{"id":37889,"date":"2018-05-01T17:41:29","date_gmt":"2018-05-01T15:41:29","guid":{"rendered":"https:\/\/gestions-hospitalieres.fr\/?p=37889"},"modified":"2018-06-15T12:23:57","modified_gmt":"2018-06-15T10:23:57","slug":"approche-logistique-optimisee-de-gestion-pui","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/approche-logistique-optimisee-de-gestion-pui\/","title":{"rendered":"Approche logistique optimis\u00e9e de la gestion des PUI"},"content":{"rendered":"<span class=\"span-reading-time rt-reading-time\" style=\"display: block;\"><span class=\"rt-label rt-prefix\">Temps de lecture\u00a0: <\/span> <span class=\"rt-time\"> 17<\/span> <span class=\"rt-label rt-postfix\">minutes<\/span><\/span><p>La pharmacie \u00e0 usage int\u00e9rieur (PUI) de l\u2019h\u00f4pital Paul-Brousse a men\u00e9 un travail d\u2019optimisation de sa gestion du stock selon une approche logistique. Les premiers r\u00e9sultats ont \u00e9t\u00e9 concluants\u2009: le niveau du stock a baiss\u00e9 de pr\u00e8s de 900\u2009000 \u202feuros (r\u00e9conciliation des syst\u00e8mes de gestion incluse), se maintenant aujourd\u2019hui en dessous du million d\u2019euros, malgr\u00e9 l\u2019augmentation des d\u00e9penses pharmaceutiques en 2017 par rapport \u00e0 2016. Des analyses de stock ont \u00e9t\u00e9 n\u00e9cessaires pour r\u00e9aliser ce travail. Les m\u00e9thodes pr\u00e9conis\u00e9es puis mises en place ont \u00e9t\u00e9 inspir\u00e9es des m\u00e9thodes industrielles de gestion logistique.<\/p>\n<h1>Contexte du projet<\/h1>\n<h2>La PUI de l\u2019h\u00f4pital Paul-Brousse<\/h2>\n<p>L\u2019h\u00f4pital Paul-Brousse est un \u00e9tablissement de 798 lits, dont 56\u00a0places d\u2019h\u00f4pital de jour avec 20 unit\u00e9s de soins. Il appartient au groupe hospitalier H\u00f4pitaux universitaires Paris-Sud, incluant les h\u00f4pitaux Antoine-B\u00e9cl\u00e8re et Bic\u00eatre, et comprenant neuf p\u00f4les hospitalo-universitaires.<\/p>\n<p>L\u2019h\u00f4pital Paul-Brousse, premier centre national de transplantation h\u00e9patique, assure une prise en charge des pathologies h\u00e9pato-\u00adbiliaires et des maladies li\u00e9es au grand \u00e2ge (g\u00e9riatrie aigu\u00eb, soins de suite et de r\u00e9adaptation, soins de longue dur\u00e9e). Il propose \u00e9galement une offre de soins sp\u00e9cialis\u00e9e en addictologie, en psychiatrie, ainsi qu\u2019en h\u00e9matologie clinique, en oncologie m\u00e9dicale, et un service de soins palliatifs.<\/p>\n<p>La PUI de l\u2019h\u00f4pital Paul-Brousse comprend diff\u00e9rents secteurs d\u2019activit\u00e9, dont\u2009la pharmacie centrale charg\u00e9e de la gestion des produits de sant\u00e9, de l\u2019unit\u00e9 de pr\u00e9paration des m\u00e9dicaments anticanc\u00e9reux (28\u2009422 pr\u00e9parations par an sont sous-trait\u00e9es pour l\u2019h\u00f4pital Bic\u00eatre), du laboratoire de contr\u00f4le des pr\u00e9parations anticanc\u00e9reuses, de l\u2019approvisionnement et de la dispensation des dispositifs m\u00e9dicaux st\u00e9riles (avec une activit\u00e9 de pharmacie clinique).<\/p>\n<p>Aujourd\u2019hui, 100\u00a0% des lits de l\u2019\u00e9tablissement b\u00e9n\u00e9ficient d\u2019un logiciel de prescription nominative des m\u00e9dicaments baptis\u00e9 Ph\u00e9dra \u2013 \u00e0 l\u2019exception du service de r\u00e9animation \u00e9quip\u00e9 du logiciel M\u00e9tavision. 77\u00a0% des lits de l\u2019\u00e9tablissement sont en dispensation individuelle nominative, journali\u00e8re ou hebdomadaire, informatis\u00e9e \u00e0 93\u00a0%. L\u2019analyse pharmaceutique des prescriptions concerne actuellement 90\u00a0% des lits.<\/p>\n<p>Une mise en place d\u2019armoires de distribution automatis\u00e9es de m\u00e9dicaments dans les services ne disposant pas de dispensation nominative a eu lieu en 2016 afin de parfaire la s\u00e9curisation de ce circuit dans cinq unit\u00e9s d\u2019hospitalisation (psychiatrie, centre h\u00e9patobiliaire, canc\u00e9rologie 1 et 2, soins palliatifs). Les armoires \u00e0 pharmacie s\u00e9curis\u00e9es permettent un acc\u00e8s restreint aux personnels habilit\u00e9s.<\/p>\n<p>La gestion des m\u00e9dicaments de la PUI est informatis\u00e9e (logiciel Copilote avec interface SAP), ainsi que celle des dispositifs m\u00e9dicaux st\u00e9riles (logiciel SAP).<\/p>\n<h2>Gen\u00e8se du projet<\/h2>\n<p>Le travail qui a \u00e9t\u00e9 men\u00e9 s\u2019inscrit dans l\u2019objectif de r\u00e9duction des immobilisations financi\u00e8res de la direction g\u00e9n\u00e9rale des h\u00f4pitaux universitaires Paris-Sud. En effet, dans un contexte budg\u00e9taire difficile pour l\u2019ensemble des h\u00f4pitaux de l\u2019AP-HP, les sites sont \u00e0 la recherche d\u2019\u00e9conomies rapides. En cela, les stocks sont un domaine de travail int\u00e9ressant, car les r\u00e9ductions de stock, si elles sont bien men\u00e9es, n\u2019entravent pas le fonctionnement de l\u2019h\u00f4pital et permettent des retours financiers imm\u00e9diats.<\/p>\n<p>Les stocks de m\u00e9dicaments des PUI, parce que particuli\u00e8rement co\u00fbteux, constituent un vivier d\u2019\u00e9conomies important et une tr\u00e9sorerie potentielle imm\u00e9diate, ce d\u2019autant plus que la logistique n\u2019est pas une comp\u00e9tence classique de la pharmacie et qu\u2019il y a souvent des marges de progr\u00e8s en la mati\u00e8re.<\/p>\n<p>Le point de d\u00e9part du projet est donc un probl\u00e8me financier, auquel il fallait r\u00e9pondre rapidement, en r\u00e9duisant d\u2019un million d\u2019euros les stocks des trois PUI du groupe hospitalier \u2013 soit pour l\u2019h\u00f4pital Paul-Brousse un objectif de r\u00e9duction de 300\u2009000 \u202feuros, qui a \u00e9t\u00e9 atteint en quatre mois (et m\u00eame d\u00e9pass\u00e9). En revanche, l\u2019ensemble de la d\u00e9marche \u2013 toujours en cours \u2013 vise un objectif plus p\u00e9renne de d\u00e9veloppement de m\u00e9thodes d\u2019optimisation logistiques qui soient efficientes et adapt\u00e9es au contexte pharmaceutique.<\/p>\n<h1>Comment faire baisser un stock\u2009?<\/h1>\n<p>Pour r\u00e9pondre \u00e0 cette question, il est n\u00e9cessaire de se demander pourquoi il existe un stock tel que celui de la PUI\u2009. Plusieurs \u00e9l\u00e9ments de r\u00e9ponse peuvent \u00eatre avanc\u00e9s.