{"id":37967,"date":"2018-05-01T16:15:08","date_gmt":"2018-05-01T14:15:08","guid":{"rendered":"https:\/\/gestions-hospitalieres.fr\/?p=37967"},"modified":"2018-07-04T15:40:52","modified_gmt":"2018-07-04T13:40:52","slug":"inspirations-argentines","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/inspirations-argentines\/","title":{"rendered":"Inspirations argentines"},"content":{"rendered":"<span class=\"span-reading-time rt-reading-time\" style=\"display: block;\"><span class=\"rt-label rt-prefix\">Temps de lecture\u00a0: <\/span> <span class=\"rt-time\"> 13<\/span> <span class=\"rt-label rt-postfix\">minutes<\/span><\/span><p>Notre syst\u00e8me de sant\u00e9 fran\u00e7ais conna\u00eet aujourd\u2019hui de fortes tensions et les injonctions de r\u00e9forme sont omnipr\u00e9sentes. Cette situation n\u2019est pas singuli\u00e8re. La plupart des syst\u00e8mes de sant\u00e9 dans le monde traversent des difficult\u00e9s similaires et mettent en place diff\u00e9rentes r\u00e9formes pour y r\u00e9pondre.<\/p>\n<p>D\u00e9couvrir ce qui se fait ailleurs, voyager et rencontrer nos homologues internationaux constitue une opportunit\u00e9 pour prendre du recul et r\u00e9fl\u00e9chir \u00e0 partir d\u2019autres perspectives, ce qui offre une source d\u2019inspiration illimit\u00e9e. Cette exp\u00e9rience permet de d\u00e9velopper une capacit\u00e9 critique sur les \u00e9volutions des syst\u00e8mes de sant\u00e9 et d\u2019\u00eatre attentif au contexte institutionnel, culturel et social dans lequel ils s\u2019inscrivent. Nous avons beaucoup \u00e0 apprendre des succ\u00e8s et \u00e9checs des autres pays, y compris de pays aux ressources ou \u00e0 l\u2019organisation tr\u00e8s diff\u00e9rentes. C\u2019est le c\u0153ur de l\u2019innovation invers\u00e9e, qui propose de transposer dans les pays \u00ab\u2009d\u00e9velopp\u00e9s\u2009\u00bb les innovations d\u00e9velopp\u00e9es dans les pays \u00ab\u2009\u00e9mergents\u2009\u00bb.<\/p>\n<button data-toggle=\"collapse\" data-target=\"#enc_2018_341_01\">Chiffres cl\u00e9s<\/button><div id=\"enc_2018_341_01\" class=\"encadre collapse\"><p><span class=\"surtitre_enc\">Chiffres cl\u00e9s<\/span><\/p>\n<p><b>Argentine (OMS 2015)<\/b><\/p>\n<p>Population totale\u2009: <b>43,4 \u202fmillions<\/b> d\u2019habitants<\/p>\n<p>Superficie\u2009: <b>2\u2009780\u2009400 \u202fkm<sup>2<\/sup><\/b><\/p>\n<p>Esp\u00e9rance de vie \u00e0 la naissance H\/F: <b>73\/80 ans<\/b><\/p>\n<p>D\u00e9penses totales consacr\u00e9es \u00e0 la sant\u00e9 en\u2009% du PIB\u00a0: <b>7,73\u2009%<\/b><\/p>\n<\/div>\n<h1>La complexit\u00e9 du syst\u00e8me de sant\u00e9 argentin<\/h1>\n<p>Le syst\u00e8me de sant\u00e9 argentin est un syst\u00e8me universaliste et mixte, marqu\u00e9 par les mod\u00e8les beveridgien et bismarckien. L\u2019\u00c9tat garantit un acc\u00e8s aux prestations de sant\u00e9 \u00e0 tous ses habitants. Mais du point de vue de la couverture de sant\u00e9, le syst\u00e8me de sant\u00e9 est compos\u00e9 de trois secteurs, le secteur public, le secteur priv\u00e9 et les \u0153uvres sociales (<i>obras sociales<\/i>). \u00c0 cette distinction il faut ajouter la diff\u00e9rence entre financeurs et prestataires.<\/p>\n<p>Les \u0153uvres sociales, particularit\u00e9 argentine, sont adoss\u00e9es au syndicat majoritaire de chacune des branches professionnelles. Elles assurent et offrent des services aux travailleurs de chaque branche professionnelle et \u00e0 leurs ayants droit. Les plus puissantes <i>obras sociales <\/i>disposent de leurs propres services de sant\u00e9, mais la plupart signent des contrats avec des prestataires priv\u00e9s ou des \u00e9tablissements publics. Ce secteur est financ\u00e9 par les cotisations patronales (6\u2009%), salariales (3\u2009%) et, dans une moindre mesure, par des subventions publiques. Ce secteur se compose d\u2019une myriade d\u2019institutions (environ 300), peu compl\u00e9mentaires ou articul\u00e9es entre elles. Leur p\u00e9rim\u00e8tre ne d\u00e9pend pas seulement des m\u00e9tiers, il peut aussi \u00eatre g\u00e9ographique avec des <i>obras sociales <\/i>nationales et d\u2019autres provinciales (pour les salari\u00e9s des secteurs publics des provinces). On distingue en outre une <i>obra social<\/i> sp\u00e9cifique aux retrait\u00e9s, l\u2019Institut national des services sociaux pour les retrait\u00e9s (PAMI), qui de ce fait concentre le financement de toutes les pathologies des personnes \u00e2g\u00e9es. En raison de l\u2019h\u00e9t\u00e9rog\u00e9n\u00e9it\u00e9 de ces institutions, entre 10 et 15\u2009% des recettes de chacune des \u0153uvres sociales sont pr\u00e9lev\u00e9es pour \u00eatre redistribu\u00e9es, ensuite au travers du fonds de redistribution, aux \u0153uvres sociales ayant moins de revenus. Plus de 50\u2009% de la population est couverte par ce secteur. Dans les zones urbaines, les <i>obras sociales<\/i> disposent d\u2019\u00e9tablissements propres. Dans les zones rurales elles sont en revanche plus simplement financeurs.