{"id":38903,"date":"2018-12-01T12:33:47","date_gmt":"2018-12-01T11:33:47","guid":{"rendered":"https:\/\/gestions-hospitalieres.fr\/?p=38903"},"modified":"2019-01-24T09:59:54","modified_gmt":"2019-01-24T08:59:54","slug":"vers-une-sortie-de-crise-des-hopitaux","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/vers-une-sortie-de-crise-des-hopitaux\/","title":{"rendered":"Vers une sortie de crise des h\u00f4pitaux ?"},"content":{"rendered":"Temps de lecture\u00a0: <\/span> 6<\/span> minutes<\/span><\/span>

Alors m\u00eame que le budget de la s\u00e9curit\u00e9 sociale affiche dans le cadre de son PLFSS 2019, son premier exc\u00e9dent historique (700 millions d\u2019euros – ce qui n\u2019\u00e9tait pas arriv\u00e9 depuis 18\u00a0ans), la branche assurance maladie reste dans le n\u00e9gatif (-500\u00a0millions d\u2019euros).<\/p>\n

Cette performance budg\u00e9taire globale pr\u00e9visionnelle 2019 ne vient en rien compenser ainsi pour l\u2019heure, la d\u00e9gradation de cette situation macro, laquelle s\u2019appuiera manifestement encore sur 15 milliards d\u2019euros de dette suppl\u00e9mentaire pour la s\u00e9curit\u00e9 sociale transf\u00e9r\u00e9e \u00e0 la Cades, soit plus de la moiti\u00e9 du passif de l\u2019Agence centrale des organismes de s\u00e9curit\u00e9 sociale (Acoss). Ainsi, \u00e0 fin 2018, 105 milliards seront encore \u00e0 payer d\u2019ici \u00e0 2024, auxquels s\u2019ajouteront les 15 milliards de l\u2019Acoss.<\/p>\n

Compte tenu de cette situation, l\u2019ensemble des observateurs s\u2019attendaient encore \u00e0 un nouveau maintien a minima<\/i> de l\u2019objectif national d\u2019assurance maladie (Ondam) \u00e0 + 2,3\u2009%. Cependant, celui-ci a \u00e9t\u00e9 relev\u00e9 contre toute attente \u00e0 +\u20092,5\u2009%, soit environ 400\u00a0millions d\u2019euros suppl\u00e9mentaires.<\/p>\n

Comment expliquer cette situation d\u2019augmentation de d\u00e9penses autoris\u00e9es d\u2019assurance maladie, alors m\u00eame que cette branche \u00ab\u2009maladie\u2009\u00bb est manifestement structurellement d\u00e9grad\u00e9e\u2009?<\/p>\n

Il n\u2019y a en effet rien \u00e0 d\u00e9duire de cette \u00ab\u2009manne\u2009\u00bb surprise de 400 millions d\u2019euros, qui a manifestement \u00e9t\u00e9 sciemment \u00ab\u2009fl\u00e9ch\u00e9e\u2009\u00bb pour la mise en place des premi\u00e8res mesures du plan sant\u00e9 \u00ab\u2009Ma sant\u00e9 2022\u2009\u00bb.<\/p>\n

Et en tout \u00e9tat de cause, cet \u00ab\u2009Ondam revisit\u00e9\u2009\u00bb qui int\u00e8gre ce surplus conjoncturel appara\u00eet toujours quelque peu \u00ab\u2009en d\u00e9calage\u2009\u00bb face aux 3,8\u00a0milliards d’euros d’\u00e9conomies que les acteurs de sant\u00e9 devront encore r\u00e9aliser (correspondant \u00e0 la hausse spontan\u00e9e des d\u00e9penses, estim\u00e9e \u00e0 4,5\u2009% selon le Haut Conseil des finances publiques(2)<\/sup>.<\/p>\n

Les hospitaliers, qui ont d\u00e9j\u00e0 eu \u00e0 participer \u00e0 ces plans nationaux de ma\u00eetrise budg\u00e9taire, notamment tout au long de cette derni\u00e8re d\u00e9cennie, ne s\u2019\u00e9tonnent plus vraiment de ce gap important. Ces plans s\u2019inscrivent bien dans une poursuite de la transformation de notre syst\u00e8me de prise en charge, par une graduation des soins et via notamment une bascule progressive de la traditionnelle hospitalisation compl\u00e8te au profit d\u2019un syst\u00e8me de prise en charge ambulatoire, et avec pour ambition des baisses de d\u00e9penses associ\u00e9es.<\/p>\n