<\/p>\n<ul>\n<li>Un stock interm\u00e9diaire tel que celui d\u2019une PUI permet de satisfaire rapidement le besoin client\u2009: un stock interm\u00e9diaire est principalement destin\u00e9 \u00e0 r\u00e9duire le d\u00e9lai entre le fournisseur externe \u2013 ici l\u2019Ageps (Agence g\u00e9n\u00e9rale des \u00e9quipements et produits de sant\u00e9, \u00e9tablissement pharmaceutique de l\u2019AP-HP) \u2013 et le client \u2013 ici le service de soins ou le patient \u2013, pour permettre d\u2019\u00eatre plus r\u00e9actifs. Le premier but d\u2019un stock est donc de satisfaire le client, en cr\u00e9ant un point de d\u00e9couplage temporel sur la cha\u00eene logistique.<\/li>\n<li>Un stock interm\u00e9diaire permet de massifier les flux pour se conformer aux exigences des fournisseurs\u2009: les fournisseurs externes imposent en g\u00e9n\u00e9ral des conditionnements, des lots multiples, des niveaux de commande minimums qui ne correspondent pas aux besoins du client (le service de soins, le patient). Le stock interm\u00e9diaire a alors pour but de massifier les commandes des clients et de cr\u00e9er ainsi un point de d\u00e9couplage quantitatif de la cha\u00eene logistique.<\/li>\n<li>Optimiser la passation de commande\u2009: la massification des commandes de diff\u00e9rents clients aupr\u00e8s des m\u00eames fournisseurs permet de r\u00e9duire la t\u00e2che de passation de commande, car elle est mutualis\u00e9e. Il faut cependant veiller \u00e0 ce qu\u2019elle ne soit pas report\u00e9e avec la m\u00eame charge sur la passation de commande entre le client (le service de soins) et le stock interm\u00e9diaire (la PUI), auquel cas le gain n\u2019est pas r\u00e9el.<\/li>\n<li>L\u2019augmentation du niveau de stock de la PUI d\u00e9pend alors d\u2019\u00e9l\u00e9ments qui ne lui sont pas propres ou dont elle n\u2019a pas la ma\u00eetrise compl\u00e8te. Ces \u00e9l\u00e9ments sont les suivants\u2009:<br \/>\n\u2022\u00a0les exigences de taux de service importantes, ainsi qu\u2019une forte variabilit\u00e9 de la consommation. La loi des stocks de s\u00e9curit\u00e9 (SS) se d\u00e9finit ainsi\u2009:\u00a0<strong>SS =\u202f\u03c3*Z<sub>th<br \/>\n<\/sub><\/strong>o\u00f9 \u03c3 est la variabilit\u00e9 (en g\u00e9n\u00e9ral la variabilit\u00e9 de la demande, mais pas seulement), et Zth la loi normale inverse au taux de service client vis\u00e9. Ainsi, plus les exigences du client sont \u00e9lev\u00e9es, plus le niveau de stock doit \u00eatre augment\u00e9 afin de se \u00ab\u2009s\u00e9curiser\u2009\u00bb. D\u2019autant plus si sa consommation est erratique. La PUI est donc d\u00e9pendante des commandes des services de soin, de la diversit\u00e9 de r\u00e9f\u00e9rences selon les services et de leurs exigences de disponibilit\u00e9 importantes \u00e0 l\u2019h\u00f4pital o\u00f9, de fa\u00e7on rationnelle ou non, \u00ab\u2009tout est urgent\u2009\u00bb\u2009;<br \/>\n\u2022\u00a0les d\u00e9lais fournisseurs importants, ou les r\u00e8gles d\u2019allotissement contraignantes\u2009: les d\u00e9lais de commande, les lots minimums et les lots multiples sont autant de contraintes qui influent sur le niveau du stock. Le stock minimum pourra \u00eatre atteint si la fr\u00e9quence de commande est la plus \u00e9lev\u00e9e, si le d\u00e9lai d\u2019approvisionnement est le plus faible, si le lot est unitaire et s\u2019il n\u2019y a pas de minimum de commande\u2009;<br \/>\n\u2022\u00a0le manque de fiabilit\u00e9 du fournisseur (rupture, etc.)\u2009: lorsque les approvisionnements ne sont pas fiables (produits manquants, erreurs de livraison, produits ab\u00eem\u00e9s, d\u00e9lais variables), il faut se \u00ab\u2009s\u00e9curiser\u2009\u00bb au m\u00eame niveau, ce qui augmente le \u03c3 de la loi des stocks de s\u00e9curit\u00e9.<\/li>\n<\/ul>\n<p>La baisse du niveau d\u2019un stock interm\u00e9diaire comme celui d\u2019une PUI a donc pour enjeu la ma\u00eetrise de l\u2019ensemble de la cha\u00eene logistique, du fournisseur au client (<i>supply chain management<\/i>). Il s\u2019agit de mettre en place une politique d\u2019approvisionnement optimis\u00e9e, selon les contraintes des fournisseurs, et de ma\u00eetriser le canal de distribution, afin de lisser et de rationaliser les demandes client.<\/p>\n<h1>\u00c9tude d\u2019un stock de\u00a0m\u00e9dicaments\u00a0de\u00a0PUI<\/h1>\n<h2>Un stock h\u00e9t\u00e9rog\u00e8ne<\/h2>\n<p>Un stock de m\u00e9dicaments n\u2019est pas seulement co\u00fbteux, il est \u00e9galement extr\u00eamement h\u00e9t\u00e9rog\u00e8ne. Les sources d\u2019h\u00e9t\u00e9rog\u00e9n\u00e9it\u00e9 sont les suivantes\u2009:<\/p>\n<ul>\n<li>les prix et les volumes\u2009: le prix d\u2019une bo\u00eete de m\u00e9dicament peut varier de 0,10 \u202f\u20ac \u00e0 plus de 15\u2009000 \u202f\u20ac pour certains m\u00e9dicaments r\u00e9troc\u00e9d\u00e9s\u2009; les volumes sont tout aussi variables\u2009;<\/li>\n<li>les modes de gestion et contraintes r\u00e9glementaires influent sur la ma\u00eetrise des stocks. Par exemple, les m\u00e9dicaments r\u00e9troc\u00e9d\u00e9s, qui sont g\u00e9n\u00e9ralement des r\u00e9f\u00e9rences on\u00e9reuses, sont soumis \u00e0 des r\u00e8gles de dispensation particuli\u00e8res (en g\u00e9n\u00e9rale mensuelles), qui obligent \u00e0 maintenir un niveau de stock relativement important\u2009;<\/li>\n<li>les sp\u00e9cificit\u00e9s des services de soins (MCO, SSR, SLD) impactent la constitution du stock. \u00c0 l\u2019h\u00f4pital Paul-Brousse, le stock de m\u00e9dicaments comprend 1\u2009300\u00a0r\u00e9f\u00e9rences actives \u2013 un nombre important \u2013 malgr\u00e9 une taille d\u2019\u00e9tablissement dans la moyenne, car le site h\u00e9berge diff\u00e9rents types de services. Le budget annuel de m\u00e9dicaments peut varier selon les ann\u00e9es de 30\u202fM\u20ac \u00e0 40\u202fM\u20ac \u2013 les m\u00e9dicaments de r\u00e9trocession pouvant repr\u00e9senter 50\u00a0% de ces valeurs\u2009;<\/li>\n<li>les pratiques organisationnelles internes sont celles qui ont le plus d\u2019impact sur l\u2019h\u00e9t\u00e9rog\u00e9n\u00e9it\u00e9 du stock. \u00c0 l\u2019h\u00f4pital Paul-Brousse, la PUI b\u00e9n\u00e9ficie de stocks d\u00e9localis\u00e9s dans les services de soins de long s\u00e9jour, o\u00f9 un pr\u00e9parateur d\u00e9tach\u00e9 par la pharmacie r\u00e9alise des piluliers pour 450 patients \u00e0 un rythme hebdomadaire. Ce mode de fonctionnement, s\u2019il apporte une r\u00e9elle valeur ajout\u00e9e pour ses services de longs s\u00e9jours, entra\u00eene des sorties de stock ponctuelles et massives qui peuvent d\u00e9sorganiser la gestion de la PUI. D\u2019autant plus qu\u2019au d\u00e9marrage du projet la ventilation de ces sorties de stock se faisait au moment de la dispensation au patient, cr\u00e9ant un d\u00e9phasage temporel entre le stock physique de la pharmacie et le stock virtuel. Ce point a \u00e9t\u00e9 corrig\u00e9 en juin \u202f2017. Au contraire, les produits anticanc\u00e9reux sont imm\u00e9diatement ventil\u00e9s \u00e0 r\u00e9ception, car ils sont stock\u00e9s au niveau de l\u2019unit\u00e9 de production. Ainsi, le temps de passage d\u2019un m\u00e9dicament peut consid\u00e9rablement varier d\u2019un cas \u00e0 l\u2019autre.