{"id":39288,"date":"2019-02-01T10:47:26","date_gmt":"2019-02-01T09:47:26","guid":{"rendered":"https:\/\/gestions-hospitalieres.fr\/?p=39288"},"modified":"2019-02-20T14:54:33","modified_gmt":"2019-02-20T13:54:33","slug":"la-t2a-un-facteur-fort-de-levolution-du-metier-de-daf","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/la-t2a-un-facteur-fort-de-levolution-du-metier-de-daf\/","title":{"rendered":"La T2A, un facteur fort de l\u2019\u00e9volution du m\u00e9tier de DAF"},"content":{"rendered":"Temps de lecture\u00a0: <\/span> 4<\/span> minutes<\/span><\/span>

Si les qualit\u00e9s demand\u00e9es \u00e0 ceux exer\u00e7ant la fonction de DAF sont assur\u00e9ment techniques, le DAF doit aujourd\u2019hui construire des liens avec d\u2019autres professionnels de l\u2019\u00e9tablissement. D\u2019abord, il doit s\u2019assurer d\u2019un partenariat fort avec un m\u00e9decin chef du d\u00e9partement d\u2019information m\u00e9dical (DIM) int\u00e9gr\u00e9 \u00e0 l\u2019\u00e9quipe de direction. En effet, il devient indispensable d\u2019appuyer les analyses sur un rationnel m\u00e9dical tout en int\u00e9grant une vision pr\u00e9cise des contraintes et des enjeux strat\u00e9giques pour l\u2019\u00e9tablissement. Ces deux fonctions sont donc totalement compl\u00e9mentaires. Ensuite, le DAF doit pouvoir s\u2019appuyer sur les professionnels disposant de l\u2019expertise sur les disciplines scientifiques\u2009: comment engager les cliniciens dans une d\u00e9marche de substitution vers les biosimilaires ou les g\u00e9n\u00e9riques sans l\u2019appui des pharmaciens\u2009? Comment discuter de la juste prescription d\u2019examens sans les radiologues ou les biologistes\u2009? La ma\u00eetrise des charges \u00e0 caract\u00e8re m\u00e9dical, qui constitue un enjeu majeur des \u00e9tablissements de sant\u00e9, implique de conduire un pilotage strict de ces d\u00e9penses qui ne peut se faire de fa\u00e7on pertinente sans cette expertise. Enfin, le DAF doit \u00eatre proche de la communaut\u00e9 m\u00e9dicale et soignante pour ancrer une culture m\u00e9dico-\u00e9conomique dans un service dont il comprend les contours, les sp\u00e9cificit\u00e9s et cr\u00e9dibiliser une d\u00e9marche qui se doit d\u2019\u00eatre p\u00e9dagogique.<\/p>\n

Le r\u00f4le du DAF est de porter une strat\u00e9gie permettant \u00e0 l\u2019\u00e9tablissement d\u2019\u00e9voluer dans un contexte d\u2019\u00e9quilibre financier. Mais si la strat\u00e9gie du DAF repose sur l\u2019optimisation de sa structure de produits et de charges et uniquement sur cet aspect, la tarification \u00e0 l\u2019activit\u00e9 pr\u00e9sente un risque non n\u00e9gligeable pour la qualit\u00e9 de la prise en charge et l\u2019adaptation de l\u2019activit\u00e9 et de ses modalit\u00e9s organisationnelles aux besoins de sant\u00e9. La formation du DAF qui reste avant tout un directeur d\u2019h\u00f4pital devrait lui permettre de jouer les mod\u00e9rateurs et de porter une vision ambitieuse au plan qualitatif pour la prise en charge des patients de son territoire. \u00c0 tout le moins, il se doit de conserver une vision \u00e9largie des enjeux et d\u2019accompagner l\u2019ensemble des acteurs de la d\u00e9marche qualit\u00e9.<\/p>\n

Les limites de la tarification \u00e0 l\u2019activit\u00e9 ont fait l\u2019objet de nombreuses analyses et rapports. Des am\u00e9nagements ont \u00e9t\u00e9 apport\u00e9s mais un certain nombre de critiques reste fond\u00e9. Un premier exemple est celui de l\u2019incitation forte au d\u00e9veloppement de la prise en charge en ambulatoire. Convaincus que cette \u00e9volution permettait de d\u00e9gager des marges de performance en diminuant les charges, il a \u00e9t\u00e9 demand\u00e9 aux \u00e9tablissements de sant\u00e9 une rentabilit\u00e9 imm\u00e9diate sans investir dans le m\u00eame temps dans les moyens en ressources humaines d\u00e9volues \u00e0 la coordination et sans penser aux co\u00fbts d\u2019investissements obligatoires pour d\u00e9velopper les circuits de chirurgie ambulatoire en parall\u00e8le des circuits de prises en charge conventionnelles.<\/p>\n

La tarification \u00e0 l\u2019activit\u00e9 constitue un risque pour la qualit\u00e9 de la prise en charge si le DAF ne porte pas un regard de directeur d\u2019h\u00f4pital sur la strat\u00e9gie de l\u2019\u00e9tablissement.\u00a0<\/span><\/p><\/blockquote>\n

