{"id":38784,"date":"2018-11-01T14:51:02","date_gmt":"2018-11-01T13:51:02","guid":{"rendered":"https:\/\/gestions-hospitalieres.fr\/?p=38784"},"modified":"2018-12-17T09:50:17","modified_gmt":"2018-12-17T08:50:17","slug":"securisation-processus-de-dispensation-ambulatoire","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/securisation-processus-de-dispensation-ambulatoire\/","title":{"rendered":"S\u00e9curisation du processus de dispensation ambulatoire"},"content":{"rendered":"<span class=\"span-reading-time rt-reading-time\" style=\"display: block;\"><span class=\"rt-label rt-prefix\">Temps de lecture\u00a0: <\/span> <span class=\"rt-time\"> 11<\/span> <span class=\"rt-label rt-postfix\">minutes<\/span><\/span><p>\u00c0\u00a0titre d\u00e9rogatoire, et sous certaines conditions, une pharmacie \u00e0 usage int\u00e9rieur (PUI) peut \u00eatre autoris\u00e9e \u00e0 \u00ab\u2009r\u00e9troc\u00e9der\u2009\u00bb des m\u00e9dicaments aux patients ambulatoires<sup class=\"appel\" data-toggle=\"modal\" data-target=\"#notes\">(1)<\/sup>. C\u2019est une activit\u00e9 complexe en raison de la l\u00e9gislation qui diff\u00e8re selon les produits et de l\u2019absence de base de donn\u00e9es fiables. Les produits concern\u00e9s sont inscrits sur une liste dite \u00ab\u2009de r\u00e9trocessions\u2009\u00bb<sup class=\"appel\" data-toggle=\"modal\" data-target=\"#notes\">(2)<\/sup>\u2009: m\u00e9dicaments sous autorisation temporaire d\u2019utilisation (ATU), m\u00e9dicaments post-ATU qui ont une autorisation de mise sur le march\u00e9 (AMM) mais qui sont en attente de leur prix ville, pr\u00e9parations toxiques ou st\u00e9riles, m\u00e9dicaments b\u00e9n\u00e9ficiant d\u2019une autorisation d\u2019importation, m\u00e9dicaments et nutriments destin\u00e9s au traitement des patients atteints d\u2019une maladie m\u00e9tabolique (aliments di\u00e9t\u00e9tiques destin\u00e9s \u00e0 des fins m\u00e9dicales sp\u00e9ciales), m\u00e9dicaments utilis\u00e9s dans le cadre de la douleur chronique et des soins de support\u2026 Il faut ajouter les m\u00e9dicaments initialement d\u00e9livr\u00e9s en ville qui, du fait d\u2019un probl\u00e8me d\u2019approvisionnement sont contingent\u00e9s, tels, depuis 2013, le vaccin BCG pour injection intrav\u00e9sicale.<\/p>\n<p>\u00c0 la PUI du CHU d\u2019Angers, le secteur r\u00e9trocessions est ouvert de 8\u2009h\u200930 \u00e0 17\u2009h\u200900, du lundi au vendredi. L\u2019activit\u00e9 est assur\u00e9e par des pr\u00e9parateurs et, en garde, par l\u2019interne en pharmacie. Chaque intervenant re\u00e7oit une formation pratique de type compagnonnage. Une \u00e9valuation des connaissances de l\u2019agent est effectu\u00e9e \u00e0 l\u2019aide d\u2019ordonnances types.<\/p>\n<p>Les r\u00e9trocessions sont effectu\u00e9es sur un logiciel qui ne comporte pas d\u2019ordonnancier informatis\u00e9. Le stock est d\u00e9cr\u00e9ment\u00e9 apr\u00e8s lecture des codes \u00e0 barres sur une \u00e9tiquette indiquant la r\u00e9f\u00e9rence du produit et son num\u00e9ro de lot. Il existe \u00e9galement un dossier papier.<\/p>\n<p>En 2016, le budget des r\u00e9trocessions s\u2019\u00e9levait \u00e0 16,9 \u202fmillions d\u2019euros, soit 32,25\u2009% du budget m\u00e9dicament du CHU. Les comptes du CHU sont certifi\u00e9s depuis 2015.<\/p>\n<p>Dans le cadre de la politique de management du circuit du m\u00e9dicament, et suite \u00e0 des non-conformit\u00e9s comme erreurs de posologie, m\u00e9decins non habilit\u00e9s \u00e0 prescrire le m\u00e9dicament, erreur de prescription de m\u00e9dicaments ou encore erreur de quantit\u00e9, nous avons proc\u00e9d\u00e9 \u00e0 une analyse des risques du processus des r\u00e9trocessions par la m\u00e9thode d\u2019analyse des modes de d\u00e9faillance et de leurs criticit\u00e9s (Amdec). C\u2019est une m\u00e9thode d\u2019analyse <i>a priori<\/i> recommand\u00e9e par la Haute Autorit\u00e9 de sant\u00e9 (HAS) en 2012<sup class=\"appel\" data-toggle=\"modal\" data-target=\"#notes\">(3)<\/sup> pour \u00e9tudier un processus \u00e0 enjeu fort et en am\u00e9liorer la fiabilit\u00e9. Une analyse bibliographique a \u00e9t\u00e9 men\u00e9e sur PubMed \u00e0 partir des mots cl\u00e9s suivants\u2009: \u201c<i>drug retrocession\u201d, \u201cFailure modes and effets analysis (FMEA)\u201d, \u201crisk management\u201d<\/i>. Si l\u2019analyse des risques en pharmacie hospitali\u00e8re est souvent r\u00e9alis\u00e9e dans les secteurs de production (unit\u00e9 de pr\u00e9paration de chimioth\u00e9rapies ou de poches de nutrition parent\u00e9rale) en st\u00e9rilisation et sur le circuit du dispositif m\u00e9dical<sup class=\"appel\" data-toggle=\"modal\" data-target=\"#notes\">(4)<\/sup>, nous n\u2019en avons pas trouv\u00e9 en litt\u00e9rature sur la r\u00e9trocession hospitali\u00e8re.