{"id":39045,"date":"2019-01-01T15:23:49","date_gmt":"2019-01-01T14:23:49","guid":{"rendered":"https:\/\/gestions-hospitalieres.fr\/?p=39045"},"modified":"2019-02-08T14:06:27","modified_gmt":"2019-02-08T13:06:27","slug":"la-france-demain","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/la-france-demain\/","title":{"rendered":"La France demain"},"content":{"rendered":"<span class=\"span-reading-time rt-reading-time\" style=\"display: block;\"><span class=\"rt-label rt-prefix\">Temps de lecture\u00a0: <\/span> <span class=\"rt-time\"> 12<\/span> <span class=\"rt-label rt-postfix\">minutes<\/span><\/span><h1>Prospective en sant\u00e9\u2009:\u00a0question de m\u00e9thode<\/h1>\n<p>Il y a toujours eu des oiseaux de passage pour pr\u00e9dire le futur. C\u2019est vrai dans le domaine de la sant\u00e9 comme dans tous les autres, mais peut-\u00eatre un peu plus dans ce domaine-l\u00e0 en raison du caract\u00e8re devenu tr\u00e8s technique de la m\u00e9decine et de la fascination m\u00eal\u00e9e d\u2019inqui\u00e9tude que cette derni\u00e8re exerce. La plupart du temps, ce sont des oiseaux noirs, qui viennent et s\u2019en vont apr\u00e8s avoir pr\u00e9dit quelque apocalypse si on ne les \u00e9coute pas. Il est question de choses qui font peur\u2009: transhumanisme, intelligence artificielle, robotique\u2026 Ils racontent qu\u2019il se passe des choses, l\u00e0-bas dans la Silicon Valley. Ils n\u2019y sont pas all\u00e9s mais ils en parlent tout comme. \u00c0 les entendre, Elon Musk est l\u2019un de leurs copains. Ils sont dans le secret des dieux. Ils se pr\u00e9sentent comme des \u00ab\u00a0passeurs\u00a0\u00bb. Ils ont en quelque sorte franchis pour nous la porte de l\u2019iconostase. Pour faire bonne mesure, ils ajoutent que le syst\u00e8me court \u00e0 sa perte, que les \u00ab\u2009gens\u2009\u00bb (qui sont des irresponsables) dans \u00ab\u2009ce pays\u2009\u00bb (qui n\u2019a pas pris la mesure de la mondialisation et qui ne semble pas \u00eatre le leur) d\u00e9pensent beaucoup trop, qu\u2019ils encombrent les urgences et qu\u2019il y a bien des actes inutiles qui ne sont que de confort\u2026 En bref et doctement, que tout cela n\u2019est ni \u00ab\u2009soutenable\u2009\u00bb ni, encore moins, \u00ab\u2009vertueux\u2009\u00bb. Si l\u2019on s\u2019y arr\u00eate, on remarque que derri\u00e8re tout cela, il y a souvent l\u2019id\u00e9e de punition justifi\u00e9e, de \u00ab\u2009divine surprise\u2009\u00bb pour reprendre l\u2019expression de Charles Maurras \u00e0 propos de la d\u00e9faite, de l\u2019arriv\u00e9e au pouvoir de P\u00e9tain et de la collaboration. Rien de bien sain en quelque sorte et souvent des id\u00e9es parfaitement r\u00e9actionnaires. Ce n\u2019est pas avec cela que l\u2019on fait de la bonne prospective. Fort heureusement, l\u2019esp\u00e9rance de vie de ces oiseaux de malheur ou de ces impr\u00e9cateurs est souvent limit\u00e9e. Que la situation change et on ne les entend plus. Ils tentent un temps d\u2019expliquer qu\u2019ils ne sont pas tromp\u00e9s, qu\u2019on n\u00a0\u2018a pas compris la finesse de leur pens\u00e9e, mais ils finissent toujours par dispara\u00eetre des plateaux de t\u00e9l\u00e9vision et des conf\u00e9rences o\u00f9 on les avait accueillis \u00e0 bras ouverts. Ne crions pas victoire\u2009! Vite des \u00e9pigones, des clones, viennent les remplacer. Ils dispara\u00eetront eux aussi mais auront parfois eu le temps d\u2019abuser le chaland. Aucun d\u2019eux ne parle de choses simples qui concerneraient chacun comme l\u2019acc\u00e8s aux soins et \u00e0 la pr\u00e9vention, l\u2019organisation territoriale du syst\u00e8me ou encore l\u2019\u00e9galit\u00e9 dans la diffusion spatiale des innovations. C\u2019est qu\u2019ils ne quittent gu\u00e8re les villes o\u00f9 sont les grands m\u00e9dias et les publics cr\u00e9dules et qu\u2019ils n\u2019ont souvent de la France et de ses territoires qu\u2019une vague id\u00e9e estivale. Ils ne font pas dans la science, ils donnent dans le \u00ab\u2009buzz\u2009\u00bb. Ils trouvent donc quelquefois des oreilles complaisantes parmi des pouvoirs toujours friands d\u2019attacher leur nom \u00e0 quelque texte \u00ab\u2009disruptif\u2009\u00bb fut-il aussit\u00f4t d\u00e9pass\u00e9.