{"id":38149,"date":"2018-07-01T14:06:43","date_gmt":"2018-07-01T12:06:43","guid":{"rendered":"https:\/\/gestions-hospitalieres.fr\/?p=38149"},"modified":"2018-08-27T11:17:41","modified_gmt":"2018-08-27T09:17:41","slug":"parcours-patient-a-loupe","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/parcours-patient-a-loupe\/","title":{"rendered":"Le parcours patient \u00e0 la loupe"},"content":{"rendered":"<span class=\"span-reading-time rt-reading-time\" style=\"display: block;\"><span class=\"rt-label rt-prefix\">Temps de lecture\u00a0: <\/span> <span class=\"rt-time\"> 10<\/span> <span class=\"rt-label rt-postfix\">minutes<\/span><\/span><p>Pertinence. Dans un contexte d\u2019\u00e9valuation, le mot r\u00e9sonne chez les soignants avec \u00ab\u2009contr\u00f4le\u2009\u00bb et \u00ab\u2009sentence\u2009\u00bb. La culture de la qualit\u00e9 est difficile \u00e0 implanter en sant\u00e9, et de mani\u00e8re g\u00e9n\u00e9rale en France. En effet, au pays de la monarchie de droit divin, remettre en cause la parole des p\u00e8res et vouloir \u00e9valuer le travail fourni par ses pairs a longtemps \u00e9t\u00e9 v\u00e9cu comme un crime de l\u00e8se-majest\u00e9 par le corps m\u00e9dical. \u00c0 une \u00e9poque (pas si lointaine) o\u00f9 les droits des patients \u00e9taient encore balbutiants, le paradigme paternaliste dominait la relation de soin, de m\u00eame que les choix m\u00e9dicaux d\u2019organisation sanitaire ne souffraient d\u2019aucune contestation\u2009: seul le m\u00e9decin d\u00e9tenait le fruit de l\u2019arbre de la connaissance et son courroux s\u2019exer\u00e7ait sur quiconque s\u2019en approchait pour y go\u00fbter.<\/p>\n<p>Dans une France au syst\u00e8me de protection sociale estim\u00e9 comme \u00ab\u2009le meilleur du monde\u2009\u00bb, les choix et arbitrages sanitaires et m\u00e9dico-sociaux n\u2019\u00e9taient motiv\u00e9s que par les besoins ressentis et exprim\u00e9s par le corps m\u00e9dical. \u00c0 l\u2019extr\u00eame oppos\u00e9 de l\u2019\u00e9chiquier de la politique sanitaire, nombre de techniciens, \u00e9conomistes autoproclam\u00e9s de la sant\u00e9, et de hauts fonctionnaires de l\u2019\u00c9tat voyaient dans le concept de qualit\u00e9 une astuce habile pour mettre au pas ce sanglier d\u2019\u00c9rymanthe qui d\u00e9vastait les comptes publics sans vergogne.<\/p>\n<p>Au fur et \u00e0 mesure du temps, de l\u2019affrontement de ces deux mondes est n\u00e9e, souvent dans la douleur, une vision fran\u00e7aise de la qualit\u00e9. L\u00e0 o\u00f9 dans le monde anglo-saxon la justification des d\u00e9cisions est inscrite dans l\u2019ADN de tout choix, en France l\u2019\u00e9valuation de la qualit\u00e9 ne permet que de servir le propos de son auteur, tant\u00f4t pour demander plus de moyens financiers ou humains, tant\u00f4t pour exiger la fermeture de tel ou tel service. Dans une organisation \u00e9tatique fortement marqu\u00e9e par l\u2019esprit napol\u00e9onien du concours, le domaine m\u00e9dical appara\u00eet comme l\u2019un des meilleurs \u00e9l\u00e8ves de la classe. Toute \u00e9valuation \u00e9tait n\u00e9cessairement le couperet s\u00e9parant le bon grain de l\u2019ivraie, et non le point de d\u00e9part pour accompagner le changement et l\u2019am\u00e9lioration.