{"id":38491,"date":"2018-09-01T14:41:00","date_gmt":"2018-09-01T12:41:00","guid":{"rendered":"https:\/\/gestions-hospitalieres.fr\/?p=38491"},"modified":"2018-09-26T16:10:26","modified_gmt":"2018-09-26T14:10:26","slug":"ladaptation-capacitaire-services-de-medecine","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/ladaptation-capacitaire-services-de-medecine\/","title":{"rendered":"L\u2019adaptation capacitaire des services de m\u00e9decine"},"content":{"rendered":"<span class=\"span-reading-time rt-reading-time\" style=\"display: block;\"><span class=\"rt-label rt-prefix\">Temps de lecture\u00a0: <\/span> <span class=\"rt-time\"> 5<\/span> <span class=\"rt-label rt-postfix\">minutes<\/span><\/span><p>Si le virage ambulatoire sur les chirurgies est connu et appliqu\u00e9 dans la plupart des \u00e9tablissements, la mutation des prises en charge au sein des parcours de m\u00e9decine est beaucoup moins document\u00e9e.<\/p>\n<p>Sur le centre hospitalier de Carcassonne, \u00e9tablissement support du GHT de l\u2019Ouest Audois, l\u2019initiative du projet a \u00e9t\u00e9 port\u00e9e par le directeur g\u00e9n\u00e9ral et la pr\u00e9sidente de CME. La direction d\u2019appui aux projets, nouvellement cr\u00e9\u00e9e, a \u00e9t\u00e9 charg\u00e9e de l\u2019accompagnement, de la formalisation et de la mise en \u0153uvre de la d\u00e9marche. Le p\u00e9rim\u00e8tre du projet de restructuration des m\u00e9decines initialement pr\u00e9vu sur l\u2019ensemble des services de m\u00e9decine a \u00e9t\u00e9 restreint par souci de pragmatisme au troisi\u00e8me \u00e9tage du b\u00e2timent. Les r\u00e9flexions ont \u00e9t\u00e9 men\u00e9es avec le p\u00f4le canc\u00e9ro-pneumo-rhumato et le p\u00f4le vasculaire et m\u00e9tabolique, soit dix services.<\/p>\n<p>La d\u00e9marche engag\u00e9e s\u2019est appuy\u00e9e sur le principe de subsidiarit\u00e9. L\u2019id\u00e9e \u00e9tant de partager les constats entre la direction et le corps m\u00e9dical et de construire ensemble le projet de restructuration.<\/p>\n<h1>Un constat m\u00e9dico-\u00e9conomique partag\u00e9<\/h1>\n<p>Le CH de Carcassonne est un \u00e9tablissement qui conna\u00eet peu de tensions en lits sur ces sp\u00e9cialit\u00e9s. Une \u00e9tude sur l\u2019occupation des lits, men\u00e9e par le contr\u00f4le de gestion en relation avec le m\u00e9decin DIM, a fait \u00e9tat d\u2019une sous-utilisation de lits d\u2019hospitalisation compl\u00e8te compar\u00e9e au taux d\u2019occupation cible de 90\u2009% et \u00e0 un ratio Anap de personnel de 1. Cette \u00e9tude tenait \u00e9galement compte de la transf\u00e9rabilit\u00e9 de s\u00e9jours d\u2019hospitalisation compl\u00e8te vers d\u2019autres types d\u2019unit\u00e9 comme l\u2019hospitalisation de semaine ou de jour.<\/p>\n<p>Au-del\u00e0 de l\u2019\u00e9tude quantitative, l\u2019unit\u00e9 d\u2019hospitalisation de semaine fonctionne selon un syst\u00e8me efficace de programmation des examens sur des lits indiff\u00e9renci\u00e9s<span class=\"Apple-converted-space\">\u00a0<\/span><\/p>\n<p>L\u2019unit\u00e9 d\u2019hospitalisation de jour install\u00e9e plus r\u00e9cemment se trouve quant \u00e0 elle limit\u00e9e par sa capacit\u00e9 de 7 places qui ne lui permet pas d\u2019accueillir de nouvelles sp\u00e9cialit\u00e9s et d\u2019accompagner le virage ambulatoire. Enfin, la circulaire fronti\u00e8re am\u00e8ne \u00e0 transf\u00e9rer des activit\u00e9s d\u2019hospitalisation de jour vers des prises en charge en consultations externes.