<span class=\"Apple-converted-space\">\u00a0<\/span><\/p>\n<p>La question de l\u2019acc\u00e8s aux soins et, en g\u00e9n\u00e9ral, celle des in\u00e9galit\u00e9s de sant\u00e9 est pourtant une question qui vaut la peine qu\u2019on s\u2019y arr\u00eate<sup class=\"appel\" data-toggle=\"modal\" data-target=\"#notes\">(1)<\/sup>. \u00c0 la diff\u00e9rence des inventions ou des drames de l\u2019histoire que l\u2019on ne peut gu\u00e8re pr\u00e9voir, l\u2019acc\u00e8s aux soins, la r\u00e9duction des in\u00e9galit\u00e9s de sant\u00e9 r\u00e9sultent tout entier de la volont\u00e9 humaine. Individuelle, certes, mais aussi et d\u2019abord collective. Ce qui sera demain est contenu dans l\u2019action d\u2019aujourd\u2019hui. Nous pouvons agir. Il n\u2019y a aucune fatalit\u00e9. C\u2019est essentiellement une question de choix politique. Le reste n\u2019est que de la mise en \u0153uvre technique, m\u00eame si cette derni\u00e8re peut \u00eatre rendue difficile par les circonstances du moment. L\u00e0 o\u00f9 il y a une volont\u00e9, il y a un chemin\u2026 Cette expression est attribu\u00e9e \u00e0 tant d\u2019auteurs \u2013 de Lao Tseu \u00e0 Churchill en passant par Jaur\u00e8s et L\u00e9nine, sans oublier le g\u00e9n\u00e9ral de Gaulle \u2013, qu\u2019elle doit bien contenir du vrai. Faire de la prospective revient \u00e0 \u00e9tablir des sc\u00e9narios.<span class=\"Apple-converted-space\">\u00a0<\/span><\/p>\n<p>Le premier, en g\u00e9n\u00e9ral, ce qu\u2019il se passerait si l\u2019on ne faisait rien et qu\u2019on laissait les tendances les plus f\u00e2cheuses seules \u00e0 l\u2019\u0153uvre, est le sc\u00e9nario \u00ab\u2009au fil de l\u2019eau\u2009\u00bb qui conduit souvent au \u00ab\u2009sc\u00e9nario de l\u2019inacceptable\u2009\u00bb.<span class=\"Apple-converted-space\">\u00a0<\/span><\/p>\n<p>En regard, un autre sc\u00e9nario d\u00e9crit ce qu\u2019il se passerait si l\u2019on encourageait les tendances heureuses et que l\u2019on r\u00e9primait celles qui sont pernicieuses, voire si l\u2019on \u00e9crivait un sc\u00e9nario de rupture en r\u00e9action \u00e0 un monde qui n\u2019est pas satisfaisant tel qu\u2019il est l\u00e0 sous nos yeux. C\u2019est le sc\u00e9nario \u00ab\u2009volontariste\u2009\u00bb ou \u00ab\u2009d\u00e9sir\u00e9\u2009\u00bb. On peut en b\u00e2tir d\u2019autres, interm\u00e9diaires.<span class=\"Apple-converted-space\">\u00a0<\/span><\/p>\n<p>O\u00f9 allons-nous dans le domaine de la sant\u00e9\u2009? Pour y r\u00e9pondre, il faut commencer par se poser cette question\u2009: d\u2019o\u00f9 venons-nous\u2009? Voil\u00e0 la question qui permet d\u2019y r\u00e9pondre tant il est vrai que, comme un navire sur son \u00e8re, les faits sociaux sont marqu\u00e9s par une grande inertie. La r\u00e9ponse \u00e0 cette question suppose un long mais indispensable travail d\u2019acquisition de connaissances que l\u2019on peut qualifier d\u2019historiques. Qui sommes-nous\u2009? C\u2019est une question qui viendra ensuite car ce sont nos principes qui guident l\u2019action et nos principes en la mati\u00e8re sont, en France, clairement exprim\u00e9s. Ils font partie de la loi fondamentale de la France\u2009: la Constitution de 1958, le Pr\u00e9ambule de celle de 1946, la D\u00e9claration des droits de l\u2019homme et du citoyen de 1789. Je me permettrai de noter que, tout r\u00e9cemment encore, le 13 juin 2018, au congr\u00e8s de la Mutualit\u00e9 fran\u00e7aise, le pr\u00e9sident de la R\u00e9publique conviait tout un chacun \u00e0 \u00ab\u2009<i>renouer avec l\u2019esprit de solidarit\u00e9 visionnaire du Conseil national de la r\u00e9sistance<\/i>\u2009\u00bb et \u00e0 choisir \u00ab\u2009<i>d\u2019\u00eatre fid\u00e8les aux valeurs qui nous unissent<\/i>\u2009\u00bb. C\u2019est un beau projet. En prenons-nous le chemin\u2009? Voyons tout d\u2019abord cela \u00e0 partir d\u2019une question simple\u2009: la sant\u00e9 des habitants de la France s\u2019am\u00e9liore-t-elle\u2009? partout\u2009?<\/p>\n<h1>L\u2019\u00e9volution de l\u2019\u00e9tat de sant\u00e9 en France<\/h1>\n<p>Sans doute la sant\u00e9 nous para\u00eet-elle s\u2019am\u00e9liorer \u00e0 en juger par l\u2019\u00e9volution de l\u2019esp\u00e9rance de vie<sup class=\"appel\" data-toggle=\"modal\" data-target=\"#notes\">(2)<\/sup>sur la longue dur\u00e9e et \u00e0 l\u2019\u00e9chelle du pays tout entier mais ce qui est vrai \u00e0 cette \u00e9chelle ne l\u2019est pas \u00e0 celle des territoires de proximit\u00e9.