<\/p>\n<h1>Mat\u00e9riel et m\u00e9thode<\/h1>\n<p>L\u2019\u00e9tude a \u00e9t\u00e9 men\u00e9e sur quatre mois par un groupe de travail compos\u00e9 d\u2019un externe en pharmacie, un interne en pharmacie et le pharmacien responsable du secteur depuis janvier\u202f2015. Une consultation des pr\u00e9parateurs du secteur a \u00e9t\u00e9 r\u00e9alis\u00e9e. L\u2019\u00e9tude s\u2019est limit\u00e9e aux \u00e9tapes pharmaceutiques du processus des r\u00e9trocessions\u2009: accueil du patient, analyse de l\u2019ordonnance, saisie des informations concernant le patient, du m\u00e9decin et des m\u00e9dicaments, pr\u00e9paration des m\u00e9dicaments et bordereau r\u00e9capitulatif de la dispensation. Ont \u00e9t\u00e9 exclus la transmission du r\u00e9capitulatif de dispensation au service facturations de la direction financi\u00e8re et son traitement.<\/p>\n<p>L\u2019Amdec a \u00e9t\u00e9 subdivis\u00e9e en quatre phases dont la premi\u00e8re est l\u2019identification des situations dangereuses (SD) \u00e0 chaque \u00e9tape et sous-\u00e9tape du processus de r\u00e9trocession. Cette recherche s\u2019est faite \u00e0 partir de la litt\u00e9rature, notamment sur les erreurs de prescription, du relev\u00e9 des non conformit\u00e9s du secteur et d\u2019un remue-m\u00e9ninge r\u00e9alis\u00e9 avec l\u2019\u00e9quipe.<\/p>\n<p>Dans un second temps, pour chaque SD, nous avons identifi\u00e9 les anomalies ou causes qui conduisent au mode de d\u00e9faillance. Ces causes ont \u00e9t\u00e9 class\u00e9es selon les cinq grandes familles (mati\u00e8re\/main-d\u2019\u0153uvre\/m\u00e9thode\/mat\u00e9riel\/milieu).<\/p>\n<p>L\u2019\u00e9tape suivante a consist\u00e9 \u00e0 rechercher les cons\u00e9quences pour la prise en charge du patient, pour le professionnel de sant\u00e9, pour la structure hospitali\u00e8re en termes de finance, de technique et de logistique.<\/p>\n<p>La derni\u00e8re \u00e9tape a permis de d\u00e9finir la criticit\u00e9. Pour cela, les outils d\u2019\u00e9valuation des risques\u00a0ont \u00e9t\u00e9 mis en place en utilisant des \u00e9chelles \u00e0 cinq niveaux conform\u00e9ment aux recommandations de Desroches<sup class=\"appel\" data-toggle=\"modal\" data-target=\"#notes\">(5)<\/sup>\u2009:<\/p>\n<ul>\n<li>la<strong> gravit<\/strong>\u00e9 (G)\u2009: elle permet d\u2019\u00e9valuer l\u2019impact de l\u2019effet final. On y retrouve les gravit\u00e9s <i>financi\u00e8re, technique, logistique, risques professionnels<\/i> et <i>prise en charge du patient<\/i>. Pour les niveaux G1, G2 et G3, l\u2019impact est sans cons\u00e9quence pour la s\u00e9curit\u00e9 du patient, du personnel et du mat\u00e9riel. Pour les niveaux G4 et G5, l\u2019impact a des cons\u00e9quences importantes, r\u00e9versibles ou irr\u00e9versibles. \u00c9chelle (<i>tableau\u00a01<\/i>) pond\u00e9r\u00e9e de 1 (<i>mineure, pas d\u2019effet<\/i>) \u00e0 15 (<i>catastrophique, extr\u00eame<\/i>)\u2009;<\/li>\n<li>la<strong> vraisemblance<\/strong> (V) est d\u00e9termin\u00e9e en fonction d\u2019une \u00e9chelle comportant cinq niveaux correspondant \u00e0 la probabilit\u00e9 subjective de rencontrer la situation dangereuse. \u00c9chelle pond\u00e9r\u00e9e de 1 (<i>tr\u00e8s improbable<\/i>) \u00e0 9 (<i>tr\u00e8s probable<\/i> \u00e0 <i>certain<\/i>)\u2009;<\/li>\n<li>la<strong> criticit\u00e9<\/strong> (C) a pu \u00eatre d\u00e9finie pour toutes les situations dangereuses selon le calcul suivant\u2009: C =\u202fG x V. Trois niveaux ont \u00e9t\u00e9 retenus et une matrice appel\u00e9e \u00ab\u2009r\u00e9f\u00e9rentiel d\u2019acceptabilit\u00e9 des risques\u2009\u00bb a \u00e9t\u00e9 construite comme outil d\u2019aide \u00e0 la d\u00e9cision\u2009: <i>risque non critique acceptable<\/i> (C1, score\u2009&lt;\u200915), <i>risque \u00e0 surveiller<\/i> (C2, 15\u2009&lt;\u2009score\u2009&lt;\u200930) et <i>risque critique \u00e0 traiter rapidement<\/i> (C3, score\u2009&gt;\u200930). Le groupe a propos\u00e9 des actions correctives et des actions pr\u00e9ventives et pour en v\u00e9rifier l\u2019efficacit\u00e9, un nouveau calcul de criticit\u00e9 a \u00e9t\u00e9 fait avec r\u00e9\u00e9valuation de la vraisemblance et de la gravit\u00e9. Ces actions ont par ailleurs \u00e9t\u00e9 cat\u00e9goris\u00e9es suivant qu\u2019elles ont d\u00e9j\u00e0 \u00e9t\u00e9 mises en place, en cours de mise en place ou pas encore mises en place.