{"id":37127,"date":"2018-02-01T17:35:17","date_gmt":"2018-02-01T16:35:17","guid":{"rendered":"https:\/\/gestions-hospitalieres.fr\/?p=37127"},"modified":"2018-03-22T10:51:45","modified_gmt":"2018-03-22T09:51:45","slug":"ateliers-de-reflexion-travail","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/ateliers-de-reflexion-travail\/","title":{"rendered":"Les Ateliers de r\u00e9flexion sur le travail"},"content":{"rendered":"Temps de lecture\u00a0: <\/span> 8<\/span> minutes<\/span><\/span>

Le cadre de sant\u00e9 est un \u00ab\u2009acteur d\u2019une proximit\u00e9 r\u00e9elle aupr\u00e8s des patients et des \u00e9quipes, il exerce une fonction de pr\u00e9sence et de veille<\/i> (1)<\/sup>\u2009\u00bb. La grande variabilit\u00e9 des situations, le d\u00e9veloppement des exigences en mati\u00e8re de qualit\u00e9 et gestion des risques, l\u2019augmentation de la flexibilit\u00e9 des agents n\u00e9cessitent de leur part un travail de r\u00e9organisation permanent dans des organisations de travail complexes. La \u00ab\u2009d\u00e9finition premi\u00e8re ne peut fournir aucune \u00e9lucidation\u2009: est complexe ce qui ne peut se r\u00e9sumer en un ma\u00eetre mot, ce qui ne peut se ramener \u00e0 une loi, ce qui ne peut se r\u00e9duire \u00e0 une id\u00e9e simple [\u2026]. Il ne s\u2019agira pas de reprendre l\u2019ambition de la pens\u00e9e simple qui \u00e9tait de contr\u00f4ler et de ma\u00eetriser le r\u00e9el. Il s\u2019agit de s\u2019exercer \u00e0 une pens\u00e9e capable de traiter avec le r\u00e9el, de dialoguer avec lui, de n\u00e9gocier avec lui<\/i> (2)<\/sup>\u00bb. Comment accompagner les cadres de sant\u00e9 dans la construction de ce dialogue avec le r\u00e9el\u2009?<\/p>\n

Selon leur fiche m\u00e9tier, la mission des encadrants d\u2019unit\u00e9s de soins et d\u2019activit\u00e9s param\u00e9dicales est \u00ab\u2009d\u2019organiser l\u2019activit\u00e9 de soins et des prestations associ\u00e9es, de manager l\u2019\u00e9quipe et de coordonner les moyens d\u2019un service de soins, m\u00e9dico-techniques ou de r\u00e9\u00e9ducation, en veillant \u00e0 l\u2019efficacit\u00e9 et \u00e0 la qualit\u00e9 des prestations, de d\u00e9velopper la culture du signalement et de g\u00e9rer les risques, de d\u00e9velopper les comp\u00e9tences individuelles et collectives et de participer \u00e0 la gestion m\u00e9dico-\u00e9conomique au sein du p\u00f4le<\/i> (3)<\/sup>\u2009<\/i>\u00bb.<\/p>\n

Le travail prescrit est un travail d\u00e9contextualis\u00e9\u2009; le travail r\u00e9el n\u00e9cessite une adaptation aux diff\u00e9rentes situations rencontr\u00e9es. Pour d\u00e9passer la dimension prescriptive de l\u2019activit\u00e9 du cadre de sant\u00e9, j\u2019ai souhait\u00e9 explorer la possibilit\u00e9 d\u2019un accompagnement sur le dialogue, sur et avec le r\u00e9el.<\/p>\n