<\/p>\n<p>Quant au secteur priv\u00e9, il est constitu\u00e9 d\u2019environ 200 organismes (mutuelles et organismes priv\u00e9s) qui financent et donnent acc\u00e8s \u00e0 des \u00e9tablissements et services de sant\u00e9. Ce secteur poss\u00e8de ses propres cliniques ou signe des partenariats avec le syst\u00e8me public et les \u0153uvres sociales. Il est domin\u00e9 par les entreprises de m\u00e9decine pr\u00e9pay\u00e9e (cinq grandes entreprises d\u00e9tiennent le plus gros du march\u00e9). On y souscrit un contrat individuel ou collectif (dans un cadre professionnel) pour b\u00e9n\u00e9ficier de ces structures modernes et confortables du point de vue mat\u00e9riel. Ces contrats et les conventions sign\u00e9s avec les <i>obras sociales <\/i>sont leur source principale de financement. On\u00e9reux et non obligatoire, ce secteur est r\u00e9serv\u00e9 \u00e0 une \u00e9lite. Moins de 10\u2009% de la population en b\u00e9n\u00e9ficie (4\u202fmillions de personnes). Les b\u00e9n\u00e9ficiaires de ces contrats r\u00e9sident tr\u00e8s majoritairement (pour plus de 80\u2009%) \u00e0 Buenos Aires et dans ses alentours.<\/p>\n<p>Enfin, on trouve le secteur public dont l\u2019h\u00f4pital est la pierre angulaire, prestataire de soins accessible \u00e0 tous. Les h\u00f4pitaux publics ont l\u2019obligation de soigner gratuitement toute personne entrant dans leurs enceintes. Cette obligation est de droit pour toute personne, qu\u2019elle soit citoyenne argentine ou ressortissante \u00e9trang\u00e8re. Les h\u00f4pitaux publics sont g\u00e9n\u00e9ralement situ\u00e9s dans des zones urbaines et sont financ\u00e9s sur les ressources publiques, majoritairement par les r\u00e9gions. Le secteur public est h\u00e9t\u00e9rog\u00e8ne et se caract\u00e9rise par la contradiction entre des ressources humaines comp\u00e9tentes \u2013 le personnel m\u00e9dical se forme dans l\u2019h\u00f4pital public, c\u2019est le lieu obligatoire des internats \u2013 et des ressources mat\u00e9rielles insuffisantes\u2009: des b\u00e2timents peu entretenus, du mat\u00e9riel obsol\u00e8te ou manquant, des conditions d\u2019accueil pr\u00e9caires. Ce secteur prend en charge 36\u2009% de la population qui, soit n\u2019est pas salari\u00e9e (travailleurs du march\u00e9 informel), soit ne travaille pas (ch\u00f4meurs) et\/ou ne dispose pas des moyens d\u2019avoir un \u00ab\u2009pr\u00e9pay\u00e9\u2009\u00bb. Mais ce secteur assure \u00e9galement des prestations de soins pour le compte des deux autres secteurs, qui y acc\u00e8dent avec un syst\u00e8me de tiers payant. Progressivement, comme le disait un ex-ministre de la sant\u00e9, l\u2019h\u00f4pital public est devenu l\u2019h\u00f4pital des plus d\u00e9munis, l\u2019h\u00f4pital des pauvres et dans l\u2019imaginaire social \u00ab\u2009un pauvre h\u00f4pital\u2009\u00bb.<\/p>\n<p>L\u2019\u00c9tat garantit l\u2019acc\u00e8s \u00e0 la sant\u00e9 pour tous\u2009: selon la loi, un programme m\u00e9dical obligatoire \u2013 avec une d\u00e9cote de remboursement \u2013 est impos\u00e9 au secteur priv\u00e9 et aux \u0153uvres sociales. Ce programme couvre 90\u2009% des causes de consultation ambulatoire, attention chirurgicale, odontologique, sant\u00e9 mentale et r\u00e9habilitation.