<\/p>\n<h1>Co-construction du projet<span class=\"Apple-converted-space\">\u00a0<\/span><\/h1>\n<p>La construction du projet a \u00e9t\u00e9 men\u00e9e de mani\u00e8re collaborative avec les cadres cogestionnaires de p\u00f4les et les chefs de p\u00f4les concern\u00e9s. Plus d\u2019une douzaine de sc\u00e9narios ont ainsi \u00e9t\u00e9 \u00e9labor\u00e9s, am\u00e9liorant chaque fois la coh\u00e9rence du projet et son argumentation. Les axes forts des r\u00e9flexions ont port\u00e9\u00a0sur\u2009:<\/p>\n<ul>\n<li>la r\u00e9duction de lits d\u2019hospitalisation compl\u00e8te\u2009;<\/li>\n<li>l\u2019augmentation des lits d\u2019hospitalisation de semaine et de jour\u2009;<\/li>\n<li>la mutualisation d\u2019unit\u00e9s pour tendre vers des services de 30 lits\u2009;<\/li>\n<li>l\u2019introduction de la notion de maquettes RH \u00e0 dimensions variables en fonction de paliers d\u2019activit\u00e9\u2009;<\/li>\n<li>le rapprochement g\u00e9ographique d\u2019unit\u00e9s (remont\u00e9e de l\u2019unit\u00e9 de soins intensifs neuro-vasculaires [USINV] \u00e0 proximit\u00e9 de la neurologie, positionnement central de l\u2019hospitalisation de semaine [HDS] sur le plateau du troisi\u00e8me \u00e9tage).<\/li>\n<\/ul>\n<p>Les contraintes de s\u00e9curit\u00e9 incendie, de d\u00e9m\u00e9nagement et de disponibilit\u00e9 de locaux nous ont parfois oblig\u00e9s \u00e0 adapter nos sc\u00e9narios et nos ambitions.<\/p>\n<p>Trois hypoth\u00e8ses ont \u00e9t\u00e9 retenues et pr\u00e9sent\u00e9es aux diff\u00e9rents chefs de service, cadres de proximit\u00e9 pour amendement et enrichissement. Plusieurs pr\u00e9sentations ouvertes aux professionnels des services ont \u00e9galement \u00e9t\u00e9 organis\u00e9es avant la rencontre avec les syndicats et les instances.<\/p>\n<p>Cette r\u00e9flexion collaborative a abouti \u00e0 un d\u00e9m\u00e9nagement de cinq services (rhumatologie, neurologie, endocrinologie, hospitalisation de semaine et USINV) et au regroupement de plusieurs unit\u00e9s (Lisp\/oncologie, neurologie\/USINV &#8211; n\u00e9phrologie\/rhumatologie &#8211; endocrinologie\/hospitalisation de semaine). Au total, de 10 \u00e0 16 lits d\u2019hospitalisation compl\u00e8te ont \u00e9t\u00e9 ferm\u00e9s (en fonction de la fluctuation saisonni\u00e8re) et les ouvertures ont concern\u00e9 7 places d\u2019hospitalisation de jour et l\u2019installation progressive de 5\u00a0lits suppl\u00e9mentaires d\u2019hospitalisation de semaine. Ces regroupements permettent par ailleurs d\u2019optimiser les maquettes d\u2019organisation m\u00e9dicale et param\u00e9dicale.<\/p>\n<button data-toggle=\"collapse\" data-target=\"#enc_2018_468_01\">FIGURE 1<\/button><div id=\"enc_2018_468_01\" class=\"encadre collapse\"><p><span class=\"surtitre_enc\">Figure 1<\/span><\/p>\n<h2>Principales \u00e9tapes d\u2019une d\u00e9marche projet<\/h2>\n<p><img decoding=\"async\" class=\"alignnone size-full wp-image-38499\" src=\"https:\/\/gestions-hospitalieres.fr\/wp-content\/uploads\/2018\/09\/Capture-d\u2019\u00e9cran-2018-09-26-\u00e0-14.52.04.png\" alt=\"\" width=\"600\" height=\"124\" srcset=\"https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/wp-content\/uploads\/2018\/09\/Capture-d\u2019\u00e9cran-2018-09-26-\u00e0-14.52.04.png 