{"id":39278,"date":"2019-02-01T10:10:24","date_gmt":"2019-02-01T09:10:24","guid":{"rendered":"https:\/\/gestions-hospitalieres.fr\/?p=39278"},"modified":"2019-02-22T16:29:24","modified_gmt":"2019-02-22T15:29:24","slug":"les-depenses-de-sante-sont-elles-soutenables","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/les-depenses-de-sante-sont-elles-soutenables\/","title":{"rendered":"Les d\u00e9penses de sant\u00e9 sont-elles soutenables\u2009?"},"content":{"rendered":"Temps de lecture\u00a0: <\/span> 6<\/span> minutes<\/span><\/span>

L\u2019examen de la situation peut s\u2019organiser selon deux grands axes d\u2019analyse. Le premier conduit \u00e0 mettre l\u2019accent, dans un contexte de croissance r\u00e9guli\u00e8re des d\u00e9penses de soins, sur l\u2019impact \u00e9conomique de l\u2019augmentation de la d\u00e9pense publique compte tenu de l\u2019\u00e9l\u00e9vation des pr\u00e9l\u00e8vements sociaux. Le second explore la soutenabilit\u00e9 des dynamiques qui pr\u00e9sident \u00e0 l\u2019augmentation, non pas de la seule d\u00e9pense publique, mais de la d\u00e9pense totale de sant\u00e9. Elle interroge la r\u00e9gulation de cette \u00e9volution et le bon usage de cette d\u00e9pense au regard de ses possibles cons\u00e9quences sur la r\u00e9duction de la prise en charge sociale. Mais ces deux lignes d\u2019analyse peuvent trouver un point de convergence autour d\u2019un autre aspect de la soutenabilit\u00e9\u2009: la solidit\u00e9 de l\u2019adh\u00e9sion collective aux principes fondamentaux de notre syst\u00e8me de sant\u00e9.<\/p>\n

D\u00e9pense publique et soutenabilit\u00e9 de l\u2019imp\u00f4t<\/h1>\n

Le constat selon lequel les d\u00e9penses de sant\u00e9 progressent plus vite que la richesse nationale est bien connu. La consommation de soins et biens m\u00e9dicaux (CSBM)(3)<\/sup> est ainsi pass\u00e9e de 2,5\u2009% du PIB en 1950 \u00e0 8,7\u2009% en 2017. Cette caract\u00e9ristique conduit les \u00e9conomistes \u00e0 qualifier la sant\u00e9 de \u00ab\u2009bien sup\u00e9rieur\u2009\u00bb, c\u2019est-\u00e0-dire, dans une approche tourn\u00e9e vers les comportements des individus, un bien dont la consommation augmente plus que proportionnellement au revenu. Il faut noter au passage que cette qualification reste discut\u00e9e, car cette consommation est largement soutenue par la s\u00e9curit\u00e9 sociale et ne refl\u00e8te pas vraiment les arbitrages que les individus op\u00e8rent habituellement sur leur budget. M\u00eame si le rythme actuel d\u2019\u00e9volution est moins soutenu qu\u2019au cours de la p\u00e9riode 1950-1995, on peut raisonnablement consid\u00e9rer que cette tendance va se poursuivre en raison de plusieurs facteurs bien identifi\u00e9s, notamment l\u2019\u00e9mergence puis la diffusion de nouvelles avanc\u00e9es m\u00e9dicales, le vieillissement de la population et l\u2019importance accrue des maladies chroniques(4)<\/sup>. Or, si l\u2019on souhaite, pour pr\u00e9server les m\u00e9canismes de solidarit\u00e9, maintenir le niveau actuel de la couverture publique du risque, il appara\u00eet n\u00e9cessaire d\u2019augmenter les pr\u00e9l\u00e8vements obligatoires ou d\u2019accepter de voir \u00e0 nouveau se creuser le d\u00e9ficit. S\u2019agissant de la deuxi\u00e8me option, largement utilis\u00e9e \u00e0 partir des ann\u00e9es\u00a01990, il existe un assez large consensus pour consid\u00e9rer que cette voie n\u2019est pas soutenable. Les arguments mis en avant sont, d\u2019une part, qu\u2019il s\u2019agit de financer, non pas des d\u00e9penses d\u2019investissement, mais des d\u00e9penses de fonctionnement qui sont reconduites chaque ann\u00e9e et, d\u2019autre part qu\u2019elle conduit \u00e0 reporter des co\u00fbts qui devront \u00eatre support\u00e9s en partie par la g\u00e9n\u00e9ration suivante. La critique de la premi\u00e8re option est davantage marqu\u00e9e par une analyse d\u2019inspiration lib\u00e9rale. Elle insiste sur le fait que l\u2019augmentation des pr\u00e9l\u00e8vements obligatoires compromet la croissance \u00e9conomique en rench\u00e9rissant le co\u00fbt du travail pour les employeurs ou en r\u00e9duisant la consommation des m\u00e9nages. Dans cette logique c\u2019est donc la croissance combin\u00e9e de la d\u00e9pense de sant\u00e9 et de la d\u00e9pense publique qui pose la question de la soutenabilit\u00e9. La solution pr\u00e9conis\u00e9e est alors de d\u00e9limiter plus strictement le panier de biens et services pris en charge par l\u2019assurance maladie obligatoire en excluant notamment le \u00ab\u2009petit risque\u2009\u00bb et ce qui rel\u00e8ve du \u00ab\u2009confort\u2009\u00bb. Elle sous-tend \u00e9galement l\u2019id\u00e9e que les d\u00e9penses de sant\u00e9 correspondent \u00e0 une demande sociale forte, tr\u00e8s positive pour l\u2019\u00e9conomie du pays, qu\u2019il convient de laisser s\u2019exprimer dans une certaine mesure au-del\u00e0 du p\u00e9rim\u00e8tre du financement public.<\/p>\n