<\/p>\n<p>Les ann\u00e9es passant, la qualit\u00e9 a \u00e9volu\u00e9 avec l\u2019essor du droit des patients, et la v\u00e9rification des pratiques professionnelles a d\u00e9sormais pour but l\u2019am\u00e9lioration du service rendu aux patients, obligeant ainsi \u00e0 un d\u00e9cloisonnement entre \u00e9tablissements sur un m\u00eame territoire et entre services au sein m\u00eame d\u2019un \u00e9tablissement.<\/p>\n<p>Il est donc utile de questionner l\u2019organisation de nos \u00e9tablissements dans des audits institutionnels pour ne pas omettre, tout au long du parcours du patient, un seul maillon de sa prise en charge. L\u2019analyse de pertinence constitue alors, lorsqu\u2019elle est utilis\u00e9e comme un outil institutionnel, une belle opportunit\u00e9 de faire un \u00e9tat des lieux puis de r\u00e9fl\u00e9chir \u00e0 nos organisations, qui doivent s\u2019adapter \u00e0 une soci\u00e9t\u00e9 dont le rythme des mutations s\u2019acc\u00e9l\u00e8re.<\/p>\n<h1>L\u2019h\u00f4pital, mine d\u2019or de donn\u00e9es pour se poser les bonnes questions<\/h1>\n<p>La revue de pertinence des hospitalisations est une m\u00e9thodologie d\u00e9velopp\u00e9e aux \u00c9tats-Unis dans le courant des ann\u00e9es 1980, permettant d\u2019\u00e9valuer l\u2019ad\u00e9quation des soins aux besoins des patients. Elle r\u00e9pond \u00e0 la question de savoir si un patient occupe une place pour une raison pertinente, c\u2019est-\u00e0-dire pour des soins ou actes m\u00e9dicaux dont la technicit\u00e9 est exclusive au service dans lequel est r\u00e9alis\u00e9e l\u2019\u00e9valuation\u2009; dans le cas contraire, l\u2019hospitalisation est consid\u00e9r\u00e9e comme non pertinente. Il faut alors rechercher les causes de cette non-pertinence, ainsi que la structure la plus adapt\u00e9e pour le patient. L\u2019outil Appropriateness Evaluation Protocol (AEP) s\u2019appuie sur des crit\u00e8res objectifs ind\u00e9pendants du diagnostic. Ce questionnaire est uniquement applicable aux services ayant une activit\u00e9 de m\u00e9decine-chirurgie-obst\u00e9trique (MCO). Le r\u00e9seau Qualisant\u00e944 a n\u00e9anmoins d\u00e9velopp\u00e9 une transposition pour les services de l\u2019activit\u00e9 soins de suite et r\u00e9adaptation (SSR).<\/p>\n<p>L\u2019audit de pertinence men\u00e9 au CHU de Reims a \u00e9t\u00e9 r\u00e9alis\u00e9 dans vingt-quatre services durant la semaine 46 de l\u2019ann\u00e9e 2016 (du lundi 14 novembre 2016 au vendredi 18 novembre 2016)\u2009; 617 patients ont \u00e9t\u00e9 audit\u00e9s, dont 464 en MCO et 153 en SSR. Les donn\u00e9es du programme de m\u00e9dicalisation des syst\u00e8mes d\u2019information (PMSI) relatives \u00e0 tous ces patients ont \u00e9t\u00e9 recueillies. L\u2019objectif de cette analyse m\u00e9dico-\u00e9conomique \u00e9tait d\u2019aider le d\u00e9cideur institutionnel \u00e0 la priorisation des moyens \u00e0 mettre en \u0153uvre pour la r\u00e9duction des journ\u00e9es non pertinentes. Cette analyse ne se focalisait donc pas uniquement sur les co\u00fbts et les recettes issus de la tarification \u00e0 l\u2019activit\u00e9 (T2A), mais prenait en compte l\u2019ensemble des d\u00e9penses et recettes r\u00e9elles de chaque service, afin d\u2019\u00eatre au plus pr\u00e8s de la r\u00e9alit\u00e9 de l\u2019impact financier et budg\u00e9taire de ces journ\u00e9es non pertinentes.