600w, https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/wp-content\/uploads\/2018\/09\/Capture-d\u2019\u00e9cran-2018-09-26-\u00e0-14.52.04-300x62.png 300w\" sizes=\"(max-width: 600px) 100vw, 600px\" \/><\/p>\n<\/div>\n<h1>Mise en \u0153uvre du projet<\/h1>\n<p>Dans cette d\u00e9marche de restructuration, l\u2019aspect central est l\u2019adaptation des organisations et des capacit\u00e9s des services aux \u00e9volutions des parcours patients.<\/p>\n<p>Dans cette d\u00e9marche d\u2019adaptation de nos organisations, la pr\u00e9paration de la mise en \u0153uvre et l\u2019accompagnement au changement sont primordiaux.<\/p>\n<p>La pr\u00e9paration \u00e0 la mise en \u0153uvre du projet s\u2019appuie sur les acteurs de terrain des diff\u00e9rents services \u00ab\u2009ressources\u2009\u00bb. Il faut souligner dans la phase de pr\u00e9paration l\u2019importance du r\u00f4le de l\u2019encadrement sup\u00e9rieur et de l\u2019encadrement de proximit\u00e9 soignant, m\u00e9dico-technique, technique, logistique, informatique et administratif.<\/p>\n<p>Les restructurations programm\u00e9es pr\u00e9voyant des rapprochements d\u2019unit\u00e9s au sein de m\u00eames services, des formations de professionnels ont \u00e9t\u00e9 organis\u00e9es pour le d\u00e9veloppement de multicomp\u00e9tences (hospitalisation de semaine\/endo, n\u00e9phro\/rhumato, onco\/lits identifi\u00e9s soins palliatifs).<\/p>\n<button data-toggle=\"collapse\" data-target=\"#enc_2018_468_02\">FIGURE 2<\/button><div id=\"enc_2018_468_02\" class=\"encadre collapse\"><p><span class=\"surtitre_enc\">Figure 2<\/span><\/p>\n<h2>Projections capacitaires<\/h2>\n<p><img decoding=\"async\" class=\"alignnone size-full wp-image-38500\" src=\"https:\/\/gestions-hospitalieres.fr\/wp-content\/uploads\/2018\/09\/Capture-d\u2019\u00e9cran-2018-09-26-\u00e0-14.52.22.png\" alt=\"\" width=\"600\" height=\"269\" srcset=\"https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/wp-content\/uploads\/2018\/09\/Capture-d\u2019\u00e9cran-2018-09-26-\u00e0-14.52.22.png 600w, https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/wp-content\/uploads\/2018\/09\/Capture-d\u2019\u00e9cran-2018-09-26-\u00e0-14.52.22-300x135.png 300w\" sizes=\"(max-width: 600px) 100vw, 600px\" \/><\/p>\n<p><i>HC : hospitalisation compl\u00e8te - HDJ : hospitalisation de jour - HDS : hospitalisation de semaine - Total au 25\/09\/2018\u2009: 185 lits et places en comptant la pneumologie \u00e0 30 lits.<\/i><\/p>\n<\/div>\n<button data-toggle=\"collapse\" data-target=\"#enc_2018_468_03\">ZOOM<\/button><div id=\"enc_2018_468_03\" class=\"encadre collapse\"><p><span class=\"surtitre_enc\">zoom<\/span><\/p>\n<h2>Le pari de la saisonnalit\u00e9<span class=\"Apple-converted-space\">\u00a0<\/span><\/h2>\n<p>Le service de pneumologie pr\u00e9sente une forte saisonnalit\u00e9, manquant de places en hiver, h\u00e9bergeant des patients d\u2019autres services sur la p\u00e9riode estivale. Trois niveaux capacitaires ont \u00e9t\u00e9 d\u00e9finis\u2009: une activit\u00e9 basse (24 lits\u2009: juillet-octobre), deux p\u00e9riodes \u00e0 activit\u00e9 interm\u00e9diaire (26 lits\u00a0: novembre-d\u00e9cembre\/mai-juin), une activit\u00e9 en p\u00e9riode haute (30 lits\u2009: janvier-avril).