Difficult\u00e9s de r\u00e9gulation et d\u00e9sengagements publics<\/h1>\n

Sans contester l\u2019id\u00e9e que les d\u00e9penses de sant\u00e9 vont continuer \u00e0 \u00e9voluer sous l\u2019action des d\u00e9terminants cit\u00e9s plus haut, la seconde ligne d\u2019analyse insiste sur le fait que cette tendance est \u00e9galement li\u00e9e \u00e0 une mauvaise organisation g\u00e9n\u00e9rale du syst\u00e8me, qui entra\u00eene des gaspillages. Cela prive le pays de ressources publiques qui pourraient \u00eatre mieux utilis\u00e9es dans d\u2019autres politiques, telles que l\u2019\u00e9ducation, le logement, l\u2019environnement, qui peuvent aussi avoir des impacts tr\u00e8s positifs sur la sant\u00e9. \u00c0 la diff\u00e9rence des autres risques couverts par la protection sociale (vieillesse, famille, emploi, logement, exclusion-pauvret\u00e9), les d\u00e9penses de sant\u00e9 correspondent en grande partie \u00e0 des prestations en nature dont l\u2019efficacit\u00e9 r\u00e9elle est plus difficilement appr\u00e9hendable que les prestations en esp\u00e8ces, et on a de bonnes raisons de penser qu\u2019elles ne sont pas toujours mobilis\u00e9es de mani\u00e8re efficiente. C\u2019est donc au processus de formation de la d\u00e9pense de sant\u00e9 et non pas \u00e0 son niveau final qu\u2019il faut prioritairement s\u2019int\u00e9resser. Vu sous cet angle, le caract\u00e8re insoutenable de l\u2019\u00e9volution des co\u00fbts r\u00e9side dans les d\u00e9sengagements qu\u2019elle entra\u00eene dans la prise en charge sociale, d\u00e9sengagements plus particuli\u00e8rement orient\u00e9s vers les soins courants et qui se traduisent par des difficult\u00e9s d\u2019acc\u00e8s aux services pour les populations les moins ais\u00e9es(5)<\/sup>. La critique porte alors sur les carences des r\u00e9gulations publiques qui peinent \u00e0 contr\u00f4ler la d\u00e9pense autrement que par une politique de report vers le financement priv\u00e9. Il est impossible de donner un chiffre pr\u00e9cis sur le taux de gaspillage r\u00e9el mais depuis le rapport Beraud de 1992, qui \u00e9valuait \u00e0 environ 20\u2009% la d\u00e9pense de soins inutile, de tr\u00e8s nombreuses contributions ont mis en \u00e9vidence les faiblesses de la r\u00e9gulation et les menaces qu\u2019elles font peser sur le syst\u00e8me en incitant les patients et les producteurs de soins \u00e0 se conduire comme des acteurs marchands(6)<\/sup>. Il est possible de les regrouper dans trois grandes cat\u00e9gories.\u00a0<\/span><\/p>\n