<\/p>\n<p>Notre m\u00e9thode a donc \u00e9t\u00e9 \u00e9labor\u00e9e pour estimer les d\u00e9penses et les recettes moyennes d\u2019une journ\u00e9e non pertinente dans chaque unit\u00e9 fonctionnelle, lorsque cela \u00e9tait possible, ou dans chaque service. Nous n\u2019avons pas cherch\u00e9 \u00e0 prendre en compte la dur\u00e9e moyenne de s\u00e9jour (DMS), les groupes homog\u00e8nes de malades (GHM) et les groupes homog\u00e8nes de s\u00e9jours (GHS) d\u2019appartenance. D\u2019une part, cela aurait complexifi\u00e9 la m\u00e9thodologie pour aboutir \u00e0 un r\u00e9sultat qui difficile \u00e0 appr\u00e9hender\u2009; d\u2019autre part, l\u2019\u00e9ventualit\u00e9 d\u2019effectuer des erreurs majeures dans l\u2019\u00e9tablissement du mod\u00e8le aurait \u00e9t\u00e9 beaucoup plus grande\u2009; enfin, comme dit plus haut, l\u2019objectif de cette \u00e9tude n\u2019\u00e9tait pas la description d\u2019un co\u00fbt \u00e0 l\u2019euro pr\u00e8s, mais d\u2019une fourchette macro-\u00e9conomique pour prendre une d\u00e9cision \u00e9clair\u00e9e. Pour cela, nous avons d\u00e9velopp\u00e9 une m\u00e9thodologie quantitative nomm\u00e9e \u00ab\u2009d\u00e9lai de non-pertinence\u2009\u00bb (DNP).<\/p>\n<h1>D\u00e9lai de non-pertinence<\/h1>\n<h2>Mod\u00e8le 1<span class=\"Apple-converted-space\">\u00a0<\/span><\/h2>\n<p>Le premier mod\u00e8le est le d\u00e9lai entre la date de sortie m\u00e9dicalement possible, indiqu\u00e9e par les praticiens dans les questionnaires AEPF, et la date du jour de l\u2019\u00e9tude dans le service. L\u2019avantage principal de ce premier mod\u00e8le est qu\u2019il est fiable \u2013 nous sommes s\u00fbrs que le d\u00e9lai exprim\u00e9 ne contient que des journ\u00e9es non pertinentes. Cependant, il est tr\u00e8s probable que ce d\u00e9lai sous-\u00e9value le nombre total de journ\u00e9es non pertinentes, car le reste de journ\u00e9es non pertinentes (apr\u00e8s la date de l\u2019\u00e9tude) est totalement transparent pour ce mod\u00e8le, d\u2019autant plus si le d\u00e9lai est faible. En effet, si un DNP est de deux jours, il n\u2019est pas impossible qu\u2019apr\u00e8s la date de l\u2019\u00e9tude, une dizaine de journ\u00e9es suivent sans que cela soit retenu.<\/p>\n<p>De m\u00eame, il est possible que ce mod\u00e8le sous-\u00e9value du fait de l\u2019\u00e9tude transversale, et donc que certains s\u00e9jours consid\u00e9r\u00e9s comme des journ\u00e9es pertinentes deviennent des journ\u00e9es non pertinentes.<span class=\"Apple-converted-space\">\u00a0<\/span><\/p>\n<p><i>In fine<\/i>, le mod\u00e8le 1 est une \u00ab\u2009borne basse\u2009\u00bb du DNP du fait qu\u2019il le sous-estime.