{"id":39291,"date":"2019-02-01T10:52:10","date_gmt":"2019-02-01T09:52:10","guid":{"rendered":"https:\/\/gestions-hospitalieres.fr\/?p=39291"},"modified":"2019-02-22T16:38:53","modified_gmt":"2019-02-22T15:38:53","slug":"la-t2a-bouc-emissaire","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/la-t2a-bouc-emissaire\/","title":{"rendered":"La T2A, bouc \u00e9missaire\u2009?"},"content":{"rendered":"Temps de lecture\u00a0: <\/span> 6<\/span> minutes<\/span><\/span>

La T2A n\u2019est en \u0153uvre \u00e0 100\u2009% que depuis une dizaine\u00a0d\u2019ann\u00e9es. Elle avait pour objectif principal de corriger les d\u00e9fauts des syst\u00e8mes qui l\u2019avaient pr\u00e9c\u00e9d\u00e9e, notamment la facturation \u00e0 la journ\u00e9e d\u2019hospitalisation, puis les dotations globales de financement (DGF). Malheureusement, aucune de ces proc\u00e9dures n\u2019a \u00e9t\u00e9 supprim\u00e9e. Les prix de journ\u00e9es ont \u00e9t\u00e9 conserv\u00e9s pour garantir la couverture du ticket mod\u00e9rateur, et les DGF ont perdur\u00e9 dans plusieurs champs d\u2019activit\u00e9. C\u2019est source de confusion. Beaucoup de b\u00e9otiens \u00e9prouvent de grandes difficult\u00e9s \u00e0 comprendre ce qui distingue les prix des journ\u00e9es des forfaits affect\u00e9s aux s\u00e9jours et on s\u2019\u00e9tonne que les mutuelles acceptent encore de rembourser la part qui leur incombe, sur une base diff\u00e9rente de celle d\u00e9volue \u00e0 l\u2019assurance maladie\u2026<\/p>\n

On peut se demander \u00e9galement pourquoi les pouvoirs publics d\u00e9pensent tant d\u2019\u00e9nergie et d\u2019argent \u00e0 tenter de mettre en \u0153uvre la T2A en psychiatrie et en soins de suite et r\u00e9adaptation (SSR), alors qu\u2019on ne songe qu\u2019\u00e0 la d\u00e9tricoter en court s\u00e9jour\u2026<\/p>\n

Enfin, force est de constater que la T2A n\u2019a pas emp\u00each\u00e9 la multiplication de dispositifs s\u2019adressant aux missions ne relevant pas stricto sensu<\/i> de l\u2019activit\u00e9, telles celles dites \u00ab\u2009d\u2019int\u00e9r\u00eat g\u00e9n\u00e9ral\u2009\u00bb (MIG) ou \u00ab\u2009d\u2019enseignement, de recherche, de r\u00e9f\u00e9rence et d\u2019innovation\u2009\u00bb (Merri). Elles sont financ\u00e9es par des enveloppes pas toujours corr\u00e9l\u00e9es, h\u00e9las, aux co\u00fbts qu\u2019elles sont suppos\u00e9es couvrir.<\/p>\n

En d\u00e9finitive, toutes les strates des syst\u00e8mes successifs continuent donc d\u2019exister dans le fameux mille-feuille administratif. L\u2019ensemble du syst\u00e8me est devenu si complexe qu\u2019il donne l\u2019impression de ne plus \u00eatre ma\u00eetris\u00e9 par grand monde. Faut-il donc y ajouter encore une couche\u2009?<\/p>\n

Rappelons que la T2A a \u00e9t\u00e9 import\u00e9e des \u00c9tats-Unis, ainsi d\u2019ailleurs que le programme de m\u00e9dicalisation des syst\u00e8mes d\u2019information (PMSI) sur lequel elle repose. Elle est en \u0153uvre dans de nombreux pays pour lesquels elle s\u2019av\u00e8re, de par sa nature m\u00eame, le moins mauvais syst\u00e8me qui soit. Elle oblige en effet \u00e0 d\u00e9crire l\u2019activit\u00e9 en la codant, ce qui conduit \u00e0 classer les s\u00e9jours dans des groupes homog\u00e8nes de malades (GHM) et de s\u00e9jours (GHS) auxquels des tarifs forfaitaires sont affect\u00e9s. C\u2019est plus pr\u00e9cis et efficace que de comptabiliser le simple nombre de journ\u00e9es ou de venues, et plus \u00e9quitable et responsabilisant qu\u2019un taux arbitraire de reconduction d\u2019une enveloppe, non moins arbitrairement \u00e9tablie.<\/p>\n

