{"id":37873,"date":"2018-05-01T16:23:33","date_gmt":"2018-05-01T14:23:33","guid":{"rendered":"https:\/\/gestions-hospitalieres.fr\/?p=37873"},"modified":"2018-06-22T14:10:59","modified_gmt":"2018-06-22T12:10:59","slug":"regain-dinteret-directions-communes","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/regain-dinteret-directions-communes\/","title":{"rendered":"Le regain d\u2019int\u00e9r\u00eat pour les directions communes"},"content":{"rendered":"Temps de lecture\u00a0: <\/span> 7<\/span> minutes<\/span><\/span>

Si cette tendance est positive, en ce qu\u2019elle montre une restructuration hospitali\u00e8re \u00e0 l\u2019\u0153uvre, dans des contextes le n\u00e9cessitant parfois, elle engendre des interrogations, \u00e0 la fois sur le sens du dispositif GHT, qui amorcerait par l\u00e0 un virage int\u00e9gratif, et sur l\u2019issue d\u2019une telle dynamique, amenant potentiellement \u00e0 l\u2019av\u00e8nement de fusions. De m\u00eame, ce ph\u00e9nom\u00e8ne de d\u00e9veloppement des directions communes montre que le GHT devient un outil de planification, au d\u00e9triment d\u2019une logique de coop\u00e9ration, qui doit relever le challenge constitu\u00e9 par la promotion des parcours de soins.<\/p>\n

Le \u00ab\u2009glissement progressif\u2009\u00bb(3)<\/sup> vers un GHT int\u00e9gratif<\/h1>\n

La multiplication des projets de directions communes vient rompre avec l\u2019ambigu\u00eft\u00e9 autour du dispositif GHT. En effet, ce dernier a \u00e9t\u00e9 depuis son adoption consid\u00e9r\u00e9 comme un outil \u00e0 part, \u00e9chappant aux cat\u00e9gories. Le GHT semblait, par certains aspects, peu int\u00e9gratif, respectueux de l\u2019autonomie des \u00e9tablissements de sant\u00e9, sans personnalit\u00e9 morale et avec des comp\u00e9tences, les \u00ab\u2009fonctions mutualis\u00e9es et d\u00e9l\u00e9gu\u00e9es \u00e0 l\u2019\u00e9tablissement support<\/i>\u00bb, d\u00e9limit\u00e9es par la loi. D\u2019un autre point de vue, le GHT pouvait appara\u00eetre comme un dispositif rattachant toutes les missions strat\u00e9giques \u2013 \u00e0 travers l\u2019\u00e9laboration du projet m\u00e9dical partag\u00e9, le syst\u00e8me d\u2019information, l\u2019information m\u00e9dicale de territoire \u2013 \u00e0 l\u2019\u00e9tablissement support, et donc beaucoup plus int\u00e9gratif que ne le laissaient penser les pouvoirs publics.\u00a0<\/span><\/p>\n

Les d\u00e9marches des \u00e9tablissements tendant \u00e0 la mise en place de directions communes viennent relancer le d\u00e9bat sur l\u2019orientation \u00e0 donner aux GHT. Ces pratiques donnent des arguments \u00e0 ceux qui d\u00e9fendent une conception int\u00e9grative des GHT. On ne saurait d\u2019ailleurs leur donner tort lorsqu\u2019on pr\u00eate attention aux expressions des acteurs de terrain. La mise en \u0153uvre des fonctions mutualis\u00e9es m\u00e8ne forc\u00e9ment \u00e0 des tensions si plusieurs directeurs fonctionnels sont amen\u00e9s \u00e0 exercer des attributions sur les m\u00eames secteurs d\u2019activit\u00e9. C\u2019est \u00e9vident pour le pilotage de la fonction achats ou la gestion des syst\u00e8mes d\u2019information\u2009; \u00e7a l\u2019est tout autant pour les secteurs de la formation ou la coordination de la pr\u00e9paration des \u00e9tats pr\u00e9visionnels des recettes et des d\u00e9penses (EPRD) et des plans globaux de financement pluriannuel (PGFP), avec la proc\u00e9dure d\u2019avis devant le comit\u00e9 strat\u00e9gique et l\u2019appr\u00e9ciation conjointe des documents budg\u00e9taires, amenant n\u00e9cessairement \u00e0 la pr\u00e9sentation de comptes consolid\u00e9s au niveau du groupement.\u00a0<\/span><\/p>\n

