{"id":38763,"date":"2018-11-01T10:43:50","date_gmt":"2018-11-01T09:43:50","guid":{"rendered":"https:\/\/gestions-hospitalieres.fr\/?p=38763"},"modified":"2018-12-17T09:50:22","modified_gmt":"2018-12-17T08:50:22","slug":"la-carriere-medicale","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/la-carriere-medicale\/","title":{"rendered":"La carri\u00e8re m\u00e9dicale"},"content":{"rendered":"<span class=\"span-reading-time rt-reading-time\" style=\"display: block;\"><span class=\"rt-label rt-prefix\">Temps de lecture\u00a0: <\/span> <span class=\"rt-time\"> 10<\/span> <span class=\"rt-label rt-postfix\">minutes<\/span><\/span><p><b><\/b>Depuis la cr\u00e9ation du statut hospitalo-universitaire en 1958 et la mise en place du statut de praticien hospitalier en 1984, de nombreuses \u00e9volutions sont venues transformer les conditions de l\u2019exercice m\u00e9dical en CHU<sup class=\"appel\" data-toggle=\"modal\" data-target=\"#notes\">(1)<\/sup>. Deux de ces \u00e9volutions sont d\u00e9mographiques\u2009: la premi\u00e8re r\u00e9side dans la rar\u00e9faction de la ressource m\u00e9dicale, elle-m\u00eame cons\u00e9cutive \u00e0 l\u2019application du <i>numerus clausus,<\/i> qui limite drastiquement l\u2019acc\u00e8s aux \u00e9tudes m\u00e9dicales. Cette rar\u00e9faction cr\u00e9e des situations de tension importante dans le secteur lib\u00e9ral (d\u00e9serts m\u00e9dicaux)<sup class=\"appel\" data-toggle=\"modal\" data-target=\"#notes\">(2)<\/sup> comme dans le secteur hospitalier<sup class=\"appel\" data-toggle=\"modal\" data-target=\"#notes\">(3)<\/sup>. Les \u00e9tablissements les plus touch\u00e9s sont les centres hospitaliers g\u00e9n\u00e9raux et locaux<sup class=\"appel\" data-toggle=\"modal\" data-target=\"#notes\">(4)<\/sup>, mais la p\u00e9nurie concerne aussi les CHU<sup class=\"appel\" data-toggle=\"modal\" data-target=\"#notes\">(5)<\/sup>, qui ont de plus en plus de difficult\u00e9s \u00e0 recruter dans certaines sp\u00e9cialit\u00e9s\u00a0: radiologie, chirurgie, anesth\u00e9sie r\u00e9animation, urgences\u2026 Cela se traduit de surcro\u00eet par une plus grande instabilit\u00e9 de la ressource, les m\u00e9decins hospitaliers s\u2019av\u00e9rant plus sensibles qu\u2019auparavant \u00e0 l\u2019offre concurrente du secteur priv\u00e9. Cette sensibilit\u00e9 qui concernait auparavant les chefs de clinique ou les jeunes praticiens hospitaliers s\u2019\u00e9tend aux praticiens chevronn\u00e9s et aux professeurs des universit\u00e9s-praticiens hospitaliers (PU-PH).<\/p>\n<p>La seconde \u00e9volution d\u00e9mographique consiste dans la f\u00e9minisation de la profession, que l\u2019on observe dans tous les CHU et qui impacte fortement les pratiques et repr\u00e9sentations des nouvelles g\u00e9n\u00e9rations de m\u00e9decins. Les \u00e9tudes sociologiques montrent en effet que les femmes m\u00e9decins ont un rapport \u00e0 leur activit\u00e9 professionnelle et une gestion de leur carri\u00e8re sensiblement diff\u00e9rents<sup class=\"appel\" data-toggle=\"modal\" data-target=\"#notes\">(6)<\/sup>.<span class=\"Apple-converted-space\">\u00a0<\/span><\/p>\n<p>La troisi\u00e8me \u00e9volution est sociale et sous-tendue en partie par la f\u00e9minisation. Elle correspond \u00e0 une transformation du rapport au travail, vis-\u00e0-vis de laquelle il appara\u00eet utile d\u2019\u00e9tudier plus sp\u00e9cifiquement la g\u00e9n\u00e9ration Y, n\u00e9e entre 1980 et 1995 et dont la relation au travail s\u2019av\u00e8re manifestement tr\u00e8s diff\u00e9rente. Une cassure s\u2019est instaur\u00e9e entre la g\u00e9n\u00e9ration des m\u00e9decins \u00ab\u2009taillables et corv\u00e9ables \u00e0 merci\u2009\u00bb et ceux recherchant