{"id":37510,"date":"2018-03-01T11:10:06","date_gmt":"2018-03-01T10:10:06","guid":{"rendered":"https:\/\/gestions-hospitalieres.fr\/?p=37510"},"modified":"2018-04-16T14:41:59","modified_gmt":"2018-04-16T12:41:59","slug":"de-difficulte-detre","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/de-difficulte-detre\/","title":{"rendered":"De la difficult\u00e9 d\u2019\u00eatre"},"content":{"rendered":"Temps de lecture\u00a0: <\/span> 7<\/span> minutes<\/span><\/span>

Les soignants sont expos\u00e9s par la nature de leur m\u00e9tier \u00e0 des risques psychosociaux. L\u2019h\u00f4pital en particulier est un milieu o\u00f9 l\u2019on c\u00f4toie la maladie, la souffrance, parfois la mort. Une erreur de la part d\u2019un soignant m\u00e9decin ou infirmier peut avoir des cons\u00e9quences graves, voire dramatiques. La charge de travail peut, \u00e0 certains moments, \u00eatre importante, le rythme des soins s\u2019acc\u00e9l\u00e9rer\u2026, autant de conditions qui peuvent mettre les soignants sous pression. Il appara\u00eet donc essentiel de cr\u00e9er les conditions pour que leur travail puisse se faire dans la s\u00e9r\u00e9nit\u00e9 et que chacun se sente en confiance dans son \u00e9quipe. La reconnaissance mutuelle des diff\u00e9rents acteurs du soin dans chaque service est indispensable pour cr\u00e9er les conditions d\u2019une bonne qualit\u00e9 des soins. Nous observons trop souvent un cloisonnement entre les milieux m\u00e9dicaux et param\u00e9dicaux quand il s\u2019agit de r\u00e9fl\u00e9chir \u00e0 l\u2019organisation des services, un manque de synchronisation des temps m\u00e9dicaux et param\u00e9dicaux. Cette question d\u00e9passe le cadre de l\u2019article mais il nous para\u00eet essentiel de penser et d\u2019envisager une autre mani\u00e8re de travailler ensemble.<\/p>\n

Le contexte<\/h1>\n

La question de l\u2019\u00e9puisement professionnel, ou burn-out<\/i>, chez les m\u00e9decins est de plus en plus abord\u00e9e. En France, le sujet a fait l\u2019objet d\u2019une r\u00e9flexion et de propositions de mesure de pr\u00e9vention \u00e0 diff\u00e9rents endroits. Comme l\u2019AP-HP, le minist\u00e8re de la Sant\u00e9 a r\u00e9agi rapidement apr\u00e8s le suicide d\u2019un professeur de m\u00e9decine le 17 d\u00e9cembre 2015 \u00e0 l\u2019HEGP en missionnant d\u00e8s le mois de janvier 2016 l\u2019Inspection g\u00e9n\u00e9rale des affaires sociales (Igas) qui a remis son rapport en d\u00e9cembre de la m\u00eame ann\u00e9e. \u00c0 l\u2019AP-HP un plan ressources humaines du personnel m\u00e9dical (RHPM) a \u00e9t\u00e9 vot\u00e9 \u00e0 l\u2019unanimit\u00e9 en commission m\u00e9dicale d\u2019\u00e9tablissement (CME) centrale en mai 2016 (2)<\/sup> \u2013 premi\u00e8re \u00e9tape pour une structuration durable de la gestion du personnel m\u00e9dical \u00e0 l\u2019h\u00f4pital\u2009\u2013, et de nombreux h\u00f4pitaux ont trait\u00e9 depuis cette question.<\/p>\n

Fin 2016, le minist\u00e8re de la Sant\u00e9 a publi\u00e9 un document proposant en dix engagements comment am\u00e9liorer la qualit\u00e9 de vie des personnels hospitaliers.<\/p>\n

\u00c0 noter que d\u00e8s 2013, l\u2019Agence nationale pour l\u2019am\u00e9lioration des conditions de travail (Anact) et la Haute Autorit\u00e9 de sant\u00e9 (HAS) avaient publi\u00e9 un document et une revue de la litt\u00e9rature sur la qualit\u00e9 de vie au travail (3)<\/sup>, dont nous recommandons la lecture.<\/p>\n

\u00c0 l\u2019\u00e9tranger, le sujet de la qualit\u00e9 de vie des professionnels fait l\u2019objet de publications de plus en plus nombreuses. Par exemple, l\u2019ann\u00e9e derni\u00e8re, aux \u00c9tats-Unis, la Mayo Clinic \u2013 f\u00e9d\u00e9ration hospitalo-universitaire et de recherche \u2013 a publi\u00e9 neuf mesures organisationnelles pour r\u00e9duire le burn-out<\/i> et promouvoir l\u2019engagement\u2009(4)<\/sup>.<\/span><\/p>\n