Selon la Direction de la Recherche, des \u00e9tudes, de l\u2019\u00e9valuation et des statistiques (Drees), les h\u00f4pitaux ont perdu entre 2003 et 2015 plus de 60\u2009000 lits, dont 23\u2009000 dits de m\u00e9decine, chirurgie et obst\u00e9trique (MCO). Parall\u00e8lement, 23\u2009000 places ont \u00e9t\u00e9 cr\u00e9\u00e9es en ambulatoire, dont 14\u2009000 en MCO. Ce qui revient \u00e0 dire que les h\u00f4pitaux ont quasiment perdu en moyenne a minima<\/i> un service complet d\u2019hospitalisation compl\u00e8te de 25\u00a0lits en \u00e9change de la cr\u00e9ation de 15\u00a0places environ.<\/p>\n

Cette transformation, qui s\u2019est acc\u00e9l\u00e9r\u00e9e depuis une dizaine d\u2019ann\u00e9es notamment suite \u00e0 la mise en place de la tarification \u00e0 l\u2019activit\u00e9 (T2A) et \u00e0 l\u2019instauration de la loi HPST, a abouti \u00e0 une plus grande ma\u00eetrise de l\u2019inflation budg\u00e9taire au sein des h\u00f4pitaux.<\/p>\n

Cependant, ce syst\u00e8me s\u2019essouffle et tend de plus en plus \u00e0 montrer ses limites sur le terrain. Concernant les d\u00e9penses de personnel, celles-ci sont bien reparties \u00e0 la hausse en 2017 (+2,1\u2009%), alors que les recettes des h\u00f4pitaux n\u2019ont progress\u00e9 que de +0,9 %(3)<\/sup>.<\/p>\n

Le d\u00e9ficit des h\u00f4pitaux n\u2019arr\u00eate donc pas de se creuser depuis 2012, estim\u00e9 en 2017 \u00e0 pr\u00e8s de 750\u2009millions d\u2019euros et de plus d\u2019un milliard d\u2019euros en mati\u00e8re de d\u00e9ficit cumul\u00e9. Celui-ci risque de doubler en 2019 pour atteindre 1,5\u00a0milliard d\u2019euros sur l\u2019exercice(4)<\/sup>.<\/p>\n

Pr\u00e8s de six \u00e9tablissements sur dix sont ainsi d\u00e9ficitaires en 2017 (apr\u00e8s 48\u2009% en 2016).<\/p>\n

Une situation qui \u00ab\u2009profite\u2009\u00bb toutefois aux \u00e9tablissements de tr\u00e8s grande taille, notamment les centres hospitaliers r\u00e9gionaux (CHR et CHU, dont les budgets oscillent entre 400\u00a0millions et un milliard d\u2019euros) et dont la rentabilit\u00e9 nette continue de s\u2019am\u00e9liorer et atteint -0,1\u2009% en 2017 (apr\u00e8s -0,5\u2009% en 2016).<\/p>\n

Ce constat n\u2019inclut pas les assistances publiques, notamment celle de Paris, laquelle redevient d\u00e9ficitaire avec son taux le plus bas enregistr\u00e9 depuis 2002, soit -180\u00a0millions d\u2019euros (l\u2019\u00e9quivalent de 24\u2009% du d\u00e9ficit global constat\u00e9 sur l\u2019ensemble des h\u00f4pitaux).<\/p>\n

Les autres centres hospitaliers de petite, moyenne ou grande taille retombent \u00e9galement dans le rouge, avec une rentabilit\u00e9 nette qui se d\u00e9grade aussi nettement (-1,7\u2009% en moyenne).<\/p>\n

En effet, le renforcement des coop\u00e9rations et des regroupements de structures (notamment avec les groupements hospitaliers de territoire – GHT) participe \u00e0 ce mouvement de fond de concentration des moyens, issu d\u2019un transfert partiel de moyens (effet activit\u00e9 T2A) des petites et moyennes structures \u00e9clat\u00e9es sur le territoire au profit de grosses structures r\u00e9gionales sp\u00e9cialis\u00e9es.<\/p>\n

Parall\u00e8lement, le nombre de conflits sociaux et de gr\u00e8ves est en hausse. Pas un jour o\u00f9 l\u2019h\u00f4pital n\u2019est pas vis\u00e9 par une actualit\u00e9 en lien avec ces questions de conditions de vie au travail (notamment la question des suicides des professionnels de sant\u00e9). Les demandes d\u2019expertise \u00e9manant des CHSCT ont fortement augment\u00e9. Un m\u00e9diateur national a \u00e9t\u00e9 nomm\u00e9 en la personne d\u2019\u00c9douard Couty (ancien directeur de l\u2019hospitalisation de l\u2019offre de soins) en vue d\u2019apporter une aide et une expertise concernant ce barom\u00e8tre social hospitalier \u00e9carlate.<\/p>\n

