{"id":38908,"date":"2018-12-01T12:47:49","date_gmt":"2018-12-01T11:47:49","guid":{"rendered":"https:\/\/gestions-hospitalieres.fr\/?p=38908"},"modified":"2019-01-10T16:14:08","modified_gmt":"2019-01-10T15:14:08","slug":"la-gouvernance-des-ght-en-2019","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/la-gouvernance-des-ght-en-2019\/","title":{"rendered":"La gouvernance des GHT en 2019"},"content":{"rendered":"<span class=\"span-reading-time rt-reading-time\" style=\"display: block;\"><span class=\"rt-label rt-prefix\">Temps de lecture\u00a0: <\/span> <span class=\"rt-time\"> 13<\/span> <span class=\"rt-label rt-postfix\">minutes<\/span><\/span><h1>Les ann\u00e9es 2000<\/h1>\n<h2>La \u00ab\u2009nouvelle gouvernance\u2009\u00bb, ou l\u2019\u00e9mergence d\u2019une culture de management \u00e0 l\u2019h\u00f4pital et ses limites<\/h2>\n<p>Le plan H\u00f4pital 2007 formul\u00e9 en 2002, puis l\u2019ordonnance de mai 2005 et la loi HPST de 2009 engagent un processus de transition de la gouvernance hospitali\u00e8re d\u2019une culture d\u2019administration \u00e0 une culture de management. Les chefs de p\u00f4le se voient th\u00e9oriquement d\u00e9l\u00e9guer un certain pouvoir de gestion. Ces r\u00e9formes tournent le dos \u00e0 une certaine forme de gestion administrative et cr\u00e9ent une organisation hybride o\u00f9 le pouvoir de gestion est partag\u00e9 entre les directions fonctionnelles et les directions op\u00e9rationnelles. Ce nouveau mod\u00e8le de gouvernance se fixe pour objectif de mettre en coh\u00e9rence les orientations de l\u2019\u00e9tablissement, de les coordonner et les animer aux diff\u00e9rentes \u00e9chelles.<\/p>\n<p>Les r\u00e9formes de 2005 et 2009 ont progressivement d\u00e9tourn\u00e9 l\u2019h\u00f4pital public de son objectif principal\u2009: offrir un service public et une prise en charge m\u00e9dicale de qualit\u00e9 et s\u00e9curis\u00e9e. Dans certains cas, ces transformations organisationnelles ont entra\u00een\u00e9 une fracture entre l\u2019\u00e9tablissement et les professionnels. Des dysfonctionnements peuvent \u00e9galement \u00eatre constat\u00e9s en ce qui concerne les sch\u00e9mas d\u00e9l\u00e9gatifs.<span class=\"Apple-converted-space\">\u00a0<\/span><\/p>\n<p>En 2013, le rapport Couty pr\u00e9sente les principales conclusions issues des groupes de travail charg\u00e9s d\u2019identifier les leviers permettant de r\u00e9tablir la confiance des usagers et des professionnels dans l\u2019institution hospitali\u00e8re. Parmi les propositions les plus importantes, on peut retenir les suivantes\u2009:<\/p>\n<ul>\n<li>cr\u00e9er une gouvernance participative\u2009: impliquer les professionnels et les usagers\u2009;<span class=\"Apple-converted-space\">\u00a0<\/span><\/li>\n<li>d\u00e9finir un projet d\u2019\u00e9tablissement f\u00e9d\u00e9rateur et territorialis\u00e9\u2009;<\/li>\n<li>structurer une offre de soins de parcours et orient\u00e9e patient.<\/li>\n<\/ul>\n<p>Ce rapport constitue les pr\u00e9mices de la loi de modernisation de notre syst\u00e8me de sant\u00e9 adopt\u00e9e en 2016.<\/p>\n<h3>La situation en 2014<\/h3>\n<p>Des coop\u00e9rations engag\u00e9es mais insuffisantes (fiches loi de sant\u00e9 GHT-minist\u00e8re des Solidarit\u00e9s et de la Sant\u00e9)\u2009:<br \/>\n\u2022\u00a0357 des 913 EPS en direction commune,<br \/>\n\u2022\u00a0268 en direction commune de plus de deux\u00a0\u00e9tablissements,<br \/>\n\u2022\u00a055 CHT sur le territoire.<\/p>\n<button data-toggle=\"collapse\" data-target=\"#enc_2018_625_01\">ENCADR\u00c9 1<\/button><div id=\"enc_2018_625_01\" class=\"encadre collapse\"><p><span class=\"surtitre_enc\">encadr\u00e9 1<\/span><\/p>\n<h2>Les ann\u00e9es 2000\u2026<\/h2>\n<p style=\"text-align: left;\"><b>Plan H\u00f4pital 2007 (2002)<\/b><br \/>\n\u2022 Autonomiser et responsabiliser les agents<br \/>\n\u2022 Tendre vers une dynamique de cogestion administratifs\/personnels m\u00e9dicaux<br \/>\n\u2022 Assouplissement et modernisation des h\u00f4pitaux publics :<br \/>\ncontractualisation, culture du r\u00e9sultat, de la qualit\u00e9, etc.<\/p>\n<p><b>Ordonnance de mai 2005<\/b><br \/>\n\u2022 Cr\u00e9ation de p\u00f4les d\u2019activit\u00e9s cliniques et m\u00e9dico-techniques<br \/>\n\u2022 Facilitation des \u00e9changes et du dialogue m\u00e9decins\/soignants\/administratifs<br \/>\n\u2022 \u00c9mergence du bin\u00f4me administratif\/m\u00e9decin<\/p>\n<p><b>Loi H\u00f4pital, sant\u00e9, patients et territoire (HPST) 2009<\/b><br \/>\n\u2022 Cr\u00e9ation d\u2019un directoire (directeur + PCME) et d\u2019un conseil de surveillance<br \/>\n\u2022 Les p\u00f4les d\u2019activit\u00e9 d\u00e9finissent l\u2019organisation interne\u2009:<br \/>\ndes contrats sont sign\u00e9s (objectifs, moyens\u2026)<br \/>\n\u2022 Les coop\u00e9rations hospitali\u00e8res