<\/li>\n<\/ul>\n<button data-toggle=\"collapse\" data-target=\"#enc_2018_599_01\">TABLEAU 1<\/button><div id=\"enc_2018_599_01\" class=\"encadre collapse\"><p><span class=\"surtitre_enc\">tableau 1<\/span><\/p>\n<h2>\u00c9chelle de gravit\u00e9<\/h2>\n<p><img decoding=\"async\" class=\"alignnone size-full wp-image-38798\" src=\"https:\/\/gestions-hospitalieres.fr\/wp-content\/uploads\/2018\/11\/Capture-d\u2019\u00e9cran-2018-11-30-\u00e0-15.38.38.png\" alt=\"\" width=\"600\" height=\"316\" srcset=\"https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/wp-content\/uploads\/2018\/11\/Capture-d\u2019\u00e9cran-2018-11-30-\u00e0-15.38.38.png 600w, https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/wp-content\/uploads\/2018\/11\/Capture-d\u2019\u00e9cran-2018-11-30-\u00e0-15.38.38-300x158.png 300w\" sizes=\"(max-width: 600px) 100vw, 600px\" \/><\/p>\n<\/div>\n<h2>Priorisation des propositions d\u2019action<\/h2>\n<p>Cette priorisation a permis de se focaliser sur les plus importantes ou plus rapides actions \u00e0 mettre en place.<\/p>\n<ul>\n<li>La premi\u00e8re \u00e9tape a \u00e9t\u00e9 de d\u00e9finir l\u2019impact (I) des propositions d\u2019action sur la criticit\u00e9\u2009: quatre changements de criticit\u00e9 (C3 en C1, C3 en C2, C2 en C1 et aucun changement) et une \u00e9chelle pond\u00e9r\u00e9e de 1 (pas de changement) \u00e0 8 (changement de C3 en C1).<\/li>\n<li>La deuxi\u00e8me \u00e9tape a \u00e9t\u00e9 de d\u00e9finir l\u2019effort (E) \u00e0 fournir pour mettre en place les propositions d\u2019action. On y retrouve l\u2019effort (<i>tableau\u00a02<\/i>)\u2009:<br \/>\n<i>\u2022 financier<\/i>, avec un investissement plus ou moins important\u2009;<br \/>\n<i>\u2022 technique<\/i>, avec des moyens permettant la mise en \u0153uvre de la proposition plus ou moins disponibles sur le centre hospitalier\u2009;<br \/>\n<i>\u2022 logistique<\/i>, avec une mobilisation de personnel plus ou moins cons\u00e9quente\u2009;<br \/>\n<i>\u2022 temporel<\/i>, c\u2019est-\u00e0-dire le temps personnel pour sa mise en place ou son application,\u00a0avec une \u00e9chelle pond\u00e9r\u00e9e de 1 (<i>effort important<\/i>) \u00e0 4 (<i>effort faible<\/i>).<\/li>\n<li>La troisi\u00e8me \u00e9tape a \u00e9t\u00e9 de d\u00e9terminer la fr\u00e9quence d\u2019utilisation de chaque proposition d\u2019action. Trois niveaux de fr\u00e9quence\u2009: F1, F2 et F3 et une \u00e9chelle pond\u00e9r\u00e9e de 1 (<i>fr\u00e9quence faible<\/i>) \u00e0 3 (<i>fr\u00e9quence important<\/i>e).<\/li>\n<\/ul>\n<button data-toggle=\"collapse\" data-target=\"#enc_2018_599_03\">TABLEAU 2<\/button><div id=\"enc_2018_599_03\" class=\"encadre collapse\"><p><span class=\"surtitre_enc\">tableau 2<\/span><\/p>\n<h2>\u00c9chelle d\u2019effort<\/h2>\n<p><img decoding=\"async\" class=\"alignnone size-full wp-image-38800\" src=\"https:\/\/gestions-hospitalieres.fr\/wp-content\/uploads\/2018\/11\/Capture-d\u2019\u00e9cran-2018-11-30-\u00e0-15.39.09.png\" alt=\"\" width=\"600\" height=\"150\" srcset=\"https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/wp-content\/uploads\/2018\/11\/Capture-d\u2019\u00e9cran-2018-11-30-\u00e0-15.39.09.png 600w, https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/wp-content\/uploads\/2018\/11\/Capture-d\u2019\u00e9cran-2018-11-30-\u00e0-15.39.09-300x75.png 300w\" sizes=\"(max-width: 600px) 100vw, 600px\" \/><\/p>\n<\/div>\n<p>Cela a permis de d\u00e9finir la priorit\u00e9 (P) pour chaque proposition d\u2019action suivant la formule suivante\u2009: P =\u202fI x E x F<\/p>\n<p>Trois niveaux ont \u00e9t\u00e9 retenus (P1, P2 et P3) suivant le score obtenu au calcul de la priorisation et une matrice de priorisation (<i>figure\u00a01<\/i>) a \u00e9t\u00e9 construite comme outil d\u2019aide \u00e0 la d\u00e9cision\u2009: action \u00e0 effectuer en priorit\u00e9 (P1), action \u00e0 effectuer dans un second temps (P2) et action \u00e0 effectuer dans un dernier temps (P3).