<\/li>\n<\/ul>\n<h2>Analyse du stock de la PUI<\/h2>\n<p>L\u2019h\u00e9t\u00e9rog\u00e9n\u00e9it\u00e9 du stock se r\u00e9v\u00e8le au travers de l\u2019analyse Pareto. En effet, au d\u00e9marrage du projet, 50\u2009% de la valeur du stock \u00e9tait atteint pour huit r\u00e9f\u00e9rences, et 80\u2009% de la valeur pour 67 r\u00e9f\u00e9rences, soit 5\u2009% des r\u00e9f\u00e9rences non nulles<sup class=\"appel\" data-toggle=\"modal\" data-target=\"#notes\">(1)<\/sup>.<\/p>\n<p>Le stock est aussi extr\u00eamement variable (en montant) au jour le jour. Des \u00e9carts de 20\u2009% d\u2019un jour sur l\u2019autre \u2013 de plus de 200\u2009000 \u202f\u20ac dans le cas pr\u00e9sent \u2013 sont fr\u00e9quents, comme le montre la figure\u00a01, qui pr\u00e9sente le relev\u00e9 de la valeur du stock \u00e0 heure fixe sur plusieurs jours de mai \u202f2017.<\/p>\n<button data-toggle=\"collapse\" data-target=\"#enc_2018_312_01\">FIGURE \u202f1<\/button><div id=\"enc_2018_312_01\" class=\"encadre collapse\"><p><span class=\"surtitre_enc\">Figure \u202f1<\/span><\/p>\n<h2>Montant du stock de la PUI sur plusieurs jours en 2017<\/h2>\n<h3>(en euros)<\/h3>\n<p><img decoding=\"async\" class=\"alignnone size-full wp-image-37906\" src=\"https:\/\/gestions-hospitalieres.fr\/wp-content\/uploads\/2018\/06\/Capture-d\u2019\u00e9cran-2018-06-13-\u00e0-13.09.09.png\" alt=\"\" width=\"600\" height=\"393\" srcset=\"https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/wp-content\/uploads\/2018\/06\/Capture-d\u2019\u00e9cran-2018-06-13-\u00e0-13.09.09.png 600w, https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/wp-content\/uploads\/2018\/06\/Capture-d\u2019\u00e9cran-2018-06-13-\u00e0-13.09.09-300x197.png 300w\" sizes=\"(max-width: 600px) 100vw, 600px\" \/><\/p>\n<\/div>\n<p>L\u2019h\u00e9t\u00e9rog\u00e9n\u00e9it\u00e9 du stock se r\u00e9v\u00e8le \u00e9galement par l\u2019analyse des taux de couverture. Comme beaucoup de pharmacies hospitali\u00e8res, la PUI de l\u2019h\u00f4pital Paul-Brousse utilisait avant le d\u00e9marrage du projet un indicateur de taux de couverture calcul\u00e9 de mani\u00e8re globale, c\u2019est-\u00e0-dire que le montant du stock \u00e9tait compar\u00e9 au montant global des consommations. Le taux de couverture global \u00e9tait alors autour de dix-huit \u202fjours (18,3 \u202fjours au 30 mars 2017). On retrouve fr\u00e9quemment ce chiffre d\u2019une pharmacie \u00e0 l\u2019autre. Cependant, il est peu repr\u00e9sentatif de l\u2019\u00e9tat r\u00e9el du stock, puisqu\u2019il est tr\u00e8s h\u00e9t\u00e9rog\u00e8ne\u2009: un calcul global ne peut \u00eatre repr\u00e9sentatif dans ce type de situation.<\/p>\n<p>Nous avons calcul\u00e9 un taux de couverture par type de stock et par r\u00e9f\u00e9rence. Le taux de couverture moyen (ou moyenne des taux de couverture de chaque r\u00e9f\u00e9rence dont on enl\u00e8ve les r\u00e9f\u00e9rences \u00ab\u2009obsol\u00e8tes\u2009\u00bb, c\u2019est-\u00e0-dire sup\u00e9rieures \u00e0 300 \u202fjours) \u00e9tait alors de 125 \u202fjours, avec un \u00e9cart moyen de plus ou moins 123 \u202fjours. Ce fort \u00e9cart moyen est d\u2019autant plus surprenant que les PUI de l\u2019AP-HP ont la particularit\u00e9 d\u2019avoir un fournisseur unique, l\u2019Ageps, qui permet une flexibilit\u00e9 importante des approvisionnements. L\u2019\u00e9cart type devrait donc \u00eatre plus faible et ne peut \u00eatre expliqu\u00e9 par les contraintes d\u2019approvisionnement. Les consommations par \u00e0-coups en r\u00e9trocession ainsi que le suivi au plus pr\u00e8s des r\u00e9f\u00e9rences tr\u00e8s on\u00e9reuses effectu\u00e9 \u00e0 l\u2019h\u00f4pital Paul-Brousse peuvent entra\u00eener des variations, mais le trop faible nombre de r\u00e9f\u00e9rences concern\u00e9es ne permet pas d\u2019expliquer en totalit\u00e9 l\u2019\u00e9cart global. D\u2019autant plus que nous avons volontairement calcul\u00e9 ce taux de couverture \u00e0 partir des consommations de la PUI elle-m\u00eame et non des services de soins, pour ne pas \u00eatre impact\u00e9s par les variations de consommation des services de soin.<\/p>\n<button data-toggle=\"collapse\" data-target=\"#enc_2018_312_02\">FIGURE 2<\/button><div id=\"enc_2018_312_02\" class=\"encadre collapse\"><p><span class=\"surtitre_enc\">Figure 2<\/span><\/p>\n<h2>Taux de couverture de la PUI<\/h2>\n<h3>(en jours)<\/h3>\n<p><img decoding=\"async\" class=\"alignnone size-full wp-image-37907\" src=\"https:\/\/gestions-hospitalieres.fr\/wp-content\/uploads\/2018\/06\/Capture-d\u2019\u00e9cran-2018-06-13-\u00e0-13.09.28.png\" alt=\"\" width=\"600\" height=\"409\" srcset=\"https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/wp-content\/uploads\/2018\/06\/Capture-d\u2019\u00e9cran-2018-06-13-\u00e0-13.09.28.png 600w, https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/wp-content\/uploads\/2018\/06\/Capture-d\u2019\u00e9cran-2018-06-13-\u00e0-13.09.28-300x205.png 300w\" sizes=\"(max-width: 600px) 100vw, 600px\" \/><\/p>\n<\/div>\n<p>Enfin, l\u2019h\u00e9t\u00e9rog\u00e9n\u00e9it\u00e9 du stock de la PUI de l\u2019h\u00f4pital Paul-Brousse vient \u00e9galement du fait qu\u2019il est constitu\u00e9 \u00e0 50\u2009% de sa valeur de produits en r\u00e9trocession, pour lesquels les r\u00e8gles de dispensation sont particuli\u00e8res. Ces m\u00e9dicaments sont unitairement les plus co\u00fbteux et constituent l\u2019essentiel des 80\u2009% de la valeur du stock.