<span class=\"Apple-converted-space\">\u00a0<\/span><\/p>\n<p>On en jugera par un autre indicateur synth\u00e9tique de la mortalit\u00e9. Rappelons ici que la mortalit\u00e9 est largement d\u00e9termin\u00e9e par l\u2019\u00e9tat de sant\u00e9. Pour appr\u00e9cier les risques auxquels sont soumis les habitants de tel ou tel territoire la mesure de la mortalit\u00e9 est un bon indicateur. Les d\u00e9c\u00e8s sont bien enregistr\u00e9s, bien domicili\u00e9s. C\u2019est un \u00e9v\u00e9nement qui concerne une population facile \u00e0 d\u00e9finir, par exemple la population d\u2019un territoire. Cependant, on sait que le risque de mourir d\u00e9pend aussi de l\u2019\u00e2ge que l\u2019on a et que les femmes dans nos soci\u00e9t\u00e9s vivent plus longtemps que les hommes. D\u00e8s lors si l\u2019on mesure le taux de mortalit\u00e9 comme le rapport du nombre de d\u00e9c\u00e8s \u00e0 la population totale, une part importante du taux sera d\u00e9termin\u00e9e par la r\u00e9partition par \u00e2ge et par sexe des individus qui la composent. Le taux pourra \u00eatre ainsi plus \u00e9lev\u00e9 dans tel territoire tout simplement parce que les personnes \u00e2g\u00e9es y sont plus concentr\u00e9es qu\u2019ailleurs. Ainsi d\u00e9fini le taux de mortalit\u00e9 mesure aussi la proportion de personnes \u00e2g\u00e9es. Pour surmonter cette difficult\u00e9 on pratique l\u2019ajustement des taux. Cela a pour effet de supprimer les effets de l\u2019\u00e2ge et du sexe et de permettre ainsi l\u2019appr\u00e9ciation plus exacte du risque de mourir \u00e0 \u00e2ge et sexe \u00e9gal.<\/p>\n<button data-toggle=\"collapse\" data-target=\"#enc_2019_8_01\">Encadr\u00e9<\/button><div id=\"enc_2019_8_01\" class=\"encadre collapse\"><p><span class=\"surtitre_enc\">Encadr\u00e9<\/span><\/p>\n<h2>La mesure du risque<\/h2>\n<p>Deux m\u00e9thodes de standardisation ou d\u2019ajustement des risques existent pour corriger les effets de l\u2019\u00e2ge et du sexe. La premi\u00e8re, dite de standardisation directe ou de la population type, donne des taux comparatifs, l\u2019autre, de standardisation indirecte ou des taux types, fournit des indices comparatifs d\u2019interpr\u00e9tation commode. En g\u00e9ographie, on privil\u00e9gie g\u00e9n\u00e9ralement la deuxi\u00e8me m\u00e9thode.<span class=\"Apple-converted-space\">\u00a0<\/span><\/p>\n<p><b>Premi\u00e8re m\u00e9thode<br \/>\n<\/b>Standardisation directe ou de la population type - Taux comparatifs<\/p>\n<p>Cette m\u00e9thode consiste a appliquer les taux par \u00e2ge et par sexe d\u2019une population \u00e9tudi\u00e9e \u00e0 chacun des groupes d\u2019\u00e2ge et sexe d\u2019une population de r\u00e9f\u00e9rence. Elle revient \u00e0 calculer le taux de mortalit\u00e9 de la population de r\u00e9f\u00e9rence si celle-ci connaissait la loi de mortalit\u00e9 de la population (A) ou population \u00e0 l\u2019\u00e9tude. La comparaison de deux taux fictifs ainsi calcul\u00e9s n\u2019est ainsi rien d\u2019autre que la comparaison de deux lois de mortalit\u00e9. Et parce que ce sont les lois de mortalit\u00e9 (intensit\u00e9) que l\u2019on veut comparer, ces taux fictifs sont justement appel\u00e9s \u00ab\u2009taux comparatifs de mortalit\u00e9\u2009\u00bb. Ces calculs sont susceptibles d\u2019\u00eatre mis en \u0153uvre pour n\u2019importe quels effets de structure (les cat\u00e9gories socioprofessionnelles, par exemple. S\u2019il n\u2019est pas utile de r\u00e9p\u00e9ter que les ouvriers meurent davantage une ann\u00e9e donn\u00e9e que les cadres sup\u00e9rieurs, il est en revanche tr\u00e8s instructif soit de comparer la mortalit\u00e9 par cat\u00e9gorie socioprofessionnelle, soit de mesurer la variation du risque dans les territoires ind\u00e9pendamment de la profession exerc\u00e9e).<\/p>\n<p><b>Deuxi\u00e8me m\u00e9thode<br \/>\n<\/b>Standardisation indirecte : m\u00e9thode des taux types - Indices comparatifs<\/p>\n<p>Cette m\u00e9thode consiste \u00e0 appliquer \u00e0 chacun des groupes d\u2019\u00e2ge et sexe des populations \u00e0 l\u2019\u00e9tude la s\u00e9rie des taux par \u00e2ge et sexe observ\u00e9s dans une population de r\u00e9f\u00e9rence (qui, en logique, peut \u00eatre totalement fictive). On calcule alors le rapport entre les d\u00e9c\u00e8s observ\u00e9s ou le taux de mortalit\u00e9 brut observ\u00e9 et les d\u00e9c\u00e8s qualifi\u00e9s d\u2019attendus, qui seraient ceux que l\u2019on observerait dans les populations \u00e0 l\u2019\u00e9tude si chacune subissait la loi de probabilit\u00e9 de mortalit\u00e9 par \u00e2ge et sexe de la population de r\u00e9f\u00e9rence. Par rapport \u00e0 cette mortalit\u00e9 de r\u00e9f\u00e9rence, la mortalit\u00e9 observ\u00e9e s\u2019interpr\u00e8te ais\u00e9ment en termes de sur- ou sous-mortalit\u00e9 et le rapport ainsi form\u00e9 est nomm\u00e9 \u00ab\u2009indice comparatif de mortalit\u00e9\u2009\u00bb (ICM) ou \u00ab\u2009ratio standardis\u00e9 de mortalit\u00e9\u2009\u00bb. La comparaison des deux ICM est ainsi directement possible puisqu\u2019ils ont la m\u00eame base. Cette comparaison s\u2019effectue alors de la m\u00eame fa\u00e7on que celle de deux taux*.