{"id":37124,"date":"2018-02-01T17:21:41","date_gmt":"2018-02-01T16:21:41","guid":{"rendered":"https:\/\/gestions-hospitalieres.fr\/?p=37124"},"modified":"2018-04-05T13:59:49","modified_gmt":"2018-04-05T11:59:49","slug":"cadre-de-sante-moteur-ght","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/cadre-de-sante-moteur-ght\/","title":{"rendered":"Le cadre de sant\u00e9, moteur du GHT"},"content":{"rendered":"Temps de lecture\u00a0: <\/span> 5<\/span> minutes<\/span><\/span>

La loi de modernisation du syst\u00e8me de sant\u00e9 (LMSS) promulgu\u00e9e le 26\u202fjanvier\u202f2016, a pr\u00e9vu la cr\u00e9ation des groupements hospitaliers de territoire (GHT), lesquels ont pour objectif de favoriser l\u2019acc\u00e8s aux soins en am\u00e9liorant la coop\u00e9ration entre les h\u00f4pitaux publics d\u2019un m\u00eame territoire (1)<\/sup>. Le rapport Hubert\/Martineau pr\u00e9cise\u2009: \u00ab\u2009Nous ne proposons pas des plateaux techniques uniques mais bien une organisation commune, garantissant une homog\u00e9n\u00e9it\u00e9 de pratiques.\u2009<\/i>(2)<\/sup>\u00bb Les GHT, v\u00e9ritables h\u00e9ritiers des communaut\u00e9s hospitali\u00e8res de territoires (CHT), sont plus contraignants que ces derni\u00e8res\u2009: projet m\u00e9dical unique, d\u00e9signation d\u2019un \u00e9tablissement support, obligation d\u2019adh\u00e9sion pour les \u00e9tablissements publics de sant\u00e9. La l\u00e9gislation ne se contente pas d\u2019amener les h\u00f4pitaux publics \u00e0 collaborer en GHT, elle encadre cette collaboration de mani\u00e8re tr\u00e8s stricte sur certains points, et reste plus souple sur d\u2019autres. L\u2019obligation de conclure une convention constitutive, d\u00e9taillant les modalit\u00e9s de la collaboration, les d\u00e9l\u00e9gations ou transferts d\u2019activit\u00e9s, ainsi que le projet m\u00e9dical partag\u00e9 sont des \u00e9l\u00e9ments incontournables du GHT. Le projet m\u00e9dical partag\u00e9 d\u00e9taille entre autres les collaborations entre les \u00e9quipes m\u00e9dicales et d\u00e9finit des p\u00f4les inter\u00e9tablissements\u2009: il devient le fil rouge de la collaboration entre les diff\u00e9rents \u00e9tablissements.<\/p>\n

Le GHT appara\u00eet \u00e0 la fois comme une r\u00e9forme, limit\u00e9e dans un cadre l\u00e9gislatif strict, et un myst\u00e8re dans sa mise en application aupr\u00e8s des \u00e9quipes. Il y a un cadre r\u00e9glementaire sans cadre pratique\u2009: les missions des cadres de sant\u00e9 ne sont pas clairement d\u00e9finies. Le document de travail publi\u00e9 par le minist\u00e8re des Affaires sociales et de la sant\u00e9 pr\u00e9cise ainsi\u2009: \u00ab\u2009Dans certaines modalit\u00e9s d\u2019exercice, le cadre de sant\u00e9 peut \u00e9galement \u00eatre charg\u00e9 d\u2019un projet ou d\u2019une mission donn\u00e9e qui, dans le cadre d\u2019un r\u00e9seau, peut \u00eatre commun \u00e0 plusieurs structures.<\/i> (3)<\/sup>\u2009\u00bb L\u2019exercice du cadre de sant\u00e9 entre donc dans le champ des GHT. Mais le sociologue Mispelblom Beyer va plus loin\u2009: \u00ab\u2009Les GHT vont acc\u00e9l\u00e9rer la mutation des missions de l\u2019encadrement hospitalier, surtout pour les cadres de sant\u00e9. \u00c0 l\u2019encadrement de plusieurs \u00e9quipes \u00e0 la fois, de missions de r\u00e9organisation et de conduite de projets multiples, vont s\u2019ajouter des fonctions dans la cr\u00e9ation de coh\u00e9rence dans les fili\u00e8res de soins.<\/i> (4)<\/sup>\u00bb<\/p>\n