une qualit\u00e9 de vie sup\u00e9rieure. S\u2019y ajoute un effet p\u00e9riode, marqu\u00e9 par l\u2019application des 35\u00a0heures dans les h\u00f4pitaux, qui a fortement impact\u00e9 le fonctionnement m\u00e9dical. Cet \u00ab\u2009effet RTT\u2009\u00bb ne pose pas seulement le probl\u00e8me de ses difficult\u00e9s d\u2019application et de financement, mais aussi et surtout de l\u2019acc\u00e9l\u00e9ration de la transformation du rapport au travail chez les m\u00e9decins hospitaliers<sup class=\"appel\" data-toggle=\"modal\" data-target=\"#notes\">(7)<\/sup>. Il se combine avec les r\u00e9glementations des gardes et r\u00e9cup\u00e9rations de garde ainsi que des repos compensateurs pour r\u00e9duire consid\u00e9rablement la disponibilit\u00e9 de la ressource m\u00e9dicale. Cela g\u00e9n\u00e8re paradoxalement une acc\u00e9l\u00e9ration des cadences corr\u00e9l\u00e9e \u00e0 une expression croissante d\u2019\u00e9puisement professionnel<sup class=\"appel\" data-toggle=\"modal\" data-target=\"#notes\">(8)<\/sup>.<\/p>\n<p>La quatri\u00e8me de ces \u00e9volutions est soci\u00e9tale\u2009: elle est li\u00e9e \u00e0 l\u2019intrusion croissante de la soci\u00e9t\u00e9 dans l\u2019univers hospitalier. Cette intrusion s\u2019exerce d\u2019abord par les m\u00e9dias, qui s\u2019int\u00e9ressent de plus en plus aux h\u00f4pitaux et n\u2019h\u00e9sitent pas, pour certains, \u00e0 mener des enqu\u00eates \u00e0 charge contre le fonctionnement hospitalier, g\u00e9n\u00e9rant dans la population une suspicion rarement justifi\u00e9e. La justice intervient aussi de plus en plus, obligeant les h\u00f4pitaux \u00e0 mettre en place des outils de communication et des dispositifs juridiques pour se d\u00e9fendre. Enfin, l\u2019usager est de plus en plus int\u00e9gr\u00e9 \u00e0 l\u2019organisation hospitali\u00e8re, notamment depuis la loi du 4\u00a0mars 2002. Cela traduit une \u00e9volution profonde du rapport m\u00e9decin\/malade marqu\u00e9 par un r\u00e9\u00e9quilibrage des relations de pouvoir (symbolis\u00e9e par l\u2019\u00e9volution s\u00e9mantique du \u00ab\u2009patient\u2009\u00bb \u00e0 l\u2019\u00ab\u2009usager\u2009\u00bb)<sup class=\"appel\" data-toggle=\"modal\" data-target=\"#notes\">(9)<\/sup>, pas toujours bien v\u00e9cu par les m\u00e9decins, qui d\u00e9noncent souvent une d\u00e9rive \u00ab\u2009consum\u00e9riste\u2009\u00bb. Cela se traduit, dans le langage hospitalier, par l\u2019expression d\u00e9sormais commune de \u00ab\u2009co-construction\u2009\u00bb du parcours de soins entre le m\u00e9decin et le patient\/usager.<span class=\"Apple-converted-space\">\u00a0<\/span><\/p>\n<p>\u00c0 ces diff\u00e9rentes \u00e9volutions a r\u00e9pondu ou tent\u00e9 de r\u00e9pondre une \u00e9volution de la l\u00e9gislation et de la r\u00e9glementation hospitali\u00e8res. La loi du 4 mars 2002 a ainsi accompagn\u00e9, voire accentu\u00e9, l\u2019implication des usagers et repr\u00e9sentants d\u2019usagers dans le fonctionnement hospitalier. La loi HPST du 21 juillet 2009 a profond\u00e9ment modifi\u00e9 la gouvernance hospitali\u00e8re. Elle a restructur\u00e9 les relations entre l\u2019administration, la communaut\u00e9 m\u00e9dicale et les soignants. Elle a \u00e9galement instaur\u00e9 un niveau suppl\u00e9mentaire de gestion par la mise en place des p\u00f4les, sans faire dispara\u00eetre les services\u2009; ce qui peut poser des probl\u00e8mes de chevauchement de comp\u00e9tences, pas toujours lisibles pour les \u00e9quipes.