{"id":39284,"date":"2019-02-01T10:38:59","date_gmt":"2019-02-01T09:38:59","guid":{"rendered":"https:\/\/gestions-hospitalieres.fr\/?p=39284"},"modified":"2019-02-20T14:54:34","modified_gmt":"2019-02-20T13:54:34","slug":"vers-la-reforme","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/vers-la-reforme\/","title":{"rendered":"Vers la r\u00e9forme\u2026"},"content":{"rendered":"Temps de lecture\u00a0: <\/span> 11<\/span> minutes<\/span><\/span>

Le raisonnement actuel a l\u2019apparente simplicit\u00e9 de la r\u00e8gle de trois. Comme l\u2019essentiel des d\u00e9penses de l\u2019assurance maladie sont des d\u00e9penses publiques, que leurs 200 milliards d\u2019euros p\u00e8sent de tout leur poids sur les pr\u00e9l\u00e8vements obligatoires, les augmenter de 2,7\u2009% est un effort remarquable. Cependant, \u00e0 structure inchang\u00e9e, l\u2019augmentation naturelle de ces d\u00e9penses (vieillissement de la population, innovations th\u00e9rapeutiques, r\u00e9mun\u00e9ration des professionnels de sant\u00e9\u2026) se situe autour de 4,5\u2009%, alors que l\u2019\u00e9conomie a un taux de croissance inf\u00e9rieur \u00e0 2\u2009%\u2009; 3\u2009% constitue donc un effort remarquable.\u00a0<\/span><\/p>\n

Comme une baisse des d\u00e9penses ne se produit jamais sans douleur (un euro de d\u00e9penses de l\u2019assurance maladie est toujours un euro de recettes pour un acteur du syst\u00e8me de sant\u00e9), les ministres successifs s\u2019assoient sur le couvercle et rabotent. La pression se porte alors sur les innovations, les acteurs du syst\u00e8me et les patients. Ainsi, pour ne pas parler d\u2019absent\u00e9isme et de souffrance au travail et prendre un exemple plus l\u00e9ger et qui pourrait para\u00eetre anecdotique, les repas des malades \u00e0 l\u2019h\u00f4pital sont devenus ex\u00e9crables\u2009; certes, ils n\u2019ont jamais \u00e9t\u00e9 gastronomiques, mais avec 7\u2009\u20ac de journ\u00e9e alimentaire, le meilleur des cuisiniers ne fait pas grand-chose.\u00a0<\/span><\/p>\n

S\u2019il n\u2019y a pas de miracles en la mati\u00e8re, les chim\u00e8res et les zombies sont l\u00e9gion\u2009: le dossier m\u00e9dical informatis\u00e9 personnel unique et national, la t\u00e9l\u00e9m\u00e9decine dont on fait grand cas mais dont les bienfaits r\u00e9els sont limit\u00e9s, la pr\u00e9vention dont on sait pourtant que si, dans certains cas, elle limite les d\u00e9penses (lutte contre l\u2019ob\u00e9sit\u00e9, pr\u00e9vention du diab\u00e8te, baisse de la consommation d\u2019alcool\u2026), dans d\u2019autres elle les augmente parce qu\u2019elle est efficace et que les gens, vivant alors plus longtemps, finissent n\u00e9anmoins par mourir plus tard de quelque chose\u2026 Or, et c\u2019est un bienfait, durant ces ann\u00e9es gagn\u00e9es, ils engagent des d\u00e9penses m\u00e9dicales. Le traitement de la tuberculose n\u2019a pas diminu\u00e9 les d\u00e9penses de sant\u00e9 et si les merveilleuses prouesses de la cardiologie ont permis en France de gagner plus de trois ann\u00e9es d\u2019esp\u00e9rance de vie depuis quarante ans, si elles ont permis \u00e0 des personnes de vivre plus longtemps et mieux, elles n\u2019ont pas fait baisser les d\u00e9penses d\u2019assurance maladie.\u00a0<\/span><\/p>\n