Par ailleurs, ce qui est vrai en chirurgie ne l\u2019est pas pour la m\u00e9decine. En premier lieu, la m\u00e9decine ambulatoire ne peut se poser en substitution automatique de toutes les prises en charge conventionnelles, en raison de l\u2019absence de substrat (l\u2019acte op\u00e9ratoire) en m\u00e9decine et de types distincts d\u2019objectifs de prise en charge (phases de surveillance, de diagnostic, de traitement, de prophylaxie, etc.). L\u2019organisation des h\u00f4pitaux de jour, qui implique de coordonner des rendez-vous dans plusieurs consultations et plateaux techniques, n\u00e9cessite une v\u00e9ritable ing\u00e9nierie, bien sup\u00e9rieure \u00e0 celle n\u00e9cessaire dans le cadre de la chirurgie ambulatoire, dont les co\u00fbts ne sont pas suffisamment pr\u00e9vus. Un autre exemple est celui la baisse progressive des dur\u00e9es de s\u00e9jour depuis l\u2019instauration de la tarification \u00e0 l\u2019activit\u00e9 qui conduit \u00e0 des pertes significatives en recettes du fait de l\u2019absence de valorisation des comorbidit\u00e9s associ\u00e9es au s\u00e9jour avant au minimum, la troisi\u00e8me nuit d\u2019hospitalisation. En mettant en place des dispositifs de r\u00e9habilitation rapide apr\u00e8s chirurgie ou d\u2019accueil \u00e0 J0, les \u00e9tablissements de sant\u00e9 voient leurs recettes diminuer, sans n\u00e9cessairement pouvoir compenser cette baisse par de moindres charges en fermant des lits ou par un volume plus important d\u2019activit\u00e9. Enfin, l\u2019on peut \u00e9galement citer l\u2019exemple de traitement m\u00e9dicamenteux, comme les injonctions de fer, dont les modalit\u00e9s d\u2019administration varient autant que le prix d\u2019une r\u00e9f\u00e9rence \u00e0 une autre. Le souci d\u2019assurer une prise en charge \u00e9conomiquement performante conduirait \u00e0 ne proposer que la forme injectable en trois fois, impliquant trois venues du patient, quand il est possible de prescrire la forme injectable en une fois, dont les prix sont sans commune mesure. \u00c0 l\u2019appui de ces \u00e9l\u00e9ments et dans une perspective purement financi\u00e8re, les calculs du DAF, qui inviteraient \u00e0 allonger les dur\u00e9es de s\u00e9jour ou \u00e0 multiplier les venues en h\u00f4pital de jour, ne vont clairement pas vers une am\u00e9lioration de la qualit\u00e9 de la prise en charge des patients.\u00a0<\/span><\/p>\n

Fort de ces \u00e9l\u00e9ments, le DAF se trouve parfois dans une posture paradoxale. L\u2019exercice de DAF en \u00e9tablissement de sant\u00e9 est particulier en ce sens qu\u2019il se doit d\u2019int\u00e9grer \u00e0 ses arbitrages des \u00e9l\u00e9ments de qualit\u00e9 et de r\u00e9ponse aux besoins \u00e9mergents de soins pour offrir le parcours de prise en charge le plus performant pour le patient. Celui-ci ne l\u2019\u00e9tant pas n\u00e9cessairement pour le r\u00e9sultat financier de l\u2019h\u00f4pital\u2026 Le DAF se voit donc soutenir les interventions r\u00e9alis\u00e9es \u00e0 perte car le chirurgien utilise une technique tr\u00e8s innovante, respecter le choix des prescripteurs, m\u00eame quand ils n\u2019utilisent pas la mol\u00e9cule la moins on\u00e9reuse, renoncer \u00e0 la valorisation des comorbidit\u00e9s pour respecter la volont\u00e9 du patient de rester moins longtemps dans les murs de l\u2019h\u00f4pital, d\u00e9velopper des secteurs de prise en charge d\u00e9di\u00e9s aux patients porteurs d\u2019infections \u00e0 germes multir\u00e9sistants, al\u00e9a non pr\u00e9vu dans un syst\u00e8me de type tarification \u00e0 l\u2019activit\u00e9, accepter l\u2019adressage des patients non programm\u00e9s vers la m\u00e9decine de ville quitte \u00e0 voir son financement des urgences diminuer. La r\u00e9forme annonc\u00e9e par la ministre de la Sant\u00e9 visant \u00e0 mettre en place un forfait de redirection des urgences vers la ville est un signe de la prise de conscience de la n\u00e9cessit\u00e9 de corriger les paradoxes de la tarification \u00e0 l\u2019activit\u00e9.\u00a0<\/span><\/p>\n

La tarification \u00e0 l\u2019activit\u00e9, comme tout syst\u00e8me d\u2019allocations de ressources rares, est un d\u00e9fi pour tous les acteurs hospitaliers, y compris les DAF. Ceux-ci doivent travailler sur une ligne de cr\u00eate assez \u00e9troite pour contribuer \u00e0 augmenter la productivit\u00e9 sans nuire \u00e0 la qualit\u00e9 de la prise en charge, voire en la promouvant. Car les visionnaires savent que demain, la r\u00e9gulation par le volume et par les prix ayant montr\u00e9 leurs limites, c\u2019est le financement \u00e0 la qualit\u00e9 qui s\u2019imposera comme mod\u00e8le.<\/p>\n