sont favoris\u00e9es : CHT, GCSM<\/p>\n<\/div>\n<h1>Une gouvernance originelle du GHT inadapt\u00e9e au regard de son ambition<\/h1>\n<p>La nouvelle r\u00e9forme vise \u00e0 r\u00e9pondre aux manques de coop\u00e9rations et de coordinations interhospitali\u00e8res pour obtenir une offre de soins coh\u00e9rente et gradu\u00e9e sur le territoire. Elle pr\u00e9voit en particulier la mise en \u0153uvre de projets prioritaires \u00e0 porter progressivement en commun\u2009: projet m\u00e9dico-soignant partag\u00e9 (PMSP), d\u00e9l\u00e9gation obligatoire de fonctions supports, \u00e9valuation conjointe des \u00e9tats pr\u00e9visionnels des recettes et des d\u00e9penses (EPRD), certification et politique qualit\u00e9, entre autres.<span class=\"Apple-converted-space\">\u00a0<\/span><\/p>\n<p>Le l\u00e9gislateur a fait le choix de constituer de nouvelles instances de gouvernance pour le GHT afin de d\u00e9finir, mettre en \u0153uvre et contr\u00f4ler les orientations communes entre \u00e9tablissements, dot\u00e9s de leurs propres instances mais faisant partie d\u2019un m\u00eame groupement ne disposant pas de la personnalit\u00e9 morale.<\/p>\n<p>\u00c0 cette complexit\u00e9 organique et inh\u00e9rente aux dispositions juridiques et r\u00e9glementaires, il faut ajouter la complexit\u00e9 li\u00e9e aux contextes territoriaux\u2009: les relations inter\u00e9tablissements se sont parfois nou\u00e9es en opposition \u00e0 l\u2019\u00e9tablissement support, ou en opposition entre les \u00e9tablissements d\u2019un m\u00eame bassin de population. Certaines instances des \u00e9tablissements s\u2019\u00e9taient abstenues ou oppos\u00e9es \u00e0 la convention constitutive du GHT. Par ailleurs, les p\u00e9rim\u00e8tres des GHT n\u2019avaient souvent pas \u00e9t\u00e9 pr\u00e9figur\u00e9s par une communaut\u00e9 hospitali\u00e8re de territoire (CHT).<\/p>\n<p>L\u2019objectif des GHT \u00e9tait d\u2019atteindre en 2017\/2018 un niveau sup\u00e9rieur de maturit\u00e9 de la gouvernance du GHT, cl\u00f4turant la phase d\u2019amor\u00e7age engag\u00e9e en 2016. L\u2019installation des instances et leur rodage ont \u00e9t\u00e9 engag\u00e9s partout\u2009: comit\u00e9 strat\u00e9gique, coll\u00e8ges ou commissions m\u00e9dicaux\/ales, comit\u00e9 territorial des \u00e9lus, etc. L\u2019\u00e9laboration du projet m\u00e9dical a permis l\u2019ouverture de canaux de communication entre des professionnels qui ne se parlaient pas ou peu. Le caract\u00e8re obligatoire de certaines d\u00e9l\u00e9gations a permis l\u2019ouverture des chantiers et la recherche d\u2019un nouveau sch\u00e9ma de fonctionnement. On peut regretter n\u00e9anmoins que la gouvernance commune ne se soit g\u00e9n\u00e9ralement mise en place qu\u2019autour des obligations r\u00e9glementaires et des sujets \u00ab\u2009simples\u2009\u00bb.<span class=\"Apple-converted-space\">\u00a0<\/span><\/p>\n<p>Si un satisfecit est donc possible, on constate n\u00e9anmoins trois difficult\u00e9s majeures qui perdurent et freinent la mise en place des projets de GHT\u2009:<span class=\"Apple-converted-space\">\u00a0<\/span><\/p>\n<ul>\n<li>la mobilisation des \u00e9quipes des directions sur des priorit\u00e9s communes ne garantit pas un fonctionnement collaboratif ou convergent\u2009;<span class=\"Apple-converted-space\">\u00a0<\/span><\/li>\n<li>le m\u00e9tier et les pratiques de direction hospitali\u00e8re \u00e9voluent vers une fonction de \u00ab\u2009manageur hospitalier\u00a0territorial\u2009\u00bb sans que cette transformation soit r\u00e9ellement anticip\u00e9e et accompagn\u00e9e\u2009;<\/li>\n<li>le cadre juridique actuel semble \u00eatre bloquant pour aller au-del\u00e0.<span class=\"Apple-converted-space\">\u00a0<\/span><\/li>\n<\/ul>\n<p>Quelques illustrations symptomatiques des difficult\u00e9s juridiques ou r\u00e9glementaires\u2009:<\/p>\n<ul>\n<li>l\u2019absence de consolidations des comptes (et de tarification au parcours) ne permet pas de mettre en \u0153uvre pleinement des strat\u00e9gies communes incluant le partage de la T2A et des charges de personnel. Ainsi, certains projets m\u00e9dicaux prioritaires semblent avoir du mal \u00e0 se mettre en place\u2009: fili\u00e8res chirurgicales, canc\u00e9rologie, cardiologie\u2026\u2009;<\/li>\n<li>en l\u2019absence de personnalit\u00e9 morale du GHT, la mise en place de nouvelles organisations m\u00e9dicales s\u2019appuie prioritairement sur des outils et approches incitatives (primes d\u2019exercice territorial, FMIH, conventions\u2026)\u2009;<\/li>\n<li>l\u2019autonomie des \u00e9tablissements conduit n\u00e9cessairement \u00e0 des freins sur les mutualisations et optimisations possibles (maintien d\u2019organisations d\u00e9concentr\u00e9es m\u00eame sur les fonctions obligatoires, difficult\u00e9s \u00e0 mutualiser des fonctions autour d\u2019int\u00e9r\u00eats communs, sentiment de d\u00e9possession\u2026).