{"id":36859,"date":"2018-01-01T16:56:40","date_gmt":"2018-01-01T15:56:40","guid":{"rendered":"https:\/\/gestions-hospitalieres.fr\/?p=36859"},"modified":"2018-03-05T16:31:29","modified_gmt":"2018-03-05T15:31:29","slug":"petite-histoire-de-prise-charge-psychiatrique","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/petite-histoire-de-prise-charge-psychiatrique\/","title":{"rendered":"Petite histoire de la prise en charge psychiatrique"},"content":{"rendered":"Temps de lecture\u00a0: <\/span> 12<\/span> minutes<\/span><\/span>

Si la psychiatrie, comme discipline \u00e0 part enti\u00e8re, n\u2019a vu le jour qu\u2019au d\u00e9but du XIXe<\/sup>\u00a0si\u00e8cle, la prise en charge de la folie existe, elle, depuis que des hommes se sont inqui\u00e9t\u00e9s du sort de leurs cong\u00e9n\u00e8res souffrants et ont tent\u00e9 de les aider. D\u00e8s les premiers pas de la m\u00e9decine, cinq si\u00e8cles avant notre \u00e8re, la maladie mentale faisait d\u00e9j\u00e0 l\u2019objet d\u2019analyses et de tentatives de soin. Les m\u00e9decins hippocratiques, qui y voyaient un d\u00e9s\u00e9quilibre des humeurs, proposaient par exemple une th\u00e9rapeutique fond\u00e9e sur la transformation du r\u00e9gime, sur l\u2019utilisation de certaines plantes, notamment l\u2019hell\u00e9bore, ainsi que sur le dialogue entre m\u00e9decin et malade. Quelques si\u00e8cles plus tard, le m\u00e9decin romain C\u00e9lius Aur\u00e9lien pr\u00e9conisait, pour soigner la manie, d\u2019isoler le malade avant de lui faire lire des livres pour exercer son esprit, puis de le \u00ab\u2009harceler de questions (1)<\/sup>\u00bb afin de le faire parler. Reste que, \u00e0 cette \u00e9poque, et ce fut le cas pendant plusieurs si\u00e8cles, les malades \u00e9taient essentiellement gard\u00e9s dans les familles, \u00e0 l\u2019exception peut-\u00eatre des plus dangereux, souvent exclus des communaut\u00e9s et condamn\u00e9s \u00e0 une vie de r\u00e9clusion et d\u2019errance. Il fallut attendre pr\u00e8s d\u2019un mill\u00e9naire pour voir appara\u00eetre les premi\u00e8res d\u00e9marches d\u2019organisation sociale de la prise en charge de ces malades particuliers.<\/p>\n

Les d\u00e9buts d\u2019une prise en charge organis\u00e9e<\/h1>\n

D\u00e8s le XIIIe<\/sup>\u202fsi\u00e8cle, l\u2019existence des fous commen\u00e7a en effet \u00e0 faire l\u2019objet d\u2019un r\u00e9el encadrement juridique et administratif. Diff\u00e9rentes incapacit\u00e9s \u00e9taient notamment reconnues \u00e0 ces malades que l\u2019on pensait, le plus souvent, poss\u00e9d\u00e9s par des forces d\u00e9moniaques\u2009: incapacit\u00e9 \u00e0 disposer de leurs biens et \u00e0 les g\u00e9rer sans tutelle, mais aussi incapacit\u00e9 \u00e0 passer un contrat ou m\u00eame \u00e0 \u00eatre jug\u00e9s. Se d\u00e9veloppaient \u00e9galement, notamment pour les furieux et les fr\u00e9n\u00e9tiques, des modalit\u00e9s d\u2019incarc\u00e9ration, du moins le temps de leur crise, dans des prisons ou des \u00ab\u2009tours aux fous\u2009\u00bb. Les malades \u00e9taient ensuite renvoy\u00e9s vers leur famille ou leur communaut\u00e9\u2009; les plus d\u00e9munis ne pouvant compter, pour trouver du secours, que sur les h\u00f4pitaux, ces lieux de charit\u00e9 qui se d\u00e9veloppaient un peu partout en Europe pour offrir asile aux indigents, aux malades et aux errants.<\/p>\n