<\/p>\n<button data-toggle=\"collapse\" data-target=\"#enc_2018_394_01\">Figure\u20091<\/button><div id=\"enc_2018_394_01\" class=\"encadre collapse\"><p><span class=\"surtitre_enc\">Figure\u20091<\/span><\/p>\n<h2>Mod\u00e9lisation du d\u00e9lai de non-pertinence<\/h2>\n<p><img decoding=\"async\" class=\"alignnone size-full wp-image-38152\" src=\"https:\/\/gestions-hospitalieres.fr\/wp-content\/uploads\/2018\/07\/Capture-d\u2019\u00e9cran-2018-07-10-\u00e0-14.12.35.png\" alt=\"\" width=\"600\" height=\"234\" srcset=\"https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/wp-content\/uploads\/2018\/07\/Capture-d\u2019\u00e9cran-2018-07-10-\u00e0-14.12.35.png 600w, https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/wp-content\/uploads\/2018\/07\/Capture-d\u2019\u00e9cran-2018-07-10-\u00e0-14.12.35-300x117.png 300w\" sizes=\"(max-width: 600px) 100vw, 600px\" \/><\/p>\n<\/div>\n<h2>Mod\u00e8le 2<\/h2>\n<p>Le second mod\u00e8le est le d\u00e9lai entre la date de sortie m\u00e9dicalement possible, indiqu\u00e9e par les praticiens dans les questionnaires AEPF, et la date de sortie du r\u00e9sum\u00e9 d\u2019unit\u00e9 m\u00e9dicale (RUM), cette derni\u00e8re \u00e9tant obtenue gr\u00e2ce aux donn\u00e9es des RUM dans le PMSI. L\u2019avantage de ce mod\u00e8le est qu\u2019il permet de prendre l\u2019ensemble du DNP, entre le moment de la sortie possible et la sortie effective, c\u2019est-\u00e0-dire le moment o\u00f9 la cause de non-pertinence s\u2019est r\u00e9solue \u2013 par exemple une place lib\u00e9r\u00e9e en fili\u00e8re d\u2019aval. L\u2019inconv\u00e9nient de ce mod\u00e8le est qu\u2019il surestime tr\u00e8s probablement le DNP. Effectivement, il est difficile de conna\u00eetre la fiabilit\u00e9 du DNP entre la date de l\u2019\u00e9tude et la date de sortie du RUM, il est possible que la non-pertinence continue, mais aussi qu\u2019un nouvel \u00e9v\u00e9nement fasse repasser les journ\u00e9es d\u2019hospitalisation en pertinence. De m\u00eame, dans ce d\u00e9lai, il est possible que des hospitalisations en journ\u00e9es pertinentes deviennent non pertinentes.<span class=\"Apple-converted-space\">\u00a0<\/span><\/p>\n<p><i>In fine<\/i>, le mod\u00e8le 2 est la \u00ab\u2009borne haute\u2009\u00bb du DNP, par la surestimation de ce dernier.<\/p>\n<h1>L\u2019implication de tous comme moteur d\u2019am\u00e9lioration<\/h1>\n<p>Le premier enjeu de ce genre d\u2019audit est de faire adh\u00e9rer le plus grand nombre d\u2019acteurs au principe du projet. Pour cela, il est important qu\u2019il soit port\u00e9 par la communaut\u00e9 m\u00e9dicale et qu\u2019il re\u00e7oive l\u2019appui ind\u00e9fectible de la direction. Au CHU de Reims, le projet a \u00e9t\u00e9 valid\u00e9 en CME et pr\u00e9sent\u00e9 au pr\u00e9alable \u00e0 la direction g\u00e9n\u00e9rale. L\u2019accueil positif des deux instances dirigeantes de l\u2019\u00e9tablissement a permis de lancer une dynamique plus large dans la communaut\u00e9 m\u00e9dicale, en \u00e9vitant l\u2019\u00e9cueil de l\u2019\u00ab\u2009audit de contr\u00f4le venu d\u2019en haut\u2009\u00bb. Il s\u2019agissait bien d\u2019un projet coconstruit avec les professionnels. Nous avons ensuite pr\u00e9sent\u00e9 l\u2019outil \u00e0 l\u2019ensemble des services participant \u00e0 l\u2019audit pour qu\u2019ils se l\u2019approprient, mais aussi pour qu\u2019ils puissent faire part de leurs r\u00e9ticences. Il \u00e9tait cependant n\u00e9cessaire que le projet soit men\u00e9 par des m\u00e9decins, afin d\u2019aider \u00e0 la compr\u00e9hension de l\u2019am\u00e9lioration des soins au patient et non de sanctionner des