{"id":38060,"date":"2018-07-01T15:43:54","date_gmt":"2018-07-01T13:43:54","guid":{"rendered":"https:\/\/gestions-hospitalieres.fr\/?p=38060"},"modified":"2018-07-11T12:14:46","modified_gmt":"2018-07-11T10:14:46","slug":"recuperation-rapide-apres-chirurgie-raac","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/recuperation-rapide-apres-chirurgie-raac\/","title":{"rendered":"R\u00e9cup\u00e9ration rapide apr\u00e8s chirurgie (RAAC)"},"content":{"rendered":"<span class=\"span-reading-time rt-reading-time\" style=\"display: block;\"><span class=\"rt-label rt-prefix\">Temps de lecture\u00a0: <\/span> <span class=\"rt-time\"> 5<\/span> <span class=\"rt-label rt-postfix\">minutes<\/span><\/span><p>L\u2019h\u00f4pital universitaire Robert-Debr\u00e9, qui vient de f\u00eater ses 30 ans, constitue, de par son volume d\u2019activit\u00e9, l\u2019un des plus importants h\u00f4pitaux p\u00e9diatriques fran\u00e7ais. Son offre de soins est structur\u00e9e autour de la prise en charge compl\u00e8te du nouveau-n\u00e9, de l\u2019enfant et de l\u2019adolescent, tant en m\u00e9decine g\u00e9n\u00e9rale que pour le diagnostic et le traitement des pathologies aigu\u00ebs et des maladies rares.<span class=\"Apple-converted-space\">\u00a0<\/span><\/p>\n<p>L\u2019h\u00f4pital r\u00e9alise une activit\u00e9 chirurgicale majoritairement p\u00e9diatrique, avec neuf salles de bloc op\u00e9ratoire p\u00e9diatrique. Environ 10\u2009000\u00a0interventions sont r\u00e9alis\u00e9es par an, en chirurgie visc\u00e9rale, urologique, orthop\u00e9dique (dont rachis), ORL, stomatologie, ophtalmologie, endoscopies digestives et bronchiques, ainsi que des poses et retraits de cath\u00e9ters centraux.<span class=\"Apple-converted-space\">\u00a0<\/span><\/p>\n<p>L\u2019AP-HP, dans son projet d\u2019\u00e9tablissement 2015-2019, se donne l\u2019objectif strat\u00e9gique de \u00ab\u2009moins hospitaliser pour mieux soigner\u2009\u00bb. Ce d\u00e9fi passe par la recherche d\u2019alternatives \u00e0 l\u2019hospitalisation conventionnelle et un accueil du patient dans une structure la plus adapt\u00e9e \u00e0 son \u00e9tat.<span class=\"Apple-converted-space\">\u00a0<\/span><\/p>\n<p>Les \u00e9quipes m\u00e9dicales et param\u00e9dicales de l\u2019h\u00f4pital Robert-Debr\u00e9 se sont ainsi engag\u00e9es dans une dynamique de r\u00e9organisation de l\u2019ensemble du parcours patient (<i>figure 1<\/i>) au b\u00e9n\u00e9fice du patient.<\/p>\n<button data-toggle=\"collapse\" data-target=\"#enc_2018_358_03\">FIGURE 1<\/button><div id=\"enc_2018_358_03\" class=\"encadre collapse\"><p><span class=\"surtitre_enc\">Figure 1<\/span><\/p>\n<h2>\u00c9volution du parcours patient<\/h2>\n<p><img decoding=\"async\" class=\"alignnone size-full wp-image-38069\" src=\"https:\/\/gestions-hospitalieres.fr\/wp-content\/uploads\/2018\/07\/Capture-d\u2019\u00e9cran-2018-07-09-\u00e0-16.12.13.png\" alt=\"\" width=\"600\" height=\"227\" srcset=\"https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/wp-content\/uploads\/2018\/07\/Capture-d\u2019\u00e9cran-2018-07-09-\u00e0-16.12.13.png 600w, https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/wp-content\/uploads\/2018\/07\/Capture-d\u2019\u00e9cran-2018-07-09-\u00e0-16.12.13-300x114.png 