Progressivement, dans le courant du XIVe<\/sup>\u202fsi\u00e8cle, \u00e9mergea n\u00e9anmoins l\u2019id\u00e9e selon laquelle les fous \u00e9taient des exclus singuliers, une population pour laquelle des institutions et des modalit\u00e9s de prise en charge particuli\u00e8res s\u2019imposaient. On vit ainsi appara\u00eetre parfois des asiles distincts, plus souvent des salles r\u00e9serv\u00e9es dans les institutions charitables d\u2019assistance. L\u2019exemple le plus connu est le Bethlem Royal Hospital de Londres qui, \u00e0 partir de 1330, commen\u00e7a progressivement \u00e0 se transformer en un h\u00f4pital enti\u00e8rement consacr\u00e9 \u00e0 la folie (2)<\/sup>. Les soins y \u00e9taient n\u00e9anmoins encore rares. Bien que la th\u00e9orie hippocratique des humeurs soit toujours au fondement de l\u2019explication m\u00e9dicale de la folie, l\u2019importance de la religion dans la soci\u00e9t\u00e9 du Moyen \u00c2ge et l\u2019association qu\u2019elle favorisait entre folie et emprise d\u00e9moniaque confinaient souvent l\u2019offre th\u00e9rapeutique \u00e0 la pri\u00e8re et aux p\u00e8lerinages. C\u2019est ainsi qu\u2019\u00e0 Geel, en Flandre, le culte de sainte Dymphne attirait les malades de toutes sortes, ce qui favorisa l\u2019implantation d\u2019une colonie familiale qui devint ensuite c\u00e9l\u00e8bre.<\/p>\n

Ce n\u2019est qu\u2019\u00e0 la Renaissance que des penseurs et m\u00e9decins, sans abandonner ni le cadre religieux ni les r\u00e9f\u00e9rences m\u00e9dicales antiques, commenc\u00e8rent \u00e0 revaloriser les causes naturelles de la maladie mentale, ne voyant plus dans la folie un combat entre le naturel et un \u00e9l\u00e9ment surnaturel (un d\u00e9mon par exemple), mais un lieu \u00ab\u2009o\u00f9 la nature \u00e9prouve ses propres limites (3)<\/sup>\u2009\u00bb. Pour autant, cette naturalisation des causes de la folie n\u2019emp\u00eacha pas une accentuation de l\u2019enfermement des fous.<\/p>\n

Un grand renfermement\u2009?<\/h1>\n

D\u00e8s le XVe<\/sup>\u202fsi\u00e8cle s\u2019op\u00e9ra en effet un mouvement d\u2019institutionnalisation plus important de certaines populations, dont les fous. Il s\u2019agissait alors essentiellement de policer des villes qui croulaient sous l\u2019afflux de gens venus des campagnes en qu\u00eate de travail et d\u2019argent. En 1656, les autorit\u00e9s fran\u00e7aises cr\u00e9\u00e8rent ainsi l\u2019H\u00f4pital g\u00e9n\u00e9ral de Paris pour tenter de r\u00e9guler une population de mendiants et de vagabonds qui rendait la capitale de plus en plus dangereuse et anarchique. Des milliers d\u2019entre eux furent ainsi enferm\u00e9s et, pour les plus valides, mis au travail. Parmi eux de nombreux enfants, des galeux, des v\u00e9n\u00e9riens, des infirmes, des vieillards, des \u00e9pileptiques, mais \u00e9galement quelques fous. Sur les quelque 5\u2009000 pensionnaires de sexe f\u00e9minin que La Salp\u00eatri\u00e8re \u2013 un des \u00e9tablissements qui formaient l\u2019H\u00f4pital g\u00e9n\u00e9ral \u2013 abritait en 1701, on ne comptait en effet que 300 \u00ab\u2009folles violentes ou innocentes (4)<\/sup>\u2009\u00bb. Au total, sur les 20\u202f millions de Fran\u00e7ais de l\u2019\u00e9poque, seuls 1\u2009000 \u00e0 2\u2009000 insens\u00e9s \u00e9taient ainsi enferm\u00e9s dans les h\u00f4pitaux ouverts \u00e0 travers tout le royaume (5)<\/sup>. Certes, il y eut aussi les d\u00e9p\u00f4ts de mendicit\u00e9 cr\u00e9\u00e9s sous le r\u00e8gne de Louis\u00a0XV afin d\u2019interner les indigents et qui accueillirent plus de 200\u2009000 individus entre \u202f1768 et \u202f1789. Parmi eux, 10 \u00e0 20\u2009% d\u2019insens\u00e9s qui, contrairement aux mendiants ou vagabonds qui y restaient seulement quelques semaines ou mois, y \u00e9taient souvent enferm\u00e9s \u00e0 vie. \u00c0 cela s\u2019ajoutaient quelques centaines d\u2019insens\u00e9s pris en charge dans les maisons de force \u2013 ces petites institutions souvent dirig\u00e9es par des communaut\u00e9s religieuses qui fleurirent au XVIIIe<\/sup>\u202fsi\u00e8cle \u2013 et autres pensions qui accueillaient des fous, \u00e0 la demande\u00a0(6)<\/sup> et aux frais de leur famille. On \u00e9tait pourtant loin du \u00ab\u2009grand renfermement\u2009\u00bb de la folie dont Michel Foucault parle dans sa c\u00e9l\u00e8bre Histoire de la folie \u00e0 l\u2019\u00e2ge classique<\/i> (7)<\/sup>. Certes, les structures d\u2019enfermement se multipli\u00e8rent au si\u00e8cle des Lumi\u00e8res, mais les populations enferm\u00e9es y \u00e9taient diverses. De plus, il est impossible de savoir, en comparaison des chiffres institutionnels, combien d\u2019insens\u00e9s continuaient \u00e0 vivre dans leur famille ou leur communaut\u00e9. Une chose est s\u00fbre, on \u00e9tait encore loin de l\u2019existence d\u2019institutions de prise en charge d\u00e9di\u00e9es \u00e0 la folie. Il faudra pour cela attendre 1838 et une loi qui viendra enfin faire le tri au sein de ces populations intern\u00e9es.<\/p>\n