<\/p>\n<p>Les bases de ce syst\u00e8me de sant\u00e9, incluant l\u2019originalit\u00e9 du secteur des \u0153uvres sociales, ont \u00e9t\u00e9 institutionnalis\u00e9es au milieu des ann\u00e9es 1940, au moment de la cr\u00e9ation du minist\u00e8re de la Sant\u00e9 et, par ce moyen, de la reconnaissance de la sant\u00e9 publique\u2009: l\u2019expansion des droits et le d\u00e9veloppement de l\u2019offre de services de sant\u00e9 gratuits et universels se sont faits en parall\u00e8le au d\u00e9veloppement d\u2019une assurance sociale centr\u00e9e sur la population des travailleurs salari\u00e9s, dans un contexte politique et social marqu\u00e9 par la puissance du syndicalisme. Le secteur priv\u00e9, qui existait quant \u00e0 lui depuis les ann\u00e9es 1930, ne prendra son essor qu\u2019\u00e0 partir des ann\u00e9es 1990, sous l\u2019effet d\u2019une politique de lib\u00e9ralisation du syst\u00e8me qui avait pour but d\u2019am\u00e9liorer la qualit\u00e9 des prestations, entre autres par la mise en concurrence des structures, mais qui aboutira surtout au ralentissement du d\u00e9veloppement de l\u2019offre publique et \u00e0 sa progressive d\u00e9t\u00e9rioration.<\/p>\n<p>Une autre particularit\u00e9 du syst\u00e8me r\u00e9side dans sa d\u00e9centralisation. L\u2019Argentine \u00e9tant un pays f\u00e9d\u00e9ral, l\u2019organisation de l\u2019offre hospitali\u00e8re se pr\u00e9voit \u00e0 l\u2019\u00e9chelle des provinces et l\u2019on retrouve une grande h\u00e9t\u00e9rog\u00e9n\u00e9it\u00e9 entre les niveaux national et provincial. Dans les 23 provinces du pays et dans la ville autonome de Buenos Aires, les pouvoirs ex\u00e9cutif et l\u00e9gislatif locaux conduisent la politique de sant\u00e9 publique sur leur territoire. Ce sont les provinces qui d\u00e9finissent, organisent et financent leur offre de sant\u00e9. Le minist\u00e8re national a un r\u00f4le r\u00e9duit. Chacune des provinces se divise ensuite en municipalit\u00e9s, avec des ressources tr\u00e8s diff\u00e9rentes, ce qui impacte les conditions mat\u00e9rielles et d\u2019accueil qu\u2019offrent ces structures. Cette situation ne va pas sans poser des probl\u00e8mes\u2009: des usagers qui se font soigner dans les h\u00f4pitaux o\u00f9 ils ne r\u00e9sident pas, des conflits entre provinces et avec l\u2019\u00c9tat f\u00e9d\u00e9ral.<\/p>\n<blockquote><p>Le syst\u00e8me universaliste et solidaire argentin, qui ressemble en de nombreux points au syst\u00e8me fran\u00e7ais, se heurte dans la pratique aux in\u00e9galit\u00e9s sociales et territoriales en mati\u00e8re de qualit\u00e9 des soins et d\u2019acc\u00e8s aux prestations.<\/p><\/blockquote>\n<h1>Faiblesses et d\u00e9fis<\/h1>\n<p>Ressort ainsi un syst\u00e8me atomis\u00e9, sans synergies entre les trois secteurs, fragment\u00e9 par la diversit\u00e9 des prestataires et une forme de d\u00e9responsabilisation des secteurs pour rendre effectif un droit \u00e0 la sant\u00e9 \u2013 entendu comme le droit \u00e0 des prestations de qualit\u00e9, \u00e9quitables, efficaces. Ce syst\u00e8me universaliste et solidaire, qui ressemble en de nombreux points au syst\u00e8me fran\u00e7ais, se heurte dans la pratique aux in\u00e9galit\u00e9s sociales et territoriales en mati\u00e8re de qualit\u00e9 des soins et d\u2019acc\u00e8s aux prestations. Il souffre aussi d\u2019une forte inefficacit\u00e9. Les \u00ab\u2009d\u00e9penses\u2009\u00bb en sant\u00e9 atteignent entre 8 et 10\u2009% du PIB, un des niveaux les plus importants en Am\u00e9rique latine. Pourtant, l\u2019importance de cet investissement ne se traduit pas n\u00e9cessairement dans les r\u00e9sultats des indicateurs de sant\u00e9 populationnelle.<\/p>\n<p>L\u2019in\u00e9galit\u00e9 d\u2019acc\u00e8s reste un des probl\u00e8mes majeurs du syst\u00e8me. Elle est \u00e0 la fois g\u00e9ographique, affectant le plus la population rurale, et \u00e9conomique, les plus d\u00e9munis ayant peu acc\u00e8s aux services de sant\u00e9 sauf en cas d\u2019urgences. Les in\u00e9galit\u00e9s d\u2019acc\u00e8s \u00e0 l\u2019\u00e9ducation se traduisent de surcro\u00eet par une m\u00e9connaissance dans l\u2019acc\u00e8s aux droits et aux prestations. Aux difficult\u00e9s financi\u00e8res s\u2019ajoutent la raret\u00e9 de la pr\u00e9vention et les probl\u00e8mes de coordination et de continuit\u00e9 dans la prise en charge des patients chroniques, ce qui se r\u00e9percute sur les services d\u2019urgence. Des probl\u00e8mes tels que les conditions de travail, les salaires et la violence vis-\u00e0-vis des professionnels de sant\u00e9 sont des \u00e9l\u00e9ments r\u00e9currents de critique du syst\u00e8me. On manque de visibilit\u00e9 sur la qualit\u00e9 des prestations, les dispositifs d\u2019information sont peu d\u00e9velopp\u00e9s et il n\u2019existe pas d\u2019accr\u00e9ditation \u2013 contrairement \u00e0 des pays voisins comme le Chili et l\u2019Uruguay. La question se pose \u00e9galement de la qualit\u00e9 de gestion des \u00e9tablissements, tous secteurs confondus, de l\u2019absence de transparence et de professionnalisation des managers, pour le secteur public et les \u0153uvres sociales, aux int\u00e9r\u00eats des cliniques priv\u00e9s et du gros business des pr\u00e9pay\u00e9s qui fonctionnent sur le mode du trust \u00e9conomique.