Pour sortir de cette arithm\u00e9tique simpliste, comprendre les enjeux et percevoir des solutions, il faut retracer l\u2019histoire des sources du financement des soins m\u00e9dicaux, comprendre \u00e0 la fois les principes et le contexte qui les ont vu na\u00eetre et analyser si les logiques d\u2019alors correspondent aux valeurs, \u00e0 l\u2019\u00e9conomie et \u00e0 la d\u00e9mographie de cette fin de d\u00e9cennie du 21e<\/sup> si\u00e8cle. Seul ce regard permet de mesurer la difformit\u00e9 du syst\u00e8me et de constater l\u2019inadaptation des m\u00e9canismes de r\u00e9gulation qui pr\u00e9tendent \u00e0 l\u2019\u00e9quit\u00e9 et ne trouvent que l\u2019injustice et l\u2019inefficacit\u00e9. Conscient de l\u2019amplitude du probl\u00e8me, on peut alors imaginer ce qu\u2019il faut r\u00e9former, la mani\u00e8re d\u2019y parvenir et le temps que cela pourrait prendre. Toutefois, cela supposerait que ces id\u00e9es soient port\u00e9es politiquement et qu\u2019il reste du temps avant que la cohorte des baby-boomers entre dans l\u2019\u00e2ge de la d\u00e9pendance et que les 20-60 ans d\u2019alors soient financi\u00e8rement incapables de les prendre en charge.\u00a0<\/span><\/p>\n

Un mille-feuille de sources de financement aux logiques parfois antagonistes<\/h1>\n

Apr\u00e8s avoir autoris\u00e9 les mutuelles puis les syndicats durant la seconde moiti\u00e9 du 19e<\/sup> si\u00e8cle, le Parlement fran\u00e7ais cr\u00e9a en 1893 l\u2019assistance m\u00e9dicale gratuite. La mise en \u0153uvre op\u00e9rationnelle fut confi\u00e9e aux d\u00e9partements qui, \u00e0 cette occasion invent\u00e8rent d\u2019ailleurs les trois mani\u00e8res de payer les m\u00e9decins\u00a0: l\u2019acte, le salariat et la capitation (d\u00e9partement des Landes). Il s\u2019agissait d\u2019un syst\u00e8me \u00e9tatique, financ\u00e9 par l\u2019imp\u00f4t.<\/p>\n

Plus tard, quand en 1918 la France retrouve les d\u00e9partements d\u2019Alsace et de Lorraine, ceux-ci d\u00e9sirent conserver le syst\u00e8me de s\u00e9curit\u00e9 sociale invent\u00e9 par Bismarck en 1883. D\u00e8s 1921, les gouvernements tentent de s\u2019en inspirer et, en 1925, le Parlement vote une premi\u00e8re loi sur l\u2019assurance maladie. Elle est universelle, mais comme, notamment, elle d\u00e9clare que les tarifs des m\u00e9decins pay\u00e9s \u00e0 l\u2019acte seront opposables, les int\u00e9ress\u00e9s la combattent et, en r\u00e9action, l\u2019id\u00e9ologie de la m\u00e9decine dite \u00ab\u2009lib\u00e9rale\u2009\u00bb s\u2019invente en 1926. La Conf\u00e9d\u00e9ration des syndicats m\u00e9dicaux fran\u00e7ais (CSMF) est cr\u00e9\u00e9e en 1927 et fait reculer l\u2019ambition des parlementaires en 1930\u00a0: les tarifs ne sont plus syst\u00e9matiquement opposables. N\u00e9anmoins, l\u2019assurance maladie des travailleurs salari\u00e9s devient une r\u00e9alit\u00e9 tangible pour une partie de la population.\u00a0<\/span><\/p>\n

