi que des repr\u00e9sentants des diff\u00e9rentes conf\u00e9rences et associations de dirigeants (DG CHU, CNDCH, ADESM), a d\u00e9fini la th\u00e9matique des GHT comme axe principal de travail pour 2016-2017. La chaire et son titulaire, le Pr \u00c9tienne Minvielle, avec la contribution d\u2019un groupe d\u2019appui (universitaires et experts), ont propos\u00e9 et organis\u00e9 un cycle de sept s\u00e9minaires adressant les premi\u00e8res questions soulev\u00e9es par la constitution et la mise en \u0153uvre des GHT\u2009:<\/p>\n<p>\u2022 P\u00e9rim\u00e8tre, diagnostic et projets\u2009: pour quels effets attendus\u2009?<\/p>\n<p>\u2022 Quelles strat\u00e9gies de coop\u00e9ration et outils m\u00e9dico-\u00e9conomiques et financiers\u2009?<\/p>\n<p>\u2022 Quelle gouvernance\u2009? Quels <i>leaderships<\/i>\u2009?<\/p>\n<p>\u2022 Quels mod\u00e8les de conduite du changement\u2009?<\/p>\n<p>\u2022 Modes de management\u2009: implication des \u00e9quipes m\u00e9dico-soignantes<\/p>\n<p>\u2022 Modes de management\u2009: SIH et t\u00e9l\u00e9m\u00e9decine<\/p>\n<p>\u2022 Bilan des efforts d\u2019int\u00e9gration des services de sant\u00e9 aux \u00c9tats-Unis<\/p>\n<p>\u2022 Quelle participation citoyenne\u2009?<\/p>\n<p>Le format adopt\u00e9 combine partages d\u2019exp\u00e9riences et mises en perspective. Chaque s\u00e9minaire, sur une question pos\u00e9e, a ainsi propos\u00e9 un \u00e9clairage th\u00e9orique\u2009: d\u2019une part sous l\u2019angle de l\u2019analyse des principes et des m\u00e9canismes en jeu\u2009; d\u2019autre part sous l\u2019angle des retours d\u2019exp\u00e9rience de d\u00e9marches innovantes d\u2019\u00e9tablissements et de services.<\/p>\n<\/div>\n<p>* Cette synth\u00e8se des rencontres professionnels-chercheurs de la chaire Management des \u00e9tablissements de sant\u00e9, qui ont eu lieu en 2017, n\u2019engage que ses auteurs.<\/p>\n<script>function PlayerjsAsync(){} if(window[\"Playerjs\"]){PlayerjsAsync();}<\/script>","protected":false},"excerpt":{"rendered":"<p>Initialement per\u00e7u comme modalit\u00e9 de mutualisation de fonctions entre h\u00f4pitaux publics, voire de fermeture de structures, le GHT s\u2019est rapidement inscrit comme un nouveau mode de coop\u00e9rations obligatoires, formalis\u00e9es et accompagn\u00e9es, d\u00e9finissant une offre territorialis\u00e9e et gradu\u00e9e de soins. 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