{"id":38577,"date":"2018-10-01T14:36:41","date_gmt":"2018-10-01T12:36:41","guid":{"rendered":"https:\/\/gestions-hospitalieres.fr\/?p=38577"},"modified":"2018-10-29T11:25:11","modified_gmt":"2018-10-29T10:25:11","slug":"lexercice-infirmier-pratique-avancee","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/lexercice-infirmier-pratique-avancee\/","title":{"rendered":"L\u2019exercice infirmier en pratique avanc\u00e9e"},"content":{"rendered":"Temps de lecture\u00a0: <\/span> 6<\/span> minutes<\/span><\/span>

<\/b><\/b>Au chapitre \u00ab\u2009Innover pour pr\u00e9parer les m\u00e9tiers de demain\u2009\u00bb, l\u2019article 119 de la loi de sant\u00e9 du 26\u00a0janvier 2016 a ouvert la voie des pratiques avanc\u00e9es en cr\u00e9ant, dans le code de la sant\u00e9 publique (CSP), le titre pr\u00e9liminaire intitul\u00e9 \u00ab\u2009Exercice en pratique avanc\u00e9e\u2009\u00bb et compos\u00e9 de l\u2019unique article L.\u20094301-1. Celui-ci permet \u00e0 tous les auxiliaires m\u00e9dicaux d\u2019exercer en pratique avanc\u00e9e sous certaines conditions, les aides-soignants, les auxiliaires de pu\u00e9riculture, les ambulanciers et les assistants dentaires \u00e9tant exclus de ce nouveau dispositif. Ainsi, l\u2019auxiliaire m\u00e9dical doit avant tout exercer au sein d\u2019une \u00e9quipe de soins coordonn\u00e9e par un m\u00e9decin (qu\u2019elle soit \u00e9quipe de soins primaires \u00e0 la ville ou \u00e9quipe de soins en \u00e9tablissements de sant\u00e9 ou m\u00e9dico-sociaux) ou assister un m\u00e9decin sp\u00e9cialiste en pratique ambulatoire. Deux premiers d\u00e9crets ont \u00e9t\u00e9 publi\u00e9s le 19\u202fjuillet 2018 concernant la profession des infirmiers. Le premier porte sur les conditions de l\u2019exercice infirmier en pratique avanc\u00e9e(1)<\/sup>, le second cr\u00e9e le dipl\u00f4me d\u2019\u00c9tat d\u2019infirmier en pratique avanc\u00e9e (IPA)(2)<\/sup>. Accompagn\u00e9s de plusieurs arr\u00eat\u00e9s, ces textes donnent enfin un cadre juridique \u00e0 la pratique avanc\u00e9e infirmi\u00e8re pour tenir compte de l\u2019\u00e9volution des besoins et de l\u2019offre de soins en France.<\/p>\n

Une reconnaissance professionnelle pour tenir compte de l\u2019\u00e9volution de l\u2019organisation des soins<\/h1>\n

Les infirmi\u00e8res praticiennes qui assurent une prise en charge en soins primaires existent aux \u00c9tats-Unis et au Canada depuis les ann\u00e9es 1960. D\u2019autres pays ont \u00e9galement d\u00e9velopp\u00e9 ces modes de prises en charge pour r\u00e9pondre au probl\u00e8me de d\u00e9mographie m\u00e9dicale et endiguer le risque de d\u00e9sertification m\u00e9dicale sur certains territoires (notamment Royaume-Uni, Finlande, Australie, Irlande)(3)<\/sup>. Des infirmi\u00e8res cliniciennes sp\u00e9cialis\u00e9es ont \u00e9galement vu le jour dans certains de ces pays pour d\u00e9gager du temps m\u00e9dical \u00e0 l\u2019h\u00f4pital. L\u2019enjeu principal r\u00e9side dans l\u2019am\u00e9lioration de l\u2019acc\u00e8s aux soins et la r\u00e9duction des d\u00e9lais d\u2019attente pour les patients et suppose une formation sp\u00e9cifique et adapt\u00e9e des infirmiers pour maintenir la qualit\u00e9 de prise en charge. D\u2019autres raisons sont \u00e9galement parfois \u00e9voqu\u00e9es\u2009: le d\u00e9veloppement de l\u2019attractivit\u00e9 pour la profession d\u2019infirmier et la fid\u00e9lisation de ces professionnels au sein des \u00e9quipes hospitali\u00e8res, ou bien encore la r\u00e9duction des co\u00fbts du fait de la r\u00e9alisation de certains actes par des infirmiers en lieu et place de m\u00e9decins (bien que cet argument ne soit encore confirm\u00e9 par aucune \u00e9tude \u00e9conomique s\u00e9rieuse).\u00a0<\/span><\/p>\n