Certes, la T2A est inflationniste, poussant \u00e0 faire le plus d\u2019activit\u00e9 possible, mais c\u2019est le r\u00f4le du payeur de veiller \u00e0 d\u00e9busquer les abus\u2009: l\u2019activit\u00e9 surcod\u00e9e ou bien r\u00e9alis\u00e9e sans vraie justification. C\u2019est donc \u00e0 l\u2019assurance maladie de garantir par ses contr\u00f4les la r\u00e9alit\u00e9 et la pertinence des prestations d\u00e9livr\u00e9es aux patients. Ces derniers pourraient d\u2019ailleurs entrer dans le cercle vertueux de la ma\u00eetrise des d\u00e9penses de sant\u00e9 s\u2019ils \u00e9taient vraiment en mesure d\u2019exiger les meilleurs soins au moindre co\u00fbt, comme ils le font pour leurs achats domestiques. On a beau pr\u00e9tendre que la sant\u00e9 n\u2019est pas une marchandise, elle a tout de m\u00eame un co\u00fbt, et il faut bien qu\u2019il soit support\u00e9 par quelqu\u2019un\u2026<\/p>\n

Cela \u00e9tant, si la T2A \u00e9tait sujette \u00e0 de vraies d\u00e9rives mercantiles, les h\u00f4pitaux engrangeraient plut\u00f4t des b\u00e9n\u00e9fices que des pertes. \u00c9trangement, c\u2019est tout le contraire qui se passe, sans doute parce que le probl\u00e8me est ailleurs\u2026<\/p>\n

Con\u00e7ue pour facturer les actes et les prestations au juste prix de mani\u00e8re forfaitaire, la plus simple possible, la T2A est devenue au fil des ans toujours plus complexe, alourdie par nombre d\u2019appendices et de coefficients pond\u00e9rateurs d\u2019utilit\u00e9 discutable. Au terme d\u2019un circuit inextricable d\u2019allocation de ressources, l\u2019administration reprend parfois une partie de ce qu\u2019elle octroie. R\u00e9sultat\u2009: les tarifs ne sont plus vraiment en ad\u00e9quation avec les co\u00fbts r\u00e9els. Certains soins se trouvent manifestement survaloris\u00e9s, d\u2019autres, plus nombreux h\u00e9las, sont au contraire sous-\u00e9valu\u00e9s.<\/p>\n

En fin de compte, la r\u00e9gulation prix\/volumes appliqu\u00e9e par l\u2019\u00c9tat consiste \u00e0 diminuer par tous les moyens la facture li\u00e9e \u00e0 l\u2019activit\u00e9 \u00e0 mesure qu\u2019elle cro\u00eet, pour rester dans le cadre annuel ferm\u00e9 de l\u2019objectif national des d\u00e9penses de l\u2019assurance maladie (Ondam). Il s\u2019agit in fine<\/i> d\u2019endiguer le co\u00fbt de la m\u00e9dicalisation croissante de la soci\u00e9t\u00e9, favoris\u00e9e paradoxalement par ce m\u00eame \u00c9tat, qui n\u2019a de cesse de vanter l\u2019acc\u00e8s gratuit aux soins pour tous.<\/p>\n

Parall\u00e8lement \u00e0 la baisse r\u00e9guli\u00e8re des tarifs, les \u00e9tablissements sont invit\u00e9s \u00e0 r\u00e9duire de mani\u00e8re drastique la dur\u00e9e des s\u00e9jours, \u00e0 transformer quantit\u00e9 de ces derniers en venues sans nuit\u00e9e (on appelle \u00e7a le \u00ab\u2009virage ambulatoire\u2009\u00bb), et sous la contrainte de la fameuse \u00ab\u2009circulaire fronti\u00e8re\u2009\u00bb, \u00e0 faire \u00e9voluer les hospitalisations de jour vers des prises en charge s\u2019apparentant \u00e0 de simples consultations externes.<\/p>\n