<\/li>\n<\/ul>\n<blockquote><p>Gouvernance\u2009:\u00ab\u2009Ensemble des mesures, des r\u00e8gles, des organes de d\u00e9cision, d&#8217;information et de surveillance qui permettent d&#8217;assurer le bon fonctionnement et le contr\u00f4le d&#8217;une organisation.\u2009\u00bb<\/p><\/blockquote>\n<p>Diff\u00e9rents enjeux peuvent n\u00e9anmoins conduire d\u00e8s 2019 \u00e0 vouloir int\u00e9grer plus fortement certaines fonctions ou missions. C\u2019est tout d\u2019abord la question du p\u00e9rim\u00e8tre, lorsque des missions ne permettent pas d\u2019\u00eatre conduites correctement \u00e0 l\u2019\u00e9chelle d\u2019un seul \u00e9tablissement. Certains enjeux et probl\u00e9matiques d\u00e9passent la capacit\u00e9 d\u2019action d\u2019un centre hospitalier esseul\u00e9 ou isol\u00e9, alors que l\u2019approche en GHT fournit des leviers d\u2019actions incomparables\u2009: effet de taille, logique de groupe, compl\u00e9mentarit\u00e9 entre acteurs, mise en coh\u00e9rence territoriale de certaines pratiques, etc. C\u2019est \u00e9galement la professionnalisation ou l\u2019am\u00e9lioration des comp\u00e9tences accessibles en mutualisation d\u2019une fonction ou mission. Par exemple, le recrutement d\u2019un bon juriste n\u2019est possible que si le poste est suffisamment large ou int\u00e9ressant, et il permettrait d\u2019internaliser certains dossiers actuellement externalis\u00e9s. C\u2019est aussi l\u2019ensemble des fonctions ou missions ne n\u00e9cessitant pas une forte proximit\u00e9 mais permettant des gains d\u2019efficience en les mutualisant. Par exemple, la gestion des retraites ou celle des payes. Enfin, ce sont les fonctions qui s\u00e9curisent la coh\u00e9rence et la convergence des orientations du groupement\u2009: ainsi la gestion des autorisations ou l\u2019animation des p\u00f4les inter\u00e9tablissements.<\/p>\n<p>Engager ce type de projets en 2019 suppose d\u2019\u00eatre pragmatique. Sans passer par une direction commune ou une fusion d\u2019\u00e9tablissements, il est possible d\u2019int\u00e9grer des missions dans le cadre d\u2019un organigramme commun des directions du GHT. Cette r\u00e9flexion peut par ailleurs \u00eatre engag\u00e9e de fa\u00e7on asynchrone entre les diff\u00e9rents \u00e9tablissements du GHT, ou concerner prioritairement un \u00ab\u2009infra GHT\u2009\u00bb o\u00f9 l\u2019int\u00e9r\u00eat d\u2019une int\u00e9gration des fonctions de direction a du sens.<\/p>\n<p>Cette int\u00e9gration peut s\u2019envisager surtout s\u2019engager selon plusieurs niveaux et ambitions. Souvent, la situation de d\u00e9part concerne des fonctionnements s\u00e9par\u00e9s et une gestion des missions cloisonn\u00e9es entre \u00e9tablissements, que nous appellerons ici Niveau 0 (absence de coordination).<span class=\"Apple-converted-space\">\u00a0<\/span><\/p>\n<p>Le Niveau 1 (coordination et information entre les \u00e9tablissements) conduirait chaque \u00e9tablissement \u00e0 assurer la mission concern\u00e9e pour son compte, mais \u00e0 partager avec les autres des informations, dans une logique de coordination.<span class=\"Apple-converted-space\">\u00a0<\/span><\/p>\n<p>Lorsque chaque \u00e9tablissement assure la mission concern\u00e9e pour son compte, mais sur la base d\u2019un r\u00e9f\u00e9rentiel unique (outils, m\u00e9thodologies, process de travail et\/ou pratiques harmonis\u00e9es et communes), ce sera pr\u00e9sent\u00e9 ci-apr\u00e8s comme un Niveau\u00a02 (utilisation d\u2019outils et de r\u00e9f\u00e9rentiels communs).<\/p>\n<p>Enfin, le Niveau 3 (gestion unique de la mission, avec un responsable hi\u00e9rarchique unique) est le niveau le plus int\u00e9gratif. Il implique une unicit\u00e9 dans la r\u00e9alisation de la mission, \u00e0 travers la mise en place d\u2019un responsable unique pour le compte des \u00e9tablissements du GHT, qui n\u2019exclut pas n\u00e9anmoins de s\u2019appuyer sur des relais locaux pour chacun des sites.<\/p>\n<blockquote><p>Certains enjeux et probl\u00e9matiques d\u00e9passent la capacit\u00e9 d\u2019action d\u2019un centre hospitalier esseul\u00e9 ou isol\u00e9, alors que l\u2019approche en GHT fournit des leviers d\u2019actions incomparables\u2009: effet de taille, logique de groupe, compl\u00e9mentarit\u00e9 entre acteurs, mise en coh\u00e9rence territoriale de certaines pratiques, etc.\u2009\u00bb<\/p><\/blockquote>\n<h1>2019\u2009: une vision cible selon fonctions et missions<\/h1>\n<p>Le plan \u00ab\u2009Ma sant\u00e9 2022\u2009\u00bb pr\u00e9voit une gestion des ressources humaines m\u00e9dicales plac\u00e9e au niveau du GHT pour appuyer la mise en \u0153uvre des PMSP, ainsi que la cr\u00e9ation d\u2019un droit d\u2019option pour exp\u00e9rimenter de nouveaux modes de gouvernance, mutualiser de nouvelles comp\u00e9tences ou simplifier la proc\u00e9dure de fusion des \u00e9tablissements au sein des GHT.