<\/p>\n<p>* E. Vigneron, <i>G\u00e9ographie et statistique<\/i>, PUF QSJ ? n\u00b03177, 1997.<\/p>\n<\/div>\n<p>La premi\u00e8re s\u00e9rie de cartes repr\u00e9sente l\u2019\u00e9volution de la mortalit\u00e9 pr\u00e9matur\u00e9e en France (la mortalit\u00e9 survenant avant 65\u00a0ans) sur les d\u00e9cennies 1990 et 2000<sup class=\"appel\" data-toggle=\"modal\" data-target=\"#notes\">(3)<\/sup>. La deuxi\u00e8me s\u00e9rie, in\u00e9dite, d\u00e9crit la mortalit\u00e9 g\u00e9n\u00e9rale sur l\u2019ann\u00e9e 2016, derni\u00e8re ann\u00e9e pour laquelle les enregistrements de d\u00e9c\u00e8s domicili\u00e9s, mais non encore reclass\u00e9s par \u00e2ge, nous sont connus. Ces cartes sont r\u00e9alis\u00e9es \u00e0 l\u2019\u00e9chelle des cantons, un bon compromis entre la finesse d\u2019analyse et la significativit\u00e9 statistique des valeurs calcul\u00e9es, surtout quand, comme c\u2019est ici le cas, les taux sont calcul\u00e9s sur des groupes d\u2019ann\u00e9es.<\/p>\n<button data-toggle=\"collapse\" data-target=\"#enc_2019_8_02\">carte 1<\/button><div id=\"enc_2019_8_02\" class=\"encadre collapse\"><p><span class=\"surtitre_enc\">carte 1<\/span><\/p>\n<h1>\u00c9volution de la mortalit\u00e9 pr\u00e9matur\u00e9e dans les cantons de France<\/h1>\n<p>&nbsp;<\/p>\n<p><img decoding=\"async\" class=\"alignnone wp-image-39053 size-full\" src=\"https:\/\/gestions-hospitalieres.fr\/wp-content\/uploads\/2019\/01\/Capture-d\u2019\u00e9cran-2019-01-24-\u00e0-17.42.39.png\" alt=\"\" width=\"600\" height=\"237\" srcset=\"https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/wp-content\/uploads\/2019\/01\/Capture-d\u2019\u00e9cran-2019-01-24-\u00e0-17.42.39.png 600w, https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/wp-content\/uploads\/2019\/01\/Capture-d\u2019\u00e9cran-2019-01-24-\u00e0-17.42.39-300x119.png 300w\" sizes=\"(max-width: 600px) 100vw, 600px\" \/><\/p>\n<p>Source des donn\u00e9es : FNORS 2010 - Calcul et mise en forme NFT 2010 - \u00a9 NFT 2010<\/p>\n<\/div>\n<button data-toggle=\"collapse\" data-target=\"#enc_2019_8_03\">carte 2<\/button><div id=\"enc_2019_8_03\" class=\"encadre collapse\"><p><span class=\"surtitre_enc\">carte 2<\/span><\/p>\n<h2>Mortalit\u00e9 g\u00e9n\u00e9rale en 2014-2016<span class=\"Apple-converted-space\">\u00a0<\/span><\/h2>\n<h3>Par cantons<\/h3>\n<p><img decoding=\"async\" class=\"alignnone size-full wp-image-39054\" src=\"https:\/\/gestions-hospitalieres.fr\/wp-content\/uploads\/2019\/01\/Capture-d\u2019\u00e9cran-2019-01-24-\u00e0-17.43.07.png\" alt=\"\" width=\"600\" height=\"613\" srcset=\"https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/wp-content\/uploads\/2019\/01\/Capture-d\u2019\u00e9cran-2019-01-24-\u00e0-17.43.07.png 600w, https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/wp-content\/uploads\/2019\/01\/Capture-d\u2019\u00e9cran-2019-01-24-\u00e0-17.43.07-294x300.png 294w\" sizes=\"(max-width: 600px) 100vw, 600px\" \/><\/p>\n<\/div>\n<p>La lecture des cartes se fait tr\u00e8s simplement par rapport \u00e0 une valeur de r\u00e9f\u00e9rence (ici la moyenne fran\u00e7aise) fix\u00e9e \u00e0 100. Un indice de 150 signifie tout simplement que l\u00e0 o\u00f9 il est observ\u00e9, le risque de mourir une ann\u00e9e donn\u00e9e est de 30\u2009% sup\u00e9rieur \u00e0 ce qu\u2019il est en moyenne nationale. L\u00e0 o\u00f9 l\u2019indice est de 50, il est deux fois plus faible qu\u2019en moyenne. Entre un territoire o\u00f9 l\u2019indice est de 50 et celui o\u00f9 il est de 150, le risque varie de 1 \u00e0 3.<span class=\"Apple-converted-space\">\u00a0<\/span><\/p>\n<p>Ces cartes pourraient presque se passer de commentaire. Cependant, on notera que\u2009:<\/p>\n<ul>\n<li>chacune t\u00e9moigne de contrastes importants\u00a0: les in\u00e9galit\u00e9s sont profondes, anciennes et durables. Elles existent en r\u00e9alit\u00e9 depuis bien plus longtemps que les cartes ne le montrent et on a pu les retracer sur une longue p\u00e9riode de presque trois si\u00e8cles\u2009;<span class=\"Apple-converted-space\">\u00a0<\/span><\/li>\n<li>sur la p\u00e9riode consid\u00e9r\u00e9e, au cours des ans, l\u2019ordonnancement initial se fragmente. Il opposait de grands ensembles de surmortalit\u00e9 