300w\" sizes=\"(max-width: 600px) 100vw, 600px\" \/><\/p>\n<\/div>\n<p>Cette d\u00e9marche s\u2019appuie notamment sur\u2009:<\/p>\n<ul>\n<li>le d\u00e9veloppement de la prise en charge en ambulatoire (34\u2009% en 2012, 54\u2009% d\u00e9but 2018 \u00e0 <i>case-mix<\/i> \u00e9quivalent)\u2009;<span class=\"Apple-converted-space\">\u00a0<\/span><\/li>\n<li>l\u2019optimisation des circuits patients, via notamment les h\u00f4tels hospitaliers et l\u2019accueil des patients debout le jour m\u00eame\u2009;<\/li>\n<li>l\u2019adaptation des dur\u00e9es de s\u00e9jours via des d\u00e9marches visant \u00e0 les adapter au mieux \u00e0 l\u2019\u00e9tat de sant\u00e9 des patients, notamment la r\u00e9cup\u00e9ration rapide<br \/>\napr\u00e8s chirurgie (RAAC)\u2009;<\/li>\n<li>le d\u00e9veloppement d\u2019outils connect\u00e9s et de la t\u00e9l\u00e9m\u00e9decine.<\/li>\n<\/ul>\n<p>L\u2019ensemble de ces actions constitue un continuum dans lequel la RAAC n\u2019est qu\u2019un des outils, mais un outil central faisant \u00e9voluer en profondeur la prise en charge m\u00e9dicale et param\u00e9dicale.<span class=\"Apple-converted-space\">\u00a0<\/span><\/p>\n<p>Ces actions ont permis des r\u00e9ductions importantes des dur\u00e9es de s\u00e9jours sur de nombreux gestes.<span class=\"Apple-converted-space\">\u00a0<\/span><\/p>\n<button data-toggle=\"collapse\" data-target=\"#enc_2018_358_01\">TABLEAU 1<\/button><div id=\"enc_2018_358_01\" class=\"encadre collapse\"><p><span class=\"surtitre_enc\">Tableau 1<\/span><\/p>\n<h2>\u00c9volution des dur\u00e9es de s\u00e9jour sur les 11 GHM chirurgicaux les plus fr\u00e9quents \u00e0 Robert-Debr\u00e9<\/h2>\n<p><img decoding=\"async\" class=\"alignnone size-full wp-image-38067\" src=\"https:\/\/gestions-hospitalieres.fr\/wp-content\/uploads\/2018\/07\/Capture-d\u2019\u00e9cran-2018-07-09-\u00e0-16.11.47.png\" alt=\"\" width=\"600\" height=\"606\" srcset=\"https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/wp-content\/uploads\/2018\/07\/Capture-d\u2019\u00e9cran-2018-07-09-\u00e0-16.11.47.png 600w, https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/wp-content\/uploads\/2018\/07\/Capture-d\u2019\u00e9cran-2018-07-09-\u00e0-16.11.47-297x300.png 297w\" sizes=\"(max-width: 600px) 100vw, 600px\" \/><\/p>\n<\/div>\n<h1>D\u00e9marches et r\u00e9sultats de la RAAC sur trois gestes cibl\u00e9s<span class=\"Apple-converted-space\">\u00a0<\/span><\/h1>\n<p>L\u2019\u00e9quipe chirurgicale et anesth\u00e9sique de Robert-Debr\u00e9 a appliqu\u00e9 les d\u00e9marches et approches de la RAAC \u00e0 l\u2019ensemble des prises en charge chirurgicales en privil\u00e9giant une prise en charge centr\u00e9e sur le patient structur\u00e9e autour de trois grands principes\u2009:<span class=\"Apple-converted-space\">\u00a0<\/span><\/p>\n<ul>\n<li>un travail en \u00e9quipe pluridisciplinaire tendant vers le m\u00eame objectif, impliquant tant les chirurgiens que les anesth\u00e9sistes, les di\u00e9t\u00e9ticiens, les infirmiers\u2026 L\u2019exp\u00e9rience montre que qu\u2019un des apports majeurs de la RAAC est une meilleure