<\/p>\n<p>Pour les raisons expos\u00e9es, une comparaison <i>stricto sensu <\/i>entre les syst\u00e8mes de sant\u00e9 fran\u00e7ais et argentin n\u2019est pas possible. Il n\u2019en existe pas moins des exp\u00e9riences volontaristes qui tentent de pallier les probl\u00e8mes mentionn\u00e9s et dont le caract\u00e8re innovant peut \u00eatre source d\u2019inspiration dans d\u2019autres contextes.<\/p>\n<h1>Consolider les parcours patients<\/h1>\n<h2>La prise en charge des personnes \u00e2g\u00e9es<\/h2>\n<p>L\u2019Argentine a \u00e9t\u00e9 le premier pays au monde, en 1948, \u00e0 proclamer \u00ab\u2009les droits des anciens\u2009\u00bb. Pourtant, la prise en charge des personnes \u00e2g\u00e9es y est complexe et fragment\u00e9e. Le pays fait actuellement face au vieillissement de sa population (4<sup>e\u00a0<\/sup>pays le plus vieux d\u2019Am\u00e9rique latine), avec plus de 5\u202fmillions de personnes \u00e2g\u00e9es.<\/p>\n<p>\u00c9tant donn\u00e9 que 98\u2009% de ces personnes \u00e2g\u00e9es vivent chez elles, le gouvernement argentin a d\u00e9cid\u00e9 de renforcer le r\u00f4le de l\u2019\u00c9tat dans l\u2019aide \u00e0 domicile. Cela se traduit par la mise en \u0153uvre d\u2019un programme national des \u00ab\u2009aidants \u00e0 domicile\u2009\u00bb (<i>cuidadores domiciliarios<\/i>) qui est une aide apport\u00e9e aux aidants familiaux.<\/p>\n<p>Outre ce programme des \u00ab\u2009cuidadores domiciliarios\u2009\u00bb, il existe \u00e9galement des initiatives locales, dans l\u2019aide \u00e0 domicile des personnes \u00e2g\u00e9es, d\u2019associations et fondations telles que la Fundacion Navarro Viola, la Fundacion del Padre Mario et l\u2019Asociacion Mutual Isra\u00e9lite Argentina\u2009\u00bb. Ces initiatives locales sont essentielles pour rem\u00e9dier au fait que certaines provinces ou municipalit\u00e9s peuvent \u00eatre \u00e9loign\u00e9es de plus de 1\u2009700\u202fkm de Buenos Aires et que la fracture num\u00e9rique est importante entre les organismes nationaux et locaux.<\/p>\n<p>Le pays fait face \u00e0 un d\u00e9fi majeur\u2009: la transition d\u00e9mographique. La fragmentation de son syst\u00e8me de sant\u00e9 est un frein dans l\u2019approche de ce d\u00e9fi. L\u2019aide apport\u00e9e aux personnes \u00e2g\u00e9es sur le territoire Argentin, devra passer par une coordination et une coop\u00e9ration entre tous les acteurs du syst\u00e8me de sant\u00e9.<\/p>\n<p><b><span style=\"color: #006878;\">Action phare\u00a0<\/span><br \/>\n<\/b>\u00ab\u2009Cuidadores domiciliarios\u2009\u00bb est un ambitieux programme de formation d\u2019une dur\u00e9e de 5\u202fmois qui comporte 14\u00a0modules sp\u00e9cialis\u00e9s (d\u00e9mence, diab\u00e8te, incontinence\u2026). La plupart des candidats sont des femmes, de 35 \u00e0 55\u202fans, sans r\u00e9elle exp\u00e9rience dans le domaine sanitaire. L\u2019objectif est de former, d\u2019ici la fin de l\u2019ann\u00e9e 2018, 50\u2009000 \u00ab\u2009aidants \u00e0 domicile\u2009\u00bb. Tous les dipl\u00f4m\u00e9s sont int\u00e9gr\u00e9s dans une base de donn\u00e9es accessible aux patients et aux \u00e9tablissements de soins sur tout le territoire argentin, permettant ainsi de diffuser les personnels sp\u00e9cialis\u00e9s.<\/p>\n<h2>Maternit\u00e9s<\/h2>\n<p>L\u2019Argentine, terre en qu\u00eate d\u2019un droit g\u00e9n\u00e9ral d\u2019acc\u00e8s \u00e0 la sant\u00e9, est confront\u00e9e ces derni\u00e8res ann\u00e9es \u00e0 une r\u00e9alit\u00e9 pr\u00e9occupante. En effet, m\u00eame si les taux de mortalit\u00e9 materno-infantile diminuent, la situation de la p\u00e9rinatalit\u00e9 reste difficile. Pr\u00e8s de 9\u2009000 enfants meurent avant de c\u00e9l\u00e9brer leur premi\u00e8re ann\u00e9e, ce qui repr\u00e9sente 24,5\u2009% des ann\u00e9es potentielles de vie perdues en Argentine. Aujourd\u2019hui, les sp\u00e9cialistes \u00e9valuent \u00e0 six sur dix le nombre de nouveau-n\u00e9s morts qui pourrait \u00eatre \u00e9vit\u00e9 gr\u00e2ce \u00e0 un contr\u00f4le pr\u00e9natal et plus largement une prise en charge adapt\u00e9s<sup class=\"appel\" data-toggle=\"modal\" data-target=\"#notes\">(1)<\/sup>. Face \u00e0 ce constat, plusieurs plans nationaux et provinciaux aspirent \u00e0 am\u00e9liorer la prise en charge p\u00e9rinatale et \u00e0 r\u00e9duire notablement la mortalit\u00e9 materno-infantile.