En 1945 sont promulgu\u00e9es les ordonnances cr\u00e9ant la s\u00e9curit\u00e9 sociale et ses diff\u00e9rentes branches. Dans l\u2019id\u00e9e de tous, et notamment de Pierre Laroque son architecte, il s\u2019agissait d\u2019organiser un syst\u00e8me universel et solidaire qui, par des cotisations prises sur le travail, permettait de toucher un \u00ab\u2009salaire diff\u00e9r\u00e9\u2009\u00bb en cas de maladie, d\u2019accident du travail ou de prise de retraite. Par ailleurs, le syst\u00e8me compensait par les allocations familiales le poids de la charge collective entre les familles avec enfants et les autres. L\u00e0 encore, le syst\u00e8me ne r\u00e9ussira pas \u00e0 \u00eatre universel, un certain nombre de professions ne voulant pas, \u00e0 cette \u00e9poque, s\u2019allier aux travailleurs salari\u00e9s. Cette longue route vers l\u2019universalisme ne s\u2019ach\u00e8vera qu\u2019en l\u2019an 2000 avec la mise en place de la CMU\u2009; entre-temps, de nombreux r\u00e9gimes (agricole, ind\u00e9pendant\u2026) seront cr\u00e9\u00e9s et perdurent malgr\u00e9 leur inutilit\u00e9,\u00a0car tous les r\u00e9sidents l\u00e9gaux sur le territoire national sont en effet aujourd\u2019hui affili\u00e9s de droit \u00e0 l\u2019assurance maladie. Pourquoi v\u00e9rifier des droits que tout le monde a\u2009?<\/p>\n

Comme la philosophie fondatrice d\u00e9clarait que les couvertures maladie et vieillesse \u00e9taient un salaire diff\u00e9r\u00e9, les cotisations \u00e9taient financ\u00e9es quasi exclusivement par les salaires\u2009; elles le seront jusqu\u2019au vote de la contribution sociale g\u00e9n\u00e9ralis\u00e9e (CSG) obtenu au Parlement sous le gouvernement de Michel Rocard en 1991. Cette \u00ab\u2009contribution\u2009\u00bb n\u2019\u00e9tait donc pas une cotisation, mais un imp\u00f4t qui a pour assiette tous les revenus du travail et du capital. La logique en est double\u2009: d\u2019une part elle permet de r\u00e9duire le co\u00fbt du travail et am\u00e9liore donc la comp\u00e9titivit\u00e9 des entreprises fran\u00e7aises, d\u2019autre part elle taxe d\u2019autres revenus que ceux du travail et notamment les retraites et le revenu du capital.\u00a0<\/span><\/p>\n

De cette longue histoire, il reste des chiffres\u00a0: les cotisations sociales repr\u00e9sentent pour la maladie (r\u00e9gime g\u00e9n\u00e9ral 2016) 47\u2009% des recettes, la CSG 36\u2009%, les taxes diverses (tabac et alcool) de l\u2019ordre de 15\u2009% et 2\u2009% de transfert. Avec la croissance de la CSG, la l\u00e9gitimit\u00e9 de l\u2019\u00c9tat s\u2019accro\u00eet, celle des partenaires sociaux diminue.<\/p>\n