Si les conditions d\u2019enfermement \u00e9taient rudes et tr\u00e8s sommaires dans ces institutions, beaucoup d\u2019insens\u00e9s y \u00e9tant simplement encha\u00een\u00e9s, les tentatives de soin \u00e9taient pourtant loin d\u2019\u00eatre inexistantes. Certes, tous les malades n\u2019en b\u00e9n\u00e9ficiaient pas, mais des traitements existaient, issus pour leur majorit\u00e9 de la m\u00e9decine somatique. Contre la manie, on usait ainsi de calmants comme la saign\u00e9e, l\u2019opium ou la belladone. Pour les m\u00e9lancoliques, des toniques comme la cannelle, le fer ou les yeux d\u2019\u00e9crevisse, parfois l\u2019\u00e9lectricit\u00e9\u2009 (8)<\/sup>. Les irritants comme les ventouses et les caut\u00e8res \u00e9taient aussi r\u00e9guli\u00e8rement de mise, tandis que les \u00e9vacuants, purgatifs ou \u00e9m\u00e9tiques, qui servaient \u00e0 se d\u00e9barrasser de certaines humeurs acides ou pr\u00e9sentes en trop grande quantit\u00e9 dans le corps, restaient au c\u0153ur de la strat\u00e9gie th\u00e9rapeutique. L\u2019eau s\u2019imposait \u00e9galement comme un pilier des soins prodigu\u00e9s aux insens\u00e9s et autres malades des nerfs, que ce soit sous la forme de tisanes, de lavements ou de bains prolong\u00e9s. Mais rares \u00e9taient alors les malades, notamment les plus pauvres, \u00e0 pouvoir b\u00e9n\u00e9ficier de cet arsenal th\u00e9rapeutique.<\/p>\n