<\/p>\n<button data-toggle=\"collapse\" data-target=\"#enc_2018_312_03\">FIGURE\u202f 3<\/button><div id=\"enc_2018_312_03\" class=\"encadre collapse\"><p><span class=\"surtitre_enc\">Figure\u202f 3<\/span><\/p>\n<h2>R\u00e9partition des types de stock\u00a0selon leur valeur<\/h2>\n<p><img decoding=\"async\" class=\"alignnone size-full wp-image-37908\" src=\"https:\/\/gestions-hospitalieres.fr\/wp-content\/uploads\/2018\/06\/Capture-d\u2019\u00e9cran-2018-06-13-\u00e0-13.09.55.png\" alt=\"\" width=\"600\" height=\"495\" srcset=\"https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/wp-content\/uploads\/2018\/06\/Capture-d\u2019\u00e9cran-2018-06-13-\u00e0-13.09.55.png 600w, https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/wp-content\/uploads\/2018\/06\/Capture-d\u2019\u00e9cran-2018-06-13-\u00e0-13.09.55-300x248.png 300w\" sizes=\"(max-width: 600px) 100vw, 600px\" \/><\/p>\n<p><i>* Stocks de gros volumes qui ne rentrent pas dans les stockeurs.<br \/>\n<\/i><i>** M\u00e9dicaments d\u00e9riv\u00e9s du sang<\/i><\/p>\n<\/div>\n<p>Cette h\u00e9t\u00e9rog\u00e9n\u00e9it\u00e9 du stock conduit \u00e0 pr\u00e9coniser d\u2019embl\u00e9e une gestion diff\u00e9renci\u00e9e des approvisionnements et de la distribution\u2009: un mod\u00e8le d\u2019organisation o\u00f9 toutes les r\u00e9f\u00e9rences seraient g\u00e9r\u00e9es de la m\u00eame mani\u00e8re ne pourrait pas fonctionner. Quatre cat\u00e9gories principales de produits ressortent des premi\u00e8res analyses\u2009:<\/p>\n<ul>\n<li>les r\u00e9f\u00e9rences peu on\u00e9reuses et r\u00e9guli\u00e8rement consomm\u00e9es\u2009: ces r\u00e9f\u00e9rences sont les plus nombreuses, et une m\u00e9thode robuste d\u2019approvisionnement doit \u00eatre pens\u00e9e pour qu\u2019elles ne tombent pas en rupture et ne consomment pas trop de ressources\u2009;<\/li>\n<li>les r\u00e9f\u00e9rences vitales, qui peuvent \u00eatre on\u00e9reuses ou non (par exemple l\u2019adr\u00e9naline) et pour lesquelles l\u2019enjeu se porte sur l\u2019\u00ab\u2009antirupture\u2009\u00bb et la r\u00e9activit\u00e9\u2009;<\/li>\n<li>les r\u00e9f\u00e9rences tr\u00e8s on\u00e9reuses (peu consomm\u00e9es), pour lesquelles un suivi \u00ab\u2009\u00e0 la demande\u2009\u00bb et fr\u00e9quent est n\u00e9cessaire. C\u2019est sur ces r\u00e9f\u00e9rences notamment que porte l\u2019enjeu des immobilisations financi\u00e8res, car elles repr\u00e9sentent plus de 80\u2009% de la valeur en stock\u2009;<\/li>\n<li>les r\u00e9f\u00e9rences \u00ab\u2009exotiques\u2009\u00bb, c\u2019est-\u00e0-dire avec des consommations tr\u00e8s faibles ou tr\u00e8s ponctuelles, souvent pour des besoins sp\u00e9cifiques des patients. Ces r\u00e9f\u00e9rences peuvent \u00eatre on\u00e9reuses ou non, et tendent \u00e0 \u00eatre g\u00e9r\u00e9es au cas par cas pour permettre de satisfaire le besoin rapidement. Elles sont donc souvent command\u00e9es en journalier, voire par des modes particuliers (emprunt aupr\u00e8s d\u2019un autre h\u00f4pital, d\u2019une pharmacie de ville, etc.).<span class=\"Apple-converted-space\">\u00a0<\/span><\/li>\n<\/ul>\n<p>Sur ces quatre cat\u00e9gories de produits, les enjeux et les risques sont tr\u00e8s diff\u00e9rents. Les modes de gestion doivent s\u2019y adapter\u2009: si on peut accepter la p\u00e9remption d\u2019un produit vital (type antidote), il n\u2019est pas normal de constater un recours aux urgences coursier ou \u00e0 la livraison en vingt-quatre heures pour des produits fr\u00e9quents et peu on\u00e9reux (parac\u00e9tamol, vitamine D, etc.).<\/p>\n<h1>Pr\u00e9conisations<\/h1>\n<p>Nous avons d\u00e9fini plusieurs pr\u00e9conisations dans une logique <i>lean<\/i>, c\u2019est-\u00e0-dire de ma\u00eetrise de l\u2019ensemble du processus depuis le client final. Les premi\u00e8res pr\u00e9conisations et actions ont port\u00e9 sur la distribution.<\/p>\n<h2>L\u2019aval de la cha\u00eene logistique\u2009: partir du client<\/h2>\n<p>Le stock central de la PUI est directement impact\u00e9 par la bonne gestion des stocks dans les unit\u00e9s de soins, qui sont ses consommateurs principaux. Une PUI ne peut pas ma\u00eetriser son stock central tant que les commandes des services de soins ne sont pas liss\u00e9es et rationnelles. Or, on constate dans les commandes des services des \u00e0-coups, des quantit\u00e9s d\u00e9corr\u00e9l\u00e9es de l\u2019activit\u00e9 clinique, des oublis, etc. qui se r\u00e9percutent directement sur la pharmacie centrale. Une \u00e9tude r\u00e9alis\u00e9e en 2016 sur les bons d\u2019urgence d\u2019un service de r\u00e9animation du groupe hospitalier a montr\u00e9 que 50\u2009% des produits demand\u00e9s en urgence provenaient de la dotation. La mise en place d\u2019un flux tir\u00e9 sur la distribution permet une stabilisation des consommations et facilite le travail au niveau du stock central. Il existe diff\u00e9rents moyens de mettre en \u0153uvre le flux tir\u00e9, les plus r\u00e9pandus \u00e0 l\u2019h\u00f4pital \u00e9tant les syst\u00e8mes plein-vide (mais qui peuvent \u00eatre difficiles \u00e0 d\u00e9ployer dans des services soumis \u00e0 des contraintes architecturales) et la compl\u00e9mentation. Si ces m\u00e9thodes sont robustes, elles demandent un accompagnement fort des services de soins et une \u00e9nergie importante pour leur d\u00e9ploiement complet. Dans le cas du site de l\u2019h\u00f4pital Paul-Brousse, une autre m\u00e9thode a \u00e9t\u00e9 pr\u00e9conis\u00e9e, issue de l\u2019industrie, et d\u00e9j\u00e0 mise en place avec succ\u00e8s pour les produits h\u00f4teliers \u00e0 l\u2019h\u00f4pital Bic\u00eatre\u2009: le \u00ab\u2009petit train\u2009\u00bb.<\/p>\n<h2>Mise en place du \u00ab\u2009petit train\u2009\u00bb<\/h2>\n<p>L\u2019analyse des consommations des services de l\u2019h\u00f4pital Paul-Brousse a permis de constater la m\u00eame h\u00e9t\u00e9rog\u00e9n\u00e9it\u00e9 que sur le stock\u2009: en ciblant peu de r\u00e9f\u00e9rences dans peu de services (vingt-trois en tout), on peut ma\u00eetriser la moiti\u00e9 des consommations (en montant). Compte tenu des ressources disponibles et des d\u00e9lais du projet, une approche diff\u00e9renci\u00e9e, ciblant ces r\u00e9f\u00e9rences, a \u00e9t\u00e9 pr\u00e9conis\u00e9e. Elle s\u2019inspire des bonnes pratiques logistiques de l\u2019industrie, o\u00f9 les \u00ab\u2009bords de ligne\u2009\u00bb des cha\u00eenes de production sont r\u00e9approvisionn\u00e9s fr\u00e9quemment, en temps masqu\u00e9, par la logistique, au moyen d\u2019un \u00ab\u2009petit train\u2009\u00bb qui effectue une \u00ab\u2009tourn\u00e9e du laitier\u2009\u00bb. Adapt\u00e9 au milieu