<\/p>\n<button data-toggle=\"collapse\" data-target=\"#enc_2018_599_02\">FIGURE 1<\/button><div id=\"enc_2018_599_02\" class=\"encadre collapse\"><p><span class=\"surtitre_enc\">figure 1<\/span><\/p>\n<h2>Matrice de priorisation des propositions d\u2019action<\/h2>\n<p><img decoding=\"async\" class=\"alignnone size-full wp-image-38799\" src=\"https:\/\/gestions-hospitalieres.fr\/wp-content\/uploads\/2018\/11\/Capture-d\u2019\u00e9cran-2018-11-30-\u00e0-15.38.53.png\" alt=\"\" width=\"600\" height=\"397\" srcset=\"https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/wp-content\/uploads\/2018\/11\/Capture-d\u2019\u00e9cran-2018-11-30-\u00e0-15.38.53.png 600w, https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/wp-content\/uploads\/2018\/11\/Capture-d\u2019\u00e9cran-2018-11-30-\u00e0-15.38.53-300x199.png 300w\" sizes=\"(max-width: 600px) 100vw, 600px\" \/><\/p>\n<\/div>\n<h1>R\u00e9sultats<\/h1>\n<p>Le recueil des donn\u00e9es et les r\u00e9sultats globaux sont r\u00e9pertori\u00e9s dans un fichier Excel (<i>figure\u00a02<\/i>). Pour chaque \u00e9tape du processus, les situations dangereuses, les causes, leur classification selon les 5M, leur criticit\u00e9 initiale, les actions correctives et la nouvelle criticit\u00e9 calcul\u00e9e sont indiqu\u00e9es.<\/p>\n<button data-toggle=\"collapse\" data-target=\"#enc_2018_599_04\">FIGURE 2<\/button><div id=\"enc_2018_599_04\" class=\"encadre collapse\"><p><span class=\"surtitre_enc\">figure 2<\/span><\/p>\n<h2>R\u00e9sultats de l\u2019Amdec (extrait)<\/h2>\n<p><img decoding=\"async\" class=\"alignnone size-full wp-image-38801\" src=\"https:\/\/gestions-hospitalieres.fr\/wp-content\/uploads\/2018\/11\/Capture-d\u2019\u00e9cran-2018-11-30-\u00e0-15.39.27.png\" alt=\"\" width=\"600\" height=\"401\" srcset=\"https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/wp-content\/uploads\/2018\/11\/Capture-d\u2019\u00e9cran-2018-11-30-\u00e0-15.39.27.png 600w, https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/wp-content\/uploads\/2018\/11\/Capture-d\u2019\u00e9cran-2018-11-30-\u00e0-15.39.27-300x201.png 300w\" sizes=\"(max-width: 600px) 100vw, 600px\" \/><\/p>\n<\/div>\n<p>L\u2019analyse des r\u00e9sultats a permis d\u2019identifier 82 situations dangereuses sur le processus (<i>figure\u00a02<\/i>). Elles sont principalement en lien avec les probl\u00e8mes d\u2019acc\u00e8s \u00e0 la pharmacie rencontr\u00e9s par les usagers, la prescription m\u00e9dicale et les erreurs de dispensation des m\u00e9dicaments. Cent-dix-neuf causes ont \u00e9t\u00e9 identifi\u00e9es. Il y a plusieurs causes pour 17 des situations dangereuses. La venue d\u2019un patient invalide se pr\u00e9sentant aux r\u00e9trocessions en raison de locaux non-conformes (porte non adapt\u00e9e, local trop petit et absence d\u2019un syst\u00e8me d\u2019appel) a par exemple \u00e9t\u00e9 d\u00e9finie comme \u00e9tant une situation dangereuse.<\/p>\n<p>Une classification de ces causes a \u00e9t\u00e9 faite en retenant la classification des 5M (<i>figure\u00a03<\/i>). La majorit\u00e9 des causes retrouv\u00e9es, soit 57,1\u2009%, sont en lien avec le personnel pharmaceutique ou les prescripteurs. Ont notamment \u00e9t\u00e9 retrouv\u00e9es, dans une proportion moindre \u00e0 21,8\u2009% des causes en lien avec la m\u00e9thode de travail, l\u2019organisation des structures.<\/p>\n<button data-toggle=\"collapse\" data-target=\"#enc_2018_599_05\">FIGURE 3<\/button><div id=\"enc_2018_599_05\" class=\"encadre collapse\"><p><span class=\"surtitre_enc\">figure 3<\/span><\/p>\n<h2>R\u00e9partition des causes de situations dangereuses en fonction des 5M<\/h2>\n<p><img decoding=\"async\" class=\"alignnone size-full wp-image-38802\" src=\"https:\/\/gestions-hospitalieres.fr\/wp-content\/uploads\/2018\/11\/Capture-d\u2019\u00e9cran-2018-11-30-\u00e0-15.39.43.png\" alt=\"\" width=\"600\" height=\"654\" srcset=\"https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/wp-content\/uploads\/2018\/11\/Capture-d\u2019\u00e9cran-2018-11-30-\u00e0-15.39.43.png 600w, https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/wp-content\/uploads\/2018\/11\/Capture-d\u2019\u00e9cran-2018-11-30-\u00e0-15.39.43-275x300.png 275w\" sizes=\"(max-width: 600px) 100vw, 600px\" \/><\/p>\n<\/div>\n<p>Les r\u00e9sultats de l\u2019Amdec permettent de noter que 7,6\u2009% des risques sont ma\u00eetris\u00e9s, 58,0\u2009% n\u00e9cessitent de mettre en place des indicateurs de suivi et 34,4\u2009% n\u00e9cessitent une prise en charge rapide comme par exemple la cause \u00ab\u2009erreur de posologie non d\u00e9tect\u00e9e\u2009\u00bb ou la cause \u00ab\u2009erreur de dispensation de m\u00e9dicament\u2009\u00bb.<\/p>\n<p>Apr\u00e8s la mise en place de mesures correctives, 54,6\u2009% des risques sont ma\u00eetris\u00e9s et 45,4\u2009% de risques n\u00e9cessitent la mise en place d\u2019indicateurs de suivis. Les propositions d\u2019action ont permis d\u2019\u00e9liminer tous les risques prioritaires.