La direction commune constitue, dans certains contextes, une r\u00e9ponse simple \u00e0 des questions d\u2019organisation potentiellement complexes. Elle pr\u00e9sente aussi l\u2019avantage de donner des perspectives de gains budg\u00e9taires, la mutualisation des directions fonctionnelles g\u00e9n\u00e9rant de facto<\/i> des \u00e9conomies d\u2019\u00e9chelle. De fa\u00e7on plus ironique, on retiendra que les GHT reproduisent la r\u00e9organisation men\u00e9e \u00e0 l\u2019Assistance publique-H\u00f4pitaux de Paris au d\u00e9but des ann\u00e9es 2000 lors de la constitution des groupes hospitaliers, avec un ressenti tr\u00e8s contrast\u00e9 et des r\u00e9sultats pour le moins mitig\u00e9s au regard de leurs difficult\u00e9s budg\u00e9taires actuelles.\u00a0<\/span><\/p>\n

La constitution de directions communes a en tout cas \u00e9t\u00e9 per\u00e7ue comme une opportunit\u00e9 par les pouvoirs publics. Ces derniers ont, par deux textes r\u00e9cents, \u00e0 la fois r\u00e9duit l\u2019attrait des situations d\u2019int\u00e9rim et consid\u00e9rablement renforc\u00e9 l\u2019attractivit\u00e9 de la direction commune par la mise en place d\u2019une prime perceptible par toute l\u2019\u00e9quipe de direction, avec des montants repr\u00e9sentant une augmentation de r\u00e9mun\u00e9ration substantielle, dans cette p\u00e9riode de gel du point d\u2019indice et de report du protocole \u00ab\u2009Parcours professionnel, carri\u00e8res et r\u00e9mun\u00e9rations\u2009\u00bb (PPCR).\u00a0<\/span><\/p>\n

Le nouveau dispositif d\u2019indemnisation de la direction commune est donc la carotte trouv\u00e9e par les gouvernants pour promouvoir et encourager la constitution de directions communes, et ainsi avancer dans la restructuration de l\u2019offre de soins.\u00a0<\/span><\/p>\n

Une \u00e9tape interm\u00e9diaire avant la fusion ?<\/h1>\n

La constitution en cours de directions communes dans le cadre des GHT laisse pr\u00e9sager de nombreuses fusions pr\u00e9sent\u00e9es comme l\u2019aboutissement des directions mutualis\u00e9es au niveau du GHT. Pourtant, les deux dispositifs sont bien diff\u00e9rents et la direction commune n\u2019a pas forc\u00e9ment de caract\u00e8re temporaire ou provisoire. Souvenons-nous cependant que r\u00e9cemment, il y a un peu plus d\u2019un an, les pouvoirs publics ont r\u00e9form\u00e9 le r\u00e9gime juridique de la fusion. L\u2019ordonnance du 19 janvier 2017(4)<\/sup> est venue moderniser la proc\u00e9dure de fusion entre \u00e9tablissements de sant\u00e9. Dans le droit ant\u00e9rieur, la fusion d\u2019h\u00f4pitaux n\u00e9cessitait syst\u00e9matiquement la cr\u00e9ation d\u2019un nouvel \u00e9tablissement. Cette ordonnance introduit la distinction entre deux types de fusion\u2009: la fusion-cr\u00e9ation et la fusion-absorption. La fusion peut r\u00e9sulter de deux initiatives, celle des \u00e9tablissements ou celle du directeur g\u00e9n\u00e9ral de l\u2019agence r\u00e9gionale de sant\u00e9, qui peut l\u2019imposer en vertu de l\u2019article L.\u20096131-2\u00a03\u00b0 du code de la sant\u00e9 publique. Il faut rappeler que la proc\u00e9dure a \u00e9t\u00e9 \u00e0 cette occasion clarifi\u00e9e, avec une information obligatoire de chaque comit\u00e9 technique d\u2019\u00e9tablissement et du comit\u00e9 d\u2019hygi\u00e8ne et de s\u00e9curit\u00e9 des conditions de travail, du comit\u00e9 strat\u00e9gique du GHT auxquels sont parties les \u00e9tablissements qui fusionnent. \u00c0 partir de ces informations, une d\u00e9lib\u00e9ration de chaque conseil de surveillance est \u00e9galement pr\u00e9vue, qui pr\u00e9c\u00e8de la d\u00e9cision de chaque directeur d\u2019\u00e9tablissement et du directeur g\u00e9n\u00e9ral de l\u2019agence r\u00e9gionale de sant\u00e9. La fusion est act\u00e9e par d\u00e9cret si son p\u00e9rim\u00e8tre d\u00e9passe celui d\u2019une seule r\u00e9gion.\u00a0<\/span><\/p>\n