hospitalier, le \u00ab\u2009petit train\u2009\u00bb est un r\u00e9approvisionnement r\u00e9gulier, directement r\u00e9alis\u00e9 par le fournisseur (pharmacie ou magasin h\u00f4telier), d\u2019un ensemble de r\u00e9f\u00e9rences de diff\u00e9rents services \u2013 on effectue une \u00ab\u2009tourn\u00e9e\u2009\u00bb. Il est bas\u00e9 sur une consommation r\u00e9elle (en g\u00e9n\u00e9ral par compl\u00e9mentation). \u00c0 la pharmacie de l\u2019h\u00f4pital Paul-Brousse, une pr\u00e9paratrice r\u00e9approvisionne directement 25 emplacements, repr\u00e9sentant dix r\u00e9f\u00e9rences r\u00e9parties dans trois services de soins \u2013 sur la base de leur consommation r\u00e9elle \u2013 et sorties de leur liste de dotation. Lors de la mise en place du \u00ab\u2009petit train\u2009\u00bb, on a constat\u00e9 sur ces r\u00e9f\u00e9rences une baisse de 25\u2009% des valeurs stock\u00e9es dans les unit\u00e9s de soins, qui repr\u00e9sentent aussi des immobilisations. Au fur et \u00e0 mesure du rodage de l\u2019\u00e9quipe, des r\u00e9f\u00e9rences sont ajout\u00e9es au \u00ab\u2009petit train\u2009\u00bb selon la pertinence pharmaceutique (besoin du service, destination de la mol\u00e9cule, co\u00fbt). Le reste des consommations a \u00e9t\u00e9 stabilis\u00e9 avec des dotations plus justes, car r\u00e9actualis\u00e9es. La suite du projet pourra conduire \u00e0 retravailler sur ce point, notamment avec les services tr\u00e8s demandeurs de bons d\u2019urgence et en parall\u00e8le du projet de centralisation de la DIN qui d\u00e9bute.<\/p>\n<h2>L\u2019amont de la cha\u00eene logistique\u2009: les\u00a0approvisionnements<\/h2>\n<p>Hormis quelques exceptions, la PUI fait appel \u00e0 un fournisseur unique de m\u00e9dicaments, l\u2019Ageps, qui permet\u2009:<\/p>\n<ul>\n<li>une livraison hebdomadaire avec un nombre de lignes illimit\u00e9 (commande le lundi pour une r\u00e9ception le jeudi)\u2009;<\/li>\n<li>une livraison quotidienne 5\u202fj\/7 avec un nombre de lignes limit\u00e9 \u00e0 vingt (commande avant 14h\u200930 la veille pour une livraison le lendemain), sans surfacturation\u2009;<\/li>\n<li>une pr\u00e9paration en urgence (trois\u00a0heures) avec livraison par coursier limit\u00e9e \u00e0 cinq lignes. Le coursier est \u00e0 la charge du site hospitalier demandeur.<\/li>\n<\/ul>\n<p>Ce mode de livraison est relativement flexible pour les PUI. Cependant, les analyses r\u00e9alis\u00e9es (<i>tableau\u00a01<\/i>) montrent qu\u2019il n\u2019est pas utilis\u00e9 de mani\u00e8re optimum, g\u00e9n\u00e9rant des surco\u00fbts inutiles pour l\u2019institution (c\u00f4t\u00e9 PUI et c\u00f4t\u00e9 Ageps). Par exemple, les commandes journali\u00e8res repr\u00e9sentent 43\u2009% des lignes de commandes, alors que les produits co\u00fbteux ne repr\u00e9sentent que 5\u2009% des r\u00e9f\u00e9rences. Des r\u00e9f\u00e9rences non co\u00fbteuses sont r\u00e9guli\u00e8rement command\u00e9es en journalier. Cette premi\u00e8re constatation a \u00e9t\u00e9 confirm\u00e9e par une analyse plus fine sur les types d\u2019articles command\u00e9s. Nous avons class\u00e9 les articles par \u00ab\u2009rang\u2009\u00bb en fonction de leur valeur en stock (le rang 1 \u00e9tant le plus cher), et regard\u00e9 quel \u00e9tait, en moyenne, le rang des articles command\u00e9s de mani\u00e8re hebdomadaire et celui des articles command\u00e9s de mani\u00e8re journali\u00e8re (<i>figure 4<\/i>).<\/p>\n<button data-toggle=\"collapse\" data-target=\"#enc_2018_312_04\">tableau 1<\/button><div id=\"enc_2018_312_04\" class=\"encadre collapse\"><p><span class=\"surtitre_enc\">tableau 1<\/span><\/p>\n<h2>R\u00e9partition des commandes de la PUI avant la r\u00e9alisation du projet<\/h2>\n<h3>(2016)<\/h3>\n<p><img decoding=\"async\" class=\"alignnone size-full wp-image-37909\" src=\"https:\/\/gestions-hospitalieres.fr\/wp-content\/uploads\/2018\/06\/Capture-d\u2019\u00e9cran-2018-06-13-\u00e0-13.10.19.png\" alt=\"\" width=\"600\" height=\"141\" srcset=\"https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/wp-content\/uploads\/2018\/06\/Capture-d\u2019\u00e9cran-2018-06-13-\u00e0-13.10.19.png 600w, https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/wp-content\/uploads\/2018\/06\/Capture-d\u2019\u00e9cran-2018-06-13-\u00e0-13.10.19-300x71.png 300w\" sizes=\"(max-width: 600px) 100vw, 600px\" \/><\/p>\n<\/div>\n<button data-toggle=\"collapse\" data-target=\"#enc_2018_312_05\">FIGURE \u202f4<\/button><div id=\"enc_2018_312_05\" class=\"encadre collapse\"><p><span class=\"surtitre_enc\">Figure \u202f4<\/span><\/p>\n<h2>Rang moyen des articles command\u00e9s en journalier et en hebdomadaire<\/h2>\n<h3>(2017)<\/h3>\n<p><img decoding=\"async\" class=\"alignnone size-full wp-image-37910\" src=\"https:\/\/gestions-hospitalieres.fr\/wp-content\/uploads\/2018\/06\/Capture-d\u2019\u00e9cran-2018-06-13-\u00e0-13.10.34.png\" alt=\"\" width=\"600\" height=\"366\" srcset=\"https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/wp-content\/uploads\/2018\/06\/Capture-d\u2019\u00e9cran-2018-06-13-\u00e0-13.10.34.png 600w, https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/wp-content\/uploads\/2018\/06\/Capture-d\u2019\u00e9cran-2018-06-13-\u00e0-13.10.34-300x183.png 300w\" sizes=\"(max-width: 600px) 100vw, 600px\" \/><\/p>\n<\/div>\n<p>On se rend compte que le rang moyen est presque le m\u00eame pour ces deux modes de commande, c\u2019est-\u00e0-dire que les m\u00eames articles sont command\u00e9s d\u2019une mani\u00e8re ou d\u2019une autre. Il y a m\u00eame une inversion des courbes durant l\u2019\u00e9t\u00e9, qui peut s\u2019expliquer par des remplacements (moins d\u2019exp\u00e9rience sur la commande), mais aussi par les stocks d\u2019anticipation des services de soins qui g\u00e9n\u00e8rent des ruptures ponctuelles. Ainsi, le mode de commande au d\u00e9marrage du projet \u00e9tait relativement co\u00fbteux pour l\u2019ensemble de l\u2019institution (Ageps et PUI), avec beaucoup de recours au journalier<sup class=\"appel\" data-toggle=\"modal\" data-target=\"#notes\">(2)<\/sup>, sans que cela ne permette d\u2019optimiser les valeurs financi\u00e8res.