En France, la pratique avanc\u00e9e infirmi\u00e8re rencontrait des d\u00e9buts timides jusqu\u2019\u00e0 pr\u00e9sent, en raison d\u2019un certain scepticisme du corps m\u00e9dical, craignant des probl\u00e8mes de responsabilit\u00e9s et des pertes de revenus potentielles, et d\u2019un cadre juridique contraint pour cette profession r\u00e9glement\u00e9e. De surcro\u00eet, le d\u00e9veloppement des pratiques avanc\u00e9es infirmi\u00e8res suppose une structuration pr\u00e9alable des soins en exercice coordonn\u00e9 avec un partage de t\u00e2ches entre les professionnels. Ce qui n\u2019est pas encore le cas en France. Les derni\u00e8res grandes lois de sant\u00e9 (HPST en 2009, la loi de sant\u00e9 de 2016) ont initi\u00e9 cette restructuration de l\u2019offre de soins sur le territoire en changeant de paradigme\u2009: c\u2019est le parcours de soins qui doit \u00eatre d\u00e9sormais au c\u0153ur de l\u2019organisation sanitaire et m\u00e9dico-sociale, et pour optimiser ce parcours tout en maintenant un niveau de qualit\u00e9 de la prise en charge satisfaisant, la coordination des soins doit \u00eatre am\u00e9lior\u00e9e entre les professionnels. Il s\u2019agit d\u2019\u00e9viter les ruptures de soins, de limiter les hospitalisations, par exemple en r\u00e9alisant davantage de visites \u00e0 domicile pour permettre le maintien \u00e0 domicile, r\u00e9duire les passages aux urgences et lib\u00e9rer du temps m\u00e9dical. C\u2019est tout l\u2019objectif de la structuration des soins primaires et du d\u00e9cloisonnement ville\/h\u00f4pital que la loi de sant\u00e9 du 26 janvier 2016 n\u2019a eu de cesse de poursuivre avec la multiplication de ses divers dispositifs\u2009: \u00e9quipe de soins primaires, communaut\u00e9 professionnelle territoriale de sant\u00e9 (CPTS), plateforme territoriale d\u2019appui (PTA). Concernant plus particuli\u00e8rement la pratique avanc\u00e9e, si le plan Cancer 3 (2014-2019) avait d\u00e9j\u00e0 pr\u00e9conis\u00e9, dans son action 4-1, la cr\u00e9ation du m\u00e9tier d\u2019infirmier clinicien \u00e0 l\u2019instar des exp\u00e9riences \u00e9trang\u00e8res, c\u2019est la loi de sant\u00e9 du 26 janvier 2016 qui lui a donn\u00e9 une base l\u00e9gale, compl\u00e9tant ainsi ses autres dispositifs.<\/p>\n

Si le troisi\u00e8me plan Cancer (2014-2019) avait pr\u00e9conis\u00e9 la cr\u00e9ation du m\u00e9tier d\u2019infirmier clinicien, c\u2019est la loi de sant\u00e9 du 26 janvier 2016 qui a donn\u00e9 une base l\u00e9gale \u00e0 la pratique avanc\u00e9e.<\/p><\/blockquote>\n

Enfin un cadre juridique pour la pratique avanc\u00e9e infirmi\u00e8re<\/h1>\n

L\u2019infirmier exer\u00e7ant en pratique avanc\u00e9e dispose de comp\u00e9tences \u00e9largies par rapport \u00e0 celles de l\u2019infirmier dipl\u00f4m\u00e9 d\u2019\u00c9tat (IDE). Il participe \u00e0 la prise en charge globale des patients, dont le suivi lui est confi\u00e9 par un m\u00e9decin, et \u00e0 l\u2019organisation des parcours de soins entre premier et second recours. Pour ce faire, il doit remplir trois conditions cumulatives\u00a0:<\/p>\n

    \n
  • obtenir le dipl\u00f4me d\u2019\u00c9tat d\u2019IPA, nouvellement cr\u00e9\u00e9 et de niveau master\u2009;<\/li>\n
  • justifier d\u2019au moins trois ans d\u2019exercice de profession d\u2019infirmier en \u00e9quivalent temps plein\u2009;<\/li>\n
  • \u00eatre inscrit au tableau de l\u2019Ordre des infirmiers et enregistr\u00e9 au R\u00e9pertoire partag\u00e9 des professionnels intervenant dans le syst\u00e8me de sant\u00e9 (RPPS).<\/li>\n<\/ul>\n