dans un croissant de surmortalit\u00e9 courant de la Bretagne \u00e0 la Lorraine en contournant l\u2019\u00cele-de-France par le Nord, et dans une bande diagonale courant des Ardennes au Cantal et \u00e0 l\u2019est du Limousin, \u00e0 une France en \u00ab\u2009bonne sant\u00e9\u2009\u00bb dessinant un grand U courant de l\u2019\u00cele-de-France et de la Basse-Normandie au Pays basque, prenant en \u00e9charpe les Midis atlantiques, pyr\u00e9n\u00e9ens et m\u00e9diterran\u00e9ens, couvrant largement la Provence, les Alpes et la vall\u00e9e du Rh\u00f4ne et, par la Franche-Comt\u00e9, allant s\u2019amenuiser dans la plaine du Rhin. Ajoutons-y les DOM \u00e0 la situation peu enviable, exception faite de la Martinique\u2009;<\/li>\n<li>de nos jours, \u00e0 ces oppositions d\u2019ensemble qui s\u2019observent encore s\u2019ajoutent des fragmentations plus locales entre la ville pr\u00e9fecture et la p\u00e9riph\u00e9rie d\u00e9partementale, entre la capitale r\u00e9gionale, son bassin, et les p\u00e9riph\u00e9ries, entre Paris et sa banlieue. \u00c0 peu de distance parfois, les contrastes sont violents\u2009;<span class=\"Apple-converted-space\">\u00a0<\/span><\/li>\n<li>au cours des ans, les gradients se renforcent. Les contrastes de couleur en effet s\u2019accusent ce qui traduit que les in\u00e9galit\u00e9s se creusent. Ceux qui allaient bien souvent vont encore mieux relativement \u00e0 la moyenne et aux autres\u2009; ceux qui allaient mal vont souvent par rapport \u00e0 la moyenne encore plus mal.<span class=\"Apple-converted-space\">\u00a0<\/span><\/li>\n<li>D\u2019un point de vue prospectif, la le\u00e7on est sans doute sans appel. Non seulement les in\u00e9galit\u00e9s se maintiennent mais elles se renforcent, et souvent \u00e0 des \u00e9chelles tr\u00e8s locales. Cette fragmentation territoriale menace \u00e9videmment la coh\u00e9sion de la soci\u00e9t\u00e9<sup class=\"appel\" data-toggle=\"modal\" data-target=\"#notes\">(4)<\/sup>. Le sc\u00e9nario au fil de l\u2019eau est donc mena\u00e7ant. La lutte contre les in\u00e9galit\u00e9s de sant\u00e9 entreprise par la r\u00e9gionalisation des politiques sanitaires avec la cr\u00e9ation des agences r\u00e9gionales d\u2019hospitalisation en 1998 puis de sant\u00e9 en 2010 doit \u00eatre amplifi\u00e9e et poursuivie par des actions de terrain toujours plus volontaires. On peut supposer qu\u2019avec une concentration des efforts sur la pr\u00e9vention qui a toujours \u00e9t\u00e9 d\u00e9laiss\u00e9e en France, essentiellement pour des raisons m\u00e9dico-\u00e9conomiques, un sc\u00e9nario volontariste donnerait des r\u00e9sultats rapides. Ce sc\u00e9nario suppose une red\u00e9finition profonde du mode de financement de la sant\u00e9 et de ses acteurs, de leur r\u00e9partition aussi.<span class=\"Apple-converted-space\">\u00a0<\/span><\/li>\n<\/ul>\n<h1>D\u00e9sertification m\u00e9dicale\u2009: aggravation et approfondissement de la fracture territoriale<\/h1>\n<p>La question de la d\u00e9sertification m\u00e9dicale est une question qui occupe aujourd\u2019hui le devant de la sc\u00e8ne et se retrouve toutes les semaines \u00e0 la une de la presse locale, r\u00e9gionale ou nationale. Peu importe que le terme soit ou non mal choisi, l\u2019usage l\u2019a consacr\u00e9 et il rel\u00e8ve du sophisme de mener des colloques pour savoir s\u2019il est ou non appropri\u00e9. Peu importe qu\u2019il n\u2019y ait jamais eu autant de m\u00e9decins en France, peu importe qu\u2019en 1900 le journal sp\u00e9cialis\u00e9 <i>Le Concours m\u00e9dical, <\/i>qui existe toujours et alors que la France comptait 17\u2009000\u00a0m\u00e9decins, soit 7 fois moins qu\u2019aujourd\u2019hui en proportion de la population, ait lanc\u00e9 une grande enqu\u00eate aupr\u00e8s de ses lecteurs pour \u00e9tudier \u00ab\u2009<i>les causes et les effets de l\u2019encombrement de la profession et les moyens de le combattre\u2009<\/i>\u00bb et ainsi lutter contre la \u00ab\u2009<i>paup\u00e9risation de la profession<\/i>\u2009\u00bb<sup class=\"appel\" data-toggle=\"modal\" data-target=\"#notes\">(5)<\/sup>.