Probl\u00e9matiques de la profession<\/h1>\n

Longtemps exclus des sujets \u00ab\u2009RH\u2009\u00bb traditionnels \u00e0 l\u2019h\u00f4pital, o\u00f9 les politiques de pr\u00e9vention et de suivi des personnels param\u00e9dicaux sont souvent bien plus d\u00e9velopp\u00e9es, m\u00e9decins et internes ont fait l\u2019objet derni\u00e8rement de publications (5)\u00a0<\/sup>sur leur \u00e9tat de sant\u00e9 physique et psychique ainsi que sur les difficult\u00e9s inh\u00e9rentes \u00e0 leur profession\u2009:<\/p>\n

    \n
  • absence de formation au management des chefs de services\u2009;<\/li>\n
  • mobilit\u00e9 peu valoris\u00e9e\u2009: le praticien est nomm\u00e9 dans un service et y reste le plus souvent jusqu\u2019\u00e0 la fin de sa carri\u00e8re, le changement de service voire d\u2019activit\u00e9 reste assez rare et souvent mal v\u00e9cu ou subi\u2009;<\/li>\n
  • difficult\u00e9 \u00e0 g\u00e9rer les situations individuelles complexes, aboutissant parfois \u00e0 des situations dramatiques.<\/li>\n<\/ul>\n

    Fomation<\/h2>\n

    Les chefs de service ne re\u00e7oivent aucune formation au management, ni pendant les \u00e9tudes ni \u00e0 aucun moment de leur parcours professionnel. De mani\u00e8re g\u00e9n\u00e9rale, les m\u00e9decins ne sont pas pr\u00e9par\u00e9s au travail en \u00e9quipe\u2009; celui-ci ne se d\u00e9cr\u00e8te pas, notre syst\u00e8me \u00e9ducatif, de l\u2019\u00e9cole \u00e0 la facult\u00e9, ne nous y pr\u00e9pare pas. \u00a0<\/span><\/p>\n

    Tous les futurs m\u00e9decins, et pas seulement les futurs chefs de service, devraient \u00eatre sensibilis\u00e9s au travail d\u2019\u00e9quipe. Il en va de m\u00eame des cadres param\u00e9dicaux et des directeurs d\u2019h\u00f4pital. La formation au management n\u2019est pas encore assez pr\u00e9sente chez ces derniers dirigeants. Une formation partag\u00e9e entre les trois milieux professionnels permettrait une prise de conscience des probl\u00e9matiques inh\u00e9rentes \u00e0 chaque m\u00e9tier. La connaissance des probl\u00e9matiques qui se posent \u00e0 chacun para\u00eet \u00eatre un pr\u00e9requis pour \u00e9tablir une relation de confiance. Confiance et respect mutuel sont indispensables pour pr\u00e9venir les conflits dans les \u00e9quipes et traiter ceux qui n\u2019ont pu \u00eatre \u00e9vit\u00e9s avec la gouvernance de l\u2019h\u00f4pital.<\/p>\n

    Depuis le d\u00e9cret du 11 mars 2016, l\u2019article R.\u20096146-4 du code de la sant\u00e9 publique indique que \u00ab\u2009dans les deux mois suivant leur nomination, le directeur propose \u00e0 ces responsables une formation adapt\u00e9e \u00e0 l\u2019exercice de leurs fonctions<\/i>\u2009\u00bb.<\/p>\n

    M\u00e9decine du travail<\/h2>\n

    Seuls 10\u2009% des m\u00e9decins hospitaliers consultent le m\u00e9decin de travail. Une visite devrait \u00eatre obligatoire au moins chez les jeunes internes et lors de la prise de fonction, et ce de mani\u00e8re r\u00e9guli\u00e8re.<\/p>\n

    Devenir chef de service autrement<\/h2>\n

    Suite au texte r\u00e9glementaire de 2016 (6)<\/sup> sur le renouvellement des responsables de services, de d\u00e9partements ou d\u2019unit\u00e9s tous les quatre ans, l\u2019AP-HP a d\u00e9cid\u00e9 plusieurs principes\u2009:<\/p>\n