pratiques selon des crit\u00e8res financiers. L\u2019avantage de ce genre de questionnaire est qu\u2019il demande indirectement au professionnel prenant en charge le patient son avis sur les processus d\u2019organisation, en le d\u00e9faisant de tous les <i>habitus <\/i>institutionnels (les fameux \u00ab\u2009<i>on a toujours fait comme \u00e7a<\/i>\u2009\u00bb). Toutefois, l\u2019ensemble des questionnaires ont \u00e9t\u00e9 fiabilis\u00e9s <i>a posteriori<\/i>, via les diff\u00e9rents syst\u00e8mes d\u2019information\u2009: dossier patient num\u00e9rique, logiciels de prescription, de biologie, d\u2019imagerie ou de demande de fili\u00e8re d\u2019aval.<\/p>\n<blockquote><p>Le profil des patients en journ\u00e9es non pertinentes obtenu par l\u2019audit confirme les intuitions des professionnels. Ce sont des patients plus \u00e2g\u00e9s, entr\u00e9s par les urgences avec un entourage non disponible et sous mesure de protection.<\/p><\/blockquote>\n<h1>L\u2019am\u00e9lioration des soins r\u00e9side dans nos organisations, pas dans les \u00e9conomies !<\/h1>\n<p>Le profil des patients en journ\u00e9es non pertinentes obtenu par l\u2019audit confirme les intuitions des professionnels\u2009: ce sont des patients plus \u00e2g\u00e9s, entr\u00e9s par les urgences avec un entourage non disponible et sous mesure de protection. Le PMSI permet de pr\u00e9ciser ce profil\u2009: ces patients pr\u00e9sentent des tumeurs et des troubles psychiatriques, avec des carences nutritionnelles, vitaminiques et m\u00e9taboliques. Ces patients sont victimes d\u2019\u00e9v\u00e9nements cardio-vasculaires (AVC ou embolies pulmonaires). Enfin, ce sont des patients qui chutent plus souvent, souffrant des effets ind\u00e9sirables des m\u00e9dicaments, mais aussi des complications iatrog\u00e9niques, notamment les escarres. Deux tiers de ces patients non pertinents devraient se trouver dans une structure d\u2019aval \u2013 avec des disparit\u00e9s selon l\u2019activit\u00e9 puisque sont concern\u00e9s la moiti\u00e9 des patients en MCO et trois quarts des patients en SSR.<span class=\"Apple-converted-space\">\u00a0<\/span><\/p>\n<h2>Les fili\u00e8res d\u2019aval<\/h2>\n<p>Assez logiquement, la cause principale de non-pertinence est l\u2019indisponibilit\u00e9 de la fili\u00e8re d\u2019aval dans tous les types d\u2019activit\u00e9. Cependant, en MCO, un quart des patients sont concern\u00e9s, car dans l\u2019attente d\u2019un examen compl\u00e9mentaire ou d\u2019un avis de sp\u00e9cialit\u00e9. <i>A contrario<\/i>, en SSR, c\u2019est la prise en charge avant l\u2019admission \u2013 notamment la prise en charge sociale \u2013 qui est responsable de la non-pertinence.<span class=\"Apple-converted-space\">\u00a0<\/span><\/p>\n<p>Les fili\u00e8res d\u2019aval semblent \u00eatre le n\u0153ud principal du probl\u00e8me du parcours patient \u2013 notamment dans la gestion des lits en SSR. Dans l\u2019ex-r\u00e9gion Champagne-Ardenne, il serait int\u00e9ressant de faire un \u00e9tat des lieux avec les tutelles concernant la cr\u00e9ation de places d\u2019Ehpad sur le territoire. Les patients responsables de journ\u00e9es non pertinentes sont porteurs de polypathologies et rencontrent des difficult\u00e9s