{"id":38074,"date":"2018-07-01T16:21:57","date_gmt":"2018-07-01T14:21:57","guid":{"rendered":"https:\/\/gestions-hospitalieres.fr\/?p=38074"},"modified":"2018-07-11T14:29:19","modified_gmt":"2018-07-11T12:29:19","slug":"ght-service-public","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/ght-service-public\/","title":{"rendered":"GHT et service public"},"content":{"rendered":"<span class=\"span-reading-time rt-reading-time\" style=\"display: block;\"><span class=\"rt-label rt-prefix\">Temps de lecture\u00a0: <\/span> <span class=\"rt-time\"> 11<\/span> <span class=\"rt-label rt-postfix\">minutes<\/span><\/span><p>Les h\u00f4pitaux publics sont r\u00e9guli\u00e8rement \u00e9tudi\u00e9s dans le champ des sciences de gestion. Ce sont des organisations d\u2019une complexit\u00e9 qui les rend atypiques [Abernethy et al. 2006], \u00e0 tel point qu\u2019elles sont qualifi\u00e9es d\u2019ing\u00e9rables [Couanau, 2003]. Cependant, la nature du service public rendu par les h\u00f4pitaux comme le co\u00fbt support\u00e9 par les contribuables font que le contr\u00f4le de ces organisations est au c\u0153ur des pr\u00e9occupations des dirigeants. Pendant longtemps, le cloisonnement a \u00e9t\u00e9 de mise dans un domaine de la sant\u00e9 qui s\u2019est b\u00e2ti autour de nombreuses dichotomies\u2009: entre sanitaire et social, entre m\u00e9decine de ville et m\u00e9decine hospitali\u00e8re, entre h\u00f4pital public et clinique \u00e0 but lucratif, entre CHU et CH, entre somatique et psychiatrique. Nous allons montrer ici que si l\u2019introduction de l\u2019instrumentation gestionnaire, par des r\u00e9formes hospitali\u00e8res inspir\u00e9es par le nouveau management public (NMP), a contribu\u00e9 \u00e0 la remise en cause des principes fondamentaux du service public hospitalier, paradoxalement elle a ouvert aux dirigeants la possibilit\u00e9 de sortir de la performance m\u00e9dico-\u00e9conomique en recentrant l\u2019activit\u00e9 hospitali\u00e8re sur la qualit\u00e9 du service rendu \u00e0 l\u2019usager\/client, et que ce changement de paradigme a eu pour cons\u00e9quence de r\u00e9interroger les crit\u00e8res de la performance hospitali\u00e8re \u00e0 l\u2019aune d\u2019une recomposition territoriale de l\u2019offre de soins publique.<\/p>\n<p>L\u2019enqu\u00eate de terrain que nous pr\u00e9sentons ici aborde la th\u00e9matique de la performance globale des r\u00e9seaux territorialis\u00e9s d\u2019organisations hospitali\u00e8res \u00e0 l\u2019aune de la remise en cause des crit\u00e8res traditionnels de qualification du service public hospitalier. Th\u00e9matique qui s\u2019inscrit dans le champ du NMP. Son actualit\u00e9 est intrins\u00e8quement li\u00e9e \u00e0 la cr\u00e9ation des groupements hospitaliers de territoire (GHT), dont la vocation ultime au sens de la loi Touraine est d\u2019\u00eatre l\u2019instrument de la r\u00e9novation du service public hospitalier. S\u2019int\u00e9resser dans ce contexte \u00e0 la question de l\u2019\u00e9valuation de la performance globale des r\u00e9seaux territorialis\u00e9s d\u2019organisations hospitali\u00e8res revient, sur un plan th\u00e9orique, \u00e0 identifier les crit\u00e8res d\u2019\u00e9valuation de la qualit\u00e9 du parcours de soins du patient au regard des principes fondateurs du service public, et donc \u00e0 sortir sur un plan conceptuel de la performance m\u00e9dico-\u00e9conomique pour entrer dans un mod\u00e8le serviciel de performance.