<\/p>\n<h1>L\u2019enqu\u00eate au CHU de Toulouse<\/h1>\n<p>Consciente de l\u2019impact de toutes ces \u00e9volutions sur l\u2019activit\u00e9 hospitali\u00e8re et pr\u00e9occup\u00e9e par l\u2019attractivit\u00e9 des carri\u00e8res m\u00e9dicales, la CME du CHU de Toulouse a souhait\u00e9 conduire une enqu\u00eate sur la perception des praticiens de leurs pratiques. Un questionnaire en ligne a \u00e9t\u00e9 propos\u00e9 fin 2017 aux 1\u2009647 praticiens (temps plein et temps partiel, tous statuts confondus) du CHU. Trois questions ferm\u00e9es ont \u00e9t\u00e9 pos\u00e9es concernant leur niveau de satisfaction, leur niveau d\u2019insatisfaction et leur perception de l\u2019\u00e9volution de leurs conditions d\u2019exercice. Elles ont \u00e9t\u00e9 compl\u00e9t\u00e9es par des questions ouvertes explorant les motifs de satisfaction, d\u2019insatisfaction, les causes de perception d\u2019une d\u00e9gradation des conditions d\u2019exercice et les propositions d\u2019am\u00e9lioration. Les derni\u00e8res questions portaient sur les \u00e9l\u00e9ments d\u2019attractivit\u00e9, de tension ainsi que sur les propositions et besoins prioritaires des praticiens pour exercer leurs activit\u00e9s dans de meilleures conditions.<span class=\"Apple-converted-space\">\u00a0<\/span><\/p>\n<p>Cette enqu\u00eate montre tout d\u2019abord, par son taux de participation (25\u2009%), la motivation des m\u00e9decins \u00e0 contribuer \u00e0 la r\u00e9flexion sur leurs conditions d\u2019exercice. Leur niveau de satisfaction \u00e9lev\u00e9 (58\u2009%) est rassurant, m\u00eame si l\u2019on observe de grandes disparit\u00e9s selon les disciplines (<i>figure 1<\/i>).<\/p>\n<button data-toggle=\"collapse\" data-target=\"#enc_2018_580_01\">FIGURE \u202f1<\/button><div id=\"enc_2018_580_01\" class=\"encadre collapse\"><p><span class=\"surtitre_enc\">Figure \u202f1<\/span><\/p>\n<h2>Les niveaux de satisfaction selon les disciplines<\/h2>\n<p><img decoding=\"async\" class=\"alignnone size-full wp-image-38771\" src=\"https:\/\/gestions-hospitalieres.fr\/wp-content\/uploads\/2018\/11\/Capture-d\u2019\u00e9cran-2018-11-30-\u00e0-11.04.44.png\" alt=\"\" width=\"600\" height=\"295\" srcset=\"https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/wp-content\/uploads\/2018\/11\/Capture-d\u2019\u00e9cran-2018-11-30-\u00e0-11.04.44.png 600w, https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/wp-content\/uploads\/2018\/11\/Capture-d\u2019\u00e9cran-2018-11-30-\u00e0-11.04.44-300x148.png 300w\" sizes=\"(max-width: 600px) 100vw, 600px\" \/><\/p>\n<\/div>\n<p>L\u2019anesth\u00e9sie-r\u00e9animation se distingue \u00e0 la fois par un taux sup\u00e9rieur de participation (24\u2009% des r\u00e9pondants alors qu\u2019ils ne repr\u00e9sentent que 9\u2009% des praticiens) et par un niveau de satisfaction significativement inf\u00e9rieur \u00e0 celui des autres sp\u00e9cialit\u00e9s (45\u2009% <i>vs<\/i> 59\u2009%). Il y a donc une probl\u00e9matique sp\u00e9cifique \u00e0 l\u2019anesth\u00e9sie-r\u00e9animation qui doit retenir l\u2019attention.<span class=\"Apple-converted-space\">\u00a0<\/span><\/p>\n<p>Les principaux motifs d\u2019insatisfaction concernent le sous-effectif (33\u2009%) et la surcharge de travail (28\u2009%), l\u2019inertie administrative ou la hi\u00e9rarchie pesante (27\u2009%), l\u2019exc\u00e8s de travail administratif et le glissement des t\u00e2ches (16\u2009%) (<i>tableau 1<\/i>). Les femmes de moins de 40 ans d\u00e9clarent plus fr\u00e9quemment une insatisfaction li\u00e9e au sous-effectif, \u00e0 la surcharge de travail et au glissement des t\u00e2ches. Les anesth\u00e9sistes-r\u00e9animateurs se distinguent par une tr\u00e8s fr\u00e9quente citation de la surcharge de travail (46\u2009%), le manque de reconnaissance (18\u2009% <i>vs <\/i>9\u2009%) et le salaire insuffisant (14 % <i>vs<\/i> 8\u2009%).