<\/p>\n<p>Quatre grands groupes de fonctions ou missions peuvent \u00eatre distingu\u00e9s\u2009:<\/p>\n<ul>\n<li>les fonctions \u00e0 d\u00e9l\u00e9gation obligatoire, dont le niveau d\u2019int\u00e9gration \u00e0 atteindre est maximum et sur lesquelles les travaux ont globalement \u00e9t\u00e9 engag\u00e9s par tous les GHT\u2009;<\/li>\n<li>les fonctions prioritaires, o\u00f9 l\u2019enjeu d\u2019int\u00e9gration est fort et peut \u00eatre engag\u00e9 syst\u00e9matiquement\u2009;<\/li>\n<li>les fonctions o\u00f9 l\u2019int\u00e9gration semble souvent opportune mais doit \u00eatre diff\u00e9renci\u00e9e suivant les \u00e9tablissements du GHT\u2009;<\/li>\n<li>les fonctions et missions o\u00f9 la priorit\u00e9 est moins forte.<\/li>\n<\/ul>\n<h2>Les fonctions obligatoirement d\u00e9l\u00e9gu\u00e9es<\/h2>\n<ul>\n<li>Direction du syst\u00e8me d\u2019information\/Niveau 3 Cette fonction occupe une place centrale dans la construction du GHT\u2009: de nombreux volets du PMP ne pourront \u00eatre concr\u00e9tis\u00e9s sans l\u2019adaptation des infrastructures et des fonctionnalit\u00e9s des SI existantes. Le sch\u00e9ma g\u00e9n\u00e9ralement retenu est davantage f\u00e9d\u00e9ratif qu\u2019int\u00e9gratif\u2009; chaque \u00e9tablissement conserve une direction en charge des SI, le DSI de l\u2019\u00e9tablissement support ayant le r\u00f4le de coordonnateur des \u00e9quipes. Pour autant, la densit\u00e9 de comp\u00e9tences est souvent disproportionn\u00e9e entre l\u2019\u00e9tablissement central et les \u00e9tablissements p\u00e9riph\u00e9riques (sauf quelques cas de GHT avec des \u00e9tablissements de taille similaire). Dans ce cas, un sch\u00e9ma reposant sur un directeur unique de GHT, une \u00e9quipe centrale pilotant les projets transversaux et la pr\u00e9sence d\u2019ing\u00e9nieurs sur les \u00e9tablissements responsables des chantiers de proximit\u00e9 pourrait se dessiner plus syst\u00e9matiquement.<\/li>\n<li>Direction des achats\/Niveau 3 La structuration progressive et concert\u00e9e de la fonction achat commune doit rapidement conduire \u00e0 des \u00e9conomies d\u2019\u00e9chelle, supposant d\u00e8s lors une r\u00e9elle fluidit\u00e9 sur l\u2019ensemble des processus achats. Une attention doit \u00eatre port\u00e9e quant \u00e0 la reconnaissance et la valorisation des expertises existantes sur certains segments d\u2019achats, afin de renforcer la dynamique de coop\u00e9ration sur le territoire.<\/li>\n<li>Direction de la valorisation et suivi de l\u2019information m\u00e9dicale\/Niveau 3 Comme pour les syst\u00e8mes d\u2019information, le sch\u00e9ma s\u2019est g\u00e9n\u00e9ralement organis\u00e9 autour d\u2019une approche f\u00e9d\u00e9rative. Or, le positionnement et la qualit\u00e9 de service des DIM sont g\u00e9n\u00e9ralement h\u00e9t\u00e9rog\u00e8nes au sein du GHT, tant sur la mission de valorisation de l\u2019activit\u00e9 m\u00e9dicale que sur la mobilisation des donn\u00e9es pour produire des analyses strat\u00e9giques et accompagner le pilotage des \u00e9tablissements ou du GHT. Une direction commune et centralis\u00e9e, s\u2019appuyant sur des r\u00e9f\u00e9rents locaux, pourrait constituer un sch\u00e9ma cible syst\u00e9matique. Les missions pourraient \u00eatre r\u00e9parties entre les diff\u00e9rents DIM d\u2019un GHT si ceux-ci acceptent un nouveau mode de fonctionnement collectif et collaboratif au sein de leur direction commune, avec les instances du GHT, ainsi que les futurs p\u00f4les inter\u00e9tablissements.<\/li>\n<li>Direction de la formation et des instituts\/Niveaux 2 \u00e0 3 La \u00ab\u2009coordination\u2009\u00bb, pr\u00e9vue par la loi, laisse aux \u00e9tablissements des marges de man\u0153uvre et d\u2019initiative importantes pour mettre en place une coop\u00e9ration adapt\u00e9e tout en pr\u00e9servant les sp\u00e9cificit\u00e9s de chaque \u00e9tablissement. Ce qui peut \u00eatre consid\u00e9r\u00e9 comme prioritaire est double\u2009: l\u2019achat centralis\u00e9 de formations conduisant \u00e0 une rationalisation des achats de prestations externes\u2009; des actions de formation communes pouvant \u00eatre engag\u00e9es \u00e0 l\u2019\u00e9chelle de l\u2019infra-GHT sur des besoins communs, en s\u2019appuyant sur une bonne coordination des plans de formation des \u00e9tablissements. Les nouveaux m\u00e9tiers et nouvelles pratiques soignantes pourraient faire l\u2019objet de formations et projets communs.