<\/p>\n<button data-toggle=\"collapse\" data-target=\"#enc_2018_312_06\">Figure\u202f 5<\/button><div id=\"enc_2018_312_06\" class=\"encadre collapse\"><p><span class=\"surtitre_enc\">Figure \u202f5<\/span><\/p>\n<h2>Exemple de r\u00e9f\u00e9rence non on\u00e9reuse (vitamine D) command\u00e9e de mani\u00e8re journali\u00e8re ou hebdomadaire<\/h2>\n<p><img decoding=\"async\" class=\"alignnone size-full wp-image-37911\" src=\"https:\/\/gestions-hospitalieres.fr\/wp-content\/uploads\/2018\/06\/Capture-d\u2019\u00e9cran-2018-06-13-\u00e0-13.11.19.png\" alt=\"\" width=\"600\" height=\"159\" srcset=\"https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/wp-content\/uploads\/2018\/06\/Capture-d\u2019\u00e9cran-2018-06-13-\u00e0-13.11.19.png 600w, https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/wp-content\/uploads\/2018\/06\/Capture-d\u2019\u00e9cran-2018-06-13-\u00e0-13.11.19-300x80.png 300w\" sizes=\"(max-width: 600px) 100vw, 600px\" \/><\/p>\n<\/div>\n<h2>Une approche diff\u00e9renci\u00e9e des\u00a0approvisionnements<\/h2>\n<p>Pour permettre \u2013 dans les conditions de services actuelles de l\u2019Ageps \u2013 une baisse des niveaux d\u2019immobilisation, une approche diff\u00e9renci\u00e9e doit \u00eatre mise en place, avec un recours plus fr\u00e9quent \u00e0 la commande journali\u00e8re pour les articles les plus on\u00e9reux uniquement. Si cela est fait, les deux courbes de la figure\u202f 4 doivent se s\u00e9parer \u2013 la bleue augmentant et la rouge diminuant.<span class=\"Apple-converted-space\">\u00a0<\/span><\/p>\n<ul>\n<li>Une approche diff\u00e9renci\u00e9e des approvisionnements visera donc \u00e0\u2009:<br \/>\n\u2022 augmenter la fr\u00e9quence de commande pour les r\u00e9f\u00e9rences on\u00e9reuses, en privil\u00e9giant un approvisionnement dans les vingt-quatre heures\u2009;<br \/>\n\u2022\u00a0commander les r\u00e9f\u00e9rences non on\u00e9reuses de fa\u00e7on hebdomadaire, pour laisser les lignes de commandes journali\u00e8res pour les produits qui le n\u00e9cessitent.<\/li>\n<li>Ainsi, le taux de couverture des produits est adapt\u00e9 en fonction de la cat\u00e9gorie de mol\u00e9cule, pour\u2009:<br \/>\n\u2022\u00a0assurer le besoin vital et la r\u00e9activit\u00e9 aux besoins ponctuels\u2009;<br \/>\n\u2022\u00a0garantir l\u2019absence de rupture sur les r\u00e9f\u00e9rences fr\u00e9quemment utilis\u00e9es et peu on\u00e9reuses\u2009;<br \/>\n\u2022\u00a0optimiser le montant d\u2019immobilisation des r\u00e9f\u00e9rences on\u00e9reuses, en \u00e9tant \u00ab\u2009au plus juste\u2009\u00bb du besoin.<\/li>\n<\/ul>\n<h2>R\u00e9duction de la couverture maximale moyenne de stock<\/h2>\n<p>La pharmacie de l\u2019h\u00f4pital Paul-Brousse r\u00e9alise ses commandes hebdomadaires sur la base de pr\u00e9conisations de commande<sup class=\"appel\" data-toggle=\"modal\" data-target=\"#notes\">(3)<\/sup> \u00e9tablies par le logiciel Copilote. Les sorties de pr\u00e9conisations de commande de m\u00e9dicaments sont \u00e9tablies le lundi matin par le personnel pharmaceutique et transmises \u00e0 l\u2019Ageps via SAP\u2009; la livraison de la commande est r\u00e9alis\u00e9e le jeudi matin par l\u2019Ageps. Il est possible \u00e9galement de commander de mani\u00e8re journali\u00e8re une vingtaine de lignes du lundi au vendredi jusqu\u2019\u00e0 14\u00a0heures via SAP et d\u2019\u00eatre livr\u00e9s le lendemain matin. Pour ces commandes, le personnel se fonde sur son exp\u00e9rience, et non sur les pr\u00e9conisations de commande de Copilote.<\/p>\n<p>Pour suivre une approche diff\u00e9renci\u00e9e des approvisionnements, ces pr\u00e9conisations devraient id\u00e9alement \u00eatre adapt\u00e9es par cat\u00e9gorie de produit, voire par r\u00e9f\u00e9rence. Par exemple, une r\u00e9f\u00e9rence pourrait fonctionner sur la base de trente\u202fjours parce qu\u2019elle est fr\u00e9quemment consomm\u00e9e et peu on\u00e9reuse, tandis qu\u2019une r\u00e9f\u00e9rence on\u00e9reuse pourrait \u00eatre abaiss\u00e9e \u00e0 dix\u202fjours. Cependant, Copilote ne permet pas un param\u00e9trage aussi fin des pr\u00e9conisations, qui ne peuvent \u00eatre \u00e9tablies que par famille de stock physique.<\/p>\n<p>Ainsi, les pharmaciens ont propos\u00e9 de r\u00e9duire les pr\u00e9conisations de commande de dix-huit \u00e0 quatorze\u202fjours pour l\u2019ensemble des m\u00e9dicaments, \u00e0 l\u2019exception des m\u00e9dicaments d\u2019hospitalisation les plus co\u00fbteux, qui sont sortis des pr\u00e9conisations. Les pr\u00e9parateurs commandent les m\u00e9dicaments les plus on\u00e9reux destin\u00e9s \u00e0 l\u2019hospitalisation (20 r\u00e9f\u00e9rences\u2009: antifongiques, immunosuppresseurs, anticanc\u00e9reux, certains antibiotiques\u2026), ainsi que les m\u00e9dicaments d\u00e9riv\u00e9s du sang (25 r\u00e9f\u00e9rences), hors Copilote, en visant une couverture de stock maximale de cinq\u202fjours. Ce sont ces deux actions qui permettent une baisse importante de la valeur du stock. En revanche, les r\u00e9f\u00e9rences non on\u00e9reuses sont \u00e9galement concern\u00e9es par ces baisses de taux de couverture, qui ont des cons\u00e9quences sur le recours \u00e0 la commande journali\u00e8re et le risque de rupture. Un second projet est en cours pour permettre d\u2019affiner ce param\u00e9trage et pallier ces probl\u00e8mes malgr\u00e9 les limites du logiciel.<\/p>\n<h2>Suivi sp\u00e9cifique de la r\u00e9trocession<\/h2>\n<p>Parmi les produits on\u00e9reux, une grande majorit\u00e9 est dispens\u00e9e en r\u00e9trocession. Ils sont soumis \u00e0 une r\u00e9glementation diff\u00e9rente et leurs consommations ne sont pas toujours pr\u00e9visibles. Sur ce type de mol\u00e9cule, le regard pharmaceutique et la collaboration avec les m\u00e9decins prescripteurs sont essentiels. Ainsi, il a \u00e9t\u00e9 d\u00e9cid\u00e9 qu\u2019un pharmacien r\u00e9f\u00e9rent suivrait de pr\u00e8s les mol\u00e9cules en r\u00e9trocession, et, quotidiennement, les huit r\u00e9f\u00e9rences les plus co\u00fbteuses.