Selon certains sociologues du travail, telle Marie-Anne Dujarier, les cadres de sant\u00e9 ont le sentiment que \u00ab\u2009partager un probl\u00e8me, c\u2019est l\u2019aggraver, donc ils le portent seuls. [\u2026] L\u2019insuffisance du travail d\u2019organisation produit des organisations dans lesquelles les contradictions sociales sont endoss\u00e9es, physiquement et subjectivement, par des individus isol\u00e9s.<\/i> (4)<\/sup>\u2009<\/i>\u00bb On retrouve parmi les priorit\u00e9s de la strat\u00e9gie nationale de sant\u00e9 2017-2022 \u00ab\u2009l\u2019innovation organisationnelle, m\u00e9dicale, technologique ou num\u00e9rique\u2009<\/i>\u00bb. Selon Martin Hirsch, directeur g\u00e9n\u00e9ral de l\u2019AP-HP, \u00ab\u2009il est imp\u00e9ratif de constituer une cha\u00eene de responsabilit\u00e9 solidaire<\/i>\u2009\u00bb, et d\u2019ajouter qu\u2019il y a deux priorit\u00e9s\u2009: faire \u00e9quipe et d\u00e9velopper le management de l\u2019innovation. Les activit\u00e9s de soutien \u00e0 l\u2019encadrement peuvent permettre de relever ces deux d\u00e9fis, en portant le probl\u00e8me collectivement et en d\u00e9veloppant le sentiment de responsabilit\u00e9 collective.<\/p>\n

Dans le cadre d\u2019une formation universitaire en analyse du travail au Cnam \u2013 master Management et soci\u00e9t\u00e9, sp\u00e9cialit\u00e9 Analyse du travail et d\u00e9veloppement des comp\u00e9tences \u2013, a \u00e9merg\u00e9 la question suivante\u2009: en quoi les outils d\u2019analyse du travail peuvent permettre de co-construire une r\u00e9flexion sur l\u2019organisation du travail des cadres de sant\u00e9\u00a0dans un contexte en tension\u2009? Pour explorer cette question, j\u2019ai \u00e9t\u00e9 accompagn\u00e9e par Paule Bourret, sociologue, cadre sup\u00e9rieure de sant\u00e9 et formatrice \u00e0 l\u2019institut de formation des cadres de sant\u00e9 (IFCS) de Montpellier.<\/p>\n

M\u00e9thode<\/h1>\n

Les ergonomes font une distinction entre l\u2019activit\u00e9 et la t\u00e2che\u2009: la t\u00e2che peut \u00eatre prescrite, contrairement \u00e0 l\u2019activit\u00e9. Il y a un \u00e9cart in\u00e9vitable entre le travail prescrit et le travail r\u00e9el. L\u2019activit\u00e9 est le moyen par lequel l\u2019organisation reste dans le r\u00e9el en adaptant ce qui a \u00e9t\u00e9 pr\u00e9vu \u00e0 ce qui se passe. Les op\u00e9rateurs font autrement car il s\u2019y joue quelque chose pour eux dans le travail\u2009: ils ne font pas que r\u00e9aliser la t\u00e2che, ils se r\u00e9alisent. L\u2019activit\u00e9 comporte une dimension subjectivante. L\u2019observation puis l\u2019explicitation de l\u2019activit\u00e9 par les op\u00e9rateurs s\u2019inscrivent dans un processus d\u2019objectivation pour acc\u00e9der au r\u00e9el.<\/p>\n

La d\u00e9marche ergonomique est centr\u00e9e sur l\u2019activit\u00e9\u2009: \u00ab\u2009L\u2019activit\u00e9 processus d\u2019interaction intelligente d\u2019un op\u00e9rateur avec les exigences de sa t\u00e2che, les contraintes de l\u2019environnement, son \u00e9tat interne, ses objectifs individuels, r\u00e9sulte d\u2019une construction personnelle \u00e0 celui-ci.<\/i> (5)<\/sup>\u00bb Explorer l\u2019activit\u00e9 des cadres de sant\u00e9 n\u00e9cessitait d\u2019\u00eatre au plus pr\u00e8s de leur travail au quotidien. Aussi ai-je opt\u00e9 pour une d\u00e9marche ethnographique (6)<\/sup>\u00a0via une observation participante en immersion, combin\u00e9e \u00e0 des entretiens afin de recueillir des traces de l\u2019activit\u00e9 des cadres de sant\u00e9 au plus pr\u00e8s du r\u00e9el. L\u2019id\u00e9e ensuite \u00e9tait d\u2019organiser des espaces de mise en discussion sous forme d\u2019autoconfrontations crois\u00e9es, espaces que j\u2019ai cr\u00e9\u00e9s et nomm\u00e9s \u00ab\u2009Ateliers de r\u00e9flexion sur le travail\u2009\u00bb (ART). Cinq ART ont ainsi \u00e9t\u00e9 organis\u00e9s.<\/p>\n