<\/p>\n<p>La l\u00e9gitimit\u00e9 de la th\u00e9matique choisie se fonde non seulement sur les constats faits directement \u00e0 partir du terrain, mais \u00e9galement sur leurs \u00e9chos dans la litt\u00e9rature de gestion. C\u2019est dans la continuit\u00e9 des r\u00e9formes manag\u00e9riales inspir\u00e9es par les th\u00e9ories du NMP que les r\u00e9centes r\u00e9formes hospitali\u00e8res ont particip\u00e9 \u00e0 l\u2019introduction de \u00ab\u2009m\u00e9canismes de type march\u00e9\u2009\u00bb dans la gestion du service public hospitalier, avec pour corollaire la remise en cause du mod\u00e8le \u00e9conomique de l\u2019h\u00f4pital public. Sur un plan conceptuel, cette mutation \u00e9conomique s\u2019est traduite non seulement par un changement de paradigme \u00e9conomique, concr\u00e9tis\u00e9 par l\u2019abandon du compromis non marchand au profit d\u2019une r\u00e9gulation marchande du syst\u00e8me de soins, \u00e0 savoir le d\u00e9veloppement d\u2019un march\u00e9 de l\u2019hospitalier avec la mise en \u0153uvre r\u00e9solument lib\u00e9rale en 2009 de la r\u00e9forme du financement \u00e0 l\u2019activit\u00e9 (T2A), mais \u00e9galement par l\u2019application du mod\u00e8le de l\u2019agence de la sant\u00e9, avec pour effet l\u2019essor de la logique manag\u00e9riale, autrement dit un retour en force de l\u2019\u00c9tat central dans la gestion du syst\u00e8me de soins. Elle a en outre, pos\u00e9 les bases d\u2019un nouveau mod\u00e8le organisationnel de l\u2019h\u00f4pital public, r\u00e9inventant le mode de gestion du service public hospitalier \u00e0 l\u2019\u00e9chelle du territoire de sant\u00e9\u2009: le r\u00e9seau territorialis\u00e9 d\u2019organisations hospitali\u00e8res, clairement inscrit dans une logique de \u00ab\u2009clusterisation\u2009\u00bb proche de celle d\u00e9fendue par Porter [1998], et mis par l\u00e0 m\u00eame en exergue la n\u00e9cessit\u00e9 de cr\u00e9er un mod\u00e8le alternatif au pilotage m\u00e9dico-\u00e9conomique de l\u2019h\u00f4pital public par le repositionnement de la performance hospitali\u00e8re sur des valeurs collectives.<span class=\"Apple-converted-space\">\u00a0<\/span><\/p>\n<p>L\u2019objectif de cette enqu\u00eate, \u00e0 partir d\u2019une approche exploratoire, est de montrer que la modernisation du service public hospitalier ne r\u00e9sulte pas purement et simplement de l\u2019alignement du management public sur le management priv\u00e9, qu\u2019au contraire l\u2019opposition public\/priv\u00e9 doit \u00eatre d\u00e9pass\u00e9e au profit d\u2019un mod\u00e8le de service public hospitalier par combinaison susceptible \u00e0 terme d\u2019\u00eatre identifi\u00e9 comme un nouveau levier de gestion pour le secteur public hospitalier. Hypoth\u00e8se qui induit, pour am\u00e9liorer le pilotage du r\u00e9seau, la cr\u00e9ation d\u2019indicateurs d\u2019\u00e9valuation de la performance globale r\u00e9pondant \u00e0 quatre fonctions [Nutley et Smith, 1998]\u2009:<\/p>\n<ul>\n<li>permettre \u00e0 l\u2019\u00e9tablissement de sant\u00e9 support d\u2019avoir une vision organisationnelle et manag\u00e9riale du r\u00e9seau\u2009;<span class=\"Apple-converted-space\">\u00a0<\/span><\/li>\n<li>influer sur le comportement des professionnels et des usagers tant au niveau macro-\u00e9conomique (fili\u00e8res de prise en charge) que micro-\u00e9conomique (trajectoire du patient)\u2009;<\/li>\n<li>d\u00e9finir l\u2019action \u00e0 conduire, autrement dit v\u00e9rifier l\u2019ad\u00e9quation du parcours de soins du patient avec les objectifs d\u2019une activit\u00e9 de service public\u2009;<span class=\"Apple-converted-space\">\u00a0<\/span><\/li>\n<li>faciliter l\u2019exercice d\u2019un contr\u00f4le interne.<\/li>\n<\/ul>\n<p>\u00c0 partir d\u2019un cas de recherche-intervention ayant pour objet un GHT regroupant neuf \u00e9tablissements de sant\u00e9 publics de taille h\u00e9t\u00e9rog\u00e8ne, il s\u2019agit de d\u00e9terminer dans quelle mesure le fonctionnement en r\u00e9seau du syst\u00e8me hospitalier est compatible avec l\u2019exercice d\u2019une activit\u00e9 de service public et peut contribuer \u00e0 la r\u00e9nover sans d\u00e9naturer son mode de gestion.