Pourtant, un tournant dans la prise en charge des insens\u00e9s s\u2019amorce, au c\u0153ur de ce XVIIIe<\/sup>\u202fsi\u00e8cle, avec la naissance du mouvement philanthropique. Ce dernier, qui pousse l\u2019\u00c9tat \u00e0 prendre davantage soin de ses sujets les plus faibles, va mener \u00e0 la cr\u00e9ation d\u2019une v\u00e9ritable assistance publique. Ainsi, on tente de r\u00e9former les h\u00f4pitaux et autres lieux de bienfaisance, qui commencent \u00e0 \u00eatre vus comme les mouroirs indignes qu\u2019ils sont alors souvent. Les commissions se multiplient et d\u00e9noncent notamment la promiscuit\u00e9 des fous avec d\u2019autres types de population intern\u00e9e. En 1785, la circulaire \u00ab\u2009Instruction sur la mani\u00e8re de gouverner les insens\u00e9s et de travailler \u00e0 leur gu\u00e9rison dans les asyles qui leur sont destin\u00e9s\u2009\u00bb, r\u00e9dig\u00e9e par Jean Colombier (1736-1789) et Fran\u00e7ois Doublet (1751-1795), recommande le traitement des insens\u00e9s dans des \u00e9tablissements sp\u00e9cialis\u00e9s et en fonction de leur pathologie propre. Ses auteurs y dessinent la figure de ce qui deviendra le mod\u00e8le de l\u2019asile th\u00e9rapeutique\u2009: une institution o\u00f9 les insens\u00e9s curables doivent (dans l\u2019id\u00e9al) \u00eatre r\u00e9partis en fonction de leur pathologie, dans des lieux salubres et trait\u00e9s avec consid\u00e9ration en vue de leur gu\u00e9rison. En 1788, Jacques Tenon (1724-1816) affirme \u00e0 son tour, dans son M\u00e9moire sur les h\u00f4pitaux de Paris<\/i>, la n\u00e9cessit\u00e9 de ne pas r\u00e9duire la prise en charge des fous \u00e0 l\u2019enfermement. Enfin, Joseph Daquin (1732-1815) publie en 1791 La Philosophie de la folie<\/i> dans laquelle il revendique de traiter les malades avec douceur et patience et de privil\u00e9gier les \u00ab\u2009secours moraux\u2009\u00bb au \u00ab\u2009fatras de drogues dont, en g\u00e9n\u00e9ral, on surcharge les malades (9)<\/sup>\u00bb. Ainsi, en 1793, lorsque Philippe Pinel (1745-1826) est nomm\u00e9 m\u00e9decin des ali\u00e9n\u00e9s de Bic\u00eatre, la transformation de la prise en charge de la folie qu\u2019il va concr\u00e9tiser est d\u00e9j\u00e0 bien engag\u00e9e.<\/p>\n

L\u2019\u00e9volution de la psychiatrie ne fut ni lin\u00e9aire ni enti\u00e8rement d\u00e9pendante des progr\u00e8s de la science m\u00e9dicale. C\u2019est davantage la repr\u00e9sentation que l\u2019on a pu se faire de cet Autre absolu qu\u2019est le fou qui a influenc\u00e9 nos mani\u00e8res de le prendre en charge.<\/p><\/blockquote>\n

La naissance de la psychiatrie<\/h1>\n

Consoler et classifier (10)<\/sup>, telle fut l\u2019\u0153uvre de Pinel \u00e0 Bic\u00eatre d\u2019abord, puis d\u00e8s 1795 \u00e0 La Salp\u00eatri\u00e8re. Loin du mythe de l\u2019h\u00e9ro\u00efque m\u00e9decin d\u00e9livrant les ali\u00e9n\u00e9s de leurs cha\u00eenes, Pinel s\u2019attache surtout \u00e0 mieux conna\u00eetre la folie, c\u2019est-\u00e0-dire \u00e0 en faire un objet proprement scientifique pour mieux la traiter. La folie est pour lui une atteinte physiologique caus\u00e9e par des id\u00e9es d\u00e9lirantes ou des passions pathologiques. Le fou n\u2019est donc pas un \u00eatre sans raison, il n\u2019est pas un insens\u00e9. Il est seulement un ali\u00e9n\u00e9, quelqu\u2019un qui est sous une emprise imp\u00e9rieuse au point de para\u00eetre autre. D\u00e8s lors, il est possible de s\u2019adresser \u00e0 lui comme \u00e0 un sujet raisonnable, de mani\u00e8re \u00e0 l\u2019engager \u00e0 lutter contre les causes de son mal. C\u2019est tout l\u2019objet du traitement moral que Pinel propose. Pour combattre les id\u00e9es pathologiques qui engendrent la folie, il convient de distraire l\u2019ali\u00e9n\u00e9, de le divertir et de l\u2019accompagner en s\u2019adressant \u00e0 lui avec douceur et bienveillance. L\u2019autorit\u00e9 n\u2019est cependant pas exclue et, au besoin, on peut user de la r\u00e9pression pour lui faire accepter ses erreurs de jugement ou le pousser \u00e0 ma\u00eetriser les \u00e9motions qu\u2019il ne peut enti\u00e8rement renverser. Le traitement moral propos\u00e9 par Pinel est donc souvent tr\u00e8s th\u00e9\u00e2tral, allant m\u00eame parfois jusqu\u2019\u00e0 faire revivre aux malades des sc\u00e8nes de leur existence pour mieux les lib\u00e9rer d\u2019une id\u00e9e d\u00e9lirante. Il met surtout en avant le r\u00f4le du m\u00e9decin ali\u00e9niste qui s\u2019impose comme le mod\u00e8le de vertu et d\u2019\u00e9quilibre vers lequel l\u2019ali\u00e9n\u00e9 doit tendre. Apr\u00e8s Pinel, la prise en charge des fous ne pourra d\u00e9sormais passer que par la m\u00e9decine, et ce m\u00eame si la loi confie encore, en ce d\u00e9but du XIXe<\/sup>\u202fsi\u00e8cle, la responsabilit\u00e9 des insens\u00e9s aux familles, aux municipalit\u00e9s (1790), et en partie d\u00e9j\u00e0 \u00e0 la justice qui peut interdire certains internements. La \u00ab\u2009psychiatrie\u2009\u00bb, selon le vocable propos\u00e9 par le m\u00e9decin allemand Johann Christian\u00a0Reil (1759-1813) en 1808, voit le jour dans cet ali\u00e9nisme scientifique que th\u00e9orise Pinel, en particulier dans son Trait\u00e9 m\u00e9dico-philosophique sur l\u2019ali\u00e9nation mentale ou la manie<\/i> (11)<\/sup>, et \u00e0 qui ses \u00e9l\u00e8ves, notamment Jean-\u00c9tienne Esquirol (1772-1840), vont donner ses lettres de noblesse.<\/p>\n