<\/p>\n<p>Une structuration de la gradation des soins est organis\u00e9e entre les maternit\u00e9s de niveaux 1 \u00e0 3. \u00c0 moins de 35\u202fsemaines de grossesse (hors grossesse \u00e0 risque), les femmes sont re\u00e7ues dans les centres de prise en charge primaire afin d\u2019effec\u00adtuer les examens pr\u00e9nataux. D\u00e8s la 36<sup>e<\/sup>\u00a0semaine, une maternit\u00e9 de niveau\u00a02, partie du r\u00e9seau, op\u00e8re les derniers contr\u00f4les pr\u00e9nataux, g\u00e8re l\u2019accouchement et l\u2019accompagnement des premi\u00e8res semaines suivant le retour \u00e0 domicile de la m\u00e8re et son enfant. En cas de complications ou de grossesse \u00e0 risque, la parturiente est orient\u00e9e vers un h\u00f4pital de niveau de complexit\u00e9 adapt\u00e9. Quant au nouveau-n\u00e9, en pr\u00e9sence de complications lors de la naissance, il est transf\u00e9r\u00e9 directement vers une unit\u00e9 de n\u00e9onatologie. Une unit\u00e9 de coordination \u2013 <i>Sistema integrado de emergencia<\/i> \u2013 est charg\u00e9e de d\u00e9finir les transferts.<\/p>\n<p><b><span style=\"color: #006878;\">Action phare<\/span><br \/>\n<\/b>Le programme MSCF, inspir\u00e9 de l\u2019exp\u00e9\u00adrience de l\u2019h\u00f4pital materno-infantile Ram\u00f3n Sard\u00e1 de Buenos Aires et de l\u2019initiative \u00ab\u2009H\u00f4pital, ami de la m\u00e8re et de l\u2019enfant\u2009\u00bb cr\u00e9\u00e9e par l\u2019OMS et l\u2019Unicef, est en cours de g\u00e9n\u00e9ralisation dans les h\u00f4pitaux publics argentins. Via un changement organisationnel ax\u00e9 sur le respect des droits des parturientes et nouveau-n\u00e9s, il vise notamment \u00e0 permettre aux patients ainsi qu\u2019\u00e0 leur famille de participer activement \u00e0 leur prise en charge aux c\u00f4t\u00e9s de l\u2019\u00e9quipe de sant\u00e9 gr\u00e2ce \u00e0 des pratiques plus \u00ab\u2009humaines\u2009\u00bb et une vision moins paternaliste.<br \/>\nCe programme implique d\u2019adapter enti\u00e8rement l\u2019organisation des h\u00f4pitaux, par exemple en d\u00e9veloppant des r\u00e9sidences \u00e0 l\u2019int\u00e9rieur des maternit\u00e9s de niveau 3, destin\u00e9es \u00e0 h\u00e9berger, lors de l\u2019hospitalisation de leur enfant dans le service de n\u00e9onatologie, les mamans dont le domicile est g\u00e9ographiquement \u00e9loign\u00e9, ou encore les salles dites \u00ab\u2009Trabajo, Parto, Recepci\u00f3n\u2009\u00bb<sup class=\"appel\" data-toggle=\"modal\" data-target=\"#notes\">(2)<\/sup> o\u00f9 sont r\u00e9alis\u00e9es \u00e0 la fois les \u00e9tapes de pr\u00e9travail \u00e0 l\u2019accouchement, d\u2019accouchement et d\u2019accueil du nouveau-n\u00e9.<\/p>\n<blockquote><p>Les h\u00f4pitaux de Buenos Aires et sa banlieue sont tr\u00e8s largement dirig\u00e9s par des m\u00e9decins. Les r\u00e9percussions de ce mod\u00e8le de direction sur la politique manag\u00e9riale, budg\u00e9taire et la qualit\u00e9 des soins de ces \u00e9tablissements apportent un \u00e9clairage nouveau du point de vue fran\u00e7ais.<\/p><\/blockquote>\n<h1>Assurer l\u2019acc\u00e8s aux soins sur l\u2019ensemble\u00ad du territoire<\/h1>\n<h2>La transplantation<\/h2>\n<p>La prise en charge des greffes en milieu p\u00e9diatrique s\u2019inscrit dans un contexte commun et plus global de hausse continue de la pr\u00e9valence des maladies chroniques dont l\u2019indication \u00e0 la greffe peut \u00eatre pos\u00e9e en ultime recours. Une \u00e9tude compa\u00adr\u00e9e de l\u2019organisation des transplantations en France et en Argentine a permis de mettre en avant des bonnes pratiques.