<\/p>\n<p>Une autre approche a \u00e9t\u00e9 r\u00e9alis\u00e9e en pr\u00e9sentant les r\u00e9sultats selon les diff\u00e9rentes \u00e9tapes du processus. Le nombre de causes retrouv\u00e9 dans les r\u00e9sultats (<i>figure\u00a04<\/i>) selon les \u00e9tapes du processus est diff\u00e9rent du nombre global, car le \u00ab\u2009personnel\u2009\u00bb n\u2019est pas en soi unwe \u00e9tape du processus. Pour l\u2019\u00e9tape Accueil du patient, les risques critiques concernent les probl\u00e8mes de stationnement et d\u2019acc\u00e8s \u00e0 la pharmacie, les horaires d\u2019ouverture non adapt\u00e9s aux venues des patients (notamment le soir) et le temps d\u2019attente.<\/p>\n<p>Pour l\u2019\u00e9tape Analyse r\u00e9glementaire, les risques critiques concernent les prescriptions de m\u00e9dicaments r\u00e9alis\u00e9es par des m\u00e9decins non habilit\u00e9s, les prescriptions hors Union europ\u00e9enne, l\u2019absence d\u2019identification du m\u00e9decin voire du patient, la pr\u00e9sentation de deux ordonnances en cours et contradictoires ou des erreurs de m\u00e9dicament.<\/p>\n<p>Pour l\u2019\u00e9tape Analyse pharmacologique, nous notons des erreurs de posologie ou des oublis de v\u00e9rification des posologies.<\/p>\n<p>Pour l\u2019\u00e9tape Saisie informatique des m\u00e9dicaments ou Cueillette des m\u00e9dicaments, nous notons des erreurs de forme gal\u00e9nique, des erreurs de quantit\u00e9 ou des erreurs de m\u00e9dicaments.<\/p>\n<p>En comparant les deux r\u00e9partitions des causes de situations dangereuses (<i>figures\u00a04 et 5<\/i>), nous pouvons souligner la nette diminution des risques critiques ou \u00e0 surveiller au profit des risques acceptables, notamment pour les \u00e9tapes Accueil du patient (14,3\u2009% \u00e0 64,3\u2009%), Analyse r\u00e9glementaire (2,6\u2009% \u00e0 73,7\u2009%) et Cueillette de m\u00e9dicaments (0\u2009% \u00e0 61,5\u2009%). En revanche, il y a peu d\u2019\u00e9volution de la proportion de risques acceptables au d\u00e9triment des risques critiques ou \u00e0 surveiller, notamment pour les \u00e9tapes Informations patient (aucune \u00e9volution), Saisie informatique (0\u2009% \u00e0 11,1\u2009%) ou encore Analyse pharmacologique (aucune \u00e9volution).<\/p>\n<button data-toggle=\"collapse\" data-target=\"#enc_2018_599_06\">FIGURE 4<\/button><div id=\"enc_2018_599_06\" class=\"encadre collapse\"><p><span class=\"surtitre_enc\">figure 4<\/span><\/p>\n<h2>R\u00e9partition des causes de situations dangereuses en fonction des 5M<\/h2>\n<p><img decoding=\"async\" class=\"alignnone size-full wp-image-38803\" src=\"https:\/\/gestions-hospitalieres.fr\/wp-content\/uploads\/2018\/11\/Capture-d\u2019\u00e9cran-2018-11-30-\u00e0-15.39.56.png\" alt=\"\" width=\"600\" height=\"680\" srcset=\"https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/wp-content\/uploads\/2018\/11\/Capture-d\u2019\u00e9cran-2018-11-30-\u00e0-15.39.56.png 600w, https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/wp-content\/uploads\/2018\/11\/Capture-d\u2019\u00e9cran-2018-11-30-\u00e0-15.39.56-265x300.png 265w\" sizes=\"(max-width: 600px) 100vw, 600px\" \/><\/p>\n<\/div>\n<button data-toggle=\"collapse\" data-target=\"#enc_2018_599_07\">FIGURE 5<\/button><div id=\"enc_2018_599_07\" class=\"encadre collapse\"><p><span class=\"surtitre_enc\">figure 5<\/span><\/p>\n<h2>R\u00e9partition des causes de situations dangereuses en fonction des \u00e9tapes et de la criticit\u00e9 apr\u00e8s proposition d\u2019action<\/h2>\n<p><img decoding=\"async\" class=\"alignnone size-full wp-image-38804\" src=\"https:\/\/gestions-hospitalieres.fr\/wp-content\/uploads\/2018\/11\/Capture-d\u2019\u00e9cran-2018-11-30-\u00e0-15.40.11.png\" alt=\"\" width=\"600\" height=\"680\" srcset=\"https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/wp-content\/uploads\/2018\/11\/Capture-d\u2019\u00e9cran-2018-11-30-\u00e0-15.40.11.png 600w, https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/wp-content\/uploads\/2018\/11\/Capture-d\u2019\u00e9cran-2018-11-30-\u00e0-15.40.11-265x300.png 265w\" sizes=\"(max-width: 600px) 100vw, 600px\" \/><\/p>\n<\/div>\n<p>Les propositions d\u2019actions sont r\u00e9pertori\u00e9es dans un second fichier Excel (<i>tableau\u00a03<\/i>). Pour chacune d\u2019elles, la priorit\u00e9 est calcul\u00e9e en fonction de l\u2019effort, l\u2019impact et la fr\u00e9quence.