La premi\u00e8re porte sur l\u2019allocation de ressources. Elle correspond aux modalit\u00e9s et aux niveaux de r\u00e9mun\u00e9ration qui sont attribu\u00e9s aux producteurs de soins. On peut citer ici les risques inflationnistes souvent \u00e9voqu\u00e9s lorsqu\u2019on consid\u00e8re la place de la r\u00e9mun\u00e9ration \u00e0 l\u2019acte dans les honoraires per\u00e7us par les professionnels lib\u00e9raux en France ou l\u2019importance prise par la tarification \u00e0 l\u2019activit\u00e9 dans le financement hospitalier. Mais l\u2019allocation de ressources se d\u00e9cline \u00e9galement du c\u00f4t\u00e9 des patients \u00e0 travers la d\u00e9finition du panier de biens et services de l\u2019assurance maladie obligatoire, d\u00e9j\u00e0 \u00e9voqu\u00e9 pr\u00e9c\u00e9demment. Malgr\u00e9 les efforts d\u00e9ploy\u00e9s ces derni\u00e8res ann\u00e9es, celui-ci fait \u00e9galement l\u2019objet d\u2019un regard critique qui d\u00e9plore le fait que certains biens ou services peu efficaces continuent d\u2019\u00eatre pris en charge tandis que d\u2019autres sont exclus ou trop faiblement rembours\u00e9s.\u00a0<\/span><\/p>\n

La deuxi\u00e8me cat\u00e9gorie concerne la r\u00e9gulation m\u00e9dicalis\u00e9e du risque. L\u00e0 encore, on peut distinguer ce qui rel\u00e8ve des professionnels de sant\u00e9 et ce qui rel\u00e8ve des patients. Pour les premiers, un certain nombre d\u2019interrogations sont pos\u00e9es sur la pertinence des actes et des prescriptions, qui ne correspondent pas toujours aux bonnes pratiques ou aux protocoles recommand\u00e9s. Pour les seconds, il s\u2019agit de mieux accompagner les comportements. Des efforts notables ont d\u00e9j\u00e0 \u00e9t\u00e9 r\u00e9alis\u00e9s dans ce domaine (en mati\u00e8re d\u2019\u00e9ducation th\u00e9rapeutique, par exemple) mais la pr\u00e9vention reste largement \u00e0 consolider(7)<\/sup>.\u00a0<\/span><\/p>\n

La troisi\u00e8me cat\u00e9gorie rel\u00e8ve de la r\u00e9gulation organisationnelle de l\u2019offre. L\u2019in\u00e9gale r\u00e9partition des m\u00e9decins sur le territoire et les probl\u00e8mes de coordination entre l\u2019h\u00f4pital et la m\u00e9decine de ville constituent deux aspects embl\u00e9matiques des difficult\u00e9s rencontr\u00e9es.\u00a0<\/span><\/p>\n

De fa\u00e7on plus g\u00e9n\u00e9rale, cette seconde voie de questionnement plaide pour une politique publique plus interventionniste qui s\u2019applique \u00e0 r\u00e9guler l\u2019ensemble de la d\u00e9pense de sant\u00e9 de mani\u00e8re \u00e0 pr\u00e9server une couverture sociale \u00e9lev\u00e9e. Elle laisse cependant moins d\u2019espaces de libert\u00e9 pour les producteurs de soins.\u00a0<\/span><\/p>\n

En reprenant les trois formes de r\u00e9gulation soulign\u00e9es plus haut, il est possible de concevoir par exemple des mesures plus coercitives sur les d\u00e9passements d\u2019honoraires, sur le bon respect des recommandations m\u00e9dicales ou sur la libert\u00e9 d\u2019installation. Cette politique peut aussi encadrer plus s\u00e9v\u00e8rement certains comportements des patients. Mais, sous r\u00e9serve que les outils utilis\u00e9s soient bien pens\u00e9s, elle apporte de meilleures garanties d\u2019\u00e9quit\u00e9.<\/p>\n

Pour qu\u2019un syst\u00e8me public \u00e9volue de fa\u00e7on favorable, il faut que la population ait le sentiment qu\u2019il r\u00e9pond \u00e0 ses pr\u00e9occupations tout en pr\u00e9sentant un co\u00fbt acceptable.<\/p><\/blockquote>\n