compl\u00e9mentarit\u00e9 et communication entre ces diff\u00e9rents corps de m\u00e9tiers traduisant le concept de parcours de soin dans la pratique soignante. Une approche cloisonn\u00e9e ne permet pas d\u2019obtenir des gains aussi significatifs dans l\u2019am\u00e9lioration de la r\u00e9cup\u00e9ration postop\u00e9ratoire\u2009;<\/li>\n<li>le travail sur le mieux-\u00eatre du patient sur l\u2019ensemble du parcours hospitalier, et ce d\u00e8s son entr\u00e9e\u2009: prise en charge de la douleur, anticip\u00e9e au plus t\u00f4t, alimentation (je\u00fbne r\u00e9duit) et adaptation des techniques d\u2019anesth\u00e9siologie permettant une reprise et une autonomisation du patient rapide\u2009;<span class=\"Apple-converted-space\">\u00a0<\/span><\/li>\n<li>un retour rapide au domicile\u2009: le retour le plus rapide possible de l\u2019enfant \u00e0 domicile, particuli\u00e8rement important en p\u00e9diatrie, les enfants \u00e9tant extr\u00eamement sensibles \u00e0 la stabilit\u00e9 et la familiarit\u00e9 de leur environnement.<span class=\"Apple-converted-space\">\u00a0<\/span><\/li>\n<\/ul>\n<p>Trois gestes ont particuli\u00e8rement \u00e9t\u00e9 cibl\u00e9s dans la r\u00e9daction du protocole valid\u00e9 par le Groupe francophone de r\u00e9habilitation am\u00e9lior\u00e9e apr\u00e8s chirurgie (<a href=\"https:\/\/www.grace-asso.fr\" target=\"_blank\" rel=\"noopener noreferrer\">www.grace-asso.org<\/a>)\u2009:<span class=\"Apple-converted-space\">\u00a0<\/span><\/p>\n<ul>\n<li><strong>en orthop\u00e9die<\/strong>, la chirurgie de la scoliose, choisie \u00e0 la fois en raison de la marge de progression identifi\u00e9e sur le geste et de l\u2019engagement de l\u2019\u00e9quipe. Les r\u00e9sultats sont tr\u00e8s encourageants, ayant permis de passer d\u2019un retour \u00e0 J5 \u00e0 un retour dans certains cas \u00e0 J3 pour la scoliose idiopathique et une r\u00e9duction des naus\u00e9es et vomissements postop\u00e9ratoires tr\u00e8s significative (<i>tableau\u00a02<\/i>). Les principales mesures prises sont les suivantes\u2009:<span class=\"Apple-converted-space\"><br \/>\n<\/span>\u2022 <strong>en pr\u00e9op\u00e9ratoire<\/strong>\u2009: r\u00e9duction de la dur\u00e9e du je\u00fbne (6\u2009heures solides\/2\u2009heures liquides), \u00e9ducation th\u00e9rapeutique, prescription de gabapentine,<br \/>\n\u2022 <strong>en perop\u00e9ratoire<\/strong>\u2009: analg\u00e9sie avec objectif d\u2019\u00e9pargne morphinique, monitorage de la profondeur de l\u2019anesth\u00e9sie et pr\u00e9vention des naus\u00e9es et vomissements postop\u00e9ratoires\u2009;<br \/>\n\u2022 <strong>en postop\u00e9ratoire<\/strong>\u2009: retrait rapide des drains v\u00e9sicaux, pr\u00e9vention des NPVO, analg\u00e9sie multimodale ayant pour objectif une \u00e9pargne morphinique (reprise plus rapide du transit), r\u00e9alimentation d\u00e8s la SSPI et mobilisation \u00e0 J1\u2009;<\/li>\n<li><strong>en chirurgie thoracique<\/strong>, une d\u00e9marche de RAAC a \u00e9t\u00e9 mise en place pour les thoracoscopies. Le r\u00e9sultat des groupes de travail a \u00e9t\u00e9 inattendu, puisqu\u2019il a abouti \u00e0 la prise en charge de ces gestes