Durant toute cette p\u00e9riode l\u2019assurance maladie n\u2019a jamais rembours\u00e9 100\u2009% des soins m\u00e9dicaux, mais un peu plus des trois quarts, aujourd\u2019hui (77\u2009%), 1,4\u2009% pour la CMU-C, 14\u2009% pour les assureurs compl\u00e9mentaires et de l\u2019ordre de 8\u2009% pour les m\u00e9nages. Ce syst\u00e8me complexe vient du fait qu\u2019\u00e0 l\u2019origine le l\u00e9gislateur voulait que les patients participent \u00e0 leurs d\u00e9penses, pensant que cette participation mod\u00e9rerait, leur consommation de soins. Puis, petit \u00e0 petit, certains soins parce qu\u2019ils \u00e9taient tr\u00e8s on\u00e9reux ont \u00e9t\u00e9 rembours\u00e9s \u00e0 100\u2009%, puis comme les plus d\u00e9munis ne pouvaient pas s\u2019assurer pour financer une assurance compl\u00e9mentaire, la CMU-C fut instaur\u00e9e, elle leur offre une couverture gratuite. Enfin, comme le l\u00e9gislateur ne souhaitait pas que l\u2019argent retarde l\u2019acc\u00e8s aux soins ou aux b\u00e9n\u00e9fices de dispositifs m\u00e9dicaux (audioproth\u00e8se, appareils dentaires, lunettes), a \u00e9t\u00e9 vot\u00e9e une s\u00e9rie de textes pour rendre obligatoire la couverture \u00e0 une compl\u00e9mentaire-sant\u00e9 et permettre le \u00ab\u2009z\u00e9ro reste \u00e0 charge\u2009\u00bb. Tout cela est compr\u00e9hensible, si ce n\u2019est que par ailleurs, voulant limiter les d\u00e9passements d\u2019honoraires des m\u00e9decins lib\u00e9raux, la grande majorit\u00e9 des compl\u00e9mentaires sant\u00e9 ont sign\u00e9 un \u00ab\u2009contrat responsable\u2009\u00bb, c\u2019est-\u00e0-dire qu\u2019elles doivent plafonner leur remboursement au double du tarif de l\u2019assurance maladie et augmentent ainsi de facto<\/i> le paiement direct du patient \u00e0 ces m\u00e9decins. Par ailleurs et enfin, l\u2019obligation faite aux entreprises d\u2019offrir \u00e0 leurs salari\u00e9s, et \u00e0 eux seuls, une couverture compl\u00e9mentaire, a pour cons\u00e9quence que beaucoup de retrait\u00e9s de ces entreprises qui gardaient autrefois leur affiliation \u00e0 leur compl\u00e9mentaire sont sortis de la garantie et doivent se r\u00e9assurer \u00e0 titre individuel ce qui est beaucoup plus on\u00e9reux, car les vieux sont plus malades\u00a0!<\/p>\n

Donc en quelques mots,<\/p>\n

    \n
  • les partenaires sociaux continuent de pr\u00e9tendre g\u00e9rer un syst\u00e8me dont les cotisations sociales repr\u00e9sentent moins de la moiti\u00e9 du financement global\u2009;<\/li>\n
  • le poids de la maladie sur le co\u00fbt du travail est \u00e9lev\u00e9 (de l\u2019ordre de 100 milliards d\u2019euros, soit plus que les recettes de l\u2019IRPP [77 milliards])\u2009;<\/li>\n
  • les compl\u00e9mentaires ne peuvent plus en pratique financer les d\u00e9passements d\u2019honoraires au-del\u00e0 du tarif \u00ab\u00a0responsable\u2009\u00bb, leur r\u00f4le est donc encore plus restreint et elles ne peuvent plus gu\u00e8re se concurrencer que sur les prix. Par ailleurs, \u00e0 l\u2019exception de l\u2019optique, des soins dentaires et des audioproth\u00e8ses, il leur est interdit de cr\u00e9er des r\u00e9seaux de soins et, ainsi, de participer \u00e0 la gestion du parcours de soins\u2009;<\/li>\n
  • pour l\u2019essentiel des patients, les soins m\u00e9dicaux sont gratuits, rien de mod\u00e9rateur donc, et ce \u00e0 l\u2019exception de ceux qui ont recours aux m\u00e9decins du secteur 2 \u00e0 honoraire libre et qui, au contraire, sont moins bien rembours\u00e9s\u2009;\u00a0<\/span><\/li>\n
  • la couverture compl\u00e9mentaire sant\u00e9 des retrait\u00e9s est plus on\u00e9reuse. La solidarit\u00e9 interg\u00e9n\u00e9rationnelle au sein des entreprises voire des professions s\u2019amenuise.\u00a0<\/span><\/li>\n<\/ul>\n