Quel impact peut avoir ce regroupement d\u2019\u00e9tablissements de sant\u00e9 sur les missions du cadre de sant\u00e9\u2009? Comment ce dernier peut-il s\u2019impliquer dans cette r\u00e9forme\u2009?<\/p>\n

Enqu\u00eate dans quatre GHT<\/h1>\n

Dans le cadre d\u2019un m\u00e9moire professionnel soutenu \u00e0 l\u2019IFCS du territoire lyonnais en juin \u202f2017\u00a0(5)<\/sup>, une enqu\u00eate a \u00e9t\u00e9 r\u00e9alis\u00e9e aupr\u00e8s de quatre coordonnateurs g\u00e9n\u00e9raux des soins de quatre GHT diff\u00e9rents, par le moyen d\u2019entretiens semi-directifs. Les entretiens \u00e9valuaient\u2009:<\/p>\n

    \n
  • l\u2019impact du GHT sur les \u00e9quipes de soins\u2009 et les missions des cadres de sant\u00e9\u2009;<\/li>\n
  • la concordance entre l\u2019impact pr\u00e9vu par les directeurs des soins et celui attendu par les cadres de sant\u00e9. Une concordance mesur\u00e9e au moyen d\u2019un questionnaire en miroir aupr\u00e8s de 39 cadres de sant\u00e9 dans plusieurs GHT, avec des questions dichotomiques, quantitatives, et des questions ouvertes, qualitatives.<\/li>\n<\/ul>\n

    Le cadre de sant\u00e9 dans le GHT<\/h2>\n

    Au cours de l\u2019enqu\u00eate, trois constats ont \u00e9t\u00e9 mis en \u00e9vidence\u2009:<\/p>\n

      \n
    • l\u2019implication des cadres de sant\u00e9 par la direction est n\u00e9cessaire<\/strong>, afin de garantir une coordination de qualit\u00e9, bien que certains directeurs des soins ne souhaitent pas impliquer les cadres. En effet, certains coordonnateurs g\u00e9n\u00e9raux des soins ont fait le choix de ne composer la commission des soins infirmiers, de r\u00e9\u00e9ducation et m\u00e9dico-techniques (CSIRMT) de territoire que de directeurs, d\u2019en exclure donc les cadres\u2009; 79\u2009% des cadres de sant\u00e9 interrog\u00e9s estiment d\u2019ailleurs qu\u2019ils n\u2019ont pas \u00e9t\u00e9 inform\u00e9s des modifications inh\u00e9rentes au GHT, alors m\u00eame que 46\u2009% pensent que le GHT aura un impact sur leurs missions\u2009;<\/li>\n
    • les cadres de sant\u00e9, \u00e9quipes et directions ont tous pour objectif de favoriser les meilleures conditions de prise en charge du patient<\/strong> et de garantir la qualit\u00e9 des soins. Les cadres mettent en avant comme motivation une vision globale de l\u2019offre de soins dans le territoire et citent plusieurs axes de travail induits par le GHT\u2009: conjugaison des comp\u00e9tences, harmonisation des pratiques, collaboration avec les autres unit\u00e9s, coordination du parcours patient\u2009;<\/li>\n
    • la coordination du parcours patient<\/strong>, spontan\u00e9ment cit\u00e9e par neuf cadres interrog\u00e9s, est l\u2019\u00e9l\u00e9ment incontournable des missions du cadre de sant\u00e9 dans le GHT. Afin de favoriser l\u2019\u00e9change entre les \u00e9tablissements, la fluidit\u00e9 des mutations, la qualit\u00e9 des soins, le cadre doit imp\u00e9rativement s\u2019impliquer dans la gestion de ce parcours. Il peut le faire au niveau de son service en tant que cadre de proximit\u00e9, au niveau de l\u2019\u00e9tablissement ou du GHT lors de missions transversales.<\/li>\n<\/ul>\n

      C\u2019est au cadre de sant\u00e9 que revient la mission d\u2019adapter les objectifs. Il doit donc impliquer l\u2019ensemble des acteurs et tenir compte des limites techniques et humaines.<\/p><\/blockquote>\n