Si l\u2019all\u00e8gement des soins est souhaitable, il devrait d\u00e9couler avant tout des progr\u00e8s techniques et de l\u2019appr\u00e9ciation m\u00e9dicale du risque plut\u00f4t que de diktats d\u00e9cr\u00e9t\u00e9s ex cathedra<\/i>. Il suppose en effet une r\u00e9organisation progressive et d\u00e9licate des structures concern\u00e9es. Il s\u2019agit de s\u2019adapter au d\u00e9calage progressif de l\u2019\u00e9ventail descriptif des prestations, qu\u2019on appelle case-mix<\/i>, vers les plus l\u00e9g\u00e8res et donc les moins r\u00e9mun\u00e9ratrices\u2026<\/p>\n

Ainsi, m\u00eame si les h\u00f4pitaux ne voient pas moins de patients, leurs recettes financi\u00e8res ont tendance \u00e0 stagner voire \u00e0 diminuer. L\u2019enjeu est donc de juguler les d\u00e9penses, sans rien sacrifier en termes de qualit\u00e9 des soins ni de pr\u00e9vention des risques, et ce dans un contexte social tendu.<\/p>\n

Face \u00e0 cette mutation \u00e0 marche forc\u00e9e, le service public n\u2019a gu\u00e8re de marge de man\u0153uvre pour se restructurer. Il est assujetti au cadre rigide des autorisations pour faire \u00e9voluer son organisation, et il lui est presque impossible de toucher \u00e0 la masse salariale qui repr\u00e9sente environ 70\u2009% des charges. Le challenge est donc inatteignable. Les \u00e9conomies se r\u00e9duisent \u00e0 des bouts de chandelle, et on assiste \u00e0 des d\u00e9rives parmi lesquelles s\u2019inscrit la multiplication des contrats pr\u00e9caires de type CDD\u2026<\/p>\n

Paradoxalement, les services logistiques sont forc\u00e9s d\u2019accro\u00eetre leurs effectifs et le temps pass\u00e9 par les soignants \u00e0 des t\u00e2ches administratives augmente ind\u00e9finiment. Les \u00e9tablissements sont en effet soumis \u00e0 des normes de s\u00e9curit\u00e9 et de qualit\u00e9 draconiennes, confinant \u00e0 l\u2019absurde lorsqu\u2019elles interdisent a priori <\/i>la pratique de certaines activit\u00e9s, au motif que le nombre de patients trait\u00e9s est jug\u00e9 trop faible ou que les ratios l\u00e9gaux de personnel par lit ne peuvent \u00eatre garantis.<\/p>\n

Le syst\u00e8me hospitalier fran\u00e7ais se trouve dans une situation absurde, oblig\u00e9 en quelque sorte d\u2019appuyer en m\u00eame temps sur l\u2019acc\u00e9l\u00e9rateur et sur le frein. D\u2019un c\u00f4t\u00e9, les exigences de qualit\u00e9, de r\u00e9sultats et de pr\u00e9vention des risques le poussent \u00e0 d\u00e9penser toujours plus, de l\u2019autre on serre la vis budg\u00e9taire.<\/p><\/blockquote>\n