<\/p>\n<button data-toggle=\"collapse\" data-target=\"#enc_2018_362_01\">FIGURE 1<\/button><div id=\"enc_2018_362_01\" class=\"encadre collapse\"><p><span class=\"surtitre_enc\">figure 1<\/span><\/p>\n<h1>Organisation en r\u00e9seau du syst\u00e8me hospitalier public EH\/SA<\/h1>\n<p><img decoding=\"async\" class=\"alignnone size-full wp-image-38083\" src=\"https:\/\/gestions-hospitalieres.fr\/wp-content\/uploads\/2018\/07\/Capture-d\u2019\u00e9cran-2018-07-09-\u00e0-16.36.07.png\" alt=\"\" width=\"600\" height=\"562\" srcset=\"https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/wp-content\/uploads\/2018\/07\/Capture-d\u2019\u00e9cran-2018-07-09-\u00e0-16.36.07.png 600w, https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/wp-content\/uploads\/2018\/07\/Capture-d\u2019\u00e9cran-2018-07-09-\u00e0-16.36.07-300x281.png 300w\" sizes=\"(max-width: 600px) 100vw, 600px\" \/><\/p>\n<\/div>\n<h1>La strat\u00e9gie de groupe au service de l\u2019am\u00e9lioration de la qualit\u00e9 du service rendu<\/h1>\n<p>La mesure du p\u00e9rim\u00e8tre d\u2019application du service public hospitalier incite au pr\u00e9alable \u00e0 s\u2019int\u00e9resser aux facteurs environnementaux ayant conduit \u00e0 l\u2019organisation en r\u00e9seaux int\u00e9gr\u00e9s des \u00e9tablissements de sant\u00e9 publics, puis \u00e0 donner une d\u00e9finition des crit\u00e8res d\u2019\u00e9valuation de la performance globale des r\u00e9seaux territorialis\u00e9s d\u2019organisations hospitali\u00e8res, avant d\u2019identifier les d\u00e9terminants de leur performance.<\/p>\n<p>Le nouveau management public se pose \u00e0 contre-pied de la bureaucratie professionnelle [Mintzberg, 1982] qui s\u2019est construite sur un <i>a prior<\/i>i de confiance vis-\u00e0-vis de l\u2019expertise professionnelle et repose sur deux principes oppos\u00e9s\u2009: la disparition et l\u2019affaiblissement des fronti\u00e8res entre secteur public et secteur priv\u00e9\u2009; le passage d\u2019un contr\u00f4le proc\u00e9dural \u00e0 un contr\u00f4le par les r\u00e9sultats. Avec l\u2019introduction de la T2A, il a conduit \u00e0 un \u00e9clatement spatial et temporel de l\u2019offre de soins publique, et loin de r\u00e9duire la performance hospitali\u00e8re \u00e0 sa dimension purement \u00e9conomique a contribu\u00e9, en recentrant l\u2019activit\u00e9 hospitali\u00e8re sur la qualit\u00e9 du service rendu \u00e0 l\u2019usager\/client, \u00e0 l\u2019\u00e9volution vers une notion unifi\u00e9e de la performance int\u00e9grant les diff\u00e9rentes acceptions du terme.<span class=\"Apple-converted-space\">\u00a0<\/span><\/p>\n<p>D\u00e9marche qui a eu pour corollaire la red\u00e9finition des fronti\u00e8res de l\u2019h\u00f4pital et donc du p\u00e9rim\u00e8tre d\u2019application du service public hospitalier, et a fait par cons\u00e9quent de la mesure du service public hospitalier un enjeu de gestion, au sens o\u00f9 la mise en \u0153uvre d\u2019une conception int\u00e9gr\u00e9e de la r\u00e9ponse aux besoins de prise en charge de l\u2019usager\/client s\u2019inscrit strat\u00e9giquement dans des objectifs de rationalisation de l\u2019offre de soins, et donc d\u2019\u00e9conomie d\u2019\u00e9chelle. Le but est d\u2019amener les organisations et les acteurs du syst\u00e8me de soins \u00e0 r\u00e9pondre \u00e0 des objectifs communs de prise en charge en coh\u00e9rence avec le principe d\u2019\u00e9galit\u00e9 territoriale d\u2019acc\u00e8s aux soins [Dill, 1989\u2009; Park, 1996]. Avec ces maillages, les \u00e9tablissements de sant\u00e9 se regroupent autour de projets communs ayant une forte relation avec le territoire et l\u2019environnement socio-\u00e9conomique, d\u2019o\u00f9 l\u2019expression \u00ab\u2009r\u00e9seaux territorialis\u00e9s d\u2019organisations\u2009\u00bb [Elhinger et al., 2007]<\/p>\n<button data-toggle=\"collapse\" data-target=\"#enc_2018_362_02\">FIGURE 2<\/button><div id=\"enc_2018_362_02\" class=\"encadre collapse\"><p><span class=\"surtitre_enc\">figure 2<\/span><\/p>\n<h2>Strat\u00e9gie d\u2019int\u00e9gration des \u00e9tablissements de sant\u00e9 en r\u00e9seau<\/h2>\n<p><img decoding=\"async\" class=\"alignnone size-full wp-image-38084\" src=\"https:\/\/gestions-hospitalieres.fr\/wp-content\/uploads\/2018\/07\/Capture-d\u2019\u00e9cran-2018-07-09-\u00e0-16.36.23.png\" alt=\"\" width=\"600\" height=\"454\" srcset=\"https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/wp-content\/uploads\/2018\/07\/Capture-d\u2019\u00e9cran-2018-07-09-\u00e0-16.36.23.png 