<\/p>\n<h1>R\u00e9sultats<\/h1>\n<h2>R\u00e9sultats financiers<\/h2>\n<p>Le montant du stock SAP au d\u00e9marrage du projet \u00e9tait d\u2019environ 1\u2009800\u2009000\u202f\u20ac. Ce montant incluait un diff\u00e9rentiel de 230\u2009000\u202feuros entre le stock du logiciel SAP et celui du logiciel Copilote, d\u00fb \u00e0 un reliquat d\u2019erreurs d\u2019interface. Un travail minutieux a \u00e9t\u00e9 conduit entre la PUI et le service du contr\u00f4le de la d\u00e9pense de la direction logistique pour rapprocher les deux r\u00e9f\u00e9rentiels et supprimer ainsi ce \u00ab\u2009surplus\u2009\u00bb virtuel de 230\u2009000\u00a0\u20ac. Le reste de la baisse est d\u00fb au travail sur la gestion des stocks. Le montant total du stock SAP a \u00e9t\u00e9 abaiss\u00e9 \u00e0 950\u2009000\u202f\u20ac (valeur stabilis\u00e9e fin 2017 et descendue au printemps 2018 \u00e0 800 000 \u20ac, notamment gr\u00e2ce aux baisses de prix de certains m\u00e9dicaments), soit une \u00e9conomie de 850\u2009000\u202f \u20ac, dont 620\u2009000\u202fdus \u00e0 la meilleure gestion des stocks. Un suivi r\u00e9gulier permet de s\u2019assurer que le stock reste sous la barre du million d\u2019euros (approvisionnement et stockage), et de surveiller les i-docs afin de v\u00e9rifier que les deux stocks SAP et Copilote restent en phase. Par ailleurs, la baisse des immobilisations concerne aussi bien les r\u00e9f\u00e9rences de r\u00e9trocession que le reste du stock (<i>figure\u202f 6<\/i>). La figure\u202f 7, qui pr\u00e9sente l\u2019\u00e9volution de la valeur du stock et celle des consommations des services, montre que la baisse de valeur du stock n\u2019est pas conjoncturelle\u2009: les courbes stock et consommations s\u2019\u00e9cartent.<\/p>\n<button data-toggle=\"collapse\" data-target=\"#enc_2018_312_07\">FIGURE \u202f6<\/button><div id=\"enc_2018_312_07\" class=\"encadre collapse\"><p><span class=\"surtitre_enc\">Figure \u202f6<\/span><\/p>\n<h2>\u00c9volution financi\u00e8re du stock de r\u00e9trocession et du stock de m\u00e9dicaments (Copilote)<\/h2>\n<h3>(en euros)<\/h3>\n<p><img decoding=\"async\" class=\"alignnone size-full wp-image-37912\" src=\"https:\/\/gestions-hospitalieres.fr\/wp-content\/uploads\/2018\/06\/Capture-d\u2019\u00e9cran-2018-06-13-\u00e0-13.11.40.png\" alt=\"\" width=\"600\" height=\"420\" srcset=\"https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/wp-content\/uploads\/2018\/06\/Capture-d\u2019\u00e9cran-2018-06-13-\u00e0-13.11.40.png 600w, https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/wp-content\/uploads\/2018\/06\/Capture-d\u2019\u00e9cran-2018-06-13-\u00e0-13.11.40-300x210.png 300w\" sizes=\"(max-width: 600px) 100vw, 600px\" \/><\/p>\n<\/div>\n<button data-toggle=\"collapse\" data-target=\"#enc_2018_312_08\">FIGURE \u202f7<\/button><div id=\"enc_2018_312_08\" class=\"encadre collapse\"><p><span class=\"surtitre_enc\">Figure \u202f7<\/span><\/p>\n<h2>Comparaison de la valeur du stock de la PUI et des consommations des services de soins<\/h2>\n<h3>(en euros)<\/h3>\n<p><img decoding=\"async\" class=\"alignnone size-full wp-image-37913\" src=\"https:\/\/gestions-hospitalieres.fr\/wp-content\/uploads\/2018\/06\/Capture-d\u2019\u00e9cran-2018-06-13-\u00e0-13.12.01.png\" alt=\"\" width=\"600\" height=\"288\" srcset=\"https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/wp-content\/uploads\/2018\/06\/Capture-d\u2019\u00e9cran-2018-06-13-\u00e0-13.12.01.png 600w, https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/wp-content\/uploads\/2018\/06\/Capture-d\u2019\u00e9cran-2018-06-13-\u00e0-13.12.01-300x144.png 300w\" sizes=\"(max-width: 600px) 100vw, 600px\" \/><\/p>\n<\/div>\n<h2>R\u00e9sultats sur la r\u00e9partition du stock<\/h2>\n<p>Les r\u00e9sultats financiers ont \u00e9t\u00e9 confirm\u00e9s par l\u2019analyse plus d\u00e9taill\u00e9e du stock apr\u00e8s neuf\u202fmois de r\u00e9alisation du projet. En octobre \u202f2017, nous avons constat\u00e9 que le Pareto s\u2019\u00e9tait \u00ab\u2009aplati\u2009\u00bb. Alors qu\u2019en mars \u202f2017 huit r\u00e9f\u00e9rences repr\u00e9sentaient 50\u2009% de la valeur du stock, en octobre dix-sept r\u00e9f\u00e9rences repr\u00e9sentaient la moiti\u00e9 du stock. Le seuil de 80\u2009% de valeur a \u00e9t\u00e9 atteint en octobre pour 94 r\u00e9f\u00e9rences, contre 67 en mars. Leur taux de couverture moyen \u00e9tait de 94 \u202fjours en mars contre 70 \u202fjours en octobre. Le travail sur les r\u00e9f\u00e9rences on\u00e9reuses est donc confirm\u00e9 par ces analyses. Par ailleurs, au niveau global, les taux de couverture ont diminu\u00e9 (<i>tableau\u00a0<\/i>2).<\/p>\n<button data-toggle=\"collapse\" data-target=\"#enc_2018_312_09\">TABLEAU 2<\/button><div id=\"enc_2018_312_09\" class=\"encadre collapse\"><p><span class=\"surtitre_enc\">tableau 2<\/span><\/p>\n<h2>Taux de couverture de la PUI\u00a0apr\u00e8s la r\u00e9alisation du projet<\/h2>\n<h3>(2017)<\/h3>\n<p><img decoding=\"async\" class=\"alignnone size-full wp-image-37914\" src=\"https:\/\/gestions-hospitalieres.fr\/wp-content\/uploads\/2018\/06\/Capture-d\u2019\u00e9cran-2018-06-13-\u00e0-13.12.21.png\" alt=\"\" width=\"600\" height=\"118\" srcset=\"https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/wp-content\/uploads\/2018\/06\/Capture-d\u2019\u00e9cran-2018-06-13-\u00e0-13.12.21.png 600w, https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/wp-content\/uploads\/2018\/06\/Capture-d\u2019\u00e9cran-2018-06-13-\u00e0-13.12.21-300x59.png 300w\" sizes=\"(max-width: 600px) 100vw, 600px\" \/><\/p>\n<\/div>\n<h2>Impacts<\/h2>\n<p>Si le travail r\u00e9alis\u00e9 a produit d\u2019importants r\u00e9sultats financiers, ses impacts sur l\u2019organisation de la PUI ne sont pas n\u00e9gligeables\u2009:<\/p>\n<ul>\n<li>le suivi de pr\u00e8s des r\u00e9f\u00e9rences on\u00e9reuses augmente la charge de travail sur la gestion du stock\u2009: il faut gagner du temps sur les autres \u00e9tapes du processus pour compenser.<\/li>\n<li>les lignes de commandes journali\u00e8res sont plus nombreuses, notamment parce que les pr\u00e9conisations de commande ne peuvent \u00eatre affin\u00e9es \u00e0 la r\u00e9f\u00e9rence\u2009: il faut travailler sur les r\u00e9f\u00e9rences non on\u00e9reuses pour pallier cette limite technique, sinon des surco\u00fbts seront g\u00e9n\u00e9r\u00e9s sur l\u2019ensemble de la cha\u00eene logistique.<\/li>\n<\/ul>\n<h1>Discussion et perspectives<\/h1>\n<h2>P\u00e9renniser la d\u00e9marche<\/h2>\n<p>Les r\u00e9sultats obtenus doivent perdurer dans le temps, pour que le gain en immobilisation persiste. Les efforts r\u00e9alis\u00e9s reposent aujourd\u2019hui en grande partie sur l\u2019implication des \u00e9quipes de la PUI, et notamment du pharmacien r\u00e9f\u00e9rent. Nous travaillons \u00e0 les accompagner pour p\u00e9renniser la d\u00e9marche. Les trois axes de p\u00e9rennisation sont\u2009:<\/p>\n<ul>\n<li>une formalisation m\u00e9thodologique pour \u00e9viter que les bonnes pratiques ne soient \u00ab\u2009personnes d\u00e9pendantes\u2009\u00bb\u2009;<\/li>\n<li>un travail sur une optimisation des approvisionnements pour les r\u00e9f\u00e9rences les moins on\u00e9reuses, afin de d\u00e9gager du temps pour le r\u00e9investir sur la ma\u00eetrise du stock, mais aussi pour diminuer les co\u00fbts logistiques cach\u00e9s, notamment l\u2019augmentation des lignes de commandes quotidiennes\u2009;<\/li>\n<li>une mise en place d\u2019indicateurs de pilotage adapt\u00e9s, qui soient r\u00e9v\u00e9lateurs des pratiques (voir paragraphe suivant).