Outre son important travail nosologique de d\u00e9finition de la monomanie, Esquirol fut en effet un fervent d\u00e9fenseur de l\u2019asile comme lieu et mod\u00e8le d\u2019application du traitement moral. Mettant en avant l\u2019isolement comme le meilleur moyen de combattre les maladies mentales, il va r\u00e9organiser l\u2019ali\u00e9nisme de Pinel autour de ces structures permettant d\u2019extraire les ali\u00e9n\u00e9s de leur milieu d\u2019origine, celui-l\u00e0 m\u00eame o\u00f9 sont n\u00e9es leurs id\u00e9es et passions pathologiques. L\u2019asile devient ainsi le lieu par excellence du traitement moral, r\u00e9duit, par Esquirol, \u00e0 une doctrine de l\u2019isolement. Il convient d\u00e8s lors de doter le pays d\u2019un r\u00e9seau d\u2019\u00e9tablissements permettant de prendre en charge les ali\u00e9n\u00e9s partout sur le territoire. C\u2019est l\u2019un des objets de la loi du 30\u202fjuin 1838 sur les ali\u00e9n\u00e9s qui organise enfin, au niveau national, la prise en charge des malades mentaux, en exigeant que chaque d\u00e9partement se dote d\u2019un asile (ou fasse affaire avec un existant ou celui d\u2019un d\u00e9partement voisin), en plus de prendre en charge les frais d\u2019hospitalisation des malades indigents. Elle impose surtout que les placements, volontaires ou ordonn\u00e9s par l\u2019autorit\u00e9 publique, soient d\u00e9sormais r\u00e9alis\u00e9s sous le regard de la justice, cette derni\u00e8re pouvant v\u00e9rifier ou annuler un placement d\u00e9cid\u00e9 par l\u2019administration asilaire, et ce afin d\u2019\u00e9viter les internements arbitraires, qui furent l\u00e9gion du temps des lettres de cachet. Dans les faits, pourtant, le nouveau pouvoir est surtout administratif, mettant les pr\u00e9fets et les directeurs d\u2019institution au premier plan des d\u00e9cisions d\u2019internement ou de sortie. Si cette loi n\u2019entrera en vigueur que tr\u00e8s progressivement, elle marquera n\u00e9anmoins la psychiatrie fran\u00e7aise et la prise en charge des malades mentaux pour plus d\u2019un si\u00e8cle.<\/p>\n

Bien que l\u2019asile s\u2019impose apparemment comme la principale ressource de prise en charge des malades mentaux au XIXe<\/sup>\u202fsi\u00e8cle, il n\u2019est pas la seule institution \u00e0 les accueillir. Les \u00e9tablissements priv\u00e9s sont nombreux et, apr\u00e8s la loi de 1838, beaucoup d\u2019entre eux, notamment les institutions religieuses, vont \u00ab\u2009faire office d\u2019asile public\u2009\u00bb dans des d\u00e9partements qui n\u2019ont pas les moyens de construire leur propre institution. En outre, la fin de si\u00e8cle voit fleurir, \u00e0 l\u2019aune de la distinction nosologique des psychoses et des n\u00e9vroses, des maisons de sant\u00e9 accueillant officiellement des malades nerveux, mais recevant en fait tout le spectre des maladies mentales (12)<\/sup>. Il faut dire que de nombreuses critiques se font alors jour \u00e0 l\u2019\u00e9gard des asiles.<\/p>\n