600w, https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/wp-content\/uploads\/2018\/07\/Capture-d\u2019\u00e9cran-2018-07-09-\u00e0-16.36.23-300x227.png 300w\" sizes=\"(max-width: 600px) 100vw, 600px\" \/><\/p>\n<\/div>\n<p>L\u2019int\u00e9gration clinique vise une meilleure coordination entre les intervenants des diff\u00e9rentes organisations et cible directement l\u2019usager par l\u2019entremise d\u2019un dispositif adapt\u00e9 pour le suivi continu\u2009: le parcours de soins. L\u2019int\u00e9gration des soins prend essentiellement forme sur le plan local, en compl\u00e9mentarit\u00e9 de soins sp\u00e9cialis\u00e9s pouvant \u00eatre dispens\u00e9s \u00e0 un niveau davantage r\u00e9gional. Cette int\u00e9gration se structure autour de l\u2019usager\/client gr\u00e2ce au parcours de soins, en fonction du principe de \u00ab\u2009l\u2019appropriation du pouvoir\u2009\u00bb de la client\u00e8le. Les objectifs poursuivis sont de mieux r\u00e9pondre aux besoins de l\u2019usager\/client, d\u2019am\u00e9liorer l\u2019efficience et la pertinence du syst\u00e8me de soins ainsi que les r\u00e9sultats relatifs \u00e0 la sant\u00e9 et au bien-\u00eatre des personnes prises en charge. L\u2019am\u00e9lioration de la qualit\u00e9 du service rendu \u00e0 l\u2019usager\/client permet de d\u00e9passer la dimension purement \u00e9conomique de la performance hospitali\u00e8re pour entrer, gr\u00e2ce au parcours de soins, dans un mod\u00e8le serviciel de performance plus ax\u00e9 sur les valeurs, ce qui a pour effet de faire du concept \u00ab\u2009d\u2019\u00e9conomie\u2009\u00bb un instrument de la qualit\u00e9, et donc de le rendre compatible avec la notion de \u00ab\u2009service public hospitalier\u2009\u00bb.<\/p>\n<h1>Le contr\u00f4le int\u00e9gr\u00e9 comme dispositif de ma\u00eetrise des risques organisationnels<\/h1>\n<p>Comment \u00e9valuer la performance globale du GHT\u2009? Si cette question souligne les limites d\u2019un champ de recherche encore \u00e9mergent, elle est n\u00e9anmoins l\u2019occasion d\u2019examiner la pertinence de crit\u00e8res d\u2019\u00e9valuation de la performance globale fond\u00e9s sur une approche processus de la prise en charge du patient.<\/p>\n<p>La question de la performance des organisations fait le plus souvent r\u00e9f\u00e9rence \u00e0 la notion d\u2019\u00e9valuation, et donc \u00e0 des indicateurs qui peuvent s\u2019exprimer quantitativement sous la forme d\u2019indicateurs quantitatifs, mais \u00e9galement qualitativement sous la forme d\u2019un jugement de valeur. Dans le secteur hospitalier, les indicateurs souvent utilis\u00e9s pour mesurer et comparer la qualit\u00e9 des soins que les h\u00f4pitaux dispensent ont le d\u00e9faut de ne s\u2019attacher qu\u2019\u00e0 la dimension m\u00e9dico-\u00e9conomique de la performance, ce qui est en contradiction avec les objectifs d\u2019une activit\u00e9 de service public hospitalier.<\/p>\n<p>La \u00ab\u2009performance hospitali\u00e8re\u2009\u00bb au sens de l\u2019efficience \u00e9conomique pose le probl\u00e8me de la rentabilit\u00e9 \u00e9conomique de l\u2019organisation hospitali\u00e8re publique, garante des missions de service public, et enferme donc son \u00e9valuation dans un sch\u00e9ma de mise en concurrence avec le secteur priv\u00e9. L\u2019enjeu pour sortir de la performance m\u00e9dico-\u00e9conomique, est d\u2019aller vers une vision \u00e9largie de la performance plus en ad\u00e9quation avec les objectifs d\u2019une activit\u00e9 de service public hospitalier. Cette d\u00e9marche implique n\u00e9anmoins que le contr\u00f4le de gestion s\u2019appuie sur des outils de mesure adapt\u00e9s aux sp\u00e9cificit\u00e9s du contexte et de l\u2019organisation elle-m\u00eame.