    De la d\u00e9mographie et du travail<\/h2>\n

    Depuis 1945, voire 1991, la d\u00e9mographie a chang\u00e9. Les b\u00e9b\u00e9s d\u2019alors sont devenus les retrait\u00e9s d\u2019aujourd\u2019hui. La g\u00e9n\u00e9ration du baby-boom (1947) qui a cotis\u00e9 durant le dernier quart du vingti\u00e8me si\u00e8cle est aujourd\u2019hui b\u00e9n\u00e9ficiaire du r\u00e9gime vieillesse et de la branche maladie, lequel rembourse surtout des personnes \u00e2g\u00e9es, l\u2019\u00e2ge moyen \u00e0 l\u2019h\u00f4pital en court s\u00e9jour \u00e9tant de 70 ans. Or, la demande va encore cro\u00eetre, car ce n\u2019est qu\u2019en 2030 que les personnes n\u00e9es en 1947 d\u00e9passeront 83\u00a0ans, l\u2019\u00e2ge auquel le taux de d\u00e9pendance s\u2019accro\u00eet. Entre 2018 et 2040, les plus de 75\u00a0ans vont passer de 6 \u00e0 11 millions, mais le nombre des 20-60 ans, ceux qui travaillent et cotisent, va rester stable\u2009! Qui financera\u2009? D\u2019autant plus que, en France, \u00e0 25\u00a0ans, la moiti\u00e9 de la classe d\u2019\u00e2ge ne travaille pas et qu\u2019\u00e0 60\u00a0ans la moiti\u00e9 ne travaille plus.\u00a0<\/span><\/p>\n

    Une concurrence avec d\u2019autres m\u00e9canismes de solidarit\u00e9<\/h2>\n

    Bien entendu, le premier effet de ce bouleversement d\u00e9mographique porte sur les retraites. Outre l\u2019effet arithm\u00e9tique, depuis 2007, chaque ann\u00e9e, il y a de l\u2019ordre de 300\u2009000 personnes de plus qui prennent leur retraite qu\u2019en l\u2019an 2000, les retrait\u00e9s fran\u00e7ais ont par ailleurs la plus longue dur\u00e9e au monde entre leur prise de retraite et leur mort (26\u00a0ans, soit quatre ans de plus que la moyenne des pays europ\u00e9ens).\u00a0<\/span><\/p>\n

    Par ailleurs, outre l\u2019absence d\u2019une allocation d\u00e9pendance, le financement du handicap psychique et mental est loin d\u2019\u00eatre satisfaisant\u2009; et si on ne se limite pas \u00e0 la protection sociale, il y a aussi d\u2019autres domaines o\u00f9 le niveau de d\u00e9penses publiques pourrait augmenter, \u00e0 commencer par l\u2019enseignement sup\u00e9rieur.<\/p>\n

    De l\u2019innovation et de la division du travail m\u00e9dical<\/h2>\n

    Si la recherche m\u00e9dicale mondiale n\u2019offre pas l\u2019\u00e9ternit\u00e9, elle fait des merveilles. Celles-ci se traduisent par des innovations diagnostiques et th\u00e9rapeutiques de plus en plus nombreuses mais qui, simultan\u00e9ment, poussent \u00e0 une double division du travail m\u00e9dical\u2009: les m\u00e9decins et les param\u00e9dicaux se sp\u00e9cialisent et sont donc de plus en plus nombreux \u00e0 se pencher sur le cas d\u2019un m\u00eame malade? Mais qui les coordonne\u2009? Comment\u2009? C\u2019est la question de l\u2019\u00e9ventuelle gestion du parcours de soins. La France n\u2019a pas en la mati\u00e8re trouver de solution satisfaisante, m\u00eame si l\u2019on parle de fili\u00e8res, de r\u00e9seaux et de parcours de soins depuis plus de vingt ans.\u00a0<\/span><\/p>\n

    La transition \u00e9pid\u00e9miologique<\/h2>\n

    Ce sujet est bien connu, les personnes qui requi\u00e8rent des soins sont de plus en plus atteintes de maladies chroniques. Ils sont suivis, op\u00e9r\u00e9s, trait\u00e9s, analys\u00e9s et m\u00eame si l\u2019on voit se d\u00e9velopper les prises en charge courtes et les s\u00e9jours de moins de 24 heures, les fins de vie demandent des hospitalisations longues et si elles baissent en pourcentage, ce n\u2019est pas le cas en valeur absolue. \u00a0<\/span><\/p>\n

    Un syst\u00e8me qui privil\u00e9gie le plus cher<\/h2>\n

    En France, pour la prise en charge des patients, on choisit toujours le plus cher\u2009: l\u2019h\u00f4pital plus que la ville, les m\u00e9decins plus que les infirmi\u00e8res, les sp\u00e9cialistes plus que les g\u00e9n\u00e9ralistes\u2009; par ailleurs, on prescrit beaucoup de m\u00e9dicaments et d\u2019actes. Les volumes ne sont pas contr\u00f4l\u00e9s, or ils devraient l\u2019\u00eatre au nom de la pertinence des soins. Quant \u00e0 la qualit\u00e9 de ces soins, si beaucoup en parlent, peu la mesurent.<\/p>\n