<\/li>\n<\/ul>\n<h2>D\u00e9finir des indicateurs de pilotage adapt\u00e9s<\/h2>\n<p>Les indicateurs que nous construisons pour le suivi des PUI du groupe hospitalier sont les suivants\u2009:<\/p>\n<ul>\n<li>montant du stock\u2009: c\u2019est un indicateur de r\u00e9sultat vis-\u00e0-vis de l\u2019objectif institutionnel. Chaque PUI a pour objectif un montant maximum \u00e0 ne pas d\u00e9passer\u2009;<\/li>\n<li>nombre de courses urgentes (coursiers) sur les douze derniers mois\u2009: cet indicateur fourni par l\u2019Ageps permet d\u2019\u00e9valuer la rupture. Il est l\u2019\u00e9quivalent de l\u2019indicateur sur les bons d\u2019urgence pour les services de soin\u2009;<\/li>\n<li>rang des articles command\u00e9s en journalier et en hebdomadaire (<i>figure \u202f4<\/i>)\u2009: cet indicateur est int\u00e9ressant pour son \u00e9volution et r\u00e9v\u00e8le les pratiques d\u2019approvisionnement des PUI\u2009;<\/li>\n<li>moyenne des taux de couverture des articles non obsol\u00e8tes\u2009: cet indicateur remplace le taux de couverture global, peu r\u00e9v\u00e9lateur\u2009;<\/li>\n<li>valeur des articles obsol\u00e8tes\u2009: permet l\u2019\u00e9valuation du montant du stock \u00ab\u2009dormant\u2009\u00bb\u2009;<\/li>\n<li>valeur des r\u00e9f\u00e9rences en \u00ab\u2009petit train\u2009\u00bb.<\/li>\n<\/ul>\n<h2>R\u00e9duire les co\u00fbts cach\u00e9s logistiques\u2009: travailler sur les r\u00e9f\u00e9rences moins\u00a0on\u00e9reuses<\/h2>\n<p>Si le travail r\u00e9alis\u00e9 a \u00e9t\u00e9 suivi imm\u00e9diatement d\u2019importants impacts financiers, il r\u00e9sulte de nombreux co\u00fbts cach\u00e9s sur la cha\u00eene logistique du m\u00e9dicament, notamment concernant les approvisionnements. En effet, le recours \u00e0 l\u2019approvisionnement rapide ou urgent est trop fr\u00e9quent pour des r\u00e9f\u00e9rences qui ne le justifient pas forc\u00e9ment. Les r\u00e9f\u00e9rences les moins on\u00e9reuses sont command\u00e9es presque aussi fr\u00e9quemment en journalier qu\u2019en hebdomadaire. Cela g\u00e9n\u00e8re un surco\u00fbt \u00e0 tous les niveaux pour l\u2019institution\u2009: pour la pharmacie, c\u2019est du temps de passation de commande et de rangement suppl\u00e9mentaire\u2009; pour les \u00e9quipes du SAD de l\u2019Ageps, ce sont des pr\u00e9parations de commande suppl\u00e9mentaires, une augmentation du nombre de colis d\u00e9tail par rapport aux colis complets et des approvisionnements plus co\u00fbteux (un transport quotidien par camionnette co\u00fbte plus cher qu\u2019un transport hebdomadaire group\u00e9 par camion).<\/p>\n<p>Un projet <i>lean<\/i> impliquant les pr\u00e9parateurs de la PUI a donc d\u00e9marr\u00e9 \u00e0 la suite des premi\u00e8res actions. R\u00e9alis\u00e9 en partenariat avec l\u2019Ageps, il vise \u00e0 r\u00e9duire les co\u00fbts logistiques cach\u00e9s en optimisant les commandes pour les produits non on\u00e9reux<sup class=\"appel\" data-toggle=\"modal\" data-target=\"#notes\">(4)<\/sup>. Cela n\u2019a pas d\u2019impact sur les valeurs immobilis\u00e9es, mais ces produits repr\u00e9sentent la majorit\u00e9 du volume command\u00e9 et stock\u00e9 et ont un fort impact sur les ressources de part et d\u2019autre.<\/p>\n<h1>Conclusion<\/h1>\n<p>Les stocks de pharmacie repr\u00e9sentent des immobilisations financi\u00e8res importantes, souvent g\u00e9n\u00e9r\u00e9es par une tr\u00e8s faible partie de ce stock. Des actions cibl\u00e9es peuvent rapidement permettre des gains financiers, mais uniquement avec une approche logistique globale (<i>suppy chain management<\/i>) qui int\u00e8gre les clients et les fournisseurs. Une r\u00e9duction significative du montant financier de la valeur du stock a pu \u00eatre obtenue par une modification des pr\u00e9conisations de commande\u2009: Copilote est maintenant param\u00e9tr\u00e9 sur la base d\u2019une consommation de quatorze\u202fjours et non de dix-huit. Pour les produits les plus on\u00e9reux, la couverture minimale a m\u00eame \u00e9t\u00e9 abaiss\u00e9e \u00e0 cinq\u202fjours.<\/p>\n<p>Le r\u00e9sultat financier sur les stocks a pu \u00eatre stabilis\u00e9 malgr\u00e9 une augmentation des consommations des services. Le travail de la PUI, mais aussi de son fournisseur l\u2019Ageps, s\u2019en trouve impact\u00e9, puisque le nombre de lignes de commandes journali\u00e8res a augment\u00e9.<\/p>\n<p>Un travail compl\u00e9mentaire a donc \u00e9t\u00e9 engag\u00e9 sur la gestion des r\u00e9f\u00e9rences non on\u00e9reuses, afin de permettre de compenser ces impacts et de r\u00e9duire les co\u00fbts logistiques globaux de l\u2019institution, sans augmenter la valeur du stock. Il est notamment envisag\u00e9 que les r\u00e9f\u00e9rences les moins on\u00e9reuses ne soient command\u00e9es qu\u2019en hebdomadaire, qu\u2019elles respectent le plus possible les colisages afin de faciliter le travail de l\u2019Ageps, m\u00eame si cela suppose des taux de couverture plus importants\u2009: cela a peu d\u2019impact financier au regard du co\u00fbt humain.<\/p>\n<p>Cependant, il n\u2019est actuellement pas possible de param\u00e9trer informatiquement des pr\u00e9conisations de commandes individuelles par m\u00e9dicament pour une gestion optimis\u00e9e en fonction des variations de consommations et du co\u00fbt individuel de chaque m\u00e9dicament, ce qui est un frein \u00e0 une gestion r\u00e9ellement segment\u00e9e des approvisionnements.<span class=\"Apple-converted-space\">\u00a0<\/span><\/p>\n<script>function PlayerjsAsync(){} if(window[\"Playerjs\"]){PlayerjsAsync();}<\/script>","protected":false},"excerpt":{"rendered":"<p>La pharmacie \u00e0 usage int\u00e9rieur (PUI) de l\u2019h\u00f4pital Paul-Brousse a men\u00e9 un travail d\u2019optimisation de sa gestion du stock selon une approche logistique. 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