<\/p>\n<p>Le raisonnement en termes d\u2019activit\u00e9 (au sens de l\u2019ABM) et de processus va permettre notamment de \u00ab\u2009<i>d\u00e9crypter le processus d\u2019\u00e9laboration du service hospitalier en identifiant les facteurs inducteurs de co\u00fbt responsables de l\u2019efficacit\u00e9 de la prestation (correspondance aux attentes des patients)\u2009<\/i>\u00bb [Cauvin 1999]. Dans ce contexte, le contrat qui lie les \u00e9tablissements parties du GHT est \u00e0 envisager comme \u00ab<i>\u2009l\u2019initialisation d\u2019un processus dans lequel l\u2019explicitation et le suivi collectif de ces points de rep\u00e8res incitent \u00e0 structurer des argumentaires, \u00e0 visibiliser des plages d\u2019autonomie et \u00e0 r\u00e9v\u00e9ler des difficult\u00e9s en obligeant, en m\u00eame temps, \u00e0 rechercher collectivement les moyens de les r\u00e9soudre<\/i>\u2009\u00bb.<span class=\"Apple-converted-space\">\u00a0<\/span><\/p>\n<p>D\u2019un point de vue \u00e9conomique, le GHT pr\u00e9sente des similitudes avec le r\u00e9seau d\u2019entreprises, au sens o\u00f9 les \u00ab\u2009lignes de production\u2009\u00bb peuvent \u00eatre assimil\u00e9es \u00e0 celles des parcours patients. Le concept de \u00ab\u2009produit\u2009\u00bb rev\u00eat alors une acception particuli\u00e8re, puisque chaque patient pr\u00e9sente un probl\u00e8me de sant\u00e9 singulier, qui doit \u00eatre trait\u00e9 de fa\u00e7on adapt\u00e9e et personnalis\u00e9e. Dans ce contexte, la cha\u00eene de valeur d\u00e9velopp\u00e9e par Porter (Meier, 2015) permet d\u2019analyser la contribution de chacune des fili\u00e8res de soins \u00e0 l\u2019atteinte des buts du GHT en d\u00e9composant chaque parcours patient en processus de soins.<\/p>\n<button data-toggle=\"collapse\" data-target=\"#enc_2018_362_03\">FIGURE 3<\/button><div id=\"enc_2018_362_03\" class=\"encadre collapse\"><p><span class=\"surtitre_enc\">figure 3<\/span><\/p>\n<h2>Approche \u00ab\u2009boucl\u00e9e\u2009\u00bb de la cha\u00eene de valeur de Porter<\/h2>\n<p><img decoding=\"async\" class=\"alignnone size-full wp-image-38085\" src=\"https:\/\/gestions-hospitalieres.fr\/wp-content\/uploads\/2018\/07\/Capture-d\u2019\u00e9cran-2018-07-09-\u00e0-16.36.32.png\" alt=\"\" width=\"600\" height=\"429\" srcset=\"https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/wp-content\/uploads\/2018\/07\/Capture-d\u2019\u00e9cran-2018-07-09-\u00e0-16.36.32.png 600w, https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/wp-content\/uploads\/2018\/07\/Capture-d\u2019\u00e9cran-2018-07-09-\u00e0-16.36.32-300x215.png 300w\" sizes=\"(max-width: 600px) 100vw, 600px\" \/><\/p>\n<\/div>\n<p>Une approche \u00ab\u2009boucl\u00e9e\u2009\u00bb ou \u00ab\u2009en circuit\u2009\u00bb de la cha\u00eene de valeur, c\u2019est-\u00e0-dire int\u00e9grant les <i>feedbacks<\/i> \u00e0 tous les niveaux du GHT, permet d\u2019analyser non seulement les relations entre chaque process, y compris les r\u00e9troactions n\u00e9cessaires, mais \u00e9galement d\u2019\u00e9valuer leur impact sur l\u2019atteinte des r\u00e9sultats du GHT, c\u2019est-\u00e0-dire sa capacit\u00e9 \u00e0 innover, \u00e0 s\u2019ajuster rapidement \u00e0 un environnement mouvant, son agilit\u00e9. La cr\u00e9ation de valeur ne peut \u00eatre entendue ici comme une recherche de profit financier [Pestiau et Gathon, 1996], mais plut\u00f4t comme la recherche de la satisfaction globale de l\u2019usager. Cette derni\u00e8re fait intrins\u00e8quement r\u00e9f\u00e9rence non seulement aux lois du service public, dites \u00ab\u2009loi de Rolland\u2009\u00bb, c\u2019est-\u00e0-dire \u00e0 l\u2019\u00e9galit\u00e9 d\u2019acc\u00e8s aux soins, \u00e0 la continuit\u00e9 du service et \u00e0 l\u2019adaptabilit\u00e9 de l\u2019offre, mais \u00e9galement au comportement de l\u2019usager, au sens o\u00f9 la satisfaction de l\u2019usager et la valeur per\u00e7ue ne d\u00e9pendent pas de la qualit\u00e9 objective du service d\u00e9livr\u00e9 (mesurable par des indicateurs internes pr\u00e9cis et \u00ab\u2009durs\u2009\u00bb), mais de la perception subjective qu\u2019a l\u2019usager de l\u2019ad\u00e9quation de la prestation v\u00e9cue avec son attente (mesurable uniquement par des indicateurs externes et \u00ab\u2009mous\u2009\u00bb).