Ces \u00e9tablissements, pourtant souvent massifs, se remplissent aussi vite que les poches des d\u00e9partements se vident. Le manque de moyens et donc de personnel met alors \u00e0 mal les ambitions th\u00e9rapeutiques de ces institutions qui se transforment souvent en simple lieu d\u2019enfermement et de gardiennage. La psychiatrie, institutionnellement si puissante, semble ainsi, notamment \u00e0 partir de la seconde moiti\u00e9 du XIXe<\/sup>\u202fsi\u00e8cle, de moins en moins apte \u00e0 gu\u00e9rir les malades. De nombreuses remises en question de l\u2019asile se font d\u00e8s lors jour, notamment autour d\u2019exp\u00e9riences de prise en charge alternative comme les colonies familiales et agricoles, ou encore les strat\u00e9gies d\u2019open door<\/i> et de non-restraint<\/i> (13)<\/sup>exp\u00e9riment\u00e9es en Angleterre et en \u00c9cosse. Les d\u00e9nonciations publiques, litt\u00e9raires ou juridiques se multiplient aussi, au point de former un v\u00e9ritable courant anti-ali\u00e9niste qui d\u00e9nonce les conditions de prise en charge des malades dans les asiles (14)<\/sup>. Il faut dire aussi que les th\u00e9ories de Pinel et Esquirol commencent \u00e0 \u00eatre s\u00e9rieusement remises en question, en particulier par les tenants de la th\u00e9orie de la d\u00e9g\u00e9n\u00e9rescence, et que, progressivement, le regard sur la folie change. Les travaux sur l\u2019hypnose, men\u00e9s \u00e0 La Salp\u00eatri\u00e8re ou \u00e0 Nancy dans les ann\u00e9es 1880, ainsi que la psychanalyse qui na\u00eet quelques ann\u00e9es plus tard, contribuent aussi \u00e0 remettre en question l\u2019\u00e9tiologie et donc le traitement des maladies mentales. Finalement, la Grande Guerre qui inaugure le XXe<\/sup>\u202fsi\u00e8cle favorisera \u00e0 son tour, avec son cort\u00e8ge d\u2019obusites et de n\u00e9vroses, une nouvelle repr\u00e9sentation du malade mental et avec elle une r\u00e9flexion sur la n\u00e9cessit\u00e9 de d\u00e9velopper d\u2019autres outils de prise en charge psychiatrique, notamment des services ouverts.<\/p>\n

Les espoirs fous du XXe<\/sup>\u202fsi\u00e8cle<\/h1>\n

L\u2019entre-deux-guerres est ainsi un espace de renouvellement de la psychiatrie. L\u2019ouverture en 1922 du service libre de prophylaxie mentale au sein de l\u2019h\u00f4pital Sainte-Anne, dirig\u00e9 par \u00c9douard Toulouse (1865-1947), manifeste cette volont\u00e9 de changement engag\u00e9e avec la Premi\u00e8re Guerre mondiale. Il signale \u00e9galement l\u2019influence grandissante du mouvement d\u2019hygi\u00e8ne mentale qui repense alors le lien entre maladie mentale et communaut\u00e9 et qui avait d\u00e9j\u00e0 conduit \u00e0 l\u2019instauration de plusieurs services ouverts dans les h\u00f4pitaux de facult\u00e9s. Progressivement, l\u2019asile se transforme, au point qu\u2019en 1937 le terme sort de la terminologie officielle pour \u00eatre remplac\u00e9 par \u00ab\u2009h\u00f4pital psychiatrique\u2009\u00bb.<\/p>\n