Apr\u00e8s n\u00e9gociation avec la direction des soins et des activit\u00e9s param\u00e9dicales d\u2019un groupe hospitalier de l\u2019AP-HP, il a \u00e9t\u00e9 d\u00e9cid\u00e9 d\u2019exp\u00e9rimenter cette d\u00e9marche aupr\u00e8s d\u2019un \u00e9chantillon de cinq cadres de sant\u00e9 volontaires (cinq femmes), exer\u00e7ant dans le m\u00eame p\u00f4le d\u2019activit\u00e9.<\/p>\n

Comme le pr\u00e9conisent les auteurs de la \u00ab\u2009th\u00e9orie ancr\u00e9e (7)<\/sup>\u00bb j\u2019ai combin\u00e9 observations et entretiens in situ<\/i> avec les acteurs. Les observations \u00e9taient ainsi ponctu\u00e9es de temps d\u2019\u00e9changes, dans les bureaux respectifs, durant lesquels je posais des questions sur les \u00e9l\u00e9ments observ\u00e9s. En effet, \u00ab\u2009j\u2019ai tent\u00e9 de privil\u00e9gier un mode \u201cd\u2019observation interactionnelle\u201d, comme la nomme Piette<\/i> (8)<\/sup>. Un mode d\u2019approche que pr\u00e9conisait Goffman<\/i> (9)<\/sup>\u00bb. Des \u00e9changes qui m\u2019ont permis d\u2019engager un premier temps r\u00e9flexif individuel centr\u00e9 sur le travail.<\/p>\n

Le deuxi\u00e8me temps r\u00e9flexif a \u00e9t\u00e9 organis\u00e9 sous forme d\u2019espaces collectifs de discussion sur le travail (ART), afin que les cadres y d\u00e9veloppent une r\u00e9flexion partag\u00e9e sur leurs pratiques professionnelles. L\u2019autoconfrontation crois\u00e9e m\u2019est apparue comme une m\u00e9thode pouvant structurer les \u00e9changes autour des traces de leur activit\u00e9. Avant le premier atelier, j\u2019avais envoy\u00e9 \u00e0 chacune des participantes l\u2019observation retranscrite de leur travail afin qu\u2019elles en prennent connaissance et que l\u2019on puisse en discuter collectivement. L\u2019autoconfrontation a permis de \u00ab\u2009\u201cd\u00e9-situer\u201d les acteurs relativement, \u00e0 la fois \u00e0 leur situation pr\u00e9sente (en particulier, incluant le chercheur) et aux situations d\u2019expression verbale auxquelles ils sont habitu\u00e9s (par exemple celles de relations hi\u00e9rarchiques) [\u2026]<\/i> (10)<\/sup>\u00a0\u00bb. L\u2019autoconfrontation crois\u00e9e, une \u00ab\u2009remise en situation des acteurs par les traces de leur activit\u00e9<\/i>\u2009\u00bb, associe les observations et l\u2019entretien entre le chercheur et les protagonistes\u2009: les op\u00e9rateurs et l\u2019interlocuteur. \u00ab\u2009La confrontation des acteurs aux traces de leur propre activit\u00e9 est centrale [\u2026]. Cette confrontation constitue <\/i>un moyen essentiel pour obtenir de la part des acteurs des donn\u00e9es verbales et gestuelles concernant leur activit\u00e9 [\u2026]<\/i> (11)<\/sup>.\u00bb\u00a0 Et ce n\u2019est pas chose ais\u00e9e que \u00ab\u2009d\u2019obtenir\u00a0\u00bb de la part des acteurs des donn\u00e9es concr\u00e8tes et pr\u00e9cises sur leur travail.<\/p>\n

Lors du premier atelier, j\u2019ai \u00e9prouv\u00e9 quelques difficult\u00e9s \u00e0 recentrer les cadres sur leur activit\u00e9, elles \u00ab\u2009partaient\u2009\u00bb dans des g\u00e9n\u00e9ralit\u00e9s sur leurs conditions de travail ou se limitaient \u00e0 un partage d\u2019exp\u00e9riences entre coll\u00e8gues cadres du p\u00f4le. Aussi, afin d\u2019ancrer les \u00e9changes sur le travail, j\u2019ai utilis\u00e9 un tableau que je leur avais demand\u00e9 de renseigner avant les ART et qui reprend les rubriques suivantes\u2009:<\/p>\n