<\/p>\n<p>En tendant vers la qualit\u00e9 int\u00e9grale de l\u2019organisation hospitali\u00e8re, l\u2019approche par processus contribue <i>de facto<\/i> \u00e0 faire de la gouvernance clinique [Moisdon, Psiuk, 2016], un levier majeur pour am\u00e9liorer la qualit\u00e9 du service rendu au patient. Car l\u2019enjeu est double\u2009: d\u00e9fendre, reconqu\u00e9rir ou conqu\u00e9rir des parts de march\u00e9 d\u2019une part, d\u00e9gager de nouvelles marges de rentabilit\u00e9 et d\u2019autofinancement pour l\u2019organisation d\u2019autre part [Savall, Zardet, 2015]. C\u2019est pour cette raison qu\u2019il est important que les actions d\u2019am\u00e9lioration de la qualit\u00e9 et de l\u2019efficacit\u00e9 s\u2019inscrivent dans une strat\u00e9gie globale de l\u2019organisation et rel\u00e8vent d\u2019une d\u00e9cision collective et d\u2019un pilotage au niveau de l\u2019EPS support.<\/p>\n<p>Cette d\u00e9marche int\u00e9grative d\u00e9passe l\u2019id\u00e9e d\u2019un simple calcul de co\u00fbt et permet de lui associer une v\u00e9ritable gestion, au sens o\u00f9 elle permet aux managers de proximit\u00e9 d\u2019identifier rapidement, en temps r\u00e9el, les d\u00e9viances par rapport aux finalit\u00e9s strat\u00e9giques et de proposer des mesures correctives. L\u2019objectif est de parvenir par une analyse des co\u00fbts par activit\u00e9 \u00e0 un meilleur couplage des sph\u00e8res manag\u00e9riale et m\u00e9dicale.<span class=\"Apple-converted-space\">\u00a0<\/span><\/p>\n<p>Le pilotage par les processus (<i>figure\u00a04<\/i>) vient compl\u00e9ter le pilotage par les p\u00f4les inter\u00e9tablissements, afin d\u2019\u00e9clairer les processus de soins.<\/p>\n<button data-toggle=\"collapse\" data-target=\"#enc_2018_362_04\">FIGURE 4<\/button><div id=\"enc_2018_362_04\" class=\"encadre collapse\"><p><span class=\"surtitre_enc\">figure 4<\/span><\/p>\n<h2>Cartographie des processus du GHT<\/h2>\n<p><img decoding=\"async\" class=\"alignnone size-full wp-image-38086\" src=\"https:\/\/gestions-hospitalieres.fr\/wp-content\/uploads\/2018\/07\/Capture-d\u2019\u00e9cran-2018-07-09-\u00e0-16.36.42.png\" alt=\"\" width=\"600\" height=\"361\" srcset=\"https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/wp-content\/uploads\/2018\/07\/Capture-d\u2019\u00e9cran-2018-07-09-\u00e0-16.36.42.png 600w, https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/wp-content\/uploads\/2018\/07\/Capture-d\u2019\u00e9cran-2018-07-09-\u00e0-16.36.42-300x181.png 300w\" sizes=\"(max-width: 600px) 100vw, 600px\" \/><\/p>\n<\/div>\n<p>Les objectifs poursuivis peuvent alors \u00eatre les suivants\u2009:<\/p>\n<ul>\n<li>assurer une meilleure coordination entre \u00e9tablissements de sant\u00e9 concourant \u00e0 la r\u00e9alisation d\u2019un m\u00eame but\u2009;<\/li>\n<li>d\u00e9cliner et d\u00e9ployer les priorit\u00e9s strat\u00e9giques \u00e0 l\u2019\u00e9chelle du GHT, et ce jusque dans les directions fonctionnelles\u2009;<\/li>\n<li>prendre en compte les points de vue des diff\u00e9rentes parties prenantes du GHT, que ce soit les usagers, les fournisseurs ou les m\u00e9decins de ville.<\/li>\n<\/ul>\n<p>Les objectifs sont crois\u00e9s avec les processus. Des audits cibl\u00e9s permettent de mesurer l\u2019\u00e9tat d\u2019avancement et de mettre en \u0153uvre de nouveaux moyens. Ces objectifs peuvent \u00eatre d\u00e9clin\u00e9s sur l\u2019ensemble des domaines qui contribuent \u00e0 am\u00e9liorer la satisfaction des usagers et sont suivis \u00e0 l\u2019\u00e9chelle de chaque unit\u00e9 d\u2019\u0153uvre que constitue le p\u00f4le inter\u00e9tablissement.<\/p>\n<p>L\u2019int\u00e9r\u00eat de prendre comme base d\u2019analyse les processus est qu\u2019une fois ces derniers mieux connus, il devient possible de les d\u00e9l\u00e9guer [Bouquin, 1994]. Ce qui importe, finalement, \u00ab\u2009<i>c\u2019est d\u2019utiliser la nouvelle repr\u00e9sentation du fonctionnement du syst\u00e8me hospitalier pour en am\u00e9liorer la performance et la comp\u00e9titivit\u00e9\u2009\u00bb<\/i>. En d\u00e9couvrant la logique processus, l\u2019organisation fonctionnelle doit donc reconfigurer et \u00ab\u2009inventer de nouvelles formes de coordination combinant le r\u00e9seau et la hi\u00e9rarchie et d\u00e9finir ses fronti\u00e8res entre la logique fonctionnelle et la logique processus\u2009\u00bb [Besson, 1997].