socio-\u00e9conomiques. Actuellement, la construction d\u2019un nombre important d\u2019\u00e9tablissements priv\u00e9s \u00e0 but lucratif de SSR engendre un v\u00e9ritable <i>dumping <\/i>sur la zone d\u2019influence en admettant la grande majorit\u00e9 des patients dont la prise en charge est \u00ab\u2009l\u00e9g\u00e8re\u2009\u00bb, avec peu de pathologies, voire avec des s\u00e9v\u00e9rit\u00e9s relatives et des moyens de financement. Cette distorsion de concurrence explique le fait que les patients aux prises en charge lourdes ou tr\u00e8s techniques \u2013 par exemple les personnes trach\u00e9otomis\u00e9es, les patients avec des probl\u00e8mes sociaux ou financiers \u2013 sont obligatoirement pris en charge dans des \u00e9tablissements publics. Elle a pour effet de<span class=\"Apple-converted-space\">\u00a0<\/span>d\u00e9s\u00e9quilibrer le <i>turn-over<\/i> des patients dans les services, notamment g\u00e9riatriques, mais aussi de surcharger les \u00e9quipes, provoquant un grand nombre d\u2019arr\u00eats de travail et rendant parfois difficile la gestion du personnel.<\/p>\n<p>Cette s\u00e9lection \u00e9conomique dans l\u2019acc\u00e8s aux structures idoines s\u2019observe aussi au niveau des Ehpad. En attendant une solution p\u00e9renne \u00e0 l\u2019acc\u00e8s aux \u00e9tablissements d\u2019h\u00e9bergement m\u00e9dicalis\u00e9, une r\u00e9ponse interm\u00e9diaire r\u00e9side probablement dans les Ehpad rattach\u00e9s aux CHU. Il serait int\u00e9ressant de conna\u00eetre les raisons pour lesquelles leur taux d\u2019occupation n\u2019est pas optimal\u2009: leur image est-elle d\u00e9t\u00e9rior\u00e9e ou leur existence est-elle tout simplement m\u00e9connue aupr\u00e8s des familles\u2009? Car ces \u00e9tablissements pourraient accueillir, pour un temps ou d\u00e9finitivement, les patients en journ\u00e9e non pertinente et ainsi fluidifier la file active de patients entre MCO et SSR.<\/p>\n<p>En miroir se pose la question de l\u2019adaptation du domicile \u00e0 l\u2019\u00e9tat de sant\u00e9 des patients, qui parfois requi\u00e8rent des soins de haute technicit\u00e9 \u00e0 intervalles courts ou une surveillance qui, m\u00eame si elle n\u2019est pas m\u00e9dicalis\u00e9e, doit \u00eatre permanente. Une autre solution serait d\u2019investir lourdement dans l\u2019hospitalisation \u00e0 domicile (HAD). Pr\u00e9vue d\u00e8s les premiers temps de l\u2019admission \u00e0 l\u2019h\u00f4pital, cette forme de prise en charge a l\u2019avantage de respecter le souhait de nombreux patients de rester le plus longtemps possible \u00e0 leur domicile, en conservant <i>a minima<\/i> leur autonomie. Par ailleurs, les tutelles encouragent et soutiennent financi\u00e8rement ces initiatives.<span class=\"Apple-converted-space\">\u00a0<\/span><\/p>\n<h2>La coordination entre les services<\/h2>\n<p>La seconde grande cause de journ\u00e9es non pertinentes est l\u2019organisation de l\u2019h\u00f4pital, c\u2019est-\u00e0-dire l\u2019interaction entre les services de soins accueillant les patients et les autres unit\u00e9s prestataires de services, au premier rang desquels l\u2019imagerie, la biologie et les avis de sp\u00e9cialit\u00e9. Lors de la CME du 25\u00a0septembre\u00a02017 