    Seulement trois domaines d\u2019intervention sont ouverts \u00e0 l\u2019exercice IPA qui peut ou non les cumuler en fonction de son dipl\u00f4me(4)<\/sup>: les pathologies chroniques stabilis\u00e9es, la canc\u00e9rologie et les maladies r\u00e9nales chroniques. S\u2019agissant des pathologies chroniques stabilis\u00e9es, toutes ne sont pas \u00e9ligibles \u00e0 la pratique avanc\u00e9e et un arr\u00eat\u00e9 du 18\u202fjuillet 2018(5)<\/sup>en limite la liste\u2009: AVC, art\u00e9riopathies chroniques, cardiopathies, diab\u00e8te, insuffisance respiratoire chronique, maladie d\u2019Alzheimer, \u00e9pilepsie, maladie de Parkinson.<\/p>\n

    Dans les trois domaines d\u2019intervention reconnus, l\u2019IPA peut conduire un entretien avec le patient, effectuer une anamn\u00e8se de sa situation et proc\u00e9der \u00e0 son examen clinique. Il peut \u00e9galement conduire toute activit\u00e9 d\u2019orientation, d\u2019\u00e9ducation, de pr\u00e9vention ou de d\u00e9pistage, effectuer tout acte d\u2019\u00e9valuation, de conclusion clinique, de surveillance clinique et paraclinique pour adapter le suivi du patient. Il peut encore effectuer des actes techniques et demander des actes de suivi et de pr\u00e9vention sur la base de listes fix\u00e9es par un deuxi\u00e8me arr\u00eat\u00e9 du 18\u202fjuillet 2018(6)<\/sup>. Enfin, l\u2019IPA peut d\u00e9sormais prescrire des m\u00e9dicaments et dispositifs m\u00e9dicaux non soumis \u00e0 prescription m\u00e9dicale obligatoire, ainsi que des examens de biologie m\u00e9dicale, et renouveler ou adapter des prescriptions m\u00e9dicales, dans le respect des listes fix\u00e9es par l\u2019arr\u00eat\u00e9 du 18\u202fjuillet 2018 pr\u00e9cit\u00e9. L\u2019ensemble de ces missions sont davantage d\u00e9taill\u00e9es dans le r\u00e9f\u00e9rentiel des activit\u00e9s et des comp\u00e9tences de pratique avanc\u00e9e infirmi\u00e8re annex\u00e9 \u00e0 un troisi\u00e8me arr\u00eat\u00e9 du 18\u202fjuillet 2018, relatif au r\u00e9gime des \u00e9tudes en vue du dipl\u00f4me d\u2019\u00c9tat d\u2019IPA(7)<\/sup>, qui les liste en fonction des domaines d\u2019intervention.<\/p>\n

    Les comp\u00e9tences de l\u2019IPA sont ainsi \u00e9largies, tout en \u00e9tant n\u00e9anmoins encadr\u00e9es et limit\u00e9es r\u00e9glementairement. En outre, un protocole d\u2019organisation doit \u00eatre sign\u00e9 entre l\u2019IPA et le m\u00e9decin. Ce protocole pr\u00e9cise le ou les domaines d\u2019intervention, les modalit\u00e9s de prise en charge par l\u2019IPA, les modalit\u00e9s des \u00e9changes d\u2019information entre m\u00e9decin et IPA, les modalit\u00e9s des r\u00e9unions de concertation pluriprofessionnelle et les conditions de retour du patient vers le m\u00e9decin(8)<\/sup>. L\u2019autonomie des infirmiers est donc relative, ce qui contrarie un certain nombre de repr\u00e9sentants de la profession estimant que les textes ne vont pas assez loin.\u00a0<\/span><\/p>\n

    Car c\u2019est bien le m\u00e9decin qui reste au centre de la coordination des soins et de l\u2019organisation des prises en charge. En effet, c\u2019est le m\u00e9decin qui choisit les patients pouvant \u00eatre suivi par un IPA et qui informe ces derniers des modalit\u00e9s de leur prise en charge en pratique avanc\u00e9e. C\u2019est encore le m\u00e9decin qui met \u00e0 disposition de l\u2019IPA le dossier m\u00e9dical du patient et qui doit \u00eatre inform\u00e9 des r\u00e9sultats des interventions infirmi\u00e8res. Et bien \u00e9videmment, c\u2019est le m\u00e9decin qui reprend la main lorsque l\u2019\u00e9tat du patient le n\u00e9cessite et d\u00e9passe le champ de comp\u00e9tences infirmi\u00e8res(9)<\/sup>.\u00a0<\/span><\/p>\n