<sup><br \/>\n<\/sup>Peu importe que les in\u00e9galit\u00e9s de r\u00e9partition des m\u00e9decins soient tr\u00e8s anciennes, puisqu\u2019elles reposent en large part sur la raret\u00e9 des facult\u00e9s de m\u00e9decine jusqu\u2019\u00e0 une p\u00e9riode r\u00e9cente, sur les usages et les habitudes\u2026 \u00c0 Montpellier pourrait-on dire, pendant longtemps, point d\u2019autre choix pour une t\u00eate bien faite que la robe ou le caduc\u00e9e. Pas d\u2019industries, ou si peu\u00a0! Partant, pas d\u2019\u00e9coles d\u2019ing\u00e9nieurs ou si peu\u2009: l\u2019agronomie, la chimie organique, la pharmacie, la botanique, toutes choses li\u00e9es\u2026<\/p>\n<p>Les deux cartes dont nous proposons la confrontation tentent de r\u00e9sumer ces conditions d\u2019acc\u00e8s g\u00e9ographique aux soins. Une note de 0 \u00e0 10 pour la qualit\u00e9 de la desserte sanitaire lib\u00e9rale (les soins dits \u00ab\u2009de ville\u2009\u00bb par opposition aux soins hospitaliers) a \u00e9t\u00e9 attribu\u00e9e \u00e0 chaque canton en fonction de la densit\u00e9 des effectifs de praticiens pour 10\u2009000 habitants, r\u00e9partis par rapport aux d\u00e9ciles de la distribution, au niveau du canton pour les chirurgiens-dentistes, les masseurs-kin\u00e9sith\u00e9rapeutes, les m\u00e9decins g\u00e9n\u00e9ralistes lib\u00e9raux et les m\u00e9decins g\u00e9n\u00e9ralistes salari\u00e9s, et au niveau du d\u00e9partement pour les<span class=\"Apple-converted-space\">\u00a0 <\/span>m\u00e9decins sp\u00e9cialistes qui ont un rayon de recrutement plus grand. Par un syst\u00e8me de pond\u00e9ration, la note de synth\u00e8se donne plus d\u2019importance aux m\u00e9decins g\u00e9n\u00e9ralistes et sp\u00e9cialistes car ils sont les seuls prescripteurs de soins dans un domaine large, les autres professions, \u00e0 l\u2019exception des dentistes, leur \u00e9tant subordonn\u00e9es.<\/p>\n<button data-toggle=\"collapse\" data-target=\"#enc_2019_8_04\">carte 3<\/button><div id=\"enc_2019_8_04\" class=\"encadre collapse\"><p><span class=\"surtitre_enc\">carte 3<\/span><\/p>\n<h2>Les professions de sant\u00e9 dans les cantons de France<\/h2>\n<h3>M\u00e9tropoles m\u00e9dicales et d\u00e9serts m\u00e9dicaux<\/h3>\n<p><img decoding=\"async\" class=\"alignnone size-full wp-image-39055\" src=\"https:\/\/gestions-hospitalieres.fr\/wp-content\/uploads\/2019\/01\/Capture-d\u2019\u00e9cran-2019-01-24-\u00e0-17.43.34.png\" alt=\"\" width=\"600\" height=\"406\" srcset=\"https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/wp-content\/uploads\/2019\/01\/Capture-d\u2019\u00e9cran-2019-01-24-\u00e0-17.43.34.png 600w, https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/wp-content\/uploads\/2019\/01\/Capture-d\u2019\u00e9cran-2019-01-24-\u00e0-17.43.34-300x203.png 300w\" sizes=\"(max-width: 600px) 100vw, 600px\" \/><\/p>\n<\/div>\n<p>On remarque tout d\u2019abord l\u2019app\u00e9tence des professions m\u00e9dicales, param\u00e9dicales et auxiliaires pour les fa\u00e7ades ouest et sud du pays, les Alpes et la vall\u00e9e du Rh\u00f4ne. Paris (non repr\u00e9sent\u00e9 sur la carte mais champion toutes cat\u00e9gories et la moiti\u00e9 ouest de l\u2019\u00cele-de-France) de m\u00eame que les d\u00e9partements les plus urbanis\u00e9s au sein de la plupart des r\u00e9gions\u2026 Gironde et Pyr\u00e9n\u00e9es-Atlantiques en Aquitaine, Loire-Atlantique et Maine-et-Loire en Pays de la Loire, C\u00f4te d\u2019Or en Bourgogne ou Haute-Vienne en Limousin et Vienne en Poitou-Charentes, Somme en Picardie\u2026 Il est clair que les professionnels de sant\u00e9 ont tendance \u00e0 s\u2019installer dans l\u2019ombre port\u00e9e des villes si\u00e8ges de facult\u00e9s de m\u00e9decine, d\u2019odontologie ou de pharmacie et des \u00e9coles professionnelles. Les nouveaux venus sont le plus souvent natifs des grandes villes. Ils y ont fait de longues \u00e9tudes.Il n\u2019est pas surprenant qu\u2019au fil des ans et totalement libres (\u00e0 l\u2019exception des infirmiers), leurs installations renforcent la m\u00e9tropolisation du pays.<\/p>\n<p>La r\u00e9alit\u00e9 fran\u00e7aise est donc aujourd\u2019hui celle d\u2019une profonde d\u00e9sertification. Plus personne n\u2019ose la nier. Depuis 20\u00a0ans, elle l\u2019est chaque ann\u00e9e un peu plus car s\u2019y est ajout\u00e9e une baisse passag\u00e8re des effectifs de nouveaux m\u00e9decins, qui a encore aggrav\u00e9 le peu d\u2019installations et de reprises de cabinet. Un exemple pour marquer les esprits\u2009: en Haute-Sa\u00f4ne, un m\u00e9decin est all\u00e9 jusqu\u2019\u00e0 proposer sur le site leboncoin.fr de c\u00e9der gratuitement sa client\u00e8le.