en ambulatoire, illustrant un des b\u00e9n\u00e9fices de la d\u00e9marche\u2009: remettre en cause, dans une d\u00e9marche <i>evidence-based<\/i>, des pratiques historiques\u2009;<\/li>\n<li><strong>en maternit\u00e9<\/strong>\u00a0: la mise en place d\u2019une d\u00e9marche englobante pour la prise en charge des c\u00e9sariennes permet le retour \u00e0 domicile des patientes \u00e0 J3 au lieu de J5 en minimum, avec une DMS pour les patientes de 4,95 jours (GHM 14C08A \u2013 N\u2009=\u2009115) en 2018 contre 6,61 jours (N\u2009=\u2009139) en 2014. Pour r\u00e9f\u00e9rence, la DMS nationale est de 5,41 jours en 2017 et de 5,71 jours en 2014.<\/li>\n<\/ul>\n<button data-toggle=\"collapse\" data-target=\"#enc_2018_358_02\">TABLEAU 2<\/button><div id=\"enc_2018_358_02\" class=\"encadre collapse\"><p><span class=\"surtitre_enc\">tableau 2<\/span><\/p>\n<h2>R\u00e9sultats du protocole<\/h2>\n<p><img decoding=\"async\" class=\"alignnone size-full wp-image-38068\" src=\"https:\/\/gestions-hospitalieres.fr\/wp-content\/uploads\/2018\/07\/Capture-d\u2019\u00e9cran-2018-07-09-\u00e0-16.12.02.png\" alt=\"\" width=\"600\" height=\"300\" srcset=\"https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/wp-content\/uploads\/2018\/07\/Capture-d\u2019\u00e9cran-2018-07-09-\u00e0-16.12.02.png 600w, https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/wp-content\/uploads\/2018\/07\/Capture-d\u2019\u00e9cran-2018-07-09-\u00e0-16.12.02-300x150.png 300w\" sizes=\"(max-width: 600px) 100vw, 600px\" \/><\/p>\n<\/div>\n<h1>Facteurs cl\u00e9s de succ\u00e8s et sp\u00e9cificit\u00e9 p\u00e9diatrique<\/h1>\n<p>Le principal facteur de succ\u00e8s de la d\u00e9marche est le travail en \u00e9quipe pluridisciplinaire, autour de l\u2019am\u00e9lioration du parcours patient, dans une d\u00e9marche bienveillante. Si elle \u00e9tait port\u00e9e par un seul corps de m\u00e9tier (anesth\u00e9siste, chirurgiens, soignant ou administratif), la d\u00e9marche serait probablement moins \u00e9quilibr\u00e9e et moins efficace. Ainsi, \u00e0 Robert-Debr\u00e9, l\u2019implication des nutritionnistes, des \u00e9quipes de prise en charge de la douleur et des aides-soignants, qui jouent un r\u00f4le d\u00e9terminant dans le parcours du patient, s\u2019est r\u00e9v\u00e9l\u00e9e primordiale.<span class=\"Apple-converted-space\">\u00a0<\/span><\/p>\n<p>D\u2019autre part, l\u2019objectif premier et affich\u00e9 de la d\u00e9marche ne peut \u00eatre uniquement une r\u00e9duction des dur\u00e9es de s\u00e9jours, qui n\u2019est ni motivante ni mobilisatrice, alors m\u00eame que les enjeux de transformation des pratiques sont importants. L\u2019objectif premier doit \u00eatre l\u2019am\u00e9lioration de la sant\u00e9 du patient, de son confort et de la qualit\u00e9 de r\u00e9cup\u00e9ration. Ainsi, la \u00ab\u2009bonne dur\u00e9e de s\u00e9jour\u2009\u00bb est celle qui correspond aux besoins du patient et ne doit pas \u00eatre dict\u00e9e par d\u2019autres consid\u00e9rations, notamment \u00e9conomiques\u2009: la dur\u00e9e de s\u00e9jour est une r\u00e9sultante, pas une priorit\u00e9. Ce point est particuli\u00e8rement important en p\u00e9diatrie o\u00f9 la