<br \/>\nLes maquettes param\u00e9dicales de jour et de nuit sont adapt\u00e9es en fonction du nombre de lits ouverts et des mutualisations avec d\u2019autres services sont organis\u00e9es.<\/p>\n<h2>L\u2019hospitalisation de semaine (HDS)<\/h2>\n<p>Une rencontre avec chaque service a \u00e9t\u00e9 organis\u00e9e avec le contr\u00f4le de gestion, le m\u00e9decin DIM et le chef de service de l\u2019hospitalisation de semaine (HDS) sur la base de l\u2019\u00e9tude des groupes homog\u00e8nes de malades (GHM) observ\u00e9s sur l\u2019ann\u00e9e pr\u00e9c\u00e9dente afin de d\u00e9finir les typologies de patients pouvant \u00eatre accueillis sur l\u2019HDS, les volumes et les d\u00e9lais de programmation pr\u00e9visionnels. Une extension de cette unit\u00e9 est envisag\u00e9e en maintenant le syst\u00e8me de lits indiff\u00e9renci\u00e9s et en introduisant un volant de lits \u00e0 programmation courte (\u00e0 1 semaine, par opposition aux programmations classiques, g\u00e9n\u00e9ralement entre 1 semaine et plusieurs mois).<br \/>\nCes \u00e9l\u00e9ments ont fait l\u2019objet d\u2019une formalisation dans une charte de fonctionnement de l\u2019HDS soumise \u00e0 la signature des chefs de services utilisateurs.<\/p>\n<\/div>\n<h1>\u00c9valuation des r\u00e9sultats<\/h1>\n<p>Comme dans toute d\u00e9marche de gestion de projet, et au m\u00eame titre que les d\u00e9marches qualit\u00e9, une \u00e9valuation de la restructuration a \u00e9t\u00e9 planifi\u00e9e \u00e0 trois mois pour l\u2019aspect ressources humaines et \u00e0 six mois pour la totalit\u00e9 des aspects du projet de restructuration des m\u00e9decines.<\/p>\n<ul>\n<li>L\u2019\u00e9valuation r\u00e9alis\u00e9e \u00e0 trois mois, en d\u00e9cembre 2018, portait sur l\u2019atteinte des objectifs en termes de ressources humaines. Cette \u00e9valuation indiquait que les objectifs d\u2019\u00e9conomie n\u2019\u00e9taient que partiellement atteints, \u00e9cart d\u2019un \u00e9quivalent temps plein (ETP) par rapport \u00e0 la cible de -10 ETP du fait de recrutements en juillet\/ao\u00fbt en lien avec les sorties d\u2019\u00e9coles, des temps de formations internes pour les regroupements de services, du remplacement des absent\u00e9ismes.<\/li>\n<li>L\u2019\u00e9valuation globale du projet de restructuration des services de m\u00e9decine \u00e0 six mois a \u00e9t\u00e9 men\u00e9e en mars 2018 selon les th\u00e9matiques d\u2019\u00e9valuation suivantes\u00a0:<br \/>\n\u2022\u00a0<strong>activit\u00e9 et impact sur les recettes<\/strong>\u2009: le constat de l\u2019\u00e9valuation sur l&#8217;activit\u00e9 est une bien meilleure adaptation du volume capacitaire \u00e0 l\u2019activit\u00e9 constat\u00e9e. Avant la restructuration, le nombre moyen de lits disponibles \u00e9tait de 35, six mois apr\u00e8s, il<span class=\"Apple-converted-space\">\u00a0 <\/span>\u00e9tait descendu \u00e0 29. De plus, les taux d\u2019occupation constat\u00e9s ont augment\u00e9 de mani\u00e8re significative. Concernant les recettes, une hausse a \u00e9t\u00e9 constat\u00e9e sur l\u2019hospitalisation de semaine et de jour. Pour l\u2019hospitalisation compl\u00e8te, celles-ci restent stables, les fermetures de lits n\u2019ayant pas impact\u00e9 n\u00e9gativement l\u2019activit\u00e9 avec un b\u00e9mol sur le service de rhumatologie dont le transfert d\u2019activit\u00e9 de l\u2019hospitalisation