Soutenabilit\u00e9 du consensus social<\/h1>\n

En d\u00e9finitive, on voit que la question de la soutenabilit\u00e9 des d\u00e9penses de sant\u00e9 peut s\u2019analyser sous deux optiques, \u00e9galement utilis\u00e9es par le minist\u00e8re de l\u2019Action et des Comptes publics pour appr\u00e9cier l\u2019efficacit\u00e9 de l\u2019action de l\u2019\u00c9tat\u2009: le point de vue du contribuable (les pr\u00e9l\u00e8vements obligatoires li\u00e9s \u00e0 la sant\u00e9 sont-ils soutenables\u2009?) ou le point de vue du citoyen (les atteintes aux principes de solidarit\u00e9 port\u00e9s par l\u2019assurance maladie obligatoire sont-elles soutenables\u2009?). Si l\u2019on se r\u00e9f\u00e8re \u00e0 nos consid\u00e9rations initiales sur cette notion de soutenabilit\u00e9, et m\u00eame si les deux questions qui viennent d\u2019\u00eatre pos\u00e9es ont moins de cons\u00e9quences \u00e0 long terme que les pratiques qui touchent l\u2019environnement, on peut n\u00e9anmoins noter qu\u2019elles se rejoignent autour du fait que les politiques adopt\u00e9es sur le plan du financement \u00e0 un moment donn\u00e9 peuvent avoir des r\u00e9percussions notables sur les co\u00fbts \u00e9conomiques et sociaux qui devront \u00eatre support\u00e9s par les nouvelles g\u00e9n\u00e9rations. Mal con\u00e7ues ou mal appliqu\u00e9es, elles peuvent aussi, \u00e0 plus court terme, entamer durablement la confiance de la population vis-\u00e0-vis de l\u2019intervention publique. En effet, pour qu\u2019un syst\u00e8me public \u00e9volue de fa\u00e7on favorable, il faut que la population ait le sentiment qu\u2019il r\u00e9pond \u00e0 ses pr\u00e9occupations tout en pr\u00e9sentant un co\u00fbt acceptable. Il est \u00e9vident qu\u2019une d\u00e9pense publique de sant\u00e9 en constante augmentation, g\u00e9n\u00e9ratrice d\u2019un alourdissement des pr\u00e9l\u00e8vements sociaux ou de l\u2019endettement avec des r\u00e9sultats sanitaires m\u00e9diocres, ne peut pas \u00eatre bien accept\u00e9e par la population. Mais, d\u2019un autre c\u00f4t\u00e9, une d\u00e9pense publique de sant\u00e9 contr\u00f4l\u00e9e par une restriction progressive du panier de biens et services de l\u2019assurance maladie obligatoire (par exclusion de certaines prestations ou r\u00e9duction de la prise en charge), g\u00e9n\u00e9ratrice de difficult\u00e9s d\u2019acc\u00e8s aux soins et sans action volontariste sur le bon usage de la d\u00e9pense globale de sant\u00e9 et l\u2019\u00e9vitement des gaspillages, ne peut pas \u00eatre mieux admise.<\/p>\n

Conclusion<\/h1>\n

En France comme dans bon nombre de pays europ\u00e9ens, la construction de notre syst\u00e8me de sant\u00e9 s\u2019est appuy\u00e9e sur des m\u00e9canismes de solidarit\u00e9 qui s\u2019expriment \u00e0 travers une contribution financi\u00e8re index\u00e9e sur le revenu et une redistribution entre classes de risques. Une adh\u00e9sion sociale existe encore sur le sujet. C\u2019est pourquoi une augmentation raisonn\u00e9e des pr\u00e9l\u00e8vements obligatoires, articul\u00e9e autour d\u2019un panier de biens et services mieux d\u00e9fini et des politiques publiques r\u00e9gulatrices incluant plus efficacement la pr\u00e9vention(8)<\/sup> tout en laissant des restes \u00e0 charge supportables pour tous, peut \u00eatre d\u00e9fendue et bien accept\u00e9e socialement. Mais cette adh\u00e9sion est fragile. Si les politiques mises en \u0153uvre n\u2019apportent pas la preuve de leur efficacit\u00e9 au regard des objectifs de sant\u00e9 publique et de solidarit\u00e9 nationale, le risque est grand de voir le consensus social s\u2019\u00e9tioler. C\u2019est cette rupture qui est susceptible de faire na\u00eetre le sentiment que ce sont les principes redistributifs fondamentaux du syst\u00e8me de sant\u00e9 qui sont devenus insoutenables.<\/p>\n