Des logiques de repositionnement, tant des professionnels de sant\u00e9 que des patients, s\u2019op\u00e8rent progressivement et se font jour de fa\u00e7on de plus en plus nette.<\/p>\n

Ainsi, si les infirmiers sont plus nombreux sur le march\u00e9 du travail (701\u2009000 avec une progression en moyenne par an de +3,7\u2009%), force est de constater qu\u2019ils sont de plus en plus nombreux \u00e0 d\u00e9serter le monde hospitalier pour le monde lib\u00e9ral. Quant aux m\u00e9decins hospitaliers, leur nombre peine \u00e0 progresser (69\u2009000 environ) du fait notamment de cette restructuration des moyens hospitaliers.<\/p>\n

Les r\u00e9formes structurelles tant attendues par les professionnels de sant\u00e9, et notamment les hospitaliers, visant \u00e0 leur redonner un souffle, seront progressivement abord\u00e9es en fonction des enjeux et \u00e9ch\u00e9ances \u00e0 venir.<\/p><\/blockquote>\n

Ce ph\u00e9nom\u00e8ne n\u2019est pas sans cons\u00e9quences sur les patients et notamment sur leur consommation des soins hospitaliers, laquelle conna\u00eet un net ralentissement\u2009: +\u20090,8\u2009% en 2017 contre pr\u00e8s de + 4\u2009% en 2008-2009, et ce malgr\u00e9 un fort recours aux urgences dans certaines zones. Cela vient confirmer les r\u00e9sultats d\u2019un sondage concernant la tendance d\u2019une inqui\u00e9tude de plus en plus grandissante de la part des usagers des h\u00f4pitaux(5)<\/sup>.<\/p>\n

C\u2019est pourquoi le plan \u00ab\u2009Ma sant\u00e9 2022\u2009\u00bb annonc\u00e9 \u00e0 la rentr\u00e9e s\u2019inscrit plus manifestement comme une vraie r\u00e9forme des modes de prise en charge, que comme une refonte structurelle compl\u00e8te du dispositif juridico-administratif li\u00e9 au service public ainsi qu\u2019\u00e0 ses modes d\u2019ex\u00e9cution(6)<\/sup>.<\/p>\n

Ainsi, si ce plan a enfin le m\u00e9rite de clarifier la structuration territoriale attendue en mati\u00e8re de graduation de la prise en charge, il fait fi pour l\u2019heure de d\u00e9crire les dispositifs juridiques structurels qui seront charg\u00e9s d\u2019accompagner ce nouveau maillage territorial, et par voie de cons\u00e9quence de tenter d\u2019apporter des r\u00e9ponses au probl\u00e8me lancinant de r\u00e9\u00e9quilibrage des ressources, principal fait g\u00e9n\u00e9rateur des tensions hospitali\u00e8res.<\/p>\n

En effet, la question de l\u2019adaptation des moyens aux ressources \u00ab\u2009allou\u00e9es\u2009\u00bb aux h\u00f4pitaux, dans un cadre d\u2019action relativement contraint, imposerait peut-\u00eatre aujourd\u2019hui une r\u00e9flexion encore plus importante sur l\u2019\u00e9volutivit\u00e9 du syst\u00e8me administratif en place.<\/p>\n

En outre, le gouvernement, en esquissant ce nouveau sch\u00e9ma, consacre par cons\u00e9quent l\u2019id\u00e9e d\u2019une future probable porte d\u2019entr\u00e9e d\u2019acc\u00e8s aux soins, avec la mise en place de 1\u2009000\u00a0communaut\u00e9s professionnelles territoriales de sant\u00e9, qui regrouperait l\u2019ensemble des professionnels de sant\u00e9 en lien avec la m\u00e9decine de ville.\u00a0<\/span><\/p>\n

Ensuite, la prise en charge hospitali\u00e8re s\u2019effectuera sur trois niveaux.<\/p>\n