<\/li>\n<\/ul>\n<h2>Les fonctions ou missions \u00e0 int\u00e9grer prioritairement<\/h2>\n<ul>\n<li>Direction du recrutement et des affaires m\u00e9dicales\/Niveau\u20093 Une des priorit\u00e9s pour la r\u00e9ussite des projets d\u2019\u00e9tablissement et du projet m\u00e9dical partag\u00e9 du GHT est d\u2019am\u00e9liorer le recrutement et les collaborations m\u00e9dicales sur le territoire. En ce qui concerne le recrutement m\u00e9dical, une approche \u00ab\u2009chasseur de t\u00eates\u2009\u00bb pourrait plus ais\u00e9ment \u00eatre engag\u00e9e en s\u2019appuyant sur une cellule de recrutement m\u00e9dical territoriale. Des projets de ce type sont d\u2019ailleurs envisag\u00e9s en r\u00e9ponse \u00e0 l\u2019appel \u00e0 projet minist\u00e9riel du 17 octobre 2017.<br \/>\nUne direction commune permettrait aussi de faciliter la connaissance des besoins des \u00e9tablissements et une mise en relation plus ais\u00e9e entre professionnels m\u00e9dicaux, en s\u2019appuyant par exemple sur une \u00ab\u2009bourse de l\u2019emploi m\u00e9dical\u2009\u00bb, qui faciliterait les temps additionnels inter\u00e9tablissements (plut\u00f4t que le recours \u00e0 l\u2019int\u00e9rim). Les parcours professionnels m\u00e9dicaux intra-GHT pourront \u00eatre facilit\u00e9s. La mutualisation de la gestion des conventions permettrait de gagner en temps et en efficacit\u00e9. La mise en place d\u2019une gestion pr\u00e9visionnelle des m\u00e9tiers et comp\u00e9tences commune, avec des outils de pilotage et de suivis communs, est \u00e9galement prioritaire.<\/li>\n<li>Gestion de la paye et des retraites\/Niveau\u00a03 La gestion de la paye et des retraites constitue des missions opportunes pour une centralisation au sein du GHT pour plusieurs raisons\u2009: le faible niveau de proximit\u00e9 quotidien, l\u2019\u00e9conomie d\u2019\u00e9chelle certaine, l\u2019accessibilit\u00e9 des conditions organisationnelles (humaines ou informatiques). \u00c0 noter qu\u2019il s\u2019agit de fonctions facilement localisables sur des \u00e9tablissements non supports, m\u00eame si celles-ci sont centralis\u00e9es pour le compte du GHT.<\/li>\n<li>Direction de la recherche et de l\u2019innovation\/Niveau\u00a03 Peu d\u2019\u00e9tablissements disposent de la capacit\u00e9 \u00e0 porter ce type de missions. Or, une structuration au niveau territorial permettrait de structurer, diffuser et professionnaliser cette approche pour l\u2019ensemble des h\u00f4pitaux d\u2019un GHT.<span class=\"Apple-converted-space\">\u00a0<\/span><\/li>\n<li>Direction de la communication et de la gestion de crise\/Niveau\u00a03 Face \u00e0 l\u2019enjeu de coordination de la communication ou encore de lisibilit\u00e9 des relations institutionnelles, une mutualisation pourrait \u00eatre envisag\u00e9e, d\u2019autant que la faisabilit\u00e9 semble forte. Celle-ci permettrait de renforcer les moyens et de professionnaliser les actions et la strat\u00e9gie de communication, \u00e0 destination des patients mais aussi des professionnels m\u00e9dicaux.<span class=\"Apple-converted-space\">\u00a0<\/span><\/li>\n<li>Direction des affaires financi\u00e8res, du contr\u00f4le de gestion et de la performance\/Niveaux 2 \u00e0 3 Les agences r\u00e9gionales de sant\u00e9 (ARS) doivent \u00e9valuer conjointement les EPRD des \u00e9tablissements d\u2019un GHT. De plus en plus de projets s\u2019appuient par ailleurs sur une vision consolid\u00e9e des trajectoires financi\u00e8res au niveau du GHT, et pas seulement (voire plus du tout) celle sp\u00e9cifique de chacun des \u00e9tablissements. On note ainsi que le Copermo Performance commence \u00e0 \u00eatre mobilis\u00e9 sur des dossiers de GHT et non plus d\u2019\u00e9tablissement. La solidarit\u00e9 entre \u00e9tablissements d\u2019un m\u00eame GHT induit enfin une r\u00e9flexion sur la solidarit\u00e9 financi\u00e8re, tournant le dos \u00e0 des situations concurrentielles g\u00e9n\u00e9r\u00e9es par la T2A.<span class=\"Apple-converted-space\"><br \/>\n<\/span>Cette vision consolid\u00e9e doit certainement s\u2019appuyer sur une unicit\u00e9 du pilotage financier et budg\u00e9taire, ainsi que sur des pratiques et outils budg\u00e9taires\/financiers harmonis\u00e9s. Ou encore l\u2019\u00e9laboration d\u2019une politique de contr\u00f4le de gestion, voire la cr\u00e9ation d\u2019une communaut\u00e9 de contr\u00f4leurs de gestion dont le rattachement hi\u00e9rarchique pourrait \u00eatre unique.<span class=\"Apple-converted-space\">\u00a0<\/span><\/li>\n<li>Direction de la qualit\u00e9 et de la s\u00e9curit\u00e9 \/Niveaux 2 \u00e0 3 Une organisation mutualis\u00e9e faciliterait la r\u00e9ponse \u00e0 l\u2019obligation r\u00e9glementaire de certification conjointe mais aussi \u00e0 la diffusion de la culture qualit\u00e9 et gestion des risques au niveau des \u00e9tablissements, au partage d\u2019exp\u00e9riences et \u00e0 la diffusion des bonnes pratiques professionnelles. <i>A minima<\/i>, il pourrait s\u2019agir de partager des outils et r\u00e9f\u00e9rentiels communs.