    Un march\u00e9 de l\u2019emploi m\u00e9dical h\u00e9t\u00e9rog\u00e8ne<\/h2>\n

    Il y a en France des m\u00e9decins pay\u00e9s \u00e0 l\u2019acte et des m\u00e9decins salari\u00e9s. Parmi les m\u00e9decins salari\u00e9s, ceux qui exercent dans les h\u00f4pitaux publics touchent une r\u00e9mun\u00e9ration identique quels que soient leur sp\u00e9cialit\u00e9 et leur lieu d\u2019exercice. Ce n\u2019est pas le cas de leurs confr\u00e8res des \u00e9tablissements de sant\u00e9 priv\u00e9 d\u2019int\u00e9r\u00eat collectif (Espic), car leur convention offre plus de souplesse. Chez les m\u00e9decins pay\u00e9s \u00e0 l\u2019acte, selon leur sp\u00e9cialit\u00e9, leur revenu imposable annuel varie de 1 (endocrinologues) \u00e0 3 (anesth\u00e9sistes)\u2009; le revenu moyen des uns est inf\u00e9rieur \u00e0 celui de leurs confr\u00e8res des h\u00f4pitaux publics. Quant aux autres, il est tr\u00e8s sensiblement sup\u00e9rieur et les h\u00f4pitaux ont des difficult\u00e9s \u00e0 recruter dans certaines sp\u00e9cialit\u00e9s. Le sympt\u00f4me du probl\u00e8me est \u00e0 l\u2019h\u00f4pital, sa solution est en ville.\u00a0<\/span><\/p>\n

    Une in\u00e9galit\u00e9 des soins<\/h2>\n

    Alors que les politiques gouvernementales se sont focalis\u00e9es sur la question de l\u2019acc\u00e8s aux soins, elles n\u2019ont pas trait\u00e9 l\u2019in\u00e9galit\u00e9 majeure\u2009: celle des soins. Or, elle est excellente ici, plus incertaine l\u00e0.<\/p>\n

    Les politiques gouvernementales se sont focalis\u00e9es sur la question de l\u2019acc\u00e8s aux soins, mais elles n\u2019ont pas trait\u00e9 l\u2019in\u00e9galit\u00e9 majeure\u2009: celle des soins. Excellente ici, plus incertaine l\u00e0.\u00a0<\/span><\/p><\/blockquote>\n

    Vers la r\u00e9forme<\/h1>\n

    \u00ab\u2009Il n\u2019y a pas de vent favorable pour celui qui ne sait o\u00f9 il va<\/i>\u2009\u00bb, disait S\u00e9n\u00e8que. Qui donc va vers quelle r\u00e9forme\u2009? Sans nous substituer \u00e0 d\u2019\u00e9ventuels r\u00e9formateurs, sans pr\u00e9tendre \u00eatre exhaustifs, tentons de rendre explicite ce qui demeure implicite en posant quelques questions majeures \u00e0 tout r\u00e9formateur en puissance.<\/p>\n

    Les soins m\u00e9dicaux doivent-ils \u00eatre gratuits pour le patient\u2009?<\/h2>\n