compl\u00e8te vers l\u2019unit\u00e9 d\u2019hospitalisation de semaine n\u2019a pas pleinement abouti\u2009;<br \/>\n\u2022\u00a0<strong>co\u00fbt des travaux<\/strong>\u2009: il \u00e9tait \u00e9valu\u00e9 \u00e0 pr\u00e8s de 100\u2009000\u00a0\u20ac, principalement li\u00e9 au d\u00e9m\u00e9nagement de l\u2019unit\u00e9 de soins intensifs neurovasculaires mais \u00e9galement aux modifications d\u2019\u00e9l\u00e9ments de t\u00e9l\u00e9phonie, de r\u00e9seaux et d\u2019am\u00e9nagement des locaux. Le montant d\u00e9pens\u00e9 six mois apr\u00e8s la mise en \u0153uvre de la restructuration s\u2019\u00e9levait \u00e0 pr\u00e8s de 87\u00a0000\u20ac\u2009\u2009;<br \/>\n\u2022\u00a0<strong>effectifs<\/strong>\u2009: l\u2019\u00e9conomie attendue en termes d\u2019effectifs se situait autour de 10 ETP en moyenne et de 7 ETP, en tenant compte de la p\u00e9riode haute du service de pneumologie (<i>figure 3<\/i>). L\u2019\u00e9valuation des effectifs \u00e0 six mois permet d\u2019observer une ad\u00e9quation entre les pr\u00e9visions et les r\u00e9alisations\u2009;<br \/>\n\u2022\u00a0<strong>\u00e9valuation qualitative<\/strong>\u2009: l\u2019enqu\u00eate qualitative men\u00e9e \u00e0 l\u2019initiative de l\u2019encadrement sup\u00e9rieur aupr\u00e8s de l\u2019ensemble des professionnels des services de soins a recueilli un nombre important de r\u00e9ponses. Les th\u00e8mes abord\u00e9s portaient sur les organisations, les conditions de travail, la prise en charge des patients, le lien entre les organisations m\u00e9dicales et param\u00e9dicales (<i>figure 4<\/i>).<\/li>\n<\/ul>\n<button data-toggle=\"collapse\" data-target=\"#enc_2018_468_04\">FIGURE 3<\/button><div id=\"enc_2018_468_04\" class=\"encadre collapse\"><p><span class=\"surtitre_enc\">Figure\u00a03<\/span><\/p>\n<h2>\u00c9volution des ETP<\/h2>\n<p><img decoding=\"async\" class=\"alignnone size-full wp-image-38501\" src=\"https:\/\/gestions-hospitalieres.fr\/wp-content\/uploads\/2018\/09\/Capture-d\u2019\u00e9cran-2018-09-26-\u00e0-14.52.41.png\" alt=\"\" width=\"600\" height=\"384\" srcset=\"https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/wp-content\/uploads\/2018\/09\/Capture-d\u2019\u00e9cran-2018-09-26-\u00e0-14.52.41.png 600w, https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/wp-content\/uploads\/2018\/09\/Capture-d\u2019\u00e9cran-2018-09-26-\u00e0-14.52.41-300x192.png 300w\" sizes=\"(max-width: 600px) 100vw, 600px\" \/><\/p>\n<\/div>\n<button data-toggle=\"collapse\" data-target=\"#enc_2018_468_05\">FIGURE 4<\/button><div id=\"enc_2018_468_05\" class=\"encadre collapse\"><p><span class=\"surtitre_enc\">Figure 4<\/span><\/p>\n<h2>Restructuration des services de m\u00e9decine<\/h2>\n<h3>R\u00e9ponses aux questions<\/h3>\n<p><img decoding=\"async\" class=\"alignnone size-full wp-image-38502\" src=\"https:\/\/gestions-hospitalieres.fr\/wp-content\/uploads\/2018\/09\/Capture-d\u2019\u00e9cran-2018-09-26-\u00e0-14.53.11.png\" alt=\"\" width=\"600\" height=\"468\" srcset=\"https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/wp-content\/uploads\/2018\/09\/Capture-d\u2019\u00e9cran-2018-09-26-\u00e0-14.53.11.png 600w, https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/wp-content\/uploads\/2018\/09\/Capture-d\u2019\u00e9cran-2018-09-26-\u00e0-14.53.11-300x234.png 300w\" sizes=\"(max-width: 600px) 100vw, 600px\" \/><\/p>\n<p>&nbsp;<\/p>\n<\/div>\n<p>De mani\u00e8re g\u00e9n\u00e9rale, les m\u00e9decins, aides-soignants, infirmiers et autres professionnels qui ont r\u00e9pondu \u00e0 ce questionnaire ont une opinion plut\u00f4t favorable concernant l\u2019organisation du d\u00e9m\u00e9nagement, la localisation du service, la proximit\u00e9 avec les autres services et les relations dans l\u2019\u00e9quipe.