<\/li>\n<li>Direction des affaires juridiques et du contentieux\/Niveaux\u20092 \u00e0 3 Cette fonction appara\u00eet comme pouvoir \u00eatre facilement centralis\u00e9e et partag\u00e9e au profit des \u00e9tablissements d\u2019un GHT. Une r\u00e9flexion peut aussi \u00eatre port\u00e9e sur la mise en place d\u2019un groupement de commande relatif aux prestations d\u2019avocats par segment\u2009: march\u00e9s publics, RH, contentieux familiaux, obligation alimentaire\/recouvrement alimentaire\u2026<\/li>\n<\/ul>\n<blockquote><p>Sans int\u00e9gration forte de certaines missions, sans projet structurant sur la gouvernance des GHT, la dynamique de projets territoriaux peut s\u2019essouffler ou demeur\u00e9e inaboutie.<\/p><\/blockquote>\n<h2>Les fonctions opportunes mais \u00e0 diff\u00e9rencier suivant les \u00e9tablissements du GHT<\/h2>\n<ul>\n<li>Direction g\u00e9n\u00e9rale des \u00e9tablissements (strat\u00e9gie, territoire, projets, contractualisation, autorisations\u2026)\/Niveaux 1 \u00e0 3 De nombreux directeurs font \u00e9tat d\u2019une v\u00e9ritable \u00e9volution\u00a0: il y a aujourd\u2019hui une vraie acceptance th\u00e9orique sur la mise en place de directions communes.<span class=\"Apple-converted-space\"><br \/>\n<\/span>Cette vision n\u2019emp\u00eache pas un r\u00e9el dilemme quant \u00e0 la nature de la subordination et de la subsidiarit\u00e9 entre les \u00e9tablissements supports et ceux qui seraient concern\u00e9s par la mise en place d\u2019une direction unique. Le positionnement des futurs directeurs d\u00e9l\u00e9gu\u00e9s de site n\u2019est pas simple et pose un autre dilemme en termes de l\u00e9gitimit\u00e9 manag\u00e9riale. L\u2019approche doit n\u00e9cessairement \u00eatre \u00ab\u2009\u00e9quilibr\u00e9e et adapt\u00e9e\u2009\u00bb entre les \u00e9tablissements suivant l\u2019historique, la taille des \u00e9tablissements et les distances.<span class=\"Apple-converted-space\"><br \/>\n<\/span>D\u2019autre part, la question du processus de d\u00e9cision et de l\u2019animation au quotidien est un d\u00e9fi pour les DH et leurs attach\u00e9s. La d\u00e9monstration n\u2019a pas encore \u00e9t\u00e9 faite d\u2019un fonctionnement fluide et adapt\u00e9 en termes de gestion r\u00e9active au quotidien.<span class=\"Apple-converted-space\"><br \/>\n<\/span>Globalement, on assiste \u00e0 une r\u00e9volution culturelle et professionnelle du m\u00e9tier de DH. La culture manag\u00e9riale des DH est encore tr\u00e8s hi\u00e9rarchique. Or, ce ne sera plus possible dans le cadre d\u2019une direction commune territoriale. De nouveaux sch\u00e9mas, habitudes et pratiques collaboratifs doivent \u00eatre envisag\u00e9s, voire invent\u00e9s.<\/li>\n<li>Gestion du biom\u00e9dical\/Niveaux 2 \u00e0 3 La gestion biom\u00e9dicale peut \u00eatre consid\u00e9r\u00e9e comme strat\u00e9gique dans le cadre d\u2019une politique m\u00e9dicale de territoire. Elle pourrait faire l\u2019objet <i>a minima<\/i> d\u2019une harmonisation, voire d\u2019une gestion en commun, devant la raret\u00e9 des ressources en ing\u00e9nierie biom\u00e9dicale et la difficult\u00e9 de faire \u00e9merger une politique commune.<\/li>\n<li>Gestion des lits\/Niveau 2 La gestion des lits est g\u00e9n\u00e9ralement structur\u00e9e et op\u00e9r\u00e9e par chacun des \u00e9tablissements. N\u00e9anmoins, dans une approche de parcours patient gradu\u00e9e et d\u2019optimisation des lits, une r\u00e9flexion pourrait \u00eatre ouverte, visant \u00e0 disposer \u00e0 la fois d\u2019une capacit\u00e9 de pilotage commune, ainsi que d\u2019un dispositif unique d\u2019animation des parcours patients.<\/li>\n<li>Certaines fonctions de gestion logistique et h\u00f4teli\u00e8re (restauration, blanchisserie, transports externes, approvisionnements)\/Niveau\u00a02 Si la centralisation de la fonction logistique n\u2019appara\u00eet pas prioritaire en premi\u00e8re intention, son alignement sur la fonction achats est souvent \u00e9voqu\u00e9e. Le partage d\u2019informations et d\u2019expertises sur ces comp\u00e9tences pourrait en tout \u00e9tat de cause permettre aux \u00e9tablissements de faire des \u00e9conomies et\/ou professionnaliser ces fonctions.<\/li>\n<\/ul>\n<h2>Fonctions ou missions o\u00f9 la priorit\u00e9 est moins forte<\/h2>\n<ul>\n<li>Direction et coordination des soins\/Niveaux 1 \u00e0 2 Les directions des soins sont centr\u00e9es sur l\u2019\u00e9tablissement sur lequel elles sont en responsabilit\u00e9. Des sujets d\u2019int\u00e9r\u00eat pourraient cependant \u00eatre harmonis\u00e9s\u2009: proc\u00e9dures de prise en charge et de fluidification des parcours patients, gestion des remplacements, partage de ratios de fonctionnement homog\u00e8nes, portage collectif des orientations, etc.