    \u00c0 l\u2019exception d\u2019une partie des honoraires des m\u00e9decins du secteur 2, la direction actuelle est celle du \u00ab\u2009reste \u00e0 charge z\u00e9ro\u2009\u00bb. En supposant que cette situation perdure, si les contrats dits \u00ab\u2009responsables\u2009\u00bb des compl\u00e9mentaires demeurent, la question de leur valeur ajout\u00e9e se pose. \u00c0 l\u2019exception des r\u00e9seaux en optique, dentaire et audioproth\u00e8se, le maintien des mutuelles compl\u00e9mentaires a pour fonction essentielle de ne pas classer leurs d\u00e9penses dans la cat\u00e9gorie des d\u00e9penses publiques, alors que le gouvernement s\u2019est engag\u00e9 \u00e0 les r\u00e9duire. Faudrait-il g\u00e9n\u00e9raliser cette gratuit\u00e9 aux praticiens du secteur\u00a02\u2009? Nous ne le pensons pas pour de tr\u00e8s nombreuses raisons, \u00e0 commencer par les cons\u00e9quences que cela aurait sur le d\u00e9part de France de m\u00e9decins lib\u00e9raux. Il existe en effet un march\u00e9 mondial de l\u2019expertise m\u00e9dicale, qui cherche des comp\u00e9tences et qui les r\u00e9mun\u00e8re mieux.<\/p>\n

    Certes, la disparition des compl\u00e9mentaires, surtout associ\u00e9e \u00e0 la fusion des r\u00e9gimes obligatoires, r\u00e9duirait fortement le co\u00fbt de la gestion financi\u00e8re du syst\u00e8me. Mais le syst\u00e8me perdrait tout espace de libert\u00e9 et il est vraisemblable que simultan\u00e9ment se cr\u00e9eraient des surcompl\u00e9mentaires et qu\u2019une partie des m\u00e9decins se d\u00e9conventionnerait.\u00a0<\/span><\/p>\n

    La gratuit\u00e9 doit-elle se g\u00e9n\u00e9raliser \u00e0 la prise en charge de la d\u00e9pendance\u2009? Quel est le co\u00fbt de la gratuit\u00e9, surtout quand elle est sans contr\u00f4le\u2009?<\/p>\n

    Faut-il cesser de lier le financement de l\u2019assurance maladie au travail\u2009?<\/h2>\n

    Ou \u2013 pour le dire autrement \u2013 afin de financer l\u2019assurance maladie, faut-il passer \u00e0 85\u2009% de CSG en conservant les autres taxes (15\u2009%)\u2009? Cela aurait pour avantage majeur d\u2019am\u00e9liorer la comp\u00e9titivit\u00e9 des entreprises fran\u00e7aises, d\u2019augmenter les recettes du fait de la taxation des autres revenus, en outre le syst\u00e8me s\u2019en trouverait grandement simplifi\u00e9. La cons\u00e9quence premi\u00e8re \u2013 il n\u2019est pas certain que cela serait un inconv\u00e9nient \u2013 serait de mettre un terme pour la branche maladie \u00e0 la grande id\u00e9e de 1945 qui \u00e9tait de donner un r\u00f4le aux partenaires sociaux. Un r\u00f4le qu\u2019ils n\u2019ont pas exerc\u00e9.\u00a0<\/span><\/p>\n

    Qui coordonne le parcours de soins\u2009?<\/h2>\n

    Dans les autres pays d\u00e9velopp\u00e9s, il n\u2019y a que deux grandes r\u00e9ponses\u00a0\u00e0 cette question\u2009: le g\u00e9n\u00e9raliste ou le r\u00e9seau de soins. Si c\u2019est le g\u00e9n\u00e9raliste, il doit \u00eatre pay\u00e9 pour l\u2019essentiel (autour de deux tiers) \u00e0 la capitation\u2009; si c\u2019est un r\u00e9seau de soins, il faut que chaque patient puisse choisir son r\u00e9seau et que ce r\u00e9seau ait un financement stable li\u00e9 \u00e0 la nature et au nombre de ses adh\u00e9rents. Pour l\u2019instant, en France, comme on ne veut pas choisir l\u2019une ou l\u2019autre id\u00e9e \u2013 voire les deux car elles ne sont pas incompatibles \u2013, on bricole, on exp\u00e9rimente, mais on ne r\u00e9forme pas. On interdit m\u00eame aux compl\u00e9mentaires de jouer le r\u00f4le qui leur donnerait une vraie valeur ajout\u00e9e\u2009: celle d\u2019organiser des r\u00e9seaux et ainsi de jouer un r\u00f4le de conseil \u00e0 leurs adh\u00e9rents.<\/p>\n