<span class=\"Apple-converted-space\">\u00a0<\/span><\/p>\n<h1>De la gouvernance hospitali\u00e8re au management de l\u2019intelligence collective<\/h1>\n<p>Les r\u00e9sultats obtenus \u00e0 partir du diagnostic r\u00e9alis\u00e9 sur la base des quatre hypoth\u00e8ses formul\u00e9es mettent en \u00e9vidence que la mise en intelligence collective de la recomposition territoriale de l\u2019offre de soins contribue \u00e0 la territorialisation du SPH, par l\u2019inscription de la prise en charge de l\u2019usager\/client dans une r\u00e9ponse globale d\u00e9cloisonn\u00e9e des modes de gestion et de financement de ses besoins de soins, et donc en pratique au passage d\u2019une logique de leadership \u00e0 celle de partnership.<\/p>\n<p>L\u2019outil de gestion \u00e9labor\u00e9 utilise des crit\u00e8res d\u2019\u00e9valuation similaires \u00e0 ceux utilis\u00e9s par la m\u00e9thodologie du patient-traceur initi\u00e9e par la Haute Autorit\u00e9 de sant\u00e9 (HAS), au sens o\u00f9 la mise sous tension de la qualit\u00e9 du parcours\/trajectoire de soins au regard d\u2019un mod\u00e8le cible n\u2019est mesurable en termes de r\u00e9ponse \u00e0 un besoin de sant\u00e9 publique qu\u2019\u00e0 hauteur de l\u2019obligation de r\u00e9sultat mise \u00e0 la charge du secteur public hospitalier par la r\u00e8glementation, autrement dit du triptyque \u00e9galit\u00e9 d\u2019acc\u00e8s aux soins\/continuit\u00e9 du service\/adaptabilit\u00e9 et flexibilit\u00e9 de l\u2019offre de soins. Le cadre cognitif de r\u00e9f\u00e9rence qui nous permet d\u2019\u00e9valuer \u00ab\u2009le p\u00e9rim\u00e8tre d\u2019application du service public hospitalier\u2009\u00bb \u00e0 travers le parcours\/trajectoire de soins du patient correspond dans le cas \u00e9tudi\u00e9 aux 8 fili\u00e8res de soins identifi\u00e9es et prioris\u00e9es par les 9 EPS membres du GHT. Fili\u00e8res de soins qui s\u2019articulent autour des urgences et des soins critiques, de la canc\u00e9rologie, des soins de suite et de r\u00e9adaptation, de la prise en charge femme\/m\u00e8re\/couple\/nouveau-n\u00e9\/enfant, des maladies chroniques et m\u00e9taboliques, des personnes \u00e2g\u00e9es et du vieillissement, de la sant\u00e9 mentale et de la psychiatrie, des soins palliatifs.<\/p>\n<p>La vocation de cette m\u00e9thodologie est l\u2019am\u00e9lioration de la qualit\u00e9 des soins en \u00e9quipe professionnelle et pluridisciplinaire, gr\u00e2ce \u00e0 l\u2019analyse de mani\u00e8re r\u00e9trospective de la qualit\u00e9 et de la s\u00e9curit\u00e9 de la prise en charge d\u2019un patient tout au long de son parcours de soins. C\u2019est une approche de la performance, que nous analysons \u00e0 l\u2019\u00e9chelle du GHT, non seulement par la valeur cr\u00e9\u00e9e pour l\u2019usager-patient au niveau de son parcours\/trajectoire de soins, mais \u00e9galement par la valeur cr\u00e9\u00e9e pour les parties prenantes \u00e0 travers la reconnaissance conventionnelle (convention constitutive du GHT) d\u2019un socle commun de prise en charge. En ce sens, elle participe \u00e0 subordonner la satisfaction globale de l\u2019usager et sa confiance en l\u2019institution, \u00e0 une ma\u00eetrise de la demande, que permettent d\u2019\u00e9valuer son intention comportementale et son observance th\u00e9rapeutique. Cela induit en termes de strat\u00e9gie et de gouvernance territoriale la mise en \u0153uvre de solutions pour \u00e9viter des ruptures dans la continuit\u00e9 du service, r\u00e9duire le taux de fuite et parvenir \u00e0 la r\u00e9alisation d\u2019objectifs communs de sp\u00e9cialisation.