<\/p>\n<button data-toggle=\"collapse\" data-target=\"#enc_2018_599_08\">TABLEAU 3<\/button><div id=\"enc_2018_599_08\" class=\"encadre collapse\"><p><span class=\"surtitre_enc\">tableau 3<\/span><\/p>\n<h2>Priorisation des propositions d\u2019action (extrait)<\/h2>\n<p><img decoding=\"async\" class=\"alignnone size-full wp-image-38805\" src=\"https:\/\/gestions-hospitalieres.fr\/wp-content\/uploads\/2018\/11\/Capture-d\u2019\u00e9cran-2018-11-30-\u00e0-15.40.40.png\" alt=\"\" width=\"600\" height=\"135\" srcset=\"https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/wp-content\/uploads\/2018\/11\/Capture-d\u2019\u00e9cran-2018-11-30-\u00e0-15.40.40.png 600w, https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/wp-content\/uploads\/2018\/11\/Capture-d\u2019\u00e9cran-2018-11-30-\u00e0-15.40.40-300x68.png 300w\" sizes=\"(max-width: 600px) 100vw, 600px\" \/><\/p>\n<p>&nbsp;<\/p>\n<p><b>E<\/b> : score d\u2019effort selon l\u2019\u00e9chelle d\u2019effort - <b>I<\/b> : score d\u2019impact selon l\u2019\u00e9chelle d\u2019impact -<br \/>\n<b>F<\/b> : score de fr\u00e9quence selon l\u2019\u00e9chelle de fr\u00e9quence - <b>P<\/b> : score de priorisation d\u00e9fini par le calcul P=E*I *F<\/p>\n<\/div>\n<p>Parmi les propositions d\u2019action, 16,3\u2009% sont des actions prioritaires, o\u00f9 l\u2019on retrouve par exemple le changement de logiciel, la r\u00e9daction de bonnes pratiques de prescription ou encore la validation de toute nouvelle prescription. Il est retrouv\u00e9 36,7\u2009% d\u2019actions secondaires comme la cr\u00e9ation d\u2019une place de parking r\u00e9serv\u00e9e, la mise en place d\u2019une lecture code-barres avec douchette ou encore le scannage des documents pour rattachement au dossier informatique. Enfin, il est retrouv\u00e9 46,9\u2009% d\u2019actions tertiaires. Parmi elles, l\u2019\u00e9quipement d\u2019un deuxi\u00e8me bureau, le renforcement du pool de personnel ou encore la distribution d\u2019une plaquette r\u00e9trocession aux patients.<\/p>\n<h1>Discussion<\/h1>\n<p>Ce travail montre que la majorit\u00e9 des causes concerne la main-d\u2019\u0153uvre (<i>figure\u00a03 &#8211; voir pr\u00e9c\u00e9demment<\/i>), \u00e0 savoir les acteurs de la prise en charge m\u00e9dicamenteuse du patient comme le m\u00e9decin, le pr\u00e9parateur ou le pharmacien. Cette notion a d\u00e9j\u00e0 \u00e9t\u00e9 retrouv\u00e9e par Le Pecheur<i> et al<\/i>. en 2016<sup class=\"appel\" data-toggle=\"modal\" data-target=\"#notes\">(6)<\/sup>. Jusqu\u2019\u00e0 pr\u00e9sent, la formation du personnel se faisait par compagnonnage entre pr\u00e9parateurs. Il n\u2019y avait pas de d\u00e9marche d\u2019habilitation comme rapport\u00e9 dans l\u2019article de Vrignaud <i>et al.<\/i><sup class=\"appel\" data-toggle=\"modal\" data-target=\"#notes\">(7)<\/sup>. Les pratiques ne sont de ce fait pas homog\u00e8nes et cela s\u2019est accentu\u00e9 depuis la mise en \u0153uvre de la polyvalence au sein de la pharmacie. La s\u00e9curisation des r\u00e9trocessions doit comprendre un plan de formation et la mise en place d\u2019une habilitation au poste. Par ailleurs, le secteur des r\u00e9trocessions ne poss\u00e8de pas de bonnes pratiques \u00e0 ce poste contrairement aux secteurs de production<sup class=\"appel\" data-toggle=\"modal\" data-target=\"#notes\">(8)<\/sup>. Il est int\u00e9ressant de se rapprocher des bonnes pratiques de dispensation en officine parues en 2016<sup class=\"appel\" data-toggle=\"modal\" data-target=\"#notes\">(9)<\/sup>, qui mentionnent que les pharmaciens d\u2019officines doivent \u00ab\u2009<i>mettre en place une organisation interne afin d\u2019assurer la qualit\u00e9 et la s\u00e9curit\u00e9 des diff\u00e9rentes \u00e9tapes du processus de dispensation<\/i>\u2009\u00bb, notion applicable au processus de r\u00e9trocession.<\/p>\n<p>Concernant les m\u00e9decins, les erreurs les plus fr\u00e9quentes portent sur la l\u00e9gislation du m\u00e9dicament, comme par exemple la prescription de m\u00e9dicaments \u00e0 r\u00e9serve hospitali\u00e8re, l\u2019envoi du patient aux r\u00e9trocessions pour un m\u00e9dicament disponible en ville ou encore la prescription de m\u00e9dicaments \u00e0 prescription restreinte \u00e0 certaines sp\u00e9cialit\u00e9s ou des erreurs de posologie. Le code de la sant\u00e9 publique d\u00e9finit les mentions devant obligatoirement figurer sur une ordonnance. Plusieurs supports de prescription cohabitent dans notre \u00e9tablissement, seul celui issu du logiciel de prescription assure la pr\u00e9sence de ces informations<sup class=\"appel\" data-toggle=\"modal\" data-target=\"#notes\">(10)<\/sup>. La prescription manuscrite est une source d\u2019erreur. Comme le montre une \u00e9tude effectu\u00e9e \u00e0 Aulnay-sous-Bois o\u00f9 40\u2009% des ordonnances ne sont pas lisibles<sup class=\"appel\" data-toggle=\"modal\" data-target=\"#notes\">(11)<\/sup>, le risque de mauvaise lisibilit\u00e9 et donc de confusion entre m\u00e9dicaments est av\u00e9r\u00e9. Les erreurs de prescription non d\u00e9tect\u00e9es lors de la r\u00e9trocession peuvent \u00eatre \u00e0 l\u2019origine de iatrog\u00e9nie m\u00e9dicamenteuse et d\u2019une hospitalisation du patient<sup class=\"appel\" data-toggle=\"modal\" data-target=\"#notes\">(12)<\/sup>. L\u2019article de Chappuy <i>et al.