Il faut enfin ajouter \u00e0 cet incessant remue-m\u00e9nage budg\u00e9taire de nouvelles directives qui imposent d\u00e9sormais aux \u00e9tablissements de se regrouper et de mutualiser leurs ressources au sein de groupements hospitaliers de territoire\u00a0(GHT). La mise en place de cette lourde m\u00e9canique, demandant \u00e0 des h\u00f4pitaux parfois distants de plusieurs dizaines de kilom\u00e8tres de travailler ensemble sans pour autant fusionner, est mal comprise sur le terrain et g\u00e9n\u00e8re quantit\u00e9 de d\u00e9penses suppl\u00e9mentaires. Les \u00e9conomies d\u2019\u00e9chelles promises par les pouvoirs publics, pour illusoires qu\u2019elles soient probablement, sont sans cesse repouss\u00e9es tant la r\u00e9organisation s\u2019av\u00e8re laborieuse. Nombre de patients et de personnels sont d\u00e9sormais quotidiennement sur les routes. Pour les premiers, les soins co\u00fbtent de plus en plus cher car le principe de gradation des soins impose de facto<\/i> qu\u2019ils soient prodigu\u00e9s sur plusieurs \u00e9tablissements successifs, avec toutes les redondances que cela suppose. S\u2019agissant des soignants, ils doivent partager leur temps de travail sur plusieurs sites pour pallier le manque de praticiens dans les petites structures. Ils sont donc tenus d\u2019effectuer des d\u00e9placements incessants pour les soins, mais \u00e9galement pour assister \u00e0 de nombreuses r\u00e9unions, car aux instances d\u00e9j\u00e0 pl\u00e9thoriques de chaque \u00e9tablissement, s\u2019ajoutent celles de l\u2019\u00e9chelon territorial\u2009! Au temps perdu s\u2019ajoute le sentiment de disperser son \u00e9nergie \u00e0 tous vents.<\/p>\n

Dans cette centralisation qui ne dit pas son nom, plut\u00f4t que de favoriser les t\u00e9l\u00e9communications, les GHT ont pour mission de se doter de syst\u00e8mes d\u2019information \u00ab\u2009convergents\u2009\u00bb, ce qui oblige \u00e0 passer des march\u00e9s \u00e9normes, pour remplacer les logiciels existants par d\u2019autres de plus en plus complexes, puisqu\u2019il faut g\u00e9rer de mani\u00e8re communautaire les identit\u00e9s, les mouvements et les dossiers m\u00e9dicaux. Leur fonctionnement, soumis \u00e0 de pesants cahiers des charges, est grev\u00e9 d\u2019al\u00e9as et de bugs auxquels il devient difficile de rem\u00e9dier localement car la maintenance, comme nombre de services, est externalis\u00e9e. Les h\u00f4pitaux-clients deviennent captifs de fournisseurs peu r\u00e9actifs, car de moins en moins soumis \u00e0 la concurrence, lorsqu\u2019ils ne sont pas tout bonnement d\u00e9pass\u00e9s par l\u2019ampleur de la t\u00e2che\u2026<\/p>\n

Quant \u00e0 la mutualisation des achats, qui figure parmi les objectifs de cette r\u00e9forme, elle s\u2019annonce tr\u00e8s d\u00e9licate, brid\u00e9e par un code des march\u00e9s publics des plus rigides, et elle promet une perte d\u2019autonomie p\u00e9nalisante pour les plus petits \u00e9tablissements. Rien ne dit que les \u00e9conomies soient au rendez-vous, sachant par exp\u00e9rience que les co\u00fbts de fonctionnement diminuent rarement avec l\u2019accroissement de la taille des structures.<\/p>\n

Finalement, le syst\u00e8me hospitalier fran\u00e7ais se trouve dans une situation absurde, oblig\u00e9 en quelque sorte d\u2019appuyer en m\u00eame temps sur l\u2019acc\u00e9l\u00e9rateur et sur le frein. D\u2019un c\u00f4t\u00e9, les exigences de qualit\u00e9, de r\u00e9sultats et de pr\u00e9vention des risques le poussent \u00e0 d\u00e9penser toujours plus, de l\u2019autre on serre la vis budg\u00e9taire. Chaque ann\u00e9e, les baisses de tarifs et les plans d\u2019\u00e9conomies se succ\u00e8dent en d\u00e9pit des d\u00e9ficits. Paradoxe \u00e9tonnant\u2009: la plupart des gens croient toujours de bonne foi que la sant\u00e9 est gratuite dans notre pays\u2009!<\/p>\n

Il y a d\u00e9cid\u00e9ment quelque chose de pourri dans le syst\u00e8me hospitalier\u2026 Et ce n\u2019est sans doute pas la T2A\u2009!<\/p>\n