<\/p>\n<p>La perception de l\u2019\u00e9volution des conditions d\u2019exercice montre une inqui\u00e9tude croissante de la part de l\u2019ensemble du corps m\u00e9dical\u2009: 59\u2009% des r\u00e9pondants consid\u00e8rent qu\u2019elles se sont d\u00e9grad\u00e9es, avec un regard plus p\u00e9joratif chez les plus de 40 ans (65\u2009%).<span class=\"Apple-converted-space\">\u00a0<\/span><\/p>\n<button data-toggle=\"collapse\" data-target=\"#enc_2018_580_02\">TABLEAU \u202f1<\/button><div id=\"enc_2018_580_02\" class=\"encadre collapse\"><p><span class=\"surtitre_enc\">tableau \u202f1<\/span><\/p>\n<h2>Les principaux motifs d'insatisfaction<\/h2>\n<p><img decoding=\"async\" class=\"alignnone size-full wp-image-38772\" src=\"https:\/\/gestions-hospitalieres.fr\/wp-content\/uploads\/2018\/11\/Capture-d\u2019\u00e9cran-2018-11-30-\u00e0-11.04.58.png\" alt=\"\" width=\"600\" height=\"418\" srcset=\"https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/wp-content\/uploads\/2018\/11\/Capture-d\u2019\u00e9cran-2018-11-30-\u00e0-11.04.58.png 600w, https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/wp-content\/uploads\/2018\/11\/Capture-d\u2019\u00e9cran-2018-11-30-\u00e0-11.04.58-300x209.png 300w\" sizes=\"(max-width: 600px) 100vw, 600px\" \/><\/p>\n<\/div>\n<h2>Un arbitrage difficile entre activit\u00e9s concurrentes<\/h2>\n<p>Le verbatim tr\u00e8s riche recueilli \u00e0 l\u2019occasion de cette enqu\u00eate est de ce point de vue tr\u00e8s \u00e9clairant. Il permet de distinguer sept types d\u2019activit\u00e9 vis-\u00e0-vis desquelles sont exprim\u00e9es des inqui\u00e9tudes et des revendications (<i>tableau 2<\/i>).<\/p>\n<button data-toggle=\"collapse\" data-target=\"#enc_2018_580_03\">TABLEAU 2<\/button><div id=\"enc_2018_580_03\" class=\"encadre collapse\"><p><span class=\"surtitre_enc\">tableau 2<\/span><\/p>\n<h2>Probl\u00e9matiques et actions correctives propos\u00e9es<\/h2>\n<p><img decoding=\"async\" class=\"alignnone size-full wp-image-38773\" src=\"https:\/\/gestions-hospitalieres.fr\/wp-content\/uploads\/2018\/11\/Capture-d\u2019\u00e9cran-2018-11-30-\u00e0-11.05.12.png\" alt=\"\" width=\"600\" height=\"246\" srcset=\"https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/wp-content\/uploads\/2018\/11\/Capture-d\u2019\u00e9cran-2018-11-30-\u00e0-11.05.12.png 600w, https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/wp-content\/uploads\/2018\/11\/Capture-d\u2019\u00e9cran-2018-11-30-\u00e0-11.05.12-300x123.png 300w\" sizes=\"(max-width: 600px) 100vw, 600px\" \/><\/p>\n<\/div>\n<ul>\n<li>Le premier type d\u2019activit\u00e9 correspond aux soins et est marqu\u00e9 par la probl\u00e9matique principale de la surcharge en travail. Cette surcharge est principalement attribu\u00e9e au manque d\u2019effectif m\u00e9dical, mais \u00e9galement \u00e0 un glissement de t\u00e2ches qui impacte le temps disponible pour les soins. Les soignants, absorb\u00e9s par d\u2019autres t\u00e2ches, consid\u00e8rent qu\u2019ils ne disposent plus d\u2019assez de temps pour assurer dans de bonnes conditions des soins de qualit\u00e9. Une revendication r\u00e9currente est celle de la n\u00e9cessit\u00e9 imp\u00e9rieuse de d\u00e9gager du temps m\u00e9dical. Dans ce contexte, les difficult\u00e9s induites par la lourdeur du syst\u00e8me informatique, la fr\u00e9quence des r\u00e9unions administratives, les demandes de travaux ou d\u2019\u00e9quipement, dont les r\u00e9ponses tardent, sont v\u00e9cues avec peine voire irritation.