au CHU de Reims, il a \u00e9t\u00e9 envisag\u00e9 de travailler sur la pertinence des prescriptions d\u2019examens compl\u00e9mentaires d\u2019imagerie m\u00e9dicale \u2013 que ce soit de radiologie conventionnelle comme des tomodensitom\u00e9tries (TDM) ou des imageries par r\u00e9sonance magn\u00e9tique (IRM) \u2013 selon les pr\u00e9conisations du <i>Guide du bon usage des examens d\u2019imagerie m\u00e9dicale<\/i> \u00e9dit\u00e9 en 2005 par la Soci\u00e9t\u00e9 fran\u00e7aise de radiologie et recommand\u00e9 par la Haute Autorit\u00e9 de sant\u00e9 (HAS). En effet, avant de r\u00e9fl\u00e9chir aux moyens, mat\u00e9riels comme financiers, mis en \u0153uvre pour la radiologie, il faut avoir la certitude que l\u2019ensemble des prescriptions d\u2019imagerie sont justifi\u00e9es. En cons\u00e9quence, il serait int\u00e9ressant d\u2019\u00e9tudier l\u2019organisation des plages horaires des \u00e9quipements, notamment au vu de leur taux d\u2019utilisation actuel qui laisse une marge de progression importante si l\u2019on en croit les taux d\u2019autres structures de m\u00eame taille. Nous pourrions d\u00e8s lors nous interroger sur les moyens mis en \u0153uvre dans les services de radiologie, que ce soit le nombre ou la r\u00e9partition des diff\u00e9rents types de personnels (m\u00e9decins radiologues et manipulateurs en \u00e9lectroradiologie) ou le nombre des \u00e9quipements (nombre d\u2019appareils de radiographie, de TDM ou d\u2019IRM). En d\u00e9pit du fait que les nouvelles autorisations d\u2019\u00e9quipement lourd d\u2019imagerie sont difficiles \u00e0 obtenir aupr\u00e8s de l\u2019agence r\u00e9gionale de sant\u00e9, il est sans nul doute int\u00e9ressant de r\u00e9fl\u00e9chir \u00e0 l\u2019organisation des services d\u2019imagerie, particuli\u00e8rement au nombre de manipulateurs en \u00e9lectroradiologie et des autres professionnels param\u00e9dicaux. Lors d\u2019un examen d\u2019imagerie, la majorit\u00e9 du temps est consacr\u00e9e non pas \u00e0 l\u2019examen lui-m\u00eame ou \u00e0 son interpr\u00e9tation, mais \u00e0 l\u2019accueil, l\u2019installation, la pr\u00e9paration (par exemple la pr\u00e9m\u00e9dication ou la perfusion du produit de contraste), la d\u00e9sinstallation du patient et la remise en \u00e9tat du mat\u00e9riel pour l\u2019utilisation suivante.<\/p>\n<h2>La prise en charge m\u00e9dico-sociale<\/h2>\n<p>La troisi\u00e8me grande cause de non-pertinence des journ\u00e9es d\u2019hospitalisation relev\u00e9e par notre \u00e9tude est la prise en charge des patients avant l\u2019admission en SSR, qui comprend les admissions non pertinentes en SSR par pression du service d\u2019amont, et surtout une prise en charge sociale incompl\u00e8te ou absente au domicile ou dans le service les ayant h\u00e9berg\u00e9s avant le transfert. Cette cause montre bien l\u2019impact et l\u2019importance de la prise en charge m\u00e9dico-sociale d\u00e8s l\u2019admission et tout au long de l\u2019hospitalisation, ainsi que ses r\u00e9percussions dans l\u2019organisation des soins. Il semble donc n\u00e9cessaire de faire un point sur le nombre de travailleurs sociaux au CHU, et plus particuli\u00e8rement sur le nombre de ceux qui interviennent dans les services de MCO. Il serait donc utile d\u2019auditer les assistants sociaux pour faire remonter les sp\u00e9cificit\u00e9s de leurs missions, et ainsi permettre une prise en charge sociale pr\u00e9coce qui ne retardera pas les sorties.