<\/p>\n<p>Diff\u00e9rents enjeux ont \u00e9t\u00e9 soulev\u00e9s lors de cette \u00e9tude\u2009:<span class=\"Apple-converted-space\">\u00a0<\/span><\/p>\n<ul>\n<li>la transition \u00e9pid\u00e9miologique et la facult\u00e9 de notre syst\u00e8me de soins \u00e0 y faire face\u2009;<span class=\"Apple-converted-space\">\u00a0<\/span><\/li>\n<li>rendre un patient acteur de sa maladie et de son traitement quand il s\u2019agit d\u2019un enfant\u2009;<span class=\"Apple-converted-space\">\u00a0<\/span><\/li>\n<li>garantir l\u2019acc\u00e8s aux plateaux techniques sp\u00e9cialis\u00e9s tout en favorisant un environnement p\u00e9diatrique adapt\u00e9\u2009;<span class=\"Apple-converted-space\">\u00a0<\/span><\/li>\n<li>concilier l\u2019\u00e9thique et des principes fondateurs (gratuit\u00e9, tra\u00e7abilit\u00e9, \u00e9quit\u00e9 notamment) face \u00e0 la p\u00e9nurie de greffons\u2009;<\/li>\n<li>rechercher l\u2019excellence et la qualit\u00e9 des soins face \u00e0 la contrainte budg\u00e9taire\u2009;<span class=\"Apple-converted-space\">\u00a0<\/span><\/li>\n<li>faire coexister des cultures professionnelles diff\u00e9rentes (administrative versus m\u00e9dicale) et soumises \u00e0 des injonctions fortes des tutelles\u2009;<span class=\"Apple-converted-space\">\u00a0<\/span><\/li>\n<li>d\u00e9cloisonner les acteurs pour rendre effective la pluridisciplinarit\u00e9 des prises en charge\u2009;<span class=\"Apple-converted-space\">\u00a0<\/span><\/li>\n<li>confronter l\u2019individualit\u00e9 de la d\u00e9cision du don d\u2019organe \u00e0 la sensibilisation collective de la population sur un enjeu de sant\u00e9 publique.<\/li>\n<\/ul>\n<p><b><span style=\"color: #006878;\">Actions phares\u00a0<\/span><br \/>\n<\/b>\u2022 Offrir un environnement p\u00e9diatrique complet aux enfants pris en charge (permettre la pr\u00e9sence des parents, favoriser la transition adolescent-adulte, former les professionnels aux sp\u00e9cificit\u00e9s p\u00e9diatriques\u2026).<br \/>\n\u2022 Soutenir l\u2019innovation et la recherche, investir dans des plateaux techniques performants et adapter les organisations hospitali\u00e8res face aux activit\u00e9s programm\u00e9es et non programm\u00e9es.<br \/>\n\u2022 Favoriser la pluridisciplinarit\u00e9 des prises en charge (m\u00e9dicale, param\u00e9dicale et sociale) au service du patient. En France le coordinateur des pr\u00e9l\u00e8vements ou de greffes joue un r\u00f4le central dans chacune des \u00e9quipes hospitali\u00e8res et favorise le lien entre les professionnels et avec le patient. L\u2019Argentine n\u2019a pas encore syst\u00e9matis\u00e9 ce r\u00f4le de coordinateur dans tous ses h\u00f4pitaux alors m\u00eame que leur pr\u00e9sence participe \u00e0 la hausse des greffes.<br \/>\n\u2022 L\u2019Espagne, qui se positionne en premi\u00e8re place mondiale en termes de greffes d\u2019organes, dispose d\u2019un syst\u00e8me caract\u00e9ris\u00e9 par le triptyque \u00ab\u2009coordinateurs de greffes\/formation des professionnels\/sensibilisation de la population\u2009\u00bb. Si la France et l\u2019Argentine lui ont embo\u00eet\u00e9 le pas, il n\u2019en demeure pas moins que plus de 22\u2009000 Fran\u00e7ais et 8\u2009000 Argentins restent en attente d\u2019une greffe, chiffres qui t\u00e9moignent que les efforts restent \u00e0 poursuivre en la mati\u00e8re.<\/p>\n<h2>La t\u00e9l\u00e9m\u00e9decine hospitali\u00e8re<\/h2>\n<p>Du fait de l\u2019immensit\u00e9 de son territoire et de la concentration d\u2019environ un tiers de la population totale dans la couronne urbaine de Buenos Aires, l\u2019Argentine a \u00e9t\u00e9 amen\u00e9e \u00e0 envisager la question de la t\u00e9l\u00e9m\u00e9decine beaucoup plus rapidement que la France.<\/p>\n<p>L\u2019h\u00f4pital Garrahan est le plus grand h\u00f4pital p\u00e9diatrique du pays, avec le plus haut niveau de complexit\u00e9. Cela signifie qu\u2019il a vocation \u00e0 accueillir les enfants pr\u00e9sentant un \u00e9tat clinique critique quand les autres h\u00f4pitaux n\u2019ont pas pu aller plus loin dans leur diagnostic et leur suivi.<\/p>\n<p>En tant qu\u2019h\u00f4pital de recours pour tous les enfants du pays et pour ceux de la ville autonome de Buenos Aires, il a fallu penser un mode de fonctionnement permettant de garantir une prise en charge \u00e0 tous ces enfants. C\u2019est \u00e0 partir de 1997 que s\u2019est alors structur\u00e9 le premier bureau de communication \u00e0 distance. Ils sont aujourd\u2019hui 263 r\u00e9partis sur tout le territoire argentin. Ces bureaux de communication \u00e0 distance sont les supports de la t\u00e9l\u00e9sant\u00e9, notion qui recouvre les usages de la t\u00e9l\u00e9m\u00e9decine tels que la t\u00e9l\u00e9consultation ou la t\u00e9l\u00e9expertise, mais \u00e9galement l\u2019id\u00e9e de t\u00e9l\u00e9\u00e9ducation, permettant le partage d\u2019exp\u00e9riences et la formation continue.