<\/li>\n<li>Autres fonctions de DRH (gestion du PNM, des carri\u00e8res, recrutements, relations sociales, DUERP, QVT, projet social\u2026)\/Niveau 1 Ces missions pr\u00e9sentent de faibles enjeux de mutualisation, m\u00eame s\u2019il est possible d\u2019harmoniser leurs outils et pratiques, tout en renfor\u00e7ant les \u00e9changes et collaborations. Une communaut\u00e9 des DRH pourrait \u00eatre install\u00e9e syst\u00e9matiquement pour faciliter la communication entre directeurs et attach\u00e9s des diff\u00e9rents sites.<span class=\"Apple-converted-space\">\u00a0<\/span><\/li>\n<li>Autres fonctions de gestion de la logistique (brancardage, nettoyage\u2026), des travaux et des \u00e9quipements\/Niveau 1 Certaines opportunit\u00e9s de rapprochement peuvent \u00eatre saisies notamment en ce qui concerne les travaux, sur la conduite et la gestion des travaux. Une r\u00e9flexion inter\u00e9tablissement peut sinon \u00eatre engag\u00e9e pour l\u2019harmonisation des r\u00e9f\u00e9rences. Mais globalement, l\u2019int\u00e9gration n\u2019est pas un sujet prioritaire en 2019 pour la quasi-totalit\u00e9 des GHT.<\/li>\n<\/ul>\n<h1>Conclusion<\/h1>\n<p>L\u2019ann\u00e9e 2019 peut permettre aux groupements de solidifier un socle de base (niveau 1), structur\u00e9 autour des objectifs que sont la coordination et la fluidit\u00e9 de l\u2019information entre les \u00e9quipes de direction. <i>A minima<\/i>. Car ce que nous avons d\u00e9crit comme de niveaux 2 ou 3 semble pertinent et globalement accessible rapidement pour de nombreuses fonctions et missions de direction.<span class=\"Apple-converted-space\">\u00a0<\/span><\/p>\n<p>Une int\u00e9gration sup\u00e9rieure suppose d\u2019accompagner les acteurs et les outils. Le m\u00e9tier de DH mais aussi celui des attach\u00e9s qui vont travailler avec les futurs DH de territoire sont en pleine \u00e9volution, sans que l\u2019on ait correctement d\u00e9fini de plans sur les comp\u00e9tences. Les outils sont encore trop r\u00e9tifs aux pratiques collaboratives, m\u00eame si toutes les DSI s\u2019emploient \u00e0 d\u00e9ployer des mails de GHT, dossiers partag\u00e9s, messageries instantan\u00e9es internes, entre autres. Les pratiques et modalit\u00e9s d\u2019animation des \u00e9quipes devront \u00eatre revues, en structurant de futurs p\u00f4les administratifs de groupe. On n\u2019anime \u00e9videmment pas une \u00e9quipe de plusieurs dizaines de directeurs ou attach\u00e9s r\u00e9partis sur diff\u00e9rents sites, appartenant \u00e0 des structures juridiques diff\u00e9rentes, comme on le faisait autrefois. Pour autant, des mod\u00e8les de gouvernance d\u2019organisations publiques ou priv\u00e9es d\u00e9montrent qu\u2019il est possible de piloter un groupe complexe tout en \u00e9tant efficient. En s\u2019appuyant notamment sur de r\u00e9elles directions de groupe\u2009?<\/p>\n<p>Quelques d\u00e9fis prioritaires devront par ailleurs \u00eatre tranch\u00e9s et surmont\u00e9s pour ces futures \u00e9quipes de direction de GHT, qu\u2019elles soient en direction commune, fusionn\u00e9es ou anim\u00e9es dans le cadre d\u2019un organigramme commun de directions. Quelle autonomie et quelle responsabilisation des acteurs\u2009? Avec des contours difficiles \u00e0 tracer autour de la subsidiarit\u00e9, de la coresponsabilit\u00e9 et de la transparence des d\u00e9cisions. Quelle garantie en termes de proximit\u00e9 sur les fonctions mutualis\u00e9es\u2009? Quelle prise en compte de sp\u00e9cificit\u00e9s locales\u2009? Comment \u00e9viter les lourdeurs bureaucratiques\u2009? Etc.<\/p>\n<p>Ces difficult\u00e9s ne doivent cependant pas emp\u00eacher d\u2019avancer d\u00e8s 2019, en pr\u00e9figurant les orientations envisag\u00e9es dans \u00ab\u2009Ma sant\u00e9 2022\u2009\u00bb, voire en les d\u00e9passant d\u2019embl\u00e9e. L\u2019\u00e9tat d\u2019esprit des professionnels est aujourd\u2019hui favorable \u00e0 une int\u00e9gration ambitieuse de la gouvernance des GHT.<span class=\"Apple-converted-space\">\u00a0<\/span><\/p>\n<p>Nous avons tent\u00e9 ici de d\u00e9crire par fonction\/mission une organisation cible qui fasse sens, fond\u00e9e sur les impacts attendus pour la bonne mise en \u0153uvre des projets du GHT. Il s\u2019agit certes d\u2019une vision qui peut susciter des d\u00e9bats, mais nous sommes convaincus que sans int\u00e9gration forte de certaines missions, sans projet structurant sur la gouvernance des GHT, la dynamique de projets territoriaux peut s\u2019essouffler ou demeur\u00e9e inaboutie.<\/p>\n<button data-toggle=\"collapse\" data-target=\"#enc_2018_625_02\">ENCADR\u00c9 2<\/button><div id=\"enc_2018_625_02\" class=\"encadre collapse\"><p><span class=\"surtitre_enc\">encadr\u00e9 2<\/span><\/p>\n<h2>Ce qu'il faut retenir<\/h2>\n<p>\u2022 Depuis le d\u00e9but des ann\u00e9es 2000, le <i>new public management<\/i> constitue un changement de paradigme majeur au sein du secteur public et transforme les syst\u00e8mes de gouvernances. L\u2019ensemble des administrations publiques y compris les h\u00f4pitaux, engagent des r\u00e9formes structurelles pour : se moderniser, se d\u00e9cloisonner, se coordonner, et s\u2019adapter aux nouvelles exigences de service public.