<span class=\"Apple-converted-space\">\u00a0<\/span><\/li>\n<li>Le deuxi\u00e8me type d\u2019activit\u00e9 est la gestion du parcours patient. Ce parcours est d\u00e9nonc\u00e9 comme fractionn\u00e9, essentiellement par difficult\u00e9 de communication entre les soignants, li\u00e9e \u00e0 une forme d\u2019acc\u00e9l\u00e9ration des cadences qui ne permet plus suffisamment d\u2019interactions. Le management cloisonn\u00e9 des comp\u00e9tences m\u00e9dicales et param\u00e9dicales est en partie responsable, mais interviennent \u00e9galement la densification de l\u2019activit\u00e9 due \u00e0 l\u2019application des 35 heures et toute la r\u00e9glementation sur les r\u00e9cup\u00e9rations de garde et autres d\u00e9lais de s\u00e9curit\u00e9. Ces progr\u00e8s dans les conditions de travail se paient par un fractionnement croissant des prises en charge.<span class=\"Apple-converted-space\"><br \/>\n<\/span>Ce fractionnement, fr\u00e9quent aux urgences m\u00e9dicales mais aussi en cas de polypathologies, induit un sentiment de perte de sens dans l\u2019activit\u00e9, source de d\u00e9motivation. Une solution propos\u00e9e serait la responsabilisation d\u2019un soignant (m\u00e9dical ou param\u00e9dical) vis-\u00e0-vis de chaque patient afin que son parcours soit g\u00e9r\u00e9 par un r\u00e9f\u00e9rent d\u00e9sign\u00e9 d\u00e8s son admission. Un autre point essentiel dans la fluidification du parcours est celui de la planification et de l\u2019organisation du recours aux examens compl\u00e9mentaires (biologie, radiologie), aux actes techniques (endoscopie, blocs op\u00e9ratoires), aux consultations sp\u00e9cialis\u00e9es, avec une n\u00e9cessit\u00e9 imp\u00e9rieuse de syst\u00e8mes informatis\u00e9s performants et communicants (prescription connect\u00e9e et compte-rendu des examens).<span class=\"Apple-converted-space\">\u00a0<\/span><\/li>\n<li>Le troisi\u00e8me type d\u2019activit\u00e9 correspond \u00e0 l\u2019implication des praticiens dans les d\u00e9marches qualit\u00e9\/gestion des risques\/\u00e9valuation des pratiques professionnelles. Dans ce domaine, les contraintes se sont durcies et il est essentiel, si l\u2019on veut que les praticiens suivent, qu\u2019un soutien solide et accessible leur soit apport\u00e9. On observe en effet une revendication de simplification des proc\u00e9dures. Cela concerne tant la gestion des risques, et notamment la d\u00e9claration des \u00e9v\u00e9nements ind\u00e9sirables, que l\u2019\u00e9valuation des pratiques professionnelles, notamment celles qui sont obligatoires (revues de mortalit\u00e9 et de morbidit\u00e9 et r\u00e9unions de concertation pluridisciplinaires). Il est de la responsabilit\u00e9 de la direction qualit\u00e9 et de la CME de s\u2019assurer de cette simplification, en particulier par l\u2019int\u00e9gration d\u2019indicateurs qualit\u00e9 dans le syst\u00e8me d\u2019information hospitalier.<span class=\"Apple-converted-space\">\u00a0<\/span><\/li>\n<\/ul>\n<p>Si ces trois premiers types d\u2019activit\u00e9 sont en lien \u00e9troit avec les soins, les trois suivants s\u2019en \u00e9loignent quelque peu\u00a0: il s\u2019agit des activit\u00e9s d\u2019enseignement et de recherche ainsi que des activit\u00e9s d\u2019int\u00e9r\u00eat collectif qui prennent une part importante du temps de travail et pas seulement pour les hospitalo-universitaires.<\/p>\n<p>Concernant l\u2019enseignement et la recherche, la difficult\u00e9 majeure soulev\u00e9e est celle de l\u2019arbitrage avec les autres activit\u00e9s. Cela est particuli\u00e8rement marqu\u00e9 pour les praticiens hospitaliers dont le statut n\u2019int\u00e8gre pas vraiment ces activit\u00e9s. Ils revendiquent ainsi une forme de reconnaissance lorsqu\u2019ils s\u2019impliquent fortement dans l\u2019enseignement et la recherche. Concernant la recherche, et plus particuli\u00e8rement la recherche clinique, elle fait l\u2019objet d\u2019une demande de soutien plus \u00e9troit, tant de la direction administrative que de l\u2019environnement m\u00e9dico-technique (unit\u00e9 de soutien m\u00e9thodologique, centre d\u2019investigation clinique).