<span class=\"Apple-converted-space\">\u00a0<\/span><\/p>\n<p>Les \u00e9l\u00e9ments les plus probl\u00e9matiques pour les professionnels sont la qualit\u00e9 de vie au travail, les conditions de travail et la prise en charge du patient. Il n\u2019a pas \u00e9t\u00e9 possible de d\u00e9finir si ces \u00e9valuations n\u00e9gatives \u00e9taient en lien direct avec les restructurations ou pr\u00e9existantes.<\/p>\n<blockquote><p>Les r\u00e9organisations bousculent les notions de services aux fronti\u00e8res herm\u00e9tiques, au p\u00e9rim\u00e8tre g\u00e9ographique immuable et les r\u00e9flexions centr\u00e9es au niveau du service. Elles obligent chaque intervenant \u00e0 r\u00e9fl\u00e9chir \u00e0 un niveau plus global sur la souplesse des organisations et leur n\u00e9cessaire adaptabilit\u00e9 \u00e0 notre environnement en pleine mutation.<span class=\"Apple-converted-space\">\u00a0<\/span><\/p><\/blockquote>\n<h1>Et si c\u2019\u00e9tait \u00e0 refaire\u2009?<\/h1>\n<p>La restructuration a permis une meilleure adaptation du programme capacitaire \u00e0 l\u2019activit\u00e9 constat\u00e9e et une meilleure optimisation des ressources. Le pari de l\u2019hospitalisation de semaine et de l\u2019hospitalisation de jour est encore \u00e0 conforter, car il implique une profonde modification des pratiques m\u00e9dicales.<\/p>\n<p>Ce projet de restructuration des services de m\u00e9decine a \u00e9t\u00e9 une v\u00e9ritable r\u00e9volution au sein de l\u2019\u00e9tablissement, d\u2019autant qu\u2019il avait \u00e9t\u00e9 pr\u00e9c\u00e9d\u00e9 de quelques mois d\u2019une restructuration du p\u00f4le de chirurgie.<\/p>\n<p>Les r\u00e9organisations bousculent les notions de services aux fronti\u00e8res herm\u00e9tiques, au p\u00e9rim\u00e8tre g\u00e9ographique immuable et les r\u00e9flexions centr\u00e9es au niveau du service. Elles obligent chaque intervenant \u2013 qu\u2019il soit administratif, logistique, technique, param\u00e9dical ou m\u00e9dical \u2013 \u00e0 r\u00e9fl\u00e9chir \u00e0 un niveau plus global sur la souplesse des organisations et leur n\u00e9cessaire adaptabilit\u00e9 \u00e0 notre environnement en pleine mutation. L\u2019organisation devient une mati\u00e8re en perp\u00e9tuelle \u00e9volution, s\u2019adaptant aux mutations des parcours patients.<\/p>\n<script>function PlayerjsAsync(){} if(window[\"Playerjs\"]){PlayerjsAsync();}<\/script>","protected":false},"excerpt":{"rendered":"<p>Si le virage ambulatoire sur les chirurgies est connu et appliqu\u00e9 dans la plupart des \u00e9tablissements, la mutation des prises en charge au sein des parcours de m\u00e9decine est beaucoup moins document\u00e9e. Sur le centre hospitalier de Carcassonne, \u00e9tablissement support du GHT de l\u2019Ouest Audois, l\u2019initiative du projet a \u00e9t\u00e9 port\u00e9e par le directeur g\u00e9n\u00e9ral et la pr\u00e9sidente de CME. 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