Cette r\u00e9forme du r\u00e9gime juridique des fusions n\u2019est pas anodine, un an apr\u00e8s l\u2019adoption de la loi Touraine instituant les GHT. Il faut rappeler que l\u2019Igas, dans un rapport de 2012(5)<\/sup>, pointait la faiblesse du nombre de fusions op\u00e9r\u00e9es en France et leur lenteur l\u00e0 o\u00f9 elles ont pu s\u2019op\u00e9rer. Les pouvoirs publics, en structurant davantage les r\u00e8gles relatives aux fusions et en revalorisant le r\u00e9gime indemnitaire des directions communes, incitent les dirigeants des h\u00f4pitaux, en particulier ceux qui sont \u00e0 la t\u00eate d\u2019\u00e9tablissements supports, \u00e0 aller vers des GHT int\u00e9gratifs ou des fusions. Les intentions ne sont pas affich\u00e9es mais elles sont claires. La convergence des r\u00e9formes est visible et se traduit par une incitation \u00e0 l\u2019acc\u00e9l\u00e9ration des restructurations. Cette actualit\u00e9 nous renvoie au dessein plus ou moins assum\u00e9 des pouvoirs publics, toutes tendances politiques confondues, depuis trente ans, \u00e0 savoir r\u00e9duire le nombre de lits de court s\u00e9jour et concentrer les plateaux techniques sur quelques sites tr\u00e8s productifs. En prenant un point de vue cynique, le GHT appara\u00eet comme une coquille vide sur le plan juridique, du fait de l\u2019absence de personnalit\u00e9 morale et des pr\u00e9rogatives limit\u00e9es qui lui sont conf\u00e9r\u00e9es, mais il sert de v\u00e9hicule \u00e0 des changements moins palpables car relevant davantage de l\u2019incitation que de la d\u00e9cision ou de la norme. Les transformations en cours se traduisent dans beaucoup de cas par un regroupement d\u2019h\u00f4pitaux, dont l\u2019\u00e9dification de directions communes sera la premi\u00e8re pierre pour arriver \u00e0 la fusion. Tout l\u2019environnement juridique actuel incite \u00e0 cela.\u00a0<\/span><\/p>\n

L\u2019orientation des GHT vers un mod\u00e8le int\u00e9gr\u00e9 ou int\u00e9gratif, si elle vient \u00e0 \u00eatre confirm\u00e9e, pr\u00e9sentera l\u2019avantage de donner aux managers hospitaliers un p\u00e9rim\u00e8tre adapt\u00e9 \u00e0 une strat\u00e9gie de territoire.<\/p><\/blockquote>\n