<\/p>\n<p>Le choix des indicateurs ob\u00e9it \u00e0 des objectifs de <i>benchmarking<\/i> et prend en compte les variations auxquels ils sont soumis \u00e0 l\u2019int\u00e9rieur du territoire, au sens o\u00f9 le GHT couvre des territoires ruraux et urbains, ce qui induit une r\u00e9partition in\u00e9gale de l\u2019offre de soins. L\u2019enjeu principal \u00e0 l\u2019\u00e9chelle du GHT sera donc d\u2019optimiser les prises en charge des fili\u00e8res identifi\u00e9es comme \u00e9tant le mod\u00e8le cible, en tenant compte tant des mutations d\u00e9mographiques que des \u00e9volutions de la d\u00e9mographie m\u00e9dicale. La r\u00e9ponse aux besoins de sant\u00e9 publique, qui repose sur une offre globale de soins, induit intrins\u00e8quement la compl\u00e9mentarit\u00e9 avec le secteur priv\u00e9, au sens o\u00f9, par leur ouverture sur le syst\u00e8me lib\u00e9ral, les fili\u00e8res de prise en charge ont par nature leur ancrage dans le secteur priv\u00e9. La construction de la solution de prise en charge par le GHT implique donc de les associer d\u00e8s le stade de l\u2019adressage du patient en faisant pr\u00e9valoir le principe du libre choix. L\u2019objectif est de recentrer le secteur priv\u00e9 sur des \u00e9pisodes construits autour du parcours de sant\u00e9 du patient.<\/p>\n<p>La question de la mesure du p\u00e9rim\u00e8tre d\u2019application du SPH fait des valeurs collectives mobilis\u00e9es par la structure de gouvernance du GHT un enjeu majeur de la mesure de sa performance, au sens o\u00f9 l\u2019\u00e9valuation de la performance du GHT ne concerne pas seulement la question de l\u2019efficacit\u00e9 des dispositifs participatifs contribuant au pilotage du r\u00e9seau, mais prend en compte l\u2019importance de la composante participative de ces dispositifs, autrement dit leur contribution \u00e0 la d\u00e9mocratie locale en fonction des modalit\u00e9s de construction collective des projets partag\u00e9s de territoire. De ce point de vue, il s\u2019agit pour le dispositif de gouvernance de renforcer les logiques d\u2019appartenance au territoire et de similitude aux r\u00e9f\u00e9rentiels et aux valeurs partag\u00e9es de fa\u00e7on \u00e0 favoriser les processus d\u2019intelligence territoriale.<\/p>\n<p>Le contr\u00f4le de gestion va jouer alors un r\u00f4le de limitateur des risques organisationnels, au sens o\u00f9 il va relier la g\u00e9n\u00e9ration des co\u00fbts et la valeur strat\u00e9gique produite pour l\u2019usager-client aux pratiques professionnelles des acteurs qu\u2019il place au c\u0153ur du dispositif. Il s\u2019agit donc, comme l\u2019exprime Debrosse [1994], de passer d\u2019une logique d\u2019ob\u00e9issance \u00e0 une logique de responsabilisation.<span class=\"Apple-converted-space\">\u00a0<\/span><\/p>\n<p>L\u2019hybridation du mode de gestion du service public hospitalier s\u2019analyse donc comme une alternative au maintien d\u2019une r\u00e9ponse de soins dans les zones g\u00e9ographiques \u00e0 faible d\u00e9mographie m\u00e9dicale. C\u2019est pour cette raison que le GHT fait des partenariats public\/priv\u00e9 l\u2019un des principaux leviers d\u2019action de la strat\u00e9gie de groupe d\u00e9ploy\u00e9 sur les zones rurales \u00e0 faible d\u00e9mographie m\u00e9dicale. Non seulement il s\u2019agit, \u00e0 l\u2019\u00e9chelle du GHT, de faire ensemble pour am\u00e9liorer les fili\u00e8res de prises en charge (coordination et parcours), mais il s\u2019agit aussi de collaborer en mutualisant moyens mat\u00e9riels et ressources m\u00e9dicales (coop\u00e9ration\/partenariat), transformant ainsi les fronti\u00e8res des \u00e9tablissements et des \u00e9quipes m\u00e9dicales. La volont\u00e9 de l\u2019\u00c9tat de limiter les d\u00e9penses de sant\u00e9 se combine \u00e0 l\u2019\u00e9volution des h\u00f4pitaux et de leur environnement pour favoriser de nouveaux mod\u00e8les d\u2019organisation fond\u00e9s sur la coop\u00e9ration inter\u00e9tablissement.<span class=\"Apple-converted-space\">\u00a0<\/span><\/p>\n<script>function PlayerjsAsync(){} if(window[\"Playerjs\"]){PlayerjsAsync();}<\/script>","protected":false},"excerpt":{"rendered":"<p>Les h\u00f4pitaux publics sont r\u00e9guli\u00e8rement \u00e9tudi\u00e9s dans le champ des sciences de gestion. 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