En parall\u00e8le, les nouvelles th\u00e9rapies biologiques, comme la malariath\u00e9rapie (1917), le coma insulinique (1927), la convulsivoth\u00e9rapie au Cardiazol (1929) et l\u2019\u00e9lectrochoc (1938), ou encore les traitements chirurgicaux comme la leucotomie (1936), soul\u00e8vent l\u2019enthousiasme des psychiatres \u00e0 travers le monde. On pense enfin avoir trouv\u00e9 des moyens efficaces de soigner les maladies mentales. On finira par d\u00e9chanter, bien des ann\u00e9es plus tard, car les th\u00e9rapies de choc sont souvent dangereuses, particuli\u00e8rement incertaines, et n\u00e9cessitent en outre trop de temps et de personnel pour trop peu de r\u00e9sultats. En attendant, les psychiatres poursuivent leur qu\u00eate de nouveaux traitements efficients, d\u2019autant que la population des asiles continue d\u2019augmenter malgr\u00e9 le travail effectu\u00e9 depuis plusieurs d\u00e9cennies pour favoriser le renvoi des malades dans la communaut\u00e9. Les chercheurs essaient donc tout ce qui leur tombe sous la main.<\/p>\n

Ce sont d\u2019abord les psychotropes connus qui sont exp\u00e9riment\u00e9s, tant sur des malades plus ou moins consentants que sur des internes ou des m\u00e9decins\u2009: le haschich, le curare, le peyotl, la psilocybine, le LSD ou les amph\u00e9tamines (15)<\/sup>. Puis c\u2019est au tour des nouvelles mol\u00e9cules, que les laboratoires envoient \u00e0 la demande aux psychiatres qui souhaitent tester leurs effets. Parmi elles, le 4560 RP produit par Rh\u00f4ne-Poulenc, et dont Pierre Deniker (1917-1998) sera le premier en 1952, avec son patron Jean Delay (1907-1987), \u00e0 comprendre le potentiel neuroleptique. Le Largactil, de son nom commercial signalant ses larges possibilit\u00e9s d\u2019application, ouvre le bal d\u2019une chimioth\u00e9rapie aux effets enfin notoires. Suivront l\u2019Haldol, la r\u00e9serpine et bien d\u2019autres. Rapidement, sous l\u2019effet de ces mol\u00e9cules, le silence s\u2019empare des salles les plus bruyantes des h\u00f4pitaux\u2009: les maniaques s\u2019apaisent, les psychotiques aigus retrouvent lucidit\u00e9 et sociabilit\u00e9, et des malades jusqu\u2019alors enferm\u00e9s dans leur mutisme peuvent faire l\u2019objet de traitements psychoth\u00e9rapeutiques concluants.<\/p>\n

Mais la transformation de la prise en charge psychiatrique, qui se manifeste alors notamment par la multiplication des prises en charge ambulatoires et des services externes, ne repose pas uniquement sur ces nouveaux m\u00e9dicaments. Elle s\u2019inscrit surtout dans un mouvement de fond qui voit le jour apr\u00e8s la Seconde Guerre mondiale et qui gagne l\u2019ensemble de la psychiatrie mondiale. En France, c\u2019est une nouvelle g\u00e9n\u00e9ration de psychiatres qui, marqu\u00e9e par les horreurs de la guerre, et notamment la mort de dizaines de milliers de malades mentaux, entend r\u00e9former la prise en charge asilaire. \u00ab\u2009Lib\u00e9ration\u2009\u00bb est alors le mot d\u2019ordre g\u00e9n\u00e9ral. On veut d\u00e9sali\u00e9ner tant la psychiatrie que son exercice. Sur le mod\u00e8le de l\u2019exp\u00e9rience men\u00e9e sous l\u2019Occupation \u00e0 Saint-Alban, plusieurs institutions se r\u00e9organisent ainsi afin d\u2019assurer aux malades une prise en charge plus ouverte sur la communaut\u00e9 et mettant l\u2019accent sur l\u2019entretien de rapports sociaux entre patients et avec les personnels, ainsi que sur la distribution de r\u00f4les dans une communaut\u00e9 qui se veut d\u00e9sormais vivante. C\u2019est le d\u00e9but de ce que Georges Daumezon (1912-1979) et Philippe Koechlin (1925-2010) nomment en 1952 la \u00ab\u2009psychoth\u00e9rapie institutionnelle\u2009\u00bb.<\/p>\n