    \n
  • identifier les t\u00e2ches qui rel\u00e8vent de la routine (t\u00e2ches habituelles)\u2009;<\/li>\n
  • identifier les t\u00e2ches qui rel\u00e8vent de \u00ab\u2009l\u2019exceptionnel\u2009\u00bb\u2009;<\/li>\n
  • identifier les t\u00e2ches d\u00e9l\u00e9gu\u00e9es \u00e0 d\u2019autres acteurs\u2009;<\/li>\n
  • identifier les t\u00e2ches r\u00e9alis\u00e9es en collaboration avec d\u2019autres acteurs\u2009;<\/li>\n
  • identifier les t\u00e2ches r\u00e9alis\u00e9es hors sph\u00e8re professionnelle.<\/li>\n<\/ul>\n

    Ces rep\u00e8res m\u2019ont permis de structurer les \u00e9changes afin d\u2019accompagner \u00ab\u2009la verbalisation simultan\u00e9e, d\u00e9cal\u00e9e ou interruptive de l\u2019activit\u00e9 \u00e9tudi\u00e9e<\/i>\u2009\u00bb.<\/p>\n

    Ralentir pour prendre le temps de penser le travail, n\u2019est-ce pas la condition de la performance \u00e0 long terme, la condition pour concilier performance et sant\u00e9 au travail\u00a0?<\/p><\/blockquote>\n

    R\u00e9sultats et discussion<\/h1>\n

    Lors des \u00e9changes, les cadres sont ancr\u00e9es dans le travail\u2009; elles le visualisent, s\u2019interrogent mutuellement sur les mani\u00e8res de faire et les arbitrages. Cette d\u00e9marche est essentielle pour construire la coop\u00e9ration \u2013 du latin cooperatio<\/i>, \u00ab\u2009\u0153uvre commune avec un autre\u2009\u00bb \u2013 entre professionnels. \u00ab\u2009La coop\u00e9ration se r\u00e9alise lorsque des communications, des interactions sociales entre personnes ou entre groupes permettent, par l\u2019association des activit\u00e9s de chacun, de se pr\u00eater de l\u2019aide, en vue d\u2019un r\u00e9sultat sup\u00e9rieur \u00e0 ce que pourrait produire la somme des r\u00e9alisations individuelles. [\u2026] Le travail ne se d\u00e9crit pas uniquement par l\u2019activit\u00e9 individuelle. Il est \u00e9galement un rapport social, qui engage du fait un ensemble de relations, et dont le but est de\u00a0\u201ccoordonner les intelligences singuli\u00e8res\u201d.\u00a0Le travail suppose l\u2019invention et l\u2019appropriation de savoir-faire collectifs.<\/i> (12)<\/sup>\u2009\u00bb Ces espaces de partage guid\u00e9s ont permis aux cadres de \u00ab\u2009d\u00e9plier\u2009\u00bb ensemble le travail. Comme le soulignent les travaux de Lev Vygotski, le \u00ab\u2009guidage\u2009\u00bb est indispensable\u2009: \u00ab\u2009Pour des apprentissages collectifs, comme pour tout apprentissage, les effets tiennent pour beaucoup aux r\u00e9troactions, donc aux m\u00e9canismes de r\u00e9gulation mis en place.<\/i> (13)<\/sup>\u2009\u00bb<\/p>\n