bienveillance est au c\u0153ur de la prise en charge. Toujours en p\u00e9diatrie, les r\u00e9ductions des dur\u00e9es de s\u00e9jours permettent en outre la r\u00e9duction de l\u2019exposition aux infections nosocomiales et surtout la r\u00e9duction notable des troubles du comportement, sp\u00e9cifiques \u00e0 la p\u00e9diatrie et li\u00e9s au caract\u00e8re parfois traumatique d\u2019un contexte hospitalier, nouveau pour les jeunes patients. Enfin, il appara\u00eet que certaines des sp\u00e9cificit\u00e9s de la p\u00e9diatrie sont particuli\u00e8rement favorables pour l\u2019impl\u00e9mentation d\u2019une d\u00e9marche RAAC\u2009:<span class=\"Apple-converted-space\">\u00a0<\/span><\/p>\n<ul>\n<li>les patients ont d\u2019une mani\u00e8re g\u00e9n\u00e9rale moins de comorbidit\u00e9s que chez l\u2019adulte\u2009: ainsi, pr\u00e8s de 92\u2009% des patients n\u2019ont pas de comorbidit\u00e9 ou des pathologies associ\u00e9es b\u00e9nignes (ASA I ou II). Cela permet une r\u00e9cup\u00e9ration bien plus facile\u2009;<span class=\"Apple-converted-space\">\u00a0<\/span><\/li>\n<li>les enfants ont des capacit\u00e9s de r\u00e9cup\u00e9ration plus importantes\u2009;<span class=\"Apple-converted-space\">\u00a0<\/span><\/li>\n<li>l\u2019implication de la famille fait que les patients sont bien souvent plus entour\u00e9s et moins isol\u00e9s, favorisant l\u00e0 encore une r\u00e9cup\u00e9ration rapide et un retour \u00e0 domicile dans de bonnes conditions.<span class=\"Apple-converted-space\">\u00a0<\/span><\/li>\n<\/ul>\n<button data-toggle=\"collapse\" data-target=\"#enc_2018_358_04\">FIGURE 2<\/button><div id=\"enc_2018_358_04\" class=\"encadre collapse\"><p><span class=\"surtitre_enc\">figure 2<\/span><\/p>\n<h2>Les impacts de la d\u00e9marche RAAC<\/h2>\n<p><img decoding=\"async\" class=\"alignnone size-full wp-image-38071\" src=\"https:\/\/gestions-hospitalieres.fr\/wp-content\/uploads\/2018\/07\/Capture-d\u2019\u00e9cran-2018-07-09-\u00e0-16.18.10.png\" alt=\"\" width=\"600\" height=\"267\" srcset=\"https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/wp-content\/uploads\/2018\/07\/Capture-d\u2019\u00e9cran-2018-07-09-\u00e0-16.18.10.png 600w, https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/wp-content\/uploads\/2018\/07\/Capture-d\u2019\u00e9cran-2018-07-09-\u00e0-16.18.10-300x134.png 300w\" sizes=\"(max-width: 600px) 100vw, 600px\" \/><\/p>\n<\/div>\n<h1>Conclusion et perspectives<span class=\"Apple-converted-space\">\u00a0<\/span><\/h1>\n<p>La RAAC a eu un impact extr\u00eamement b\u00e9n\u00e9fique pour la pratique soignante et l\u2019\u00e9tablissement. Elle a permis de conduire une r\u00e9flexion tr\u00e8s enrichissante sur le sens des soins et de questionner l\u2019organisation des services. Plus que le r\u00e9sultat, \u00ab\u2009arithm\u00e9tique et froid\u2009\u00bb, obtenu sur la DMS, c\u2019est la d\u00e9marche au b\u00e9n\u00e9fice du patient qui a \u00e9t\u00e9 le plus int\u00e9ressante et qui m\u00e9rite d\u2019\u00eatre poursuivie. Il est par ailleurs important de constater qu\u2019il existe un continuum entre la RAAC et la prise en charge en ambulatoire qui participent d\u2019une m\u00eame d\u00e9marche\u2009: la distinction entre les deux ou la notion de \u00ab\u2009bascule ambulatoire\u00bb ne sont plus r\u00e9ellement adapt\u00e9es. La RAAC peut \u00eatre vue d\u2019une mani\u00e8re g\u00e9n\u00e9rale comme un pr\u00e9curseur \u00e0 l\u2019ambulatoire. L\u2019objectif est d\u2019avoir une dur\u00e9e adapt\u00e9e \u00e0 la sant\u00e9 du patient, au plus juste qu\u2019il s\u2019agisse de 0,1 ou 2 jours ou plus.