<br \/>\n\u2022 L\u2019ordonnance de mai 2005 et la loi HPST adopt\u00e9e en 2009 ont initi\u00e9 ce processus avec la volont\u00e9 d\u2019autonomiser les agents et de r\u00e9organiser de fa\u00e7on polaire les \u00e9tablissements de sant\u00e9\u2009; c\u2019est la nouvelle gouvernance.<br \/>\n\u2022 La loi pour la modernisation de notre syst\u00e8me de sant\u00e9 adopt\u00e9e en 2016 cr\u00e9e 135 GHT qui organisent l\u2019offre de soins de mani\u00e8re territoriale avec le d\u00e9ploiement d\u2019une strat\u00e9gie de groupe public de territoire. Cette r\u00e9forme implique une rationalisation des modes de gestion et une mise en commun de fonctions et\/ou transferts d\u2019activit\u00e9s entre les \u00e9tablissements du groupement.<span class=\"Apple-converted-space\"><br \/>\n<\/span>\u2022 L\u2019adaptation des syst\u00e8mes de direction \u00e0 ces r\u00e9formes est \u00e0 la fois une obligation r\u00e9glementaire mais \u00e9galement une \u00e9tape in\u00e9vitable pour apporter une r\u00e9ponse coh\u00e9rente et durable aux enjeux de sant\u00e9 du territoire.<span class=\"Apple-converted-space\"><br \/>\n<\/span>\u2022 Les h\u00f4pitaux sont aujourd\u2019hui dans une situation de libert\u00e9 conditionnelle. Au regard des enjeux identifi\u00e9s au sein du GHT ils doivent trouver les leviers qui permettront, sur leur territoire, de co-construire une gouvernance fonctionnelle et pertinente.<span class=\"Apple-converted-space\"><br \/>\n<\/span>\u2022 Les GHT sont d\u2019importants terrains d\u2019innovations manag\u00e9riales avec plusieurs d\u00e9fis \u00e0 relever mais \u00e9galement de nombreuses opportunit\u00e9s \u00e0 saisir. Ces innovations permettront, au m\u00eame titre que les innovations m\u00e9dicales et techniques, d\u2019assurer la p\u00e9rennit\u00e9 de la qualit\u00e9 du syst\u00e8me hospitalier.<span class=\"Apple-converted-space\">\u00a0<\/span><\/p>\n<\/div>\n<p><b>R\u00e9f\u00e9rences<br \/>\n<\/b>\u2022 S. Cueille \u00ab\u2009Quelle forme organisationnelle pour la r\u00e9alisation d\u2019une activit\u00e9 de service public\u2009? R\u00e9flexion sur les transformations organisationnelles de l\u2019h\u00f4pital\u2009\u00bb, <i>Politiques et management public<\/i>, vol.\u200925, n\u00b0\u20094, d\u00e9cembre 2007.<br \/>\n\u2022 T. Nobre, \u00ab\u2009L\u2019innovation manag\u00e9riale \u00e0 l\u2019h\u00f4pital changer les principes de management pour que rien ne change\u2009?\u2009\u00bb, <i>Revue fran\u00e7aise de gestion<\/i> 2013\/6 (n\u00b0\u2009235).<br \/>\n\u2022 P. Crozet, A. Kaaniche, J. Lienard, \u00ab\u2009Nouvelle gouvernance \u00e0 l\u2019h\u00f4pital\u2009: recomposition de l\u2019organisation et gestion des ressources humaines\u2009\u00bb, <i>Politiques et management public<\/i>, vol.26, n\u00b02, 2008.<span class=\"Apple-converted-space\"><br \/>\n\u2022 <\/span>E. Couty, \u00ab\u2009Le pacte de confiance pour l\u2019h\u00f4pital\u2009\u00bb, rapport, minist\u00e8re des Solidarit\u00e9s et de la Sant\u00e9, 2013.<span class=\"Apple-converted-space\"><br \/>\n<\/span>\u2022 M.-O. Safon, \u00ab\u2009Historique des r\u00e9formes hospitali\u00e8res en France\u2009\u00bb, Irdes, 2017.<span class=\"Apple-converted-space\"><br \/>\n\u2022 <\/span>Ordonnance n\u00b02005-406 du 2 mai 2005 simplifiant le r\u00e9gime juridique des \u00e9tablissements de sant\u00e9 .<br \/>\n\u2022 \u00ab\u2009La loi HPST \u00e0 l\u2019h\u00f4pital : les cl\u00e9s pour comprendre\u2009\u00bb, m\u00e9mo, minist\u00e8re de la Sant\u00e9 et des Sports, 2009.<br \/>\n\u2022 D\u00e9cret n\u00b02016-524 du 27 avril 2016 relatif aux groupements hospitaliers de territoire.<br \/>\n\u2022 \u00ab\u2009Ma sant\u00e9 2022. Un engagement collectif\u2009\u00bb, dossier de presse, minist\u00e8re des Solidarit\u00e9s et de la Sant\u00e9, 18 septembre 2018.<\/p>\n<script>function PlayerjsAsync(){} if(window[\"Playerjs\"]){PlayerjsAsync();}<\/script>","protected":false},"excerpt":{"rendered":"<p>Les ann\u00e9es 2000 La \u00ab\u2009nouvelle gouvernance\u2009\u00bb, ou l\u2019\u00e9mergence d\u2019une culture de management \u00e0 l\u2019h\u00f4pital et ses limites Le plan H\u00f4pital 2007 formul\u00e9 en 2002, puis l\u2019ordonnance de mai 2005 et la loi HPST de 2009 engagent un processus de transition de la gouvernance hospitali\u00e8re d\u2019une culture d\u2019administration \u00e0 une culture de management. Les chefs de p\u00f4le se voient th\u00e9oriquement d\u00e9l\u00e9guer un certain pouvoir de gestion. 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