<\/p>\n<button data-toggle=\"collapse\" data-target=\"#enc_2019_8_05\">figure 1<\/button><div id=\"enc_2019_8_05\" class=\"encadre collapse\"><p><span class=\"surtitre_enc\">figure 1<\/span><\/p>\n<h2>M\u00e9decin recherche repreneur<\/h2>\n<p><img decoding=\"async\" class=\"alignnone size-full wp-image-39057\" src=\"https:\/\/gestions-hospitalieres.fr\/wp-content\/uploads\/2019\/01\/image1-BonCoin.jpg\" alt=\"\" width=\"600\" height=\"431\" srcset=\"https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/wp-content\/uploads\/2019\/01\/image1-BonCoin.jpg 600w, https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/wp-content\/uploads\/2019\/01\/image1-BonCoin-300x216.jpg 300w\" sizes=\"(max-width: 600px) 100vw, 600px\" \/><\/p>\n<\/div>\n<p>Sans succ\u00e8s. Anecdotique\u2009? Peut-\u00eatre. Symptomatique en tout cas. La d\u00e9sertification est d\u2019autant plus ressentie par les patients qu\u2019avec le vieillissement mais aussi avec l\u2019\u00e9volution des m\u0153urs, les besoins augmentent en m\u00eame temps que la mobilit\u00e9 devient plus compliqu\u00e9e. Cette d\u00e9sertification est d\u2019autant plus ressentie qu\u2019elle gagne du terrain, fait tache d\u2019huile\u2026Comme le montre la confrontation des deux cartes, \u00e9tablies \u00e0 moins de dix ans d\u2019intervalle, d\u00e9sormais ce ne sont plus seulement des cantons ou des arrondissements qui manquent de m\u00e9decins mais des d\u00e9partements entiers, comme la Mayenne ou la Haute-Marne, et bien d\u2019autres encore. Un d\u00e9partement, c\u2019est en moyenne 80\u00a0km d\u2019une extr\u00e9mit\u00e9 \u00e0 une autre. Plus grave encore, ce sont des r\u00e9gions enti\u00e8res ou presque qui sont atteintes\u2009: Centre, Champagne-Ardenne, Auvergne (en dehors du Puy de D\u00f4me) ou Bourgogne (hormis la C\u00f4te d\u2019Or).<span class=\"Apple-converted-space\">\u00a0<\/span><\/p>\n<p>La comparaison des deux cartes t\u00e9moigne bien de l\u2019aggravation du probl\u00e8me. Quelques chiffres permettent de pr\u00e9ciser, par exemple pour les seuls m\u00e9decins g\u00e9n\u00e9ralistes, ceux dont l\u2019absence ou la raret\u00e9 sont le plus ressenties. Sur 3\u2009827\u00a0cantons, 91 \u00e9taient d\u00e9pourvus de m\u00e9decins en 2010, 148 le sont en 2017. Seulement 306 cantons, soit 8%, ont vu leur densit\u00e9 s\u2019am\u00e9liorer de 5\u2009% et plus entre 2010 et 2017,\u2009; 459 (12\u2009%) l\u2019ont vu demeurer assez semblable entre -5 et +5\u2009% quelle que soit sa valeur initiale\u2009; 3\u2009062 (80\u2009%) l\u2019ont vu baisser, dont 1\u2009108 (30\u2009%) de plus d\u2019un tiers.<\/p>\n<p>On a longtemps pens\u00e9 que l\u2019augmentation du nombre de m\u00e9decins permettrait leur \u00e9tablissement partout. C\u2019est un effort quasi s\u00e9culaire qui a \u00e9t\u00e9 op\u00e9r\u00e9 par multiplication des lieux de formation. Des trois seules universit\u00e9s historiques de Montpellier, Paris et Strasbourg, on est pass\u00e9 en \u00e0 peine un si\u00e8cle entre 1872 (Nancy par transfert de Strasbourg) et 1969 (Saint-Etienne et Nice) de 3 \u00e0 27\u00a0facult\u00e9s de m\u00e9decine en m\u00e9tropole<sup class=\"appel\" data-toggle=\"modal\" data-target=\"#notes\">(6)<\/sup>. Les effets n\u2019ont pas \u00e9t\u00e9 au rendez-vous, hormis dans les d\u00e9partements si\u00e8ges comme nous l\u2019avons vu. Face \u00e0 l\u2019augmentation des d\u00e9penses, on a en 1978 instaur\u00e9 un <i>numerus clausus<\/i>. Desserr\u00e9 aujourd\u2019hui, il ne parvient pas \u00e0 combattre la r\u00e9ponse de fait de la profession au risque exacerb\u00e9 de concurrence que cr\u00e9e la concentration\u2009: la sp\u00e9cialisation toujours plus grande qui va de pair avec la recherche d\u2019\u00e9conomies d\u2019\u00e9chelle et d\u2019agglom\u00e9ration et qui favorise toujours plus la concentration. Les aides \u00e0 l\u2019installation multipli\u00e9e depuis longtemps ne sont pas d\u2019un grand effet.<\/p>\n<p>L\u00e0 encore, la le\u00e7on est claire. La pente naturelle est \u00e0 l\u2019accroissement des disparit\u00e9s. Nous sommes tous b\u00e9n\u00e9ficiaires de la sp\u00e9cialisation et d\u00e9sormais de l\u2019hypersp\u00e9cialisation de la m\u00e9decine et de la chirurgie. Nous ne sommes plus en qu\u00eate d\u2019un chirurgien, pas m\u00eame d\u2019un chirurgien orthop\u00e9diste<span class=\"Apple-converted-space\">\u00a0 <\/span>mais d\u2019un chirurgien de l\u2019\u00e9paule, de la main, du genou\u2026 Que faire\u2009? Notre syst\u00e8me de sant\u00e9 est avant tout un syst\u00e8me de soins, qui plus est un syst\u00e8me de soins m\u00e9dicaux. La pr\u00e9vention, l\u2019\u00e9ducation \u00e0 la sant\u00e9 n\u2019y occupent que peu de place. Beaucoup peut \u00eatre fait, mieux peut-\u00eatre car avec plus de temps et de proximit\u00e9, par des non-m\u00e9decins. La t\u00e9l\u00e9m\u00e9decine peut \u00eatre d\u00e9velopp\u00e9e non seulement en mati\u00e8re d\u2019imagerie mais aussi d\u2019analyses pour permettre de bons diagnostics \u00e0 distance.