\u00a0Par ailleurs de nombreux jeunes praticiens expriment le souhait d\u2019une simplification des proc\u00e9dures ou du moins une aide pour la construction des r\u00e9ponses aux appels d\u2019offres ou appels \u00e0 projets. Cet enjeu des activit\u00e9s de recherche appara\u00eet strat\u00e9gique dans l\u2019attractivit\u00e9. Beaucoup de jeunes praticiens mentionnent le d\u00e9sir de rester dans un CHU par cet int\u00e9r\u00eat pour la recherche, mais ils soulignent leur solitude et leur d\u00e9sir d\u2019une aide dans ce domaine. Quant aux activit\u00e9s d\u2019int\u00e9r\u00eat collectif, et notamment la participation aux instances, elles apparaissent consommatrices de temps, avec pour certaines une forme de sursollicitation qui demande \u00e0 \u00eatre all\u00e9g\u00e9e.<\/p>\n<p>Quant au d\u00e9veloppement professionnel continu (DPC), les r\u00e8gles du jeu ne sont pas encore stabilis\u00e9es et il y a une demande de simplification et de transparence dans les r\u00e8gles d\u2019attribution des soutiens financiers. Une suggestion est d\u2019attribuer \u00e0 chaque praticien un cr\u00e9dit formation dont il pourrait user \u00e0 sa guise, moyennant la satisfaction de ses obligations de formation.<\/p>\n<blockquote><p>L&#8217;am\u00e9lioration de l\u2019attractivit\u00e9 pour les carri\u00e8res hospitali\u00e8res d\u00e9pend d\u2019une meilleure prise en compte des aspirations des nouvelles g\u00e9n\u00e9rations de praticiens, en prise avec les \u00e9volutions soci\u00e9tales.<\/p><\/blockquote>\n<h1>Des leviers d\u2019action et une gouvernance \u00e0 mobiliser<\/h1>\n<p>La multiplicit\u00e9 des t\u00e2ches qui composent l\u2019activit\u00e9 \u00ab\u2009ordinaire\u2009\u00bb d\u2019un praticien pose de lourds probl\u00e8mes d\u2019arbitrage. Ils sont nombreux \u00e0 d\u00e9noncer le \u00ab\u2009glissement des t\u00e2ches\u2009\u00bb, li\u00e9 notamment \u00e0 l\u2019informatisation, surtout si celle-ci est laborieuse et peu efficiente, et \u00e0 la raret\u00e9 de la ressource param\u00e9dicale, elle aussi touch\u00e9e par ce glissement des t\u00e2ches. La carence en certains types de personnel (accueil, secr\u00e9tariat, infirmi\u00e8res\u2026) oblige souvent les m\u00e9decins \u00e0 se substituer au personnel manquant, ce qui se fait au d\u00e9triment de leur \u00ab\u2009c\u0153ur de m\u00e9tier\u2009\u00bb. L\u2019informatisation, avec les obligations qu\u2019induisent la prescription connect\u00e9e, le codage des actes et des pathologies (PMSI), la r\u00e9daction des lettres de liaison\u2026, a g\u00e9n\u00e9r\u00e9 paradoxalement un surcro\u00eet de contraintes, renforc\u00e9 par la p\u00e9nurie en personnel d\u00e9di\u00e9. La revendication d\u2019un syst\u00e8me informatique souple, flexible, adaptable et communicant est omnipr\u00e9sente. Une attention toute particuli\u00e8re doit \u00eatre port\u00e9e par les directions d\u2019\u00e9tablissement et les CME \u00e0 cette probl\u00e9matique, au c\u0153ur de tous les dysfonctionnements et m\u00e9contentements hospitaliers.