<\/p>\n<h1>Conclusion<\/h1>\n<p>La pertinence des soins est un sujet d\u2019actualit\u00e9, dont la nouvelle ministre des Solidarit\u00e9s et de la Sant\u00e9 a fait une de ses priorit\u00e9s, en particulier pour l\u2019ann\u00e9e 2018. Cette \u00e9tude, en plus d\u2019avoir confirm\u00e9 l\u2019intuition des personnels, a permis d\u2019initier un mouvement positif dans l\u2019institution, en centrant la r\u00e9flexion sur le patient et la pratique des soignants. La contrainte \u00e9conomique a \u00e9t\u00e9 per\u00e7ue davantage comme un outil mis au service de l\u2019institution que comme un diktat. L\u2019implication du \u00ab\u2009top management\u2009\u00bb s\u2019est r\u00e9v\u00e9l\u00e9e tr\u00e8s importante. Car m\u00eame si, dans la d\u00e9marche qualit\u00e9, les initiatives de type <i>bottom-up<\/i> (venant du terrain) sont privil\u00e9gi\u00e9es, l\u2019appui institutionnel reste un facteur de motivation pour les soignants \u2013 il ne s\u2019agit pas pour autant d\u2019imposer le projet selon un mod\u00e8le de management de type <i>to-down<\/i> (venant de la hi\u00e9rarchie). Bien \u00e9videmment, cette \u00e9tude devra \u00eatre r\u00e9p\u00e9t\u00e9e et \u00e9tendue aux services qui n\u2019\u00e9taient pas initialement concern\u00e9s \u2013 comme la p\u00e9diatrie ou la gyn\u00e9cologie. De m\u00eame, pour plus de coh\u00e9rence dans l\u2019action territoriale, il serait int\u00e9ressant d\u2019effectuer le m\u00eame type d\u2019audit sur l\u2019ensemble des \u00e9tablissements du groupement hospitalier de territoire (GHT).<\/p>\n<p>En somme, les enqu\u00eates de pertinence permettent de r\u00e9pondre \u00e0 une double exigence\u2009: d&#8217;une part l\u2019am\u00e9lioration de la qualit\u00e9 des soins dispens\u00e9s aux patients, d\u2019autre part la ma\u00eetrise m\u00e9dicalis\u00e9e des d\u00e9penses de sant\u00e9. L\u2019objectif est de faire mieux pour le patient comme pour les soignants, au plus juste co\u00fbt, malgr\u00e9 une situation budg\u00e9taire contraignante et un contexte \u00e9conomique difficile. Cette d\u00e9marche n\u00e9cessite l\u2019implication de l\u2019ensemble des professionnels concern\u00e9s. Ils doivent s\u2019approprier ces th\u00e9matiques de pertinence des soins pour les mettre en \u0153uvre en routine. Et cela ne se fera qu\u2019avec une r\u00e9elle prise de conscience, un \u00e9tat d\u2019esprit innovant, en rupture avec les pratiques et les organisations historiques. Toutefois, cela ne sera concr\u00e8tement appliqu\u00e9 que si une gouvernance facilitante et soutenante \u2013 de la part des tutelles nationales et r\u00e9gionales comme des directions d\u2019\u00e9tablissement \u2013 est instaur\u00e9e dans la bienveillance.<span class=\"Apple-converted-space\">\u00a0<\/span><\/p>\n<script>function PlayerjsAsync(){} if(window[\"Playerjs\"]){PlayerjsAsync();}<\/script>","protected":false},"excerpt":{"rendered":"<p>Pertinence. 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