<span class=\"Apple-converted-space\">\u00a0<\/span><\/p>\n<p>D\u2019autre part, l\u2019impact de la RAAC sur les capacit\u00e9s d\u2019hospitalisation doit \u00eatre envisag\u00e9 en lien avec la r\u00e9organisation de l\u2019ensemble du parcours patient, sur l\u2019ensemble de ses composantes\u2009: parcours pr\u00e9hospitalier, accueil, circuit au bloc op\u00e9ratoire, r\u00e9cup\u00e9ration, soins de suite. Dans le cas de la p\u00e9diatrie, les b\u00e9n\u00e9fices sont particuli\u00e8rement positifs, tant du point de vue des patients (s\u00e9jours moins longs et moins stressants) que pour les parents (retour plus rapide \u00e0 domicile et meilleure visibilit\u00e9 sur la dur\u00e9e du s\u00e9jour).<span class=\"Apple-converted-space\">\u00a0<\/span><\/p>\n<p>Ainsi, les perspectives \u00e0 l\u2019h\u00f4pital Robert-Debr\u00e9 s\u2019int\u00e8grent dans la strat\u00e9gie d\u2019\u00e9tablissement et dans le projet du p\u00f4le de chirurgie-anesth\u00e9sie p\u00e9diatrique de l\u2019h\u00f4pital\u00a0sur l\u2019ensemble des dimensions du parcours patient chirurgical\u2009:<\/p>\n<ul>\n<li>le d\u00e9veloppement de l\u2019accueil le jour m\u00eame g\u00e9n\u00e9ralis\u00e9, qui permettra de r\u00e9duire la dur\u00e9e de s\u00e9jour moyenne de 2,7 \u00e0 1,8 jour\u2009;<span class=\"Apple-converted-space\">\u00a0<\/span><\/li>\n<li>le d\u00e9veloppement de la chirurgie ambulatoire\u2009;<span class=\"Apple-converted-space\">\u00a0<\/span><\/li>\n<li>le d\u00e9veloppement des outils permettant d\u2019avoir un meilleur suivi des patients hors les murs\u00a0: outil d\u2019\u00e9change informatique avec les patients, intelligence artificielle, d\u00e9veloppement de la t\u00e9l\u00e9consultation\u2009;<span class=\"Apple-converted-space\">\u00a0<\/span><\/li>\n<li>le d\u00e9veloppement du recours \u00e0 l\u2019h\u00f4tel hospitalier\u2009;<span class=\"Apple-converted-space\">\u00a0<\/span><\/li>\n<li>la poursuite du travail de protocolisation de la RRAC sur de nouveaux gestes.<span class=\"Apple-converted-space\">\u00a0<\/span><\/li>\n<\/ul>\n<p>Il pourrait s\u2019av\u00e9rer tr\u00e8s int\u00e9ressant \u00e9galement de r\u00e9fl\u00e9chir \u00e0 la fa\u00e7on dont ces d\u00e9marches pourraient irriguer les r\u00e9flexions sur l\u2019\u00e9volution des prises en charge en m\u00e9decine.<\/p>\n<script>function PlayerjsAsync(){} if(window[\"Playerjs\"]){PlayerjsAsync();}<\/script>","protected":false},"excerpt":{"rendered":"<p>L\u2019h\u00f4pital universitaire Robert-Debr\u00e9, qui vient de f\u00eater ses 30 ans, constitue, de par son volume d\u2019activit\u00e9, l\u2019un des plus importants h\u00f4pitaux p\u00e9diatriques fran\u00e7ais. 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