{"id":39281,"date":"2019-02-01T10:33:06","date_gmt":"2019-02-01T09:33:06","guid":{"rendered":"https:\/\/gestions-hospitalieres.fr\/?p=39281"},"modified":"2019-02-20T14:54:35","modified_gmt":"2019-02-20T13:54:35","slug":"un-modele-a-reinterroger-regulierement","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/un-modele-a-reinterroger-regulierement\/","title":{"rendered":"Un mod\u00e8le \u00e0 r\u00e9interroger r\u00e9guli\u00e8rement"},"content":{"rendered":"Temps de lecture\u00a0: <\/span> 4<\/span> minutes<\/span><\/span>

En 2008, la T2A venait remplacer la dotation globale de financement(DGF), carcan financier qui n\u2019\u00e9voluait ni en fonction de l\u2019activit\u00e9 ni en fonction des nouvelles modalit\u00e9s de prises en charge des patients et ne tenait nullement compte des innovations m\u00e9dicales. La mise en place d\u2019une activit\u00e9 nouvelle \u00e9tait subordonn\u00e9e \u00e0 l\u2019octroi de cr\u00e9dits suppl\u00e9mentaires de la part de l\u2019autorit\u00e9 de tutelle, ce qui d\u00e9responsabilisait le gestionnaire et d\u00e9sesp\u00e9rait le soignant.<\/p>\n

L\u2019h\u00f4pital \u00e9tait alors cette bo\u00eete noire tant critiqu\u00e9e qui ne savait ni ce qu\u2019elle produisait ni ce qu\u2019elle co\u00fbtait. Le contr\u00f4le de gestion ou le contr\u00f4le interne \u00e9taient encore des notions \u00e9trang\u00e8res \u00e0 beaucoup d\u2019\u00e9tablissements et les rares qui s\u2019y int\u00e9ressaient suscitaient peu l\u2019int\u00e9r\u00eat des communaut\u00e9s m\u00e9dicales.<\/p>\n

La T2A, d\u00e8s lors qu\u2019elle s\u2019est appliqu\u00e9e \u00e0 100\u2009% dans les \u00e9tablissements publics de sant\u00e9 (elle l\u2019\u00e9tait d\u2019embl\u00e9e d\u00e8s 2005 pour les \u00e9tablissements priv\u00e9s), a \u00e9t\u00e9 v\u00e9cue comme b\u00e9n\u00e9fique\u2009; elle a permis le \u00ab\u2009d\u00e9veloppement d\u2019une approche m\u00e9dico-\u00e9conomique, le r\u00e9tablissement d\u2019une \u00e9quit\u00e9 entre \u00e9tablissements et entre territoires, la capacit\u00e9 \u00e0 contractualiser en interne et en externe sur la gestion des moyens et sur la qualit\u00e9\u2009<\/i>\u00bb, constations-nous au sein de la commission anim\u00e9e par Olivier V\u00e9ran relative \u00e0 l\u2019\u00e9volution des modes de financement des \u00e9tablissements de sant\u00e9 en avril 2017.\u00a0<\/span><\/p>\n

Il devenait facile en effet de mettre en place une activit\u00e9 nouvelle et d\u2019en mesurer l\u2019impact financier, de financer un nouvel \u00e9quipement et d\u2019en jauger les surco\u00fbts.\u00a0<\/span><\/p>\n

Cela a suscit\u00e9 un r\u00e9el enthousiasme au sein de l\u2019h\u00f4pital public\u2009: la gestion venait se substituer \u00e0 l\u2019administration et le m\u00e9decin s\u2019acculturait \u00e0 la gestion, aux fins de d\u00e9velopper sa discipline et de traiter ses malades au mieux de l\u2019\u00e9tat de l\u2019art, tout cela nourrissant un dialogue m\u00e9dico-administratif renouvel\u00e9.\u00a0<\/span><\/p>\n