La seconde \u00e9tape de cette transformation sera l\u2019instauration, en 1960, d\u2019une politique de sectorisation. Cette derni\u00e8re a pour objectif d\u2019am\u00e9liorer les conditions hospitali\u00e8res \u2013 en modernisant les locaux et en privil\u00e9giant le placement libre \u00e0 l\u2019internement \u2013, mais aussi et surtout d\u2019ouvrir la psychiatrie sur l\u2019ext\u00e9rieur et de r\u00e9int\u00e9grer le malade dans sa communaut\u00e9 en assurant la continuit\u00e9 des soins. Elle fait \u00e9cho \u00e0 ce mouvement de \u00ab\u2009d\u00e9sinstitutionnalisation\u2009\u00bb psychiatrique qui gagne alors le monde entier et entend faire sortir les malades des asiles (16)<\/sup>. Concr\u00e8tement, la sectorisation consiste \u00e0 mettre sur pied des \u00e9quipes psychiatriques responsables d\u2019un secteur de population, assurant aussi bien les soins hospitaliers que la postcure. Cette nouvelle politique, qui mettra du temps \u00e0 se concr\u00e9tiser (17)<\/sup>, va n\u00e9anmoins favoriser la multiplication des structures d\u2019accueil et des ressources de soins en sant\u00e9 mentale \u00e0 travers le territoire, dessinant ainsi une prise en charge psychiatrique plurielle, intersectorielle et multidisciplinaire. Reste \u00e0 savoir si cette multiplication des services de sant\u00e9 mentale, qui a dessin\u00e9 le paysage de la prise en charge psychiatrique actuelle, r\u00e9pondait r\u00e9ellement au r\u00eave de la d\u00e9sinstitutionnalisation (18)<\/sup> qui l\u2019a vu na\u00eetre, puisqu\u2019elle sembla davantage entra\u00eener les malades vers des parcours transinstitutionnels complexes, et parfois m\u00eame conduire \u00e0 une accentuation de la m\u00e9dicalisation, sans am\u00e9lioration du soin.<\/p>\n

Quelle prise en charge pour demain\u2009?<\/h1>\n

Cette (trop) rapide histoire de la prise en charge des personnes atteintes de troubles mentaux montre que l\u2019\u00e9volution de la psychiatrie ne fut ni lin\u00e9aire ni enti\u00e8rement d\u00e9pendante des progr\u00e8s de la science m\u00e9dicale. Bien au contraire, c\u2019est davantage la repr\u00e9sentation que l\u2019on a pu se faire de cet Autre absolu qu\u2019est le fou qui a influenc\u00e9 nos mani\u00e8res de le prendre en charge. Or, si notre conception de la folie a \u00e9volu\u00e9, elle reste marqu\u00e9e par un imaginaire, notamment de la violence, durable, et qui influe directement sur nos mani\u00e8res d\u2019accueillir ces malades. Ainsi, si le syst\u00e8me psychiatrique actuel semble mutualiser les diff\u00e9rentes modalit\u00e9s d\u2019accueil qui ont jalonn\u00e9 l\u2019histoire de la folie, de la famille jusqu\u2019\u00e0 la communaut\u00e9 en passant par l\u2019institution hospitali\u00e8re, force est de constater que l\u2019h\u00f4pital reste le c\u0153ur de la prise en charge psychiatrique, que ce soit comme lieu d\u2019accueil, lieu de coordination des soins ou horizon mena\u00e7ant pour les malades ne respectant pas leur protocole de soins (19)<\/sup>. Or, au vu de l\u2019augmentation croissante des internements et des soins sans consentement (20)<\/sup>, il semble aujourd\u2019hui n\u00e9cessaire de repenser collectivement les cadres de notre prise en charge psychiatrique au-del\u00e0 des d\u00e9bats anxiog\u00e8nes, des caricatures ou des seuls objectifs financiers. Pour ce faire, la mise en place de services, tant sociaux que th\u00e9rapeutiques, accessibles, vari\u00e9s et multidisciplinaires, se doit d\u2019\u00eatre associ\u00e9e \u00e0 l\u2019engagement de v\u00e9ritables programmes de pr\u00e9vention et d\u2019information qui permettent de transformer le regard que la population porte sur la maladie mentale. En effet, sans ce travail de d\u00e9stigmatisation, la personne atteinte de troubles mentaux restera toujours associ\u00e9e \u00e0 ce fou de l\u2019imaginaire collectif que seuls la camisole, physique ou chimique, et le juge semblent pouvoir g\u00e9rer tant il n\u2019appartient plus \u00e0 la communaut\u00e9 humaine. Toute l\u2019histoire de la folie et de sa prise en charge nous montre pourtant l\u2019invalidit\u00e9 et la profonde injustice de cette repr\u00e9sentation.<\/p>\n