<\/i><sup class=\"appel\" data-toggle=\"modal\" data-target=\"#notes\">(13)<\/sup> d\u00e9crit les interventions pharmaceutiques effectu\u00e9es dans le cadre de l\u2019activit\u00e9 de r\u00e9trocessions. Les principales non-conformit\u00e9s portent sur des erreurs de posologie 27,6\u2009% et des \u00e9carts par rapport aux r\u00e9f\u00e9rentiels 15,4\u2009%.<\/p>\n<p>Parmi les causes retrouv\u00e9es, plusieurs peuvent \u00eatre assimilables \u00e0 \u00ab\u2009l\u2019erreur humaine\u2009\u00bb comme l\u2019oubli d\u2019inscription sur l\u2019ordonnancier, une erreur de quantit\u00e9 dispens\u00e9e au patient ou encore une erreur entre la quantit\u00e9 saisie informatique et la quantit\u00e9 r\u00e9ellement dispens\u00e9e. Il est admis que l\u2019erreur humaine est g\u00e9n\u00e9ralement en cause dans des accidents ou incidents. C\u2019est le cas dans l\u2019aviation o\u00f9 environ 70\u2009% des accidents ou incidents ont \u00e9t\u00e9 attribu\u00e9s \u00e0 des erreurs humaines<sup class=\"appel\" data-toggle=\"modal\" data-target=\"#notes\">(14)<\/sup>. Ce type d\u2019erreur ne peut \u00eatre totalement \u00e9limin\u00e9 mais des mesures peuvent \u00eatre mises en place pour \u00e9viter que l\u2019erreur n\u2019atteigne l\u2019accident ou l\u2019incident. C\u2019est ce que repr\u00e9sente le <i>Swiss cheese model<\/i><sup class=\"appel\" data-toggle=\"modal\" data-target=\"#notes\">(15)<\/sup>. Chaque tranche du mod\u00e8le repr\u00e9sente une barri\u00e8re (technique, humaine ou organisationnelle) et les trous du fromage des d\u00e9faillances dans chaque barri\u00e8re.<\/p>\n<p>Certaines des erreurs retrouv\u00e9es lors de la cr\u00e9ation du dossier sont des erreurs d\u2019identitovigilance. Leur incidence est difficilement \u00e9valuable mais il a \u00e9t\u00e9 d\u00e9montr\u00e9 qu\u2019elles \u00e9taient fr\u00e9quentes. Par exemple aux \u00c9tats-Unis, plus de 100\u00a0erreurs d\u2019identit\u00e9 ont \u00e9t\u00e9 r\u00e9pertori\u00e9es sur une p\u00e9riode de trois ans dont 22\u2009% concernant l\u2019administration de m\u00e9dicaments ou encore 11\u2009% des erreurs \u00e0 l\u2019admission ou sur les documents d\u2019enregistrement<sup class=\"appel\" data-toggle=\"modal\" data-target=\"#notes\">(16)<\/sup>. Les erreurs retrouv\u00e9es dans notre processus de r\u00e9trocession sont comparables \u00e0 des erreurs \u00e0 l\u2019admission comme dans cette \u00e9tude par la cr\u00e9ation d\u2019un dossier patient erron\u00e9. L\u2019enregistrement de la dispensation au mauvais patient peut par ailleurs engendrer des erreurs dans le suivi de la m\u00e9dication du patient. Comme l\u2019indique un aide-m\u00e9moire \u00e9labor\u00e9 pour la World Health Organization (WHO) en 2007<sup class=\"appel\" data-toggle=\"modal\" data-target=\"#notes\">(17)<\/sup>, l\u2019identification des patients reste une responsabilit\u00e9 primordiale pour le professionnel. Il est recommand\u00e9 une standardisation de l\u2019identification du patient, et de contr\u00f4ler des donn\u00e9es d\u2019identification avant le soin que nous pourrions assimiler \u00e0 un contr\u00f4le avant la constitution du dossier patient de r\u00e9trocession, et ce par confirmation aupr\u00e8s du patient de son nom, pr\u00e9nom et date de naissance.<\/p>\n<p>Selon les r\u00e9sultats (<i>figure\u00a03 &#8211; voir pr\u00e9c\u00e9demment<\/i>), 21,8\u2009% des causes sont en lien avec la m\u00e9thode, \u00e0 savoir l\u2019organisation de l\u2019institution autour de l\u2019activit\u00e9 de r\u00e9trocession. L\u2019activit\u00e9 est en articulation avec diff\u00e9rents \u00e9l\u00e9ments de l\u2019institution et donc d\u00e9pendante de potentiels dysfonctionnements hors processus de r\u00e9trocession. Par exemple, un manque d\u2019organisation commune entre les services et la r\u00e9trocession, notamment lors de certaines journ\u00e9es \u00ab\u2009\u00e0 th\u00e8me\u2009\u00bb o\u00f9 toute la population d\u2019une certaine pathologie consulte le jour m\u00eame avec \u00e0 la cl\u00e9 une dispensation aux r\u00e9trocessions entra\u00eene un impact sur les conditions de travail des pr\u00e9parateurs et un stress<sup class=\"appel\" data-toggle=\"modal\" data-target=\"#notes\">(18)<\/sup>. The