Pour autant, tr\u00e8s vite, ce nouveau mode de financement auquel chacun s\u2019\u00e9tait cru gagnant (!) a montr\u00e9 ses limites. Les \u00ab\u2009effets ind\u00e9sirables\u2009\u00bb ont vite \u00e9t\u00e9 d\u00e9tect\u00e9s\u2009: concurrence forte entre \u00e9tablissements publics (plus de fait qu\u2019entre publics et priv\u00e9s\u2009!), accent mis sur la quantit\u00e9 d\u2019actes, de s\u00e9jours, au d\u00e9triment parfois de la qualit\u00e9, non-financement de la pr\u00e9vention, inadaptation pour certaines pathologies, en particulier les pathologies chroniques\u2026<\/p>\n

Les critiques se sont faites beaucoup plus fortes d\u00e8s lors que s\u2019est mis en place le couplage activit\u00e9\/tarif dans le cadre des plans d\u2019\u00e9conomie de l\u2019assurance maladie, la baisse des tarifs se justifiant par une augmentation escompt\u00e9e de l\u2019activit\u00e9.\u00a0<\/span><\/p>\n

Concr\u00e8tement, au sein des \u00e9tablissements et en l\u2019absence de changement syst\u00e9mique, cela s\u2019est traduit par un imp\u00e9ratif\u2009: d\u00e9velopper l\u2019activit\u00e9 pour maintenir le chiffre d\u2019affaires. En effet, la r\u00e9duction des d\u00e9penses atteint vite ses limites d\u00e8s lors que l\u2019on ne touche pas \u00e0 l\u2019activit\u00e9 de soins, laquelle ne fl\u00e9chit pas, et apr\u00e8s r\u00e9organisation des fonctions logistiques et ajustement des effectifs.<\/p>\n

L\u2019augmentation affich\u00e9e d\u2019activit\u00e9 a entra\u00een\u00e9 une course \u00e0 la productivit\u00e9 de plus en mal ressentie \u00e0 la fois par les directeurs, qui ne savaient plus comment n\u00e9gocier des objectifs intenables avec le terrain, et par les m\u00e9decins et les soignants, qui voyaient la qualit\u00e9 des soins se d\u00e9grader au profit de la quantit\u00e9.\u00a0<\/span><\/p>\n

Faute donc de pouvoir pr\u00e9senter des budgets d\u00e9s\u00e9quilibr\u00e9s, ceux-ci se sont av\u00e9r\u00e9s insinc\u00e8res.<\/p>\n

La cr\u00e9ation des groupements hospitaliers de territoire (GHT) en janvier 2016 aurait pu am\u00e9liorer cette situation puisque les \u00e9tablissements publics formaient de fait un \u00ab\u2009groupe public\u2009\u00bb sur un territoire. Toutefois, sans avoir pu alors aller au bout de la solidarit\u00e9 financi\u00e8re entre \u00e9tablissements et de la mise en place d\u2019une tr\u00e9sorerie commune, chaque \u00e9tablissement a d\u00fb \u0153uvrer \u00e0 conserver son \u00e9quilibre financier, maintenant de fait une certaine concurrence entre \u00e9tablissements. Ce contexte, qui va aujourd\u2019hui pouvoir \u00e9voluer, s\u2019est av\u00e9r\u00e9 peu favorable \u00e0 la mise en place de parcours gradu\u00e9s de soins et de restructurations territoriales indispensables.<\/p>\n

Il semble convenir de mettre en place des financements agiles, fr\u00e9quemment revus, adapt\u00e9s aux demandes des patients et des professionnels de sant\u00e9, mais aussi \u00e9conomiquement et socialement soutenables.<\/p><\/blockquote>\n