      \n
    • un candidat au renouvellement de sa chefferie doit pr\u00e9senter son bilan de mandature dans le cadre d\u2019un conseil de service, auquel tous les membres du service, m\u00e9dicaux et param\u00e9dicaux, peuvent participer. L\u2019occasion aussi de pr\u00e9senter son projet pour les quatre ans \u00e0 venir\u2009;<\/li>\n
    • le candidat doit pr\u00e9senter son projet devant une commission de s\u00e9lection compos\u00e9e du pr\u00e9sident de CME, du doyen, du directeur, de son chef de p\u00f4le et d\u2019\u00e9ventuelles personnalit\u00e9s qualifi\u00e9es\u2009;<\/li>\n
    • le comit\u00e9 peut aussi d\u00e9cider d\u2019ouvrir la chefferie \u00e0 un appel d\u2019offres ext\u00e9rieur \u00e0 l\u2019\u00e9tablissement, \u00e0 l\u2019instar des \u00e9tablissements nord-am\u00e9ricains qui privil\u00e9gient ce mode de recrutement\u2009;<\/li>\n
    • un probl\u00e8me dans le management de l\u2019\u00e9quipe peut \u00e0 cette occasion faire l\u2019objet de recommandations, voire d\u2019un refus argument\u00e9 du renouvellement de la chefferie de service dans les cas les plus graves\u2009;<\/li>\n
    • la succession d\u2019un chef de service peut \u00eatre un moment difficile, soit par l\u2019impr\u00e9paration du nouveau chef de service, soit par la mise en concurrence de plusieurs candidats dans l\u2019\u00e9quipe. Il est recommand\u00e9 de pr\u00e9parer la succession au moins deux ans \u00e0 l\u2019avance. Si un candidat est pressenti, celui-ci doit \u00eatre pr\u00e9par\u00e9. Une bonne pratique serait de l\u2019associer aux diff\u00e9rentes d\u00e9cisions strat\u00e9giques concernant le service.<\/li>\n<\/ul>\n

      Un entretien annuel<\/h2>\n

      Cette mesure concerne l\u2019ensemble des praticiens travaillant au moins \u00e0 50\u2009%. Contrairement au personnel param\u00e9dical, administratif et technique, qui a un entretien d\u2019\u00e9valuation annuel depuis dix\u00a0ans, il ne s\u2019agit pas ici d\u2019une \u00e9valuation, ni de produire un acte administratif qui sera conserv\u00e9 dans le dossier du praticien. Cette mesure part du principe qu\u2019au sein d\u2019une \u00e9quipe m\u00e9dicale, les temps d\u2019\u00e9changes entre un praticien et son responsable m\u00e9dical au sujet de son projet personnel sont souvent informels, non cadr\u00e9s ou trop ponctuels. L\u2019entretien annuel doit d\u00e9sormais \u00eatre syst\u00e9matique et le nombre d\u2019entretiens r\u00e9alis\u00e9s est suivi annuellement et pris en compte dans le renouvellement de la chefferie de service. Une trame synth\u00e9tique pour l\u2019entretien est propos\u00e9e, un compte-rendu \u00e9tant ensuite sign\u00e9 par les deux parties.<\/p>\n

      Animer une communaut\u00e9 tr\u00e8s diverse<\/h2>\n

      La taille de nos \u00e9tablissements entra\u00eene certaines difficult\u00e9s propres \u00e0 une structure importante, ce que la double hi\u00e9rarchie m\u00e9dicale et administrative ne simplifie pas toujours. La question de l\u2019int\u00e9gration des nouveaux praticiens, quel que soit leur statut, pose la question de l\u2019esprit d\u2019appartenance \u00e0 l\u2019institution, du sentiment d\u2019inclusion et, n\u00e9cessairement, du degr\u00e9 d\u2019implication futur du praticien dans la vie de l\u2019institution. Malgr\u00e9 l\u2019existence de nombreuses commissions et comit\u00e9s, ces instances n\u2019incluent pas tous les praticiens, avec qui il n\u2019est pas toujours \u00e9vident de cr\u00e9er un lien concernant les informations transversales.<\/p>\n

      Au sein des services, il est essentiel que chacun se sente reconnu pour ce qu\u2019il fait et que son avis soit pris en compte lors des d\u00e9cisions importantes.\u00a0<\/span><\/p>\n

      Les espaces de discussion doivent \u00eatre am\u00e9nag\u00e9s, y compris avec le personnel param\u00e9dical. Une bonne concordance des temps m\u00e9dicaux et param\u00e9dicaux est indispensable au bon fonctionnement du service. Des conseils de service doivent permettre plusieurs fois par an \u00e0 l\u2019ensemble du personnel, m\u00e9dical et param\u00e9dical, d\u2019\u00e9changer sur la vie du service.<\/p>\n

      Au sein de l\u2019\u00e9tablissement, la r\u00e9daction d\u2019une charte permet d\u2019identifier les valeurs qui donnent le sens de l\u2019engagement des professionnels hospitaliers et auxquelles chacun peut se r\u00e9f\u00e9rer. Dans son rapport remis en 2013, \u00c9douard Couty \u00e9crit\u2009: \u00ab\u2009On peut se contenter d\u2019imposer des mesures dict\u00e9es d\u2019en haut, demander toujours plus \u00e0 des individus sous tutelle, au risque de leur faire perdre le sens de leur action et la qualit\u00e9 de leur service. On peut au contraire s\u2019adresser \u00e0 des professionnels responsables, rappeler les valeurs qui fondent leur engagement, expliquer, informer, dire la v\u00e9rit\u00e9, reconna\u00eetre\u2026 en somme faire confiance.<\/i>\u2009\u00bb Autrement dit concevoir un management participatif bas\u00e9 sur le respect et la confiance, aussi bien \u00e0 l\u2019\u00e9chelle du service, du p\u00f4le et de l\u2019h\u00f4pital.<\/p>\n