    \n
  • Un premier niveau qui d\u00e9boucherait sur la transformation de 500 \u00e0 600\u00a0centres hospitaliers en h\u00f4pitaux de proximit\u00e9, lesquels devront in\u00e9luctablement abandonner, pour ceux qui ne l\u2019auraient pas d\u00e9j\u00e0 fait, leur mode de prise en charge g\u00e9n\u00e9raliste au profit d\u2019une sp\u00e9cialisation en m\u00e9decine, g\u00e9riatrie et plateaux de consultations avanc\u00e9es. Ce premier niveau devra assur\u00e9ment faire plus de place \u00e0 la m\u00e9decine de ville en mati\u00e8re de compl\u00e9mentarit\u00e9 li\u00e9e \u00e0 ce premier niveau \u00e9largi.<\/li>\n
  • Le deuxi\u00e8me niveau, a priori,<\/i> serait celui de la centaine d\u2019\u00e9tablissements supports de GHT (sur les 135 aujourd\u2019hui constitu\u00e9s), consid\u00e9r\u00e9s comme des h\u00f4pitaux de recours pour un acc\u00e8s \u00e0 des interventions en MCO n\u00e9cessitant des plateaux d\u2019interventions chirurgicales.<\/li>\n
  • Le troisi\u00e8me niveau, celui de l\u2019ultra-sp\u00e9cialisation, sera maintenu au sein de la trentaine de CHU\/CHR, lesquelles devront \u00e9galement prouver leur capacit\u00e9 \u00e0 d\u00e9velopper leur recherche clinique notamment.<\/li>\n<\/ul>\n

    Cette structuration, qui sera accompagn\u00e9e par des mesures en lien avec le num\u00e9rique (en vue notamment de parvenir enfin \u00e0 un d\u00e9ploiement g\u00e9n\u00e9ralis\u00e9 du dossier m\u00e9dical partag\u00e9(7)<\/sup>) et par l\u2019\u00e9volution des m\u00e9tiers et de la formation des professionnels, pr\u00e9voit \u00e9galement des mesures d\u2019accompagnement de l\u2019investissement \u00e0 hauteur de 920\u00a0millions d\u2019euros.<\/p>\n

    Sur ce dernier point, force est de constater que cet effort ne permettra pas de r\u00e9sorber la baisse du taux d\u2019investissement constat\u00e9 dans les h\u00f4pitaux depuis une dizaine\u00a0d\u2019ann\u00e9es, lequel a quasiment \u00e9t\u00e9 divis\u00e9 par deux, pour atteindre 5,7\u2009% en 2017 (4 milliards d\u2019euros). Ce constat s\u2019explique justement par la d\u00e9gradation des r\u00e9sultats hospitaliers rappel\u00e9s ci-dessus ainsi que par le d\u00e9veloppement d\u2019instruments de supervision centralisateurs, \u00e0 l\u2019instar du Comit\u00e9 interminist\u00e9riel de la performance et de la modernisation (Copermo), obligatoire pour tout investissement sup\u00e9rieur \u00e0 50\u2009millions d\u2019euros.<\/p>\n

    Les enveloppes budg\u00e9taires allou\u00e9es dans le cadre de cet Ondam 2019, et probablement les suivants, s\u2019inscrivent bien dans la poursuite des mesures d\u00e9j\u00e0 engag\u00e9es. Et m\u00eame si les nouveaux modes de financement, toujours en cours d\u2019\u00e9laboration dans ce cadre d\u2019enveloppe budg\u00e9taire ferm\u00e9e, devraient assur\u00e9ment att\u00e9nuer la fameuse \u00ab\u2009course concurrentielle\u2009\u00bb \u00e0 l\u2019activit\u00e9, force est de reconna\u00eetre cependant qu\u2019ils ne pourront en aucun cas combler le delta de l\u2019\u00e9quation \u00ab\u2009d\u00e9penses-recettes\u2009\u00bb, objectivement reconnu aujourd\u2019hui comme d\u00e9ficitaire.<\/p>\n

     <\/p>\n

    La r\u00e9vision g\u00e9n\u00e9rale des politiques publiques issue de la LOLF de 2001 permettra-t-elle de repousser sine die<\/i> les r\u00e9sultats en mati\u00e8re d\u2019efficience r\u00e9elle du syst\u00e8me de sant\u00e9, notamment des h\u00f4pitaux et de leur pilotage\u2009?<\/p>\n

    Par cons\u00e9quent, les r\u00e9formes structurelles tant attendues par les professionnels de sant\u00e9, et notamment les hospitaliers, visant \u00e0 leur redonner un souffle, seront progressivement abord\u00e9es en fonction des enjeux et \u00e9ch\u00e9ances \u00e0 venir.<\/p>\n

    Dans l\u2019attente, les hospitaliers devront \u00e0 nouveau, et une fois n\u2019est pas coutume, poursuivre leur logique d\u2019optimisation de moyens\u2026 avec toutefois un cadre compl\u00e8tement r\u00e9nov\u00e9 et clarifi\u00e9 sur les objectifs \u00e0 atteindre concernant la territorialisation et la qualit\u00e9 de l\u2019offre de soins.<\/p>\n