Le programme \u00ab\u2009Ma sant\u00e9 2022\u2009\u00bb port\u00e9 par le pr\u00e9sident de la R\u00e9publique et la ministre des Solidarit\u00e9s et de la Sant\u00e9 fixe comme premi\u00e8re mesure phare le financement au forfait des maladies chroniques avec, d\u00e8s 2019, une premi\u00e8re brique qui vise \u00e0 substituer \u00e0 la T2A dans les \u00e9tablissements de sant\u00e9 un forfait pour prendre en charge le suivi de deux cat\u00e9gories de patients atteints de pathologies chroniques\u2009: les diab\u00e9tiques et les insuffisants r\u00e9naux aux stades 4 et 5 de la maladie. Il s\u2019agit l\u00e0 d\u2019un profond changement dans la prise en charge financi\u00e8re des patients puisque ces forfaits, qui vont \u00eatre dits \u00ab\u2009de transformation\u2009\u00bb, visent \u00e0 financer des moyens (infirmi\u00e8re de parcours, di\u00e9t\u00e9ticienne\u2026) destin\u00e9s \u00e0 pr\u00e9venir l\u2019aggravation de ces maladies tr\u00e8s co\u00fbteuses et \u00e0 forte pr\u00e9valence au lieu, auparavant, de n\u2019en financer que les complications. Les autres pathologies chroniques devraient progressivement int\u00e9grer ce mode de financement, tout cela se faisant avec la mise en place d\u2019indicateurs servant \u00e0 valider la qualit\u00e9 des prises en charge et en forte association avec les repr\u00e9sentants de patients tr\u00e8s investis et soucieux de leur qualit\u00e9 de vie. Ces m\u00eames forfaits sont aussi r\u00e9fl\u00e9chis pour la ville et des exp\u00e9rimentations de paiement au parcours vont se mettre en place dans le cadre des exp\u00e9rimentations de l\u2019article 51.\u00a0<\/span><\/p>\n

Les hospitalisations devraient de ce fait \u00eatre moins nombreuses, qu\u2019elles soient en hospitalisation compl\u00e8te ou en ambulatoire. Le nombre de lits de sp\u00e9cialit\u00e9s de m\u00e9decine pourrait notablement d\u00e9cro\u00eetre et une meilleure compl\u00e9mentarit\u00e9 entre la ville et l\u2019h\u00f4pital se mettre en place. Il s\u2019agit l\u00e0 d\u2019une v\u00e9ritable r\u00e9forme syst\u00e9mique qui s\u2019est d\u00e9j\u00e0 mise en place avec succ\u00e8s dans les pays du nord de l\u2019Europe avec des am\u00e9liorations notables de la prise en charge pour les patients et une r\u00e9duction des co\u00fbts pour le syst\u00e8me.<\/p>\n

Au-del\u00e0 de la cr\u00e9ation des forfaits pour les pathologies chroniques, c\u2019est un ensemble de mesures visant \u00e0 r\u00e9former le syst\u00e8me de financement qui va \u00eatre prochainement propos\u00e9\u00a0par Jean-Marc Aubert responsable de la task force<\/i> R\u00e9forme du financement\u2009; ces mesures s\u2019attacheront \u00e0 justement r\u00e9mun\u00e9rer des soins pertinents, coordonn\u00e9s et ajust\u00e9s aux besoins en soins des patients\u2009: acte isol\u00e9 en T2A, acte complexe n\u00e9cessitant des soins en amont et en aval\u00a0: \u00e0 l\u2019\u00e9pisode de soins, maladie chronique\u2009: au forfait.<\/p>\n

Tous les pays d\u00e9velopp\u00e9s travaillent \u00e0 l\u2019adaptation du financement de leur syst\u00e8me de sant\u00e9 afin de r\u00e9pondre \u00e0 des besoins toujours plus grands et \u00e0 des co\u00fbts toujours plus \u00e9lev\u00e9s li\u00e9s au progr\u00e8s m\u00e9dical. Aucun syst\u00e8me n\u2019est parfait\u2009! Tout nouveau syst\u00e8me peut \u00eatre rapidement d\u00e9voy\u00e9. Il semble donc convenir de mettre en place des financements agiles, fr\u00e9quemment revus, adapt\u00e9s aux demandes des patients et des professionnels de sant\u00e9, mais aussi \u00e9conomiquement et socialement soutenables.<\/p>\n