Le GHT, un outil de\u00a0restructuration<\/h1>\n

Derri\u00e8re cette incitation \u00e0 la constitution de directions communes, pr\u00e9ludes \u00e0 des fusions d\u2019h\u00f4pitaux, se cache la v\u00e9ritable nature du GHT, qui ne doit pas \u00eatre vu comme un outil de coop\u00e9ration mais comme un axe de recomposition ou de r\u00e9gulation de l\u2019offre de soins. Au moment de l\u2019adoption de la loi de modernisation de notre syst\u00e8me de sant\u00e9, et m\u00eame \u00e0 l\u2019occasion de la publication de ses d\u00e9crets d\u2019application, plusieurs commentateurs s\u2019interrogeaient sur la cat\u00e9gorie \u00e0 laquelle rattacher le GHT. D\u2019un c\u00f4t\u00e9, il \u00e9tait class\u00e9 au sein du code de sant\u00e9 publique dans le chapitre relatif aux coop\u00e9rations, et son absence de personnalit\u00e9 morale paraissait donner des garanties quant au respect de l\u2019autonomie des \u00e9tablissements. De l\u2019autre, son caract\u00e8re obligatoire et le fait que sa composition d\u00e9pende des directeurs g\u00e9n\u00e9raux des agences r\u00e9gionales de sant\u00e9 tendaient \u00e0 faire penser que l\u2019on s\u2019\u00e9loignait substantiellement du cadre juridique de la coop\u00e9ration pour aller vers une nouvelle forme, plus \u00ab\u2009soft\u2009\u00bb, de planification de l\u2019offre de soins. Au vu de la pratique actuelle, \u00e0 la mani\u00e8re dont les femmes et les hommes de terrain s\u2019approprient l\u2019outil, le doute n\u2019est plus permis. Nous sommes bien dans un cadre de restructuration des h\u00f4pitaux, coconstruit par les d\u00e9cideurs, les agences r\u00e9gionales de sant\u00e9 et le minist\u00e8re. La conjugaison des normes et incitations nationales, coupl\u00e9es aux arbitrages r\u00e9gionaux, conduit \u00e0 mettre en \u00e9vidence la caract\u00e9ristique dominante du GHT, outil servant non pas \u00e0 nourrir des partenariats mais \u00e0 r\u00e9organiser le tissu hospitalier.\u00a0<\/span><\/p>\n

Nous assistons donc \u00e0 une nouvelle \u00e8re de restructurations avec les GHT, tr\u00e8s \u00e9loign\u00e9e des concepts de planification ou m\u00eame de r\u00e9gulation. Le GHT am\u00e8ne \u00e0 des r\u00e9organisations de l\u2019offre de soins sur une base manag\u00e9riale, \u00e0 partir de la mise en \u0153uvre d\u2019un corpus de r\u00e8gles hybride et \u00e9chappant aux qualifications. Le changement sera d\u2019autant plus ais\u00e9 qu\u2019il est difficilement lisible pour le grand public. Quelle compr\u00e9hension aura le citoyen des r\u00e9organisations hospitali\u00e8res aujourd\u2019hui \u00e0 l\u2019\u0153uvre\u2009? C\u2019est d\u2019ailleurs le principal risque avec les GHT\u2009: l\u2019image de l\u2019h\u00f4pital risque d\u2019\u00eatre d\u00e9form\u00e9e. Le grand public peut ne pas trouver ses rep\u00e8res et les hospitaliers sont susceptibles de conna\u00eetre un d\u00e9ficit d\u2019identification par leurs usagers. Sur ce terrain-l\u00e0 \u00e9galement, la concurrence avec le priv\u00e9 peut \u00eatre rude, ces derniers ayant depuis longtemps d\u00e9ploy\u00e9 une logique de groupe en termes de communication et de marketing. Les GHT devront se constituer un mode d\u2019identification adapt\u00e9 \u00e0 la logique de r\u00e9organisation port\u00e9e dans chaque territoire. Ce travail sera un pr\u00e9alable indispensable \u00e0 la construction des parcours de soins.\u00a0<\/span><\/p>\n