<span class=\"Apple-converted-space\">\u00a0<\/span><\/p>\n<h1>Conclusion<\/h1>\n<p>La place manque pour d\u00e9velopper d\u2019autres exemples, ce qu\u2019il faudrait pourtant pour bien comprendre l\u2019ampleur du probl\u00e8me \u00e0 r\u00e9soudre, par exemple les probl\u00e8mes de l\u2019offre hospitali\u00e8re, particuli\u00e8rement dans les quelque 250 villes petites et moyennes qui, en dehors de la trentaine de grandes villes (plus de 200\u2009000 habitants dans l\u2019unit\u00e9 urbaine) que compte le pays, constituent le tissu urbain qui anime les territoires et dont les \u00e9tablissements sont cependant menac\u00e9s. La recherche de coh\u00e9sion et la solidarit\u00e9 nationale ont permis de longtemps tenir bon. Prenons l\u2019exemple des services d\u2019urgence. On comptait 564 vrais services d\u2019urgences m\u00e9dico-chirurgicales hospitali\u00e8res en l\u2019an 2000, r\u00e9partis dans 513 communes\u2009; on en compte 609 en 2016 (derni\u00e8re ann\u00e9e commune) r\u00e9partis dans 526 communes. Il n\u2019y a pas eu h\u00e9morragie ou fermetures sauvages, ces chiffres s\u2019expliquent par le doublement voire le triplement dans les grandes villes des services d\u2019urgence \u00e0 la faveur de l\u2019ouverture de cette activit\u00e9 au secteur priv\u00e9 commercial des cliniques. Le r\u00e9sultat est de laisser au secteur public les difficult\u00e9s n\u00e9es de la desserte de zones peu \u00ab\u2009rentables\u2009\u00bb et, finalement, d\u2019entraver la bonne marche du service public. D\u2019o\u00f9 de nouvelles tentations de fermeture pour r\u00e9soudre des probl\u00e8mes budg\u00e9taires. La pente est f\u00e2cheuse et conduit inexorablement, malgr\u00e9 les efforts de beaucoup, \u00e0 une sant\u00e9 \u00e0 plusieurs vitesses. Celle-l\u00e0 m\u00eame contre laquelle a voulu depuis plus de deux si\u00e8cles lutter la R\u00e9publique.<span class=\"Apple-converted-space\">\u00a0 <\/span>On en est l\u00e0 aujourd\u2019hui. Soit on maintien une situation de fa\u00e7ade qui, lentement, se d\u00e9cr\u00e9pit jusqu\u2019\u00e0 tomber en ruine, soit sur la base des principes qui sont ceux qui nous unissent, on renoue avec les objectifs solidaires de la R\u00e9publique en s\u2019en donnant les moyens. En aucun cas, cela ne signifie de tout partout mais seulement le bon soin pour tous, au bon moment, au bon endroit et l\u2019assurance d\u2019un acheminement r\u00e9el vers ces soins. Il ne s\u2019agit nullement, contrairement aux critiques parfois, d\u2019\u00e9tablir de nouvelles normes, il s\u2019agit tout au plus que l\u2019\u00c9tat impose son pouvoir de r\u00e9gulateur contre les in\u00e9vitables tentations de profit individuel au service du bien commun et de la construction de richesses. Ne nous y trompons pas. Les probl\u00e8mes d\u2019acc\u00e8s aux soins que nous constations et qui s\u2019aggravent sont li\u00e9s \u00e0 notre monde capitaliste (ce n\u2019est pas un gros mot qu\u2019il faut masquer par quelque euph\u00e9misme). C\u2019est une r\u00e8gle de base du capitalisme que, \u00e0 la fin,<span class=\"Apple-converted-space\">\u00a0 <\/span>rien n\u2019\u00e9chappe \u00e0 la marchandisation et \u00e0 la recherche du profit maximal. C\u2019est \u00e0 l\u2019\u00c9tat de jouer. Mais face \u00e0 la somme des cupidit\u00e9s, l\u2019\u00c9tat r\u00e9gulateur est progressivement d\u00e9muni<span class=\"Apple-converted-space\">\u00a0 <\/span>et r\u00e9duit \u00e0 la gesticulation faute d\u2019affirmer haut et fort que la sant\u00e9 n\u2019est pas un march\u00e9. Il doit se souvenir qu\u2019au jeu de cache-cache, la souris finit toujours d\u00e9vor\u00e9e\u2026<\/p>\n<script>function PlayerjsAsync(){} if(window[\"Playerjs\"]){PlayerjsAsync();}<\/script>","protected":false},"excerpt":{"rendered":"<p>Prospective en sant\u00e9\u2009:\u00a0question de m\u00e9thode Il y a toujours eu des oiseaux de passage pour pr\u00e9dire le futur. C\u2019est vrai dans le domaine de la sant\u00e9 comme dans tous les autres, mais peut-\u00eatre un peu plus dans ce domaine-l\u00e0 en raison du caract\u00e8re devenu tr\u00e8s technique de la m\u00e9decine et de la fascination m\u00eal\u00e9e d\u2019inqui\u00e9tude que cette derni\u00e8re exerce. 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