    En quoi cette d\u00e9marche d\u2019intervention s\u2019apparente-t-elle \u00e0 une forme interm\u00e9diaire de r\u00e9gulation sociale\u2009? Jean-Daniel Reynaud distingue deux types de r\u00e9gulation\u2009: la r\u00e9gulation de contr\u00f4le et la r\u00e9gulation autonome. \u00ab\u2009La sociologie de l\u2019organisation distingue traditionnellement, dans l\u2019ensemble de la r\u00e9gulation qui s\u2019applique aux comportements des membres de l\u2019organisation, des r\u00e8gles explicites ou officielles et des r\u00e8gles implicites. Les premi\u00e8res, et tout particuli\u00e8rement celles qui ont forme et valeur juridiques, sont celles qui apparaissent d\u2019abord \u00e0 l\u2019observateur, alors que les secondes ne se r\u00e9v\u00e8lent qu\u2019apr\u00e8s un examen direct des pratiques [\u2026]. Les deux groupes de r\u00e8gles peuvent \u00eatre plus ou moins \u00e9loign\u00e9s l\u2019un de l\u2019autre jusqu\u2019\u00e0 la contradiction.<\/i> (14)<\/sup>\u00bb Cette contradiction est particuli\u00e8rement manifeste \u00e0 l\u2019h\u00f4pital o\u00f9 s\u2019entrechoquent normes et valeurs du soin avec celles des sciences de gestion. Les cadres de sant\u00e9 sont au carrefour de ces deux logiques et ils ont la responsabilit\u00e9 d\u2019accompagner la mise en \u0153uvre des r\u00e9formes de l\u2019h\u00f4pital. Les ART se sont apparent\u00e9s \u00e0 des espaces de mise en d\u00e9bat de normes, indispensables pour r\u00e9pondre aux exigences du travail, pour construire le lien social, mais aussi pour permettre \u00ab\u2009la conqu\u00eate de soi (15)<\/sup>\u00bb. C\u2019est la condition de la construction du sens et de la reconnaissance au travail. Elle est \u00ab\u2009source de mobilisation et d\u2019engagement organisationnel, favorise les apprentissages en milieu professionnel et permet donc d\u2019augmenter la productivit\u00e9 et la performance<\/i> (16)<\/sup>\u00bb.<\/p>\n

    Lors des ART, ma pr\u00e9occupation \u00e9tait de permettre aux cadres d\u2019\u00eatre elles-m\u00eames en s\u2019enrichissant mutuellement pour d\u00e9multiplier leur capacit\u00e9 d\u2019agir. \u00ab\u2009Sur la base de cette conception de l\u2019organisation, une organisation du travail \u201ccapacitante\u2009\u201d (Arnoud [2013], Coutarel et Petit, [2009], Daniellou et Coutarel [2007], Falzon [2005] serait donc une organisation qui favorise le d\u00e9veloppement de r\u00e8gles effectives soutenant\u2009:\u00a0<\/i><\/p>\n

    le d\u00e9veloppement d\u2019une activit\u00e9 de qualit\u00e9 pour les op\u00e9rateurs, c\u2019est-\u00e0-dire une activit\u00e9 leur permettant d\u2019apprendre, de favoriser leur sant\u00e9 et d\u2019\u00eatre performants. Elle doit \u00e9galement soutenir leur autonomie et le travail r\u00e9flexif sur leur propre activit\u00e9, tant au niveau individuel que collectif (Arnoud [2013], Mollo et Nascimentao
    \n[2013, ch. 3])\u2009;<\/i><\/p>\n

    le d\u00e9veloppement de l\u2019organisation, c\u2019est-\u00e0-dire donnant les moyens \u00e0 l\u2019organisation de se reconfigurer de mani\u00e8re continue et de se renouveler. En cons\u00e9quence, le d\u00e9veloppement de cette organisation doit \u00eatre soutenu par l\u2019existence d\u2019espaces de discussion, d\u2019objets interm\u00e9diaires soutenant le travail collectif au sein de ces espaces, mais \u00e9galement la possibilit\u00e9 de mobilisation d\u2019acteurs ad hoc.<\/i> (17)<\/sup>\u00bb<\/p>\n

    Les r\u00e9ponses au questionnaire de fin d\u2019intervention illustrent bien les b\u00e9n\u00e9fices que les cadres de sant\u00e9 ont trouv\u00e9s aux espaces de discussion entre pairs, anim\u00e9s par un tiers externe. Elles expriment l\u2019int\u00e9r\u00eat pour la r\u00e9flexion collective comme activit\u00e9 de soutien au travail d\u2019encadrement dans un contexte de gestion difficile de l\u2019absent\u00e9isme des agents.<\/p>\n