<\/p>\n<p><span style=\"color: #006878;\"><b>Actions phares<br \/>\n<\/b><\/span>Diff\u00e9rents usages de la t\u00e9l\u00e9sant\u00e9 sont pratiqu\u00e9s au quotidien \u00e0 l\u2019h\u00f4pital Garrahan\u2009:<br \/>\n\u2022 la transmission en direct de c\u0153lioscopie, avec d\u2019une part les images du bloc et d\u2019autre part les images de l\u2019endoscope, jusqu\u2019\u00e0 un h\u00f4pital de Punta del Este en Uruguay\u2009;<br \/>\n\u2022 des espaces de t\u00e9l\u00e9consultations r\u00e9guli\u00e8res, tels que la tele-UCI (unit\u00e9 de soins continus) entre le service de soins continus de l\u2019h\u00f4pital Garrahan et l\u2019h\u00f4pital Eva Peron de Santiago del Estero qui \u00e9changeaient toutes les semaines sur les profils cliniques de leurs patients\u2009;<br \/>\n\u2022 des t\u00e9l\u00e9conf\u00e9rences partag\u00e9es entre de nombreux h\u00f4pitaux \u00e0 travers tout le pays, entre m\u00e9decins, infirmiers ou personnel administratif, sur des \u00e9changes de pratiques.<\/p>\n<h1>Politiques RH<\/h1>\n<h2>La sant\u00e9 au travail<\/h2>\n<p>La loi fixe les principes de promotion de la sant\u00e9 au travail, de pr\u00e9vention des risques professionnels et organise une couverture sociale priv\u00e9e aux salari\u00e9s pour les accidents du travail et les maladies professionnelles.<\/p>\n<p>Pourtant, l\u2019h\u00f4pital Pi\u00f1ero est le premier du pays ayant ouvert un d\u00e9partement de sant\u00e9 et s\u00e9curit\u00e9 au travail (DSST) en 2011. Organis\u00e9 en deux unit\u00e9s \u2013 veille et suivi de la sant\u00e9 des travailleurs\/ conditions et environnement de travail \u2013, le DSST s\u2019appuie sur des outils conceptuels existants et sur son propre travail de recherche. Qualifi\u00e9 de progressiste en Argentine, sa vision globale et collective de la sant\u00e9 au travail est \u00e0 rebours de celle centr\u00e9e sur la responsabilit\u00e9 individuelle des personnes. La pr\u00e9vention est ainsi au c\u0153ur de son action dans un positionnement critique \u00e0 l\u2019\u00e9gard du syst\u00e8me argentin fond\u00e9 principalement sur le principe de r\u00e9paration. Le DSST d\u00e9veloppe en outre une action de promotion de la sant\u00e9 au travail et des actions en faveur de l\u2019implication et de la participation des travailleurs sur ce th\u00e8me.<\/p>\n<p>Le cadre de repr\u00e9sentation des salari\u00e9s y est pourtant diff\u00e9rent du syst\u00e8me fran\u00e7ais. Institutionnalis\u00e9 seulement depuis 2011 en application d\u2019un compromis collectif, il est centralis\u00e9 \u00e0 l\u2019\u00e9chelle du minist\u00e8re de la Sant\u00e9 de la CABA. Cela s\u2019apparente plut\u00f4t \u00e0 une structure comparable aux instances centrales existantes \u00e0 l\u2019Assistance publique-H\u00f4pitaux de Paris, l\u2019Assistance publique-H\u00f4pitaux de Marseille ou les Hospices civils de Lyon. Le syst\u00e8me est jug\u00e9 \u00e9loign\u00e9 des probl\u00e9matiques locales des \u00e9tablissements et marqu\u00e9 par une prise de d\u00e9cision verticale aux int\u00e9r\u00eats souvent politiques. Dans ce contexte, le DSST m\u00e8ne cependant diverses actions pour d\u00e9velopper l\u2019appropriation du th\u00e8me par les salari\u00e9s et am\u00e9liorer son portage politique \u00e0 l\u2019avenir\u2009: expertise pour de la n\u00e9gociation collective, information des salari\u00e9s par voie de formations ou de colloques grand public et enfin consultation des salari\u00e9s, au travers par exemple au sein du comit\u00e9 d\u2019observation des violences <i>ad hoc<\/i> cr\u00e9\u00e9 \u00e0 Pinero en 2013.<\/p>\n<p><span style=\"color: #006878;\"><b>Actions phares<br \/>\n<\/b><\/span>Le DSST m\u00e8ne plusieurs actions afin de promouvoir une vision pr\u00e9ventive de la sant\u00e9 au travail et d\u2019impliquer les travailleurs sur cette th\u00e9matique pour porter le sujet le plus largement possible en Argentine, en particulier au sein de la sph\u00e8re sanitaire et des \u00e9tablissements de sant\u00e9\u2009:<br \/>\n\u2022 informations et sensibilisation des partenaires sociaux, \u00e0 l\u2019\u00e9chelle de l\u2019\u00e9tablissement mais aussi \u00e0 l\u2019\u00e9chelle du minist\u00e8re de la CABA\u2009;<br \/>\n\u2022 en l\u2019absence d\u2019instance de repr\u00e9sentation de proximit\u00e9 du personnel, cr\u00e9ation d\u2019un comit\u00e9 local d\u00e9di\u00e9 \u00e0 l\u2019observation et au traitement du risque li\u00e9 \u00e0 la violence\u2009;<br \/>\n\u2022 actions de communication\u2009: colloques ouverts au grand public\u2009; travaux de recherche et de publications d\u2019articles dans le cadre de congr\u00e8s internationaux\u2009; coop\u00e9ration avec des \u00e9coles de sant\u00e9 publique internationales.