{"id":38120,"date":"2018-07-01T10:48:13","date_gmt":"2018-07-01T08:48:13","guid":{"rendered":"https:\/\/gestions-hospitalieres.fr\/?p=38120"},"modified":"2018-07-10T16:55:17","modified_gmt":"2018-07-10T14:55:17","slug":"prise-charge-malades-lourds","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/prise-charge-malades-lourds\/","title":{"rendered":"La prise en charge des malades lourds"},"content":{"rendered":"Temps de lecture\u00a0: <\/span> 6<\/span> minutes<\/span><\/span>

Aujourd\u2019hui, avec la T2A, pour chaque s\u00e9jour, la totalit\u00e9 des pathologies et des complications prises en charge se voient traduites en un code choisi parmi plus de 70\u2009000\u00a0\u00e9dit\u00e9s dans la 10e<\/sup>\u00a0r\u00e9vision de la classification internationale des maladies, codes qui sont combin\u00e9s via des algorithmes de plus en plus sophistiqu\u00e9s. L\u2019augmentation de la productivit\u00e9 des \u00e9tablissements de sant\u00e9, encourag\u00e9e par la r\u00e9forme de la T2A, devrait logiquement s\u2019op\u00e9rer notamment via une incitation \u00e0 la diminution des dur\u00e9es de s\u00e9jour. Or, les m\u00e9canismes en place rec\u00e8lent, probablement du fait d\u2019une complexification progressive, des effets pervers qui jouent \u00e0 l\u2019encontre des objectifs affich\u00e9s.
\nAinsi, il a \u00e9t\u00e9 constat\u00e9 en pratique quotidienne une perte de revenu totalement anormale pour la prise en charge des patients les plus lourds quand ceux-ci l\u2019\u00e9taient avec des dur\u00e9es de s\u00e9jour performantes, reflets de protocoles \u00e0 la pointe des prises en charge. L\u2019\u00e9tude pr\u00e9sent\u00e9e ici s\u2019attache \u00e0 \u00e9valuer ce ph\u00e9nom\u00e8ne en
\nle quantifiant pr\u00e9cis\u00e9ment dans le cadre d\u2019un \u00e9tablissement l\u2019h\u00f4pital Foch, dont le case-mix<\/i> repose pr\u00e9cis\u00e9ment sur la prise en charge de patients particuli\u00e8rement fragiles.\u00a0<\/span><\/p>\n

Pour mesurer l\u2019effet contre-productif des r\u00e8gles de codage en vigueur sur la prise en charge des patients lourds, notre \u00e9tude a port\u00e9 sur la mesure des cons\u00e9quences financi\u00e8res de l\u2019augmentation th\u00e9orique d\u2019un allongement de la dur\u00e9e de s\u00e9jour via l\u2019ajout d\u2019une journ\u00e9e \u00e0 la fin de chaque s\u00e9jour du case-mix<\/i> de l\u2019h\u00f4pital.<\/p>\n

Pr\u00e9sentation de l\u2019\u00e9tude<\/h1>\n

Nous avons pris en compte tous les s\u00e9jours enregistr\u00e9s au sein de l\u2019h\u00f4pital Foch entre mars 2016 et mars 2017, \u00e0 l\u2019exclusion des hospitalisations de jour, des d\u00e9c\u00e8s en cours d\u2019hospitalisation et des prestations inter\u00e9tablissements. \u00c0 chacun des s\u00e9jours inclus, une journ\u00e9e a \u00e9t\u00e9 ajout\u00e9e \u00e0 la fin de chaque s\u00e9jour. Un groupage des donn\u00e9es (gr\u00e2ce \u00e0 la fonction groupage) a \u00e9t\u00e9 effectu\u00e9, avec comme r\u00e9f\u00e9rence les tarifs de 2017 avant et apr\u00e8s l\u2019ajout de cette journ\u00e9e suppl\u00e9mentaire.\u00a0<\/span><\/p>\n

Rappelons que la segmentation des racines de la classification groupe homog\u00e8ne de malades (GHM) s\u2019op\u00e8re selon le sixi\u00e8me caract\u00e8re qui d\u00e9crit la complexit\u00e9 ou la s\u00e9v\u00e9rit\u00e9 du GHM. Il peut \u00eatre de types 1, 2, 3 ou 4, le niveau 1 \u00e9tant assimil\u00e9 au niveau sans complications et morbidit\u00e9s associ\u00e9es (CMA). Le tarif allou\u00e9 au s\u00e9jour, port\u00e9 par le groupe homog\u00e8ne de s\u00e9jours (GHS), est alors proportionnel au niveau de s\u00e9v\u00e9rit\u00e9. La notion de complications et morbidit\u00e9s associ\u00e9es (CMA) est importante dans le financement des h\u00f4pitaux. L\u2019\u00e9quipe de Yale d\u00e9finissait initialement les CMA comme \u00ab\u2009les diagnostics associ\u00e9s dont la pr\u00e9sence, toutes choses \u00e9tant \u00e9gales par ailleurs, augmentait la dur\u00e9e de s\u00e9jour d\u2019au moins 24 heures, dans au moins 75 % des cas<\/i>\u2009\u00bb. Ces CMA sont r\u00e9pertori\u00e9es dans une liste valable pour toute la classification des GHM. Les diagnostics qui font partie de la liste des CMA sont rep\u00e9r\u00e9s par une caract\u00e9ristique de diagnostics dont l\u2019existence est test\u00e9e sur tous les diagnostics associ\u00e9s significatifs (DAS) du r\u00e9sum\u00e9 de sortie standardis\u00e9 (RSS).\u00a0<\/span><\/p>\n