    Le texte ne cesse d\u2019ailleurs de r\u00e9p\u00e9ter que les patients sont \u00ab\u2009confi\u00e9s\u2009\u00bb \u00e0 l\u2019IPA. La loi dispose en outre que \u00ab\u2009le professionnel agissant dans le cadre de la pratique avanc\u00e9e est responsable des actes qu\u2019il r\u00e9alise dans ce cadre<\/i>(10)<\/sup>\u00bb. Face \u00e0 une nouvelle r\u00e9partition des t\u00e2ches entre professionnels de sant\u00e9, la question du risque juridique peut s\u2019av\u00e9rer aigu\u00eb et les inqui\u00e9tudes des acteurs tenaces. Une protocolisation fine des prises en charge et un suivi rigoureux des dysfonctionnements devront permettre de s\u00e9curiser l\u2019intervention tant du m\u00e9decin que de l\u2019IPA sur le plan de la responsabilit\u00e9. L\u2019utilisation d\u2019outils issus de la gestion des risques et de la d\u00e9marche qualit\u00e9 pourra ici \u00eatre d\u2019une grande valeur ajout\u00e9e.<\/p>\n

    L\u2019autre sujet d\u2019envergure est celui de la r\u00e9mun\u00e9ration. Si aucune \u00e9tude \u00e9conomique n\u2019est \u00e0 ce jour en mesure de d\u00e9terminer si la pratique avanc\u00e9e permettra de diminuer les co\u00fbts de prise en charge directement (co\u00fbt des actes infirmiers inf\u00e9rieurs au co\u00fbt des actes m\u00e9dicaux) ou indirectement (r\u00e9duction des hospitalisations, impact de la pr\u00e9vention et de l\u2019\u00e9ducation th\u00e9rapeutique, etc.), il est certain que la cr\u00e9ation d\u2019un nouveau dipl\u00f4me obtenu apr\u00e8s deux ans de formation aura un co\u00fbt, tant en mati\u00e8re de formation initiale, que de formation continue ou de promotion professionnelle(11)<\/sup>. Quels financements seront d\u00e9gag\u00e9s par les pouvoirs publics et les employeurs\u2009? Existera-t-il des incitations financi\u00e8res \u00e0 cr\u00e9er des postes d\u2019IPA\u2009? Quel mode de r\u00e9mun\u00e9ration des consultations et des actes d\u2019IPA sera-t-il retenu par les pouvoirs publics\u2009? \u00c0 ce stade, le minist\u00e8re de la Sant\u00e9 \u00e9voque l\u2019ouverture de n\u00e9gociations conventionnelles ad hoc pour d\u00e9terminer une r\u00e9mun\u00e9ration forfaitaire pour les infirmiers lib\u00e9raux et des travaux interminist\u00e9riels en cours pour faire \u00e9voluer le statut de la fonction publique hospitali\u00e8re. Cela reste \u00e9vasif\u2026<\/p>\n

    Bien que les textes de juillet 2018 ne r\u00e8glent pas tous les \u00e9cueils, \u00e0 la fois juridiques et \u00e9conomiques, il faut n\u00e9anmoins reconna\u00eetre leur m\u00e9rite qui est d\u2019ouvrir le volet des pratiques avanc\u00e9es. C\u2019est un d\u00e9but. En effet, portant sur l\u2019exercice infirmier en pratique avanc\u00e9e, ils se font annonciateurs de la cr\u00e9ation de chapitres suivants au code de la sant\u00e9 publique. Il va sans dire que d\u2019autres d\u00e9crets vont d\u00e9finir la pratique avanc\u00e9e pour les autres auxiliaires m\u00e9dicaux, conform\u00e9ment aux dispositions de l\u2019article L.\u20094301-1 CSP. Le minist\u00e8re n\u2019a jusque-l\u00e0 pas pr\u00e9cis\u00e9 la liste des professionnels concern\u00e9s, dont on se doute qu\u2019en feront partie les masseurs-kin\u00e9sith\u00e9rapeutes, les p\u00e9dicures-podologues, les ergoth\u00e9rapeutes, les psychomotriciens, les orthophonistes, les orthoptistes et les di\u00e9t\u00e9ticiens(12)<\/sup>.<\/p>\n