      Au sein des services, il est essentiel que chacun se sente reconnu pour ce qu\u2019il fait et que son avis soit pris en compte lors des d\u00e9cisions strat\u00e9giques.<\/p><\/blockquote>\n

      L\u2019accueil des nouveaux arrivants m\u00e9dicaux est rendu plus difficile encore par le rythme des arriv\u00e9es de praticiens pendant l\u2019ann\u00e9e (nouveaux praticiens hospitaliers en janvier et juillet, chefs de clinique en novembre, hospitalo-universitaires titulaires en septembre, praticiens contractuels tout au long de l\u2019ann\u00e9e, internes en mai et novembre) et leur manque de temps pour des pr\u00e9sentations trop descendantes du fonctionnement transversal de l\u2019\u00e9tablissement.<\/p>\n

      Le renforcement de cet accueil passe par une adaptation de tous \u2013 administration et \u00e9quipe m\u00e9dicale \u2013 pour trouver les bons outils et le bon format pour le praticien\u2009:\u00a0smartphones pour les internes, formation rapide au management pour les nouveaux chefs de clinique et assistants, information interne g\u00e9n\u00e9rale sur les arriv\u00e9es de nouveaux praticiens, notamment les titulaires, annuaire \u00e0 jour avec photographies pour l\u2019ensemble du personnel, etc.<\/p>\n

      Cet accueil doit \u00eatre fait \u00e0 tous les niveaux et \u00e0 chaque \u00e9tape de l\u2019\u00e9volution du praticien. Les textes obligent d\u00e9sormais l\u2019\u00e9tablissement \u00e0 proposer une formation \u00e0 un nouveau responsable m\u00e9dical dans les deux mois qui suivent cette nomination. Un premier pas pour le familiariser aux outils et aux enjeux de gouvernance qu\u2019il devra rapidement g\u00e9rer. L\u2019\u00e9tape suivante sera de l\u2019inclure dans la communaut\u00e9 des chefs de service, dont une partie seulement si\u00e8ge \u00e0 la CME ou dans le comit\u00e9 qui l\u2019a s\u00e9lectionn\u00e9.<\/p>\n

      Apporter des r\u00e9ponses aux situations difficiles,avec tous les acteurs concern\u00e9s<\/h2>\n
        \n
      • Un comit\u00e9 de suivi des situations individuelles complexes et de pr\u00e9vention des risques psychosociaux rassemblant tous les acteurs cl\u00e9s\u2009: le pr\u00e9sident de la CME, son pr\u00e9sident de commission de vie hospitali\u00e8re, le directeur et son adjoint aux affaires m\u00e9dicales, le m\u00e9decin du travail, le doyen lorsqu\u2019il s\u2019agit d\u2019un personnel hospitalo-universitaire et un repr\u00e9sentant du conseil de l\u2019ordre en tant que de besoin. Ce comit\u00e9 a pour but d\u2019analyser et de pr\u00e9coniser des solutions de r\u00e9solutions ou des actions de pr\u00e9vention. Des formations sp\u00e9cifiques aux risques psychosociaux du personnel m\u00e9dical sont organis\u00e9es \u00e0 destination conjointe de l\u2019administration et des m\u00e9decins.<\/li>\n
      • La diversit\u00e9 des situations (conflits, d\u00e9gradation de l\u2019\u00e9tat de sant\u00e9, addictions, difficult\u00e9s \u00e0 assurer des responsabilit\u00e9s, harc\u00e8lement) n\u00e9cessite des r\u00e9ponses adapt\u00e9es \u00e0 chaque cas de figure. Ces r\u00e9ponses peuvent \u00eatre (alternativement ou cumulativement)\u2009:
        \n\u2022 la conciliation et la m\u00e9diation, notamment par des anciens responsables de service devenus consultants,
        \n\u2022 l\u2019accompagnement des professionnels,
        \n\u2022 la mobilit\u00e9,
        \n\u2022 l\u2019intervention de la m\u00e9decine du travail,
        \n\u2022 la mise en \u0153uvre d\u2019une action disciplinaire.<\/li>\n<\/ul>\n

        Premier bilan fin 2017<\/h2>\n

        Sur la gestion des cas individuels\u00a0: on note un nombre continu de signalements, les circuits et les moyens de traitement semblent connus gr\u00e2ce aux efforts de communication.<\/p>\n