Du p\u00e9ril des d\u00e9serts m\u00e9dicaux au challenge du parcours de soins<\/h1>\n

Le GHT de profil \u00ab\u2009int\u00e9gratif\u2009\u00bb va, sur beaucoup de territoires, se trouver confront\u00e9 \u00e0 la probl\u00e9matique des d\u00e9serts m\u00e9dicaux. L\u2019organisation des GHT \u00e0 partir de directions communes peut \u00eatre un \u00e9l\u00e9ment facilitateur d\u2019approche de cette probl\u00e9matique \u00e0 la fois cruciale et complexe. En effet, le souci d\u2019organisation non par \u00e9tablissement mais par fili\u00e8re ou secteur fonctionnel (bloc, st\u00e9rilisation) peut amener \u00e0 adopter un principe de mutualisation et par cons\u00e9quent de diminution des effectifs n\u00e9cessaires pour garantir une continuit\u00e9 des soins. L\u2019assise que donne la concentration des arbitrages sur un large p\u00e9rim\u00e8tre permet plus de flexibilit\u00e9\u00a0 <\/span>et renforce le champ des possibles en termes de couverture du territoire et de permanence des soins. Cette plus-value n\u2019est pas syst\u00e9matique. Elle d\u00e9pend de la taille des GHT, or leur cartographie sur le territoire national montre une tr\u00e8s forte h\u00e9t\u00e9rog\u00e9n\u00e9it\u00e9. Des groupements trop grands, par exemple, nuiront \u00e0 une approche r\u00e9ellement territoriale, n\u00e9cessaire pour identifier les parcelles en d\u00e9ficit d\u2019offre de soins et surtout construire des solutions palliatives.\u00a0<\/span><\/p>\n

L\u2019orientation des GHT vers un mod\u00e8le int\u00e9gr\u00e9 ou int\u00e9gratif, si elle vient \u00e0 \u00eatre confirm\u00e9e, pr\u00e9sentera l\u2019avantage de donner aux managers hospitaliers un p\u00e9rim\u00e8tre adapt\u00e9 \u00e0 une strat\u00e9gie de territoire. L\u2019enjeu actuel des d\u00e9cideurs hospitaliers n\u2019est pas seulement d\u2019op\u00e9rer des restructurations rationnelles d\u2019un point de vue \u00e9conomique. Il est surtout de donner une traduction concr\u00e8te \u00e0 la notion de parcours de soins et de porter des projets innovants en mati\u00e8re de prise en charge des personnes. Le passage d\u2019\u00e9quipe de direction d\u2019\u00e9tablissement \u00e0 celle de territoire peut \u00eatre un levier pour renouveler l\u2019approche collective hospitali\u00e8re et envisager de nouvelles r\u00e9flexions sur ce sujet.<\/p>\n

Les h\u00f4pitaux connaissent aujourd\u2019hui de nombreuses difficult\u00e9s, mais ils tireront leur l\u00e9gitimit\u00e9 de leur capacit\u00e9 \u00e0 s\u2019ouvrir aux autres, \u00e0 d\u00e9passer les clivages traditionnels pour s\u2019inscrire dans une continuit\u00e9 de prise en charge, que ce soit en aval de la m\u00e9decine de ville ou en amont des acteurs m\u00e9dico-sociaux ou du soutien \u00e0 domicile. L\u2019h\u00f4pital, mod\u00e8le de \u00ab\u2009technostructure\u2009\u00bb, peut, gr\u00e2ce au GHT, soit aggraver cette caract\u00e9ristique jusqu\u2019\u00e0 en devenir caricatural, soit au contraire changer de logiciel et devenir un op\u00e9rateur public au service des parcours de soins, en interface avec les autres acteurs de la prise en charge.<\/p>\n

\"\"<\/p>\n

Bruno Gallet
\nLes Coop\u00e9rations en sant\u00e9<\/em>
\nPr\u00e9face de Jean-Fran\u00e7ois Mattei
\nPresses de l’EHESP, juin 2017<\/p>\n