Institute of Naval Medicine a montr\u00e9 que les individus les plus stress\u00e9s \u00e9taient plus susceptibles d\u2019avoir un accident de travail en raison d\u2019une tendance aux \u00e9checs cognitifs<sup class=\"appel\" data-toggle=\"modal\" data-target=\"#notes\">(19)<\/sup>. En r\u00e9trocession, l\u2019activit\u00e9 journali\u00e8re est impossible \u00e0 estimer, aucune marge d\u2019adaptation ne peut \u00eatre anticip\u00e9e et ces \u00e9l\u00e9ments sont sources de stress. Nous retrouvons comme autre exemple de dysfonctionnement hors processus de r\u00e9trocession les ruptures de stock. La politique \u00e9conomique autour du m\u00e9dicament, comme l\u2019explique le guide d\u2019analyse \u00e9conomique du circuit du m\u00e9dicament<sup class=\"appel\" data-toggle=\"modal\" data-target=\"#notes\">(20)<\/sup>, incite \u00e0 acqu\u00e9rir les quantit\u00e9s strictement n\u00e9cessaires. La gestion des al\u00e9as est alors d\u2019autant plus difficile dans un contexte tendu en mati\u00e8re de ressources humaines.<\/p>\n<p>Selon les r\u00e9sultats (<i>figure\u00a03 &#8211; voir pr\u00e9c\u00e9demment<\/i>), 6,7\u2009% des causes sont en lien avec le milieu. On y retrouve une cause \u00e0 risque critique, \u00e0 savoir un manque de place de parking proche du local de r\u00e9trocession pour les patients, notamment les personnes \u00e0 mobilit\u00e9 r\u00e9duite. Dans le m\u00eame registre, les locaux ne sont pas optimis\u00e9s pour recevoir des patients en fauteuil roulant. Depuis la loi du 11 f\u00e9vrier 2005, tous les \u00e9tablissements recevant du public (EPR) doivent \u00eatre accessibles \u00e0 tous les types de handicap<sup class=\"appel\" data-toggle=\"modal\" data-target=\"#notes\">(21)<\/sup>. L\u2019analyse des propositions d\u2019action a rendu prioritaire la r\u00e9servation d\u2019une place handicap\u00e9e et cette action a \u00e9t\u00e9 mise en \u0153uvre rapidement. <i>A contrario<\/i>, la priorisation a rendu une priorit\u00e9 tertiaire \u00e0 l\u2019am\u00e9nagement des locaux selon les normes \u00ab\u2009acc\u00e8s handicap\u00e9s\u2009\u00bb du fait d\u2019un effort important (E1) de mise en \u0153uvre et d\u2019un impact mod\u00e9r\u00e9 (I2). On observe ici une limite de la priorisation des propositions d\u2019action car l\u2019\u00e9tude nous indique de traiter la cause dans un dernier temps alors qu\u2019y r\u00e9pondre correspond \u00e0 rentrer dans le cadre de la loi.<\/p>\n<p>La priorisation des actions permet de se focaliser sur les actions ayant un impact maximal sur l\u2019\u00e9volution de la criticit\u00e9 de chaque situation pour un effort moindre et actives sur un grand nombre de causes de situations dangereuses. La moiti\u00e9 des actions jug\u00e9es prioritaires et un tiers des actions secondaires et tertiaires sont en cours de mise en place ou sont d\u00e9j\u00e0 en place.<\/p>\n<h1>Conclusion<\/h1>\n<p>Les trois impacts majeurs constat\u00e9s si une erreur est av\u00e9r\u00e9e et non intercept\u00e9e sont un dommage pour le patient, avec risque d\u2019impact sur l\u2019image de l\u2019\u00e9tablissement par m\u00e9diatisation d\u2019une plainte, un dommage physique ou psychologique pour le personnel hospitalier et un risque de perte financi\u00e8re pour l\u2019\u00e9tablissement quand il n\u2019y a pas de remboursement par la caisse primaire d\u2019assurance maladie. L\u2019analyse des risques est utile pour \u00e9valuer \u00e0 la fois la prise en charge des patients et les pratiques professionnelles. Cette \u00e9tude donne une premi\u00e8re vision des risques lors d\u2019une r\u00e9trocession en fonction de l\u2019organisation existante dans l\u2019\u00e9tablissement et permet d\u2019\u00e9valuer les actions correctives \u00e0 mettre en place. Seront ensuite r\u00e9alis\u00e9es une \u00e9valuation de l\u2019efficience des actions par la mise en place d\u2019indicateurs et une r\u00e9\u00e9valuation \u00e0 distance de leur pertinence.<\/p>\n<script>function PlayerjsAsync(){} if(window[\"Playerjs\"]){PlayerjsAsync();}<\/script>","protected":false},"excerpt":{"rendered":"<p>\u00c0\u00a0titre d\u00e9rogatoire, et sous certaines conditions, une pharmacie \u00e0 usage int\u00e9rieur (PUI) peut \u00eatre autoris\u00e9e \u00e0 \u00ab\u2009r\u00e9troc\u00e9der\u2009\u00bb des m\u00e9dicaments aux patients ambulatoires(1). C\u2019est une activit\u00e9 complexe en raison de la l\u00e9gislation qui diff\u00e8re selon les produits et de l\u2019absence de base de donn\u00e9es fiables. 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