<\/p>\n<h1>Une gestion des carri\u00e8res plus souple et personnalis\u00e9e<\/h1>\n<p>Une autre adaptation essentielle concerne la gestion des carri\u00e8res m\u00e9dicales qui doit mieux prendre en compte les \u00e9volutions r\u00e9centes. Alors que la carri\u00e8re hospitali\u00e8re \u00e9tait marqu\u00e9e, depuis la loi de 1958, par une grande stabilit\u00e9, force est de constater que les g\u00e9n\u00e9rations actuelles aspirent \u00e0 des carri\u00e8res plus mobiles. De plus en plus de mouvements sont observ\u00e9s entre les \u00e9tablissements hospitaliers publics et priv\u00e9s, en fonction des avantages respectifs des deux types d\u2019environnement. Cela signifie probablement, pour le secteur public, la diminution des recrutements pour \u00ab\u2009toute la vie active\u2009\u00bb au profit de recrutements pour une dur\u00e9e d\u00e9termin\u00e9e. C\u2019est l\u00e0 une donn\u00e9e manag\u00e9riale essentielle \u00e0 prendre en consid\u00e9ration. Les responsables hospitaliers doivent adapter leur mode de recrutement et de gestion de l\u2019offre m\u00e9dicale. On peut par exemple imaginer qu\u2019un praticien puisse, pendant un temps, privil\u00e9gier ses activit\u00e9s de recherche clinique ou d\u2019enseignement et que cela puisse \u00eatre reconnu. Depuis le rapport Gaillard, s\u2019est d\u00e9velopp\u00e9e la notion d\u2019une valorisation meilleure via des titres de professeur associ\u00e9, professeur de clinique ou professeur sp\u00e9cifique d\u2019un domaine. Ces statuts brefs ou prolong\u00e9s assureraient une meilleure reconnaissance de l\u2019implication des praticiens dans un environnement CHU. Leur mise en place se heurte aux contraintes \u00e9conomiques mais ils pourraient \u00eatre en partie financ\u00e9s par les missions d&#8217;enseignement, de recherche, de r\u00e9f\u00e9rence et d\u2019innovation (Merri).<\/p>\n<p>De telles mesures devraient permettre au praticien de mieux arbitrer, tout au long de sa vie active, entre les sept types d\u2019activit\u00e9 pr\u00e9c\u00e9demment d\u00e9crits. Selon l\u2019\u00e2ge et l\u2019\u00e9tat d\u2019avanc\u00e9e dans la carri\u00e8re, le praticien peut souhaiter doser diff\u00e9remment ses investissements. Il faut que cela puisse se faire sans p\u00e9nalit\u00e9 et, <i>a contrario,<\/i> que le management de la carri\u00e8re puisse s\u2019adapter \u00e0 ces changements. Il est donc essentiel de mettre en place un syst\u00e8me d\u2019information qui permette \u00e0 chaque praticien de b\u00e9n\u00e9ficier de la gestion personnalis\u00e9e de sa carri\u00e8re. Con\u00e7u sous la forme d\u2019un \u00ab\u2009compte personnel\u2009\u00bb aliment\u00e9 tout au long de la carri\u00e8re, il permettrait de valoriser de mani\u00e8re souple et adaptable les investissements du praticien dans les sept types d\u2019activit\u00e9.<\/p>\n<h1>Associer davantage\u00a0les praticiens \u00e0 la gouvernance<\/h1>\n<p>La loi HPST a \u00e9loign\u00e9 la gestion des \u00e9quipes de terrain. Les praticiens d\u00e9plorent le peu d\u2019emprise qu\u2019ils ont sur les d\u00e9cisions concernant l\u2019adaptation quantitative et qualitative des \u00e9quipes \u00e0 l\u2019\u00e9volution des activit\u00e9s du service. Ils ont tr\u00e8s souvent le sentiment du \u00ab\u2009fait accompli\u2009\u00bb, sans pouvoir intervenir dans la d\u00e9cision d\u2019affectation ou de retrait de tel ou tel type de personnel. Or, ils se sentent comptables des dysfonctionnements que cela g\u00e9n\u00e8re dans la prise en charge du patient. Cette situation est tr\u00e8s mal v\u00e9cue et, outre l\u2019\u00e9loignement du centre de d\u00e9cision qu\u2019est le p\u00f4le, c\u2019est \u00e9galement au cloisonnement des logiques professionnelles (m\u00e9dicale, param\u00e9dicale, administrative) qu\u2019elle est due. Les praticiens d\u00e9noncent ainsi la \u00ab\u2009logique en silo\u2009\u00bb qui pr\u00e9vaut dans les d\u00e9cisions et qui exclut les principaux concern\u00e9s du processus d\u00e9cisionnel. Une r\u00e9flexion de fond doit \u00eatre engag\u00e9e sur la mise en place de circuits courts permettant d\u2019associer les acteurs du terrain \u00e0 la d\u00e9cision.