    Quelle autonomie des h\u00f4pitaux publics et quel avenir pour le titre IV de la fonction publique hospitali\u00e8re\u00a0?<\/h2>\n

    Ces deux questions sont li\u00e9es. Si le droit du travail des entreprises priv\u00e9es est, \u00e0 juste titre, contraignant, les statuts de la fonction publique sont paralysants. Or, il n\u2019est envisageable de donner une autonomie strat\u00e9gique et manag\u00e9riale aux h\u00f4pitaux que si les gestionnaires de ces institutions publiques ont une autonomie analogue \u00e0 celle des \u00e9tablissements priv\u00e9s. Cela s\u2019appliquerait aussi, bien entendu, au corps m\u00e9dical, y compris universitaire, un CHR n\u2019\u00e9tant plus statutairement contraint de verser une indemnit\u00e9 \u00e0 tous les professeurs de m\u00e9decine, seulement \u00e0 ceux \u00e0 qu\u2019il aurait choisi de permettre de pratiquer dans son h\u00f4pital. Cela implique donc aussi la r\u00e9vision des ordonnances de 1958 dont l\u2019inspirateur, Robert Debr\u00e9, reconnaissait d\u00e8s 1973 qu\u2019elles devaient \u00eatre assez profond\u00e9ment amend\u00e9es.<\/p>\n

    Quelle d\u00e9centralisation\u2009?<\/h2>\n

    La mise en \u0153uvre voire la conception des politiques de sant\u00e9 doivent \u00eatre locales pour de tr\u00e8s nombreuses raisons \u00e9videntes g\u00e9ographiques, d\u00e9mographiques, \u00e9pid\u00e9miologiques, alimentaires, culturelles\u2026 Quelle autonomie faut-il donner aux agences r\u00e9gionales de sant\u00e9 (ARS)\u2009? Peut-elle \u00eatre financi\u00e8re\u2009?<\/p>\n

    Quel contr\u00f4le de la pertinence des soins\u2009?<\/h2>\n

    \u00c0 force d\u2019avoir l\u2019\u0153il fix\u00e9 sur les tarifs, la m\u00e9decine a \u00e9t\u00e9 oubli\u00e9e. Or, l\u2019on sait qu\u2019il y a des examens et des actes inutiles, mais aussi des patients qui ne re\u00e7oivent pas les soins que leur \u00e9tat implique et que la m\u00e9decine contemporaine permet. Si le passage de l\u2019acte au s\u00e9jour r\u00e9duit les prescriptions inflationnistes, il en sera de m\u00eame du parcours cependant moins inflationniste que le s\u00e9jour de la T2A. Toutefois, le risque de surprescriptions ne dispara\u00eet pas\u2009: un s\u00e9jour peut \u00eatre prescrit, tarif\u00e9 et\u2026 inutile. Les m\u00e9canismes de contr\u00f4le de la pertinence d\u2019un acte, d\u2019un s\u00e9jour, d\u2019un parcours, ne passent jamais par le seul volet financier, m\u00eame si plus l\u2019unit\u00e9 tarif\u00e9e est petite (acte versus<\/i> s\u00e9jour, s\u00e9jour versus<\/i> parcours), plus le syst\u00e8me est inflationniste. La r\u00e9forme envisag\u00e9e va donc dans le bon sens. Toutefois, pendant de longues ann\u00e9es, le champ de la tarification au s\u00e9jour restera limit\u00e9<\/p>\n

    Si nous avons choisi de poser ces questions, c\u2019est que les r\u00e9ponses actuelles structurent le syst\u00e8me. Or, notamment du fait de la d\u00e9mographie et de la sp\u00e9cialisation de la m\u00e9decine, dans un contexte \u00e9conomique diff\u00e9rent de celui des Trente Glorieuses, nous sommes convaincus que le statu quo<\/i> conduit \u00e0 des injustices et des drames, notamment chez ceux qui se consacrent aux personnes malades, fragiles, \u00e2g\u00e9es qui recourent au syst\u00e8me de soins.\u00a0<\/span><\/p>\n

    On pourrait aussi augmenter la CSG et les cotisations sociales. Ce serait tellement plus simple\u2009!<\/p>\n