      Le parcours patient<\/h2>\n

      Afin de favoriser la fluidit\u00e9 du parcours patient, l\u2019harmonisation des pratiques est n\u00e9cessaire et exige de maintenir l\u2019\u00e9quilibre entre une uniformisation et l\u2019individualisation des pratiques. Si elle est indispensable, l\u2019uniformisation des pratiques doit \u00eatre mesur\u00e9e et s\u2019adapter \u00e0 chaque service dans le respect de l\u2019individualit\u00e9 des patients et des unit\u00e9s de soins. L\u2019harmonisation implique l\u2019\u00e9change, la communication, le partage d\u2019exp\u00e9riences. Il est donc bien question d\u2019harmonisation dans l\u2019am\u00e9lioration des transmissions des dossiers patients d\u2019un \u00e9tablissement \u00e0 un autre, ou dans les r\u00e9unions de CSIRMT de territoire. Cependant, l\u2019harmonisation n\u2019implique pas l\u2019uniformisation. Il est vrai qu\u2019elle conduit \u00e0 la cr\u00e9ation d\u2019outils communs, de pratiques identiques, et de protocoles de territoire\u2009; pour autant, si l\u2019uniformisation de certains outils semble indispensable, elle ne doit pas \u00eatre g\u00e9n\u00e9ralis\u00e9e. Elle doit respecter les individualit\u00e9s de chaque \u00e9tablissement, afin d\u2019\u00e9viter les r\u00e9sistances et les dysfonctionnements. La difficult\u00e9 dans l\u2019uniformisation est donc de respecter le fragile \u00e9quilibre avec l\u2019individualisation.<\/p>\n

      Le cadre de sant\u00e9, pour favoriser le parcours patient, peut s\u2019appuyer sur des outils existants\u2009: les CSIRMT de territoire, le projet de soins partag\u00e9, le dossier de soins partag\u00e9 sont autant de moyens pour le cadre de sant\u00e9 d\u2019impulser une dynamique territoriale. Cette derni\u00e8re implique, pour les diff\u00e9rents acteurs, des notions de collaboration et de coop\u00e9ration. Le projet de soins partag\u00e9 peut \u00eatre consid\u00e9r\u00e9 comme un objectif commun, la CSIRMT de territoire une plateforme de rencontre et de communication, le dossier de soins partag\u00e9 un moyen d\u2019harmonisation des pratiques et de transmission de l\u2019information relative au patient. Un travail cons\u00e9quent sur les syst\u00e8mes d\u2019information est en cours de r\u00e9alisation\u2009: les directions s\u2019attellent \u00e0 harmoniser les outils, afin de permettre une prise en charge plus compl\u00e8te.<\/p>\n

      Mais c\u2019est au cadre de sant\u00e9 que revient la mission d\u2019adapter les objectifs afin qu\u2019ils soient coh\u00e9rents pour une \u00e9quipe, partag\u00e9s par tous ses membres. Il doit donc impliquer l\u2019ensemble des acteurs et tenir compte des limites techniques et humaines. Il peut accompagner les \u00e9quipes au changement et leur permettre d\u2019avoir une vision syst\u00e9mique du territoire.<\/p>\n

      Conclusion<\/h1>\n

      Si le r\u00f4le et les missions du cadre de sant\u00e9 ne sont pas clairement d\u00e9finis dans un contexte de regroupement en GHT, son implication est n\u00e9cessaire pour garantir une coordination de qualit\u00e9. Celle du parcours patient appara\u00eet comme l\u2019\u00e9l\u00e9ment incontournable de ses missions et l\u2019uniformisation des pratiques, n\u00e9cessaire dans une certaine mesure \u00e0 la fluidit\u00e9 du parcours patient, doit se faire dans le respect des individualit\u00e9s. Le cadre de sant\u00e9 appara\u00eet comme un moteur de la dynamique territoriale et il doit impliquer l\u2019ensemble des acteurs dans une vision globale du territoire. Le dossier informatis\u00e9 du patient, \u00e9l\u00e9ment cl\u00e9 de transmission de l\u2019information relative au patient, n\u00e9cessitera le travail des cadres de sant\u00e9 en collaboration avec les syst\u00e8mes d\u2019information.<\/p>\n