<\/p>\n<p>Une m\u00eame adaptation doit \u00eatre faite pour tout ce qui concerne la d\u00e9cision en mati\u00e8re de choix d\u2019\u00e9quipements et d\u2019\u00e9volution des techniques de prise en charge. Qu\u2019il s\u2019agisse du remplacement des \u00e9quipements obsol\u00e8tes ou du d\u00e9veloppement d\u2019activit\u00e9s nouvelles, la mise en place de circuits courts doit l\u00e0 aussi \u00eatre privil\u00e9gi\u00e9e. Enfin, une v\u00e9ritable concertation doit \u00eatre instaur\u00e9e pour tout ce qui touche aux restructurations hospitali\u00e8res, dans le cadre notamment des projets d\u2019\u00e9tablissement. Trop souvent, les contraintes \u00e9conomiques et de gestion dictent la d\u00e9cision sans que les principaux concern\u00e9s \u2013 les soignants \u2013 soient associ\u00e9s \u00e0 la r\u00e9flexion.<\/p>\n<p>La pr\u00e9sence de directeurs administratifs dans les p\u00f4les m\u00e9dicaux et m\u00e9dico-techniques a permis un rapprochement des cultures et une meilleure compr\u00e9hension des enjeux de gestion. Mais un paradoxe subsiste dans le peu de regard de la communaut\u00e9 m\u00e9dicale sur le fonctionnement et l\u2019efficience des grandes directions r\u00e9galiennes d\u2019un CHU. Peu de m\u00e9decins participent aux comit\u00e9s de direction. Peu interviennent dans la r\u00e9flexion sur le nombre d\u2019agents d\u2019une direction, leur aptitude \u00e0 des r\u00e9ponses rapides aux demandes m\u00e9dicales, leur efficacit\u00e9. Les projets des services m\u00e9dicaux sont revus par l\u2019administration sans v\u00e9ritable r\u00e9ciprocit\u00e9 vis-\u00e0-vis de projets tels que ceux concernant la recherche ou l\u2019informatisation.<\/p>\n<h1>Conclusion<\/h1>\n<p>Deux grands types de revendication apparaissent \u00e0 l\u2019analyse de notre enqu\u00eate. Le premier concerne les moyens humains et financiers, et il convient l\u00e0 d\u2019insister sur les revendications pressantes en termes d\u2019effectif et de r\u00e9mun\u00e9ration, notamment vis-\u00e0-vis de certaines disciplines (anesth\u00e9sie-r\u00e9animation, radiologie). La dimension salariale ne saurait en effet \u00eatre \u00e9lud\u00e9e et ce volet n\u00e9cessite une r\u00e9flexion approfondie sur les conditions de concurrence entre le secteur public et le secteur priv\u00e9 concernant les r\u00e9mun\u00e9rations.<\/p>\n<p>Le second type de revendications porte sur la gouvernance hospitali\u00e8re\u2009: de simples adaptations manag\u00e9riales et de gouvernance devraient permettre de r\u00e9pondre \u00e0 bon nombre de pr\u00e9occupations des m\u00e9decins hospitaliers.<\/p>\n<p>L\u2019attractivit\u00e9 pour les carri\u00e8res hospitali\u00e8res peut \u00eatre significativement am\u00e9lior\u00e9e sans un d\u00e9ploiement d\u00e9mesur\u00e9 de moyens. Il s\u2019agit simplement d\u2019une meilleure prise en compte des aspirations des nouvelles g\u00e9n\u00e9rations de praticiens, en prise avec les \u00e9volutions soci\u00e9tales.<\/p>\n<script>function PlayerjsAsync(){} if(window[\"Playerjs\"]){PlayerjsAsync();}<\/script>","protected":false},"excerpt":{"rendered":"<p>Depuis la cr\u00e9ation du statut hospitalo-universitaire en 1958 et la mise en place du statut de praticien hospitalier en 1984, de nombreuses \u00e9volutions sont venues transformer les conditions de l\u2019exercice m\u00e9dical en CHU(1). Deux de ces \u00e9volutions sont d\u00e9mographiques\u2009: la premi\u00e8re r\u00e9side dans la rar\u00e9faction de la ressource m\u00e9dicale, elle-m\u00eame cons\u00e9cutive \u00e0 l\u2019application du numerus clausus, qui limite drastiquement l\u2019acc\u00e8s aux \u00e9tudes m\u00e9dicales. 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