    Conclusion<\/h1>\n

    Comme le souligne l\u2019agence r\u00e9gionale de sant\u00e9 d\u2019\u00cele-de-France, \u00ab\u2009des signes importants de d\u00e9gradation des conditions de travail dans ces secteurs ont \u00e9t\u00e9 observ\u00e9s ces derni\u00e8res ann\u00e9es<\/i>\u2009\u00bb. En d\u00e9cembre 2016, Marisol Touraine, ministre des Affaires sociales et de la Sant\u00e9, a lanc\u00e9 une strat\u00e9gie nationale d\u2019am\u00e9lioration de la qualit\u00e9 de vie au travail de l\u2019ensemble des professionnels de sant\u00e9. La qualit\u00e9 de vie au travail \u00ab\u2009peut se concevoir comme un sentiment de bien-\u00eatre au travail per\u00e7u collectivement et individuellement qui englobe l\u2019ambiance, la culture de l\u2019entreprise, l\u2019int\u00e9r\u00eat au travail, les conditions de travail, le sentiment d\u2019implication, le degr\u00e9 d\u2019autonomie et de responsabilisation, l\u2019\u00e9galit\u00e9, un droit \u00e0 l\u2019erreur accord\u00e9 \u00e0 chacun, une reconnaissance et une valorisation du travail effectu\u00e9. C\u2019est donc une vision syst\u00e9mique de l\u2019entreprise et de l\u2019implication de son personnel \u00e0 plusieurs niveaux en m\u00eame temps que la reconnaissance d\u2019une perception, d\u2019un \u201csentiment\u201d<\/i> (18)<\/sup>\u00bb.<\/p>\n

    La plateforme web propos\u00e9e par l\u2019AP-HP, les ateliers de co-d\u00e9veloppement et le coaching individuel ou collectif, mis en place suite aux r\u00e9sultats du barom\u00e8tre interne de l\u2019AP-HP en 2013 qui faisaient \u00e9tat des difficult\u00e9s rencontr\u00e9es par les cadres de sant\u00e9, semblent insuffisants pour r\u00e9pondre aux besoins d\u2019activit\u00e9 de soutien \u00e0 l\u2019encadrement op\u00e9rationnel. Selon G\u00e9rard Cotellon, DRH de l\u2019AP-HP, \u00ab\u2009l\u2019AP-HP conna\u00eet des \u00e9volutions qui sollicitent fortement ses capacit\u00e9s d\u2019adaptation et impactent les conditions d\u2019exercice des professionnels. Dans ce contexte, engager une r\u00e9flexion collective sur les organisations, le contenu du travail et les relations professionnelles est essentiel pour trouver des solutions aux probl\u00e8mes rencontr\u00e9s et donner du sens au travail. L\u2019enjeu est fort, tant pour la sant\u00e9, le bien-\u00eatre au travail et l\u2019engagement des professionnels\u00a0 que pour le maintien d\u2019une offre de soins de qualit\u00e9<\/i> (19)<\/sup>\u00bb.<\/p>\n

    L\u2019exp\u00e9rience men\u00e9e de janvier \u00e0 d\u00e9cembre 2016 aupr\u00e8s de ces cadres de sant\u00e9 est prometteuse, car elle invite \u00e0 partir du travail dans son contexte de r\u00e9alisation, pour alimenter des \u00e9changes collectifs qui s\u2019appuient sur les traces de l\u2019activit\u00e9 r\u00e9elle, donc sur le contenu du travail.<\/p>\n

    Ralentir pour prendre le temps de penser le travail, n\u2019est-ce pas la condition de la performance \u00e0 long terme, la condition pour concilier performance et sant\u00e9 au travail\u00a0? Selon Gilles Herreros, \u00ab\u2009par la clinique se capte ce qui est subi, et par la critique se dessine l\u2019opportunit\u00e9 de r\u00e9cup\u00e9rer une puissance d\u2019agir. L\u00e0 sont les ingr\u00e9dients d\u2019un rempart contre la violence ou a minima d\u2019une r\u00e9sistance face \u00e0 elle\u2009; autant d\u2019impulsions en faveur de l\u2019\u00e9mergence d\u2019organisations r\u00e9flexive [\u2026]. La notion d\u2019organisation r\u00e9flexive a \u00e9t\u00e9 \u00e9voqu\u00e9e en termes de structure qui aurait vocation \u00e0 rendre possibles l\u2019analyse des pratiques et de leurs effets, l\u2019examen de l\u2018activit\u00e9 des salari\u00e9s dans sa dimension concr\u00e8te, bref \u00e0 provoquer la r\u00e9flexion sur le p\u00e2tir toujours concomitant de toute forme d\u2019agir<\/i> (20)<\/sup>\u00bb.<\/p>\n