<\/p>\n<h2>La formation m\u00e9dicale des directeurs<\/h2>\n<p>Les h\u00f4pitaux de Buenos Aires et sa banlieue sont tr\u00e8s largement dirig\u00e9s par des m\u00e9decins. Les r\u00e9percussions de ce mod\u00e8le de direction sur la politique manag\u00e9riale, budg\u00e9taire et la qualit\u00e9 des soins de ces \u00e9tablissements apportent un \u00e9clairage nouveau du point de vue fran\u00e7ais.<\/p>\n<p>L\u2019appartenance au corps m\u00e9dical octroie d\u2019abord une forte l\u00e9gitimit\u00e9 aux directeurs et ce d\u2019autant qu\u2019ils acc\u00e8dent souvent au poste de direction dans l\u2019\u00e9tablissement o\u00f9 ils ont r\u00e9alis\u00e9 leur carri\u00e8re m\u00e9dicale. Aussi, leurs d\u00e9cisions sont-elles consid\u00e9r\u00e9es \u00ab\u2009a priori\u2009\u00bb comme adapt\u00e9es aux besoins du terrain et donc mieux accept\u00e9es. Cela se traduit \u00e9galement par un dialogue facilit\u00e9 et informel avec les professionnels et par la venue r\u00e9guli\u00e8re des directeurs dans les services cliniques.<\/p>\n<p>Dans certains h\u00f4pitaux provinciaux, les conditions de prise en charge sont telles que les questions m\u00e9dicales et soignantes prennent le pas sur les sujets strat\u00e9giques ou institutionnels au sein de la direction. Dans ce contexte, les connaissances du m\u00e9decin sont effectivement pr\u00e9f\u00e9r\u00e9es \u00e0 celles de l\u2019administratif.<\/p>\n<p>Ce mod\u00e8le se caract\u00e9rise \u00e9galement par un corporatisme m\u00e9dical omnipr\u00e9sent qui rejaillit sur la qualit\u00e9 des soins et l\u2019\u00e9quilibre budg\u00e9taire, notamment lorsque l\u2019int\u00e9r\u00eat du m\u00e9decin prime sur les besoins du patient ou les conditions de travail des soignants. Cela favorise \u00e9galement le maintien d\u2019une culture m\u00e9dicale dite \u00ab\u2009h\u00e9g\u00e9monique\u2009\u00bb caract\u00e9ris\u00e9e par une \u00ab\u2009sanitarisation\u2009\u00bb des prises en charge.<\/p>\n<p>Pour autant, certains interlocuteurs consid\u00e8rent que la direction par un m\u00e9decin est surtout le gage d\u2019une priorit\u00e9 toujours donn\u00e9e \u00e0 la qualit\u00e9 des soins face aux pressions budg\u00e9taires ou politiques.<\/p>\n<p>Enfin, le manque de comp\u00e9tences budg\u00e9taires, juridiques ou manag\u00e9riales pousse nombre de directeurs \u00e0 se former une fois en poste. La r\u00e9cente d\u00e9cision du gouvernement provincial de rendre obligatoire une session de formation en \u00ab\u2009administration hospitali\u00e8re\u2009\u00bb t\u00e9moigne bien des limites rencontr\u00e9es aujourd\u2019hui par le mod\u00e8le de direction argentin.<span class=\"Apple-converted-space\">\u00a0<\/span><\/p>\n<p><span style=\"color: #006878;\"><b>Actions phares<br \/>\n<\/b><\/span>\u2022 Les directeurs argentins entretiennent avec les personnels un dialogue relativement apais\u00e9 gr\u00e2ce \u00e0 leur disponibilit\u00e9, des d\u00e9placements quotidiens dans les services cliniques et une communication informelle.<br \/>\n\u2022 L\u2019exp\u00e9rience m\u00e9dicale ou soignante octroie une l\u00e9gitimit\u00e9 incontestable au directeur rendant ses d\u00e9cisions plus acceptables aupr\u00e8s des hospitaliers, quelle qu\u2019en soit la pertinence.<br \/>\n\u2022 L\u2019\u00e9quipe de direction en Argentine est soud\u00e9e gr\u00e2ce \u00e0 une communication fluide, r\u00e9guli\u00e8re et une perm\u00e9abilit\u00e9 des domaines de direction.<\/p>\n<script>function PlayerjsAsync(){} if(window[\"Playerjs\"]){PlayerjsAsync();}<\/script>","protected":false},"excerpt":{"rendered":"<p>Notre syst\u00e8me de sant\u00e9 fran\u00e7ais conna\u00eet aujourd\u2019hui de fortes tensions et les injonctions de r\u00e9forme sont omnipr\u00e9sentes. 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