Mais, en plus des listes d\u2019exclusion, une dur\u00e9e de s\u00e9jour minimale est requise pour acc\u00e9der aux diff\u00e9rents niveaux de s\u00e9v\u00e9rit\u00e9. Ce seuil est de trois jours pour le niveau 2, de quatre jours pour le niveau 3 et de cinq jours pour le niveau 4. Si cette condition n\u2019est pas respect\u00e9e, le RSS est group\u00e9 dans le niveau de s\u00e9v\u00e9rit\u00e9 imm\u00e9diatement inf\u00e9rieur sous r\u00e9serve du respect de la dur\u00e9e de s\u00e9jour seuil requise pour ce niveau.\u00a0<\/span><\/p>\n

De plus, certains GHM particuliers ne se subdivisent pas selon le niveau de s\u00e9v\u00e9rit\u00e9, l\u2019information port\u00e9e par le sixi\u00e8me caract\u00e8re \u00e9tant alors repr\u00e9sent\u00e9e par une lettre.\u00a0<\/span><\/p>\n

Le crit\u00e8re de jugement principal de notre \u00e9tude est l\u2019impact brut en termes de valorisation de cette journ\u00e9e suppl\u00e9mentaire aux s\u00e9jours. L\u2019impact brut est le gain global en termes de recettes sur le nombre de s\u00e9jours qui n\u2019auraient ainsi pas potentiellement \u00e9t\u00e9 r\u00e9alis\u00e9s.<\/p>\n

R\u00e9sultats<\/h1>\n

Sur la p\u00e9riode de mars 2016 \u00e0 mars 2017, 29 416 s\u00e9jours ont \u00e9t\u00e9 inclus\u2009; 24 850 s\u00e9jours se sont retrouv\u00e9s avec la m\u00eame valorisation malgr\u00e9 l\u2019ajout d\u2019une journ\u00e9e. Les s\u00e9jours \u00ab\u2009urgences\u2009\u00bb ont \u00e9t\u00e9 exclus de l\u2019\u00e9tude car b\u00e9n\u00e9ficiant d\u2019une cotation \u00e0 part et ind\u00e9pendante de la dur\u00e9e de s\u00e9jour.<\/p>\n

Ainsi,4\u2009413 s\u00e9jours ont \u00e9t\u00e9 \u00e9tudi\u00e9s, soit 15\u2009% des s\u00e9jours pour la p\u00e9riode concern\u00e9e.<\/p>\n

La valorisation, avec l\u2019ajout d\u2019une journ\u00e9e \u00e0 chacun de ces 4\u2009413 s\u00e9jours, montrait un gain de 7,07 millions d\u2019euros sur une ann\u00e9e, soit 6,8\u2009% des revenus li\u00e9s aux s\u00e9jours de l\u2019h\u00f4pital Foch.<\/p>\n

Impact\u00a0<\/span><\/h2>\n

Causes de modifications de la valorisation globale (tableau\u00a01)<\/h3>\n
    \n
  • Directement dus \u00e0 la dur\u00e9e de s\u00e9jour,\u00a0avec 3,346 millions d\u2019euros concernant 2\u2009302 s\u00e9jours\u2009:
    \n\u2022 gains des EXH pour 650\u2009214 \u20ac concernant 674\u00a0s\u00e9jours et aux EXB avec 1\u200989\u2009685 \u20ac pour 655 s\u00e9jours\u2009;
    \n<\/span>\u2022 gains dus au passage du GHM de niveaux T en A, 1 ou Z pour 1,3 million d\u2019euros pour 973 s\u00e9jours.<\/li>\n
  • Dus \u00e0 la prise en compte des CMA,\u00a0avec 2,463 millions d\u2019euros et 1\u2009346 s\u00e9jours\u2009:
    \n\u2022 gains dus \u00e0 la prise en compte de la CMA avec le passage en CMA de niveau 2 (1,686 million d\u2019euros), de niveau 3 (0,606 million d\u2019euros) et de niveau 4 (0,128\u00a0million d\u2019euros)\u2009;
    \n\u2022 les gains dus \u00e0 la prise en compte de la CMA en niveau B, C et D (total de 32 562 \u20ac).<\/li>\n
  • Gain d\u00fb \u00e0 la modification de la racine du GHM, avec notamment le passage du GHM type K en M (avec 1,217 million d\u2019euros pour 732 s\u00e9jours concern\u00e9s).<\/li>\n<\/ul>\n