{"id":39295,"date":"2019-02-01T10:58:34","date_gmt":"2019-02-01T09:58:34","guid":{"rendered":"https:\/\/gestions-hospitalieres.fr\/?p=39295"},"modified":"2019-07-01T10:33:53","modified_gmt":"2019-07-01T08:33:53","slug":"le-financement-au-parcours-de-soins","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/le-financement-au-parcours-de-soins\/","title":{"rendered":"Le financement au parcours de soins"},"content":{"rendered":"Temps de lecture\u00a0: <\/span> 13<\/span> minutes<\/span><\/span>

Le principe d\u2019une r\u00e9forme du financement au parcours est d\u00e9sormais \u00e9tabli dans le cadre de la Strat\u00e9gie nationale de transformation du syst\u00e8me de sant\u00e9 \u00ab\u2009Ma sant\u00e9 2022\u2009\u00bb pr\u00e9sent\u00e9e le 18\u00a0septembre 2018. \u00ab\u2009Il s\u2019agit ici de mettre en place une r\u00e9mun\u00e9ration sous la forme d\u2019un forfait pour inciter les professionnels et les structures \u00e0 d\u00e9velopper les actions de pr\u00e9vention, d\u2019\u00e9ducation du patient et \u00e0 assurer la fonction de coordination des soins n\u00e9cessaires \u00e0 une prise en charge de qualit\u00e9.<\/i>(1)<\/sup>\u2009\u00bb Pour autant, ce serait une erreur d\u2019aborder cette question uniquement sur le plan de l\u2019allocation des ressources aux offreurs de sant\u00e9\u00a0; il s\u2019agit bien d\u2019une r\u00e9forme syst\u00e9mique, d\u00e9passant le champ comptable et financier organisant le financement des activit\u00e9s.<\/p>\n

Le rapport V\u00e9ran publi\u00e9 en 2017 est venu poser les bases de cette r\u00e9forme sur le plan strat\u00e9gique et politique\u2009; les travaux engag\u00e9s par la mission Aubert(2)<\/sup> dans le cadre de \u00ab\u00a0Ma sant\u00e9 2022\u00a0\u00bb posent les bases de cette \u00e9volution int\u00e9grant parcours et financement activit\u00e9s de sant\u00e9. En effet, la ministre Marisol Touraine avait confi\u00e9 \u00e0 Olivier\u00a0V\u00e9ran d\u00e8s novembre 2015 une mission conduite avec un groupe de 15\u00a0experts pour r\u00e9fl\u00e9chir sur les modalit\u00e9s d\u2019une r\u00e9forme du mode de financement des h\u00f4pitaux.\u00a0<\/span><\/p>\n

Des offreurs en sant\u00e9 nombreux et divers, un mode de financement standardis\u00e9 \u00e0 l\u2019acte<\/h2>\n

Le financement \u00e0 l\u2019activit\u00e9 des \u00e9tablissements de sant\u00e9 (ES) pr\u00e9sentait d\u00e8s l\u2019origine un caract\u00e8re inflationniste relev\u00e9 par ses concepteurs et qui s\u2019est traduit dans la r\u00e9alit\u00e9 du fonctionnement des ES et des charges support\u00e9es par l\u2019assurance maladie. Ce diagnostic initial a \u00e9t\u00e9 confort\u00e9 \u00e0 de multiples reprises. La Caisse nationale de l\u2019assurance maladie des travailleurs salari\u00e9s (Cnamts) avait relev\u00e9 dans son rapport \u00ab\u2009Charges et produits\u2009\u00bb pour 2018 que \u00ab\u2009les modes de paiement des acteurs du syst\u00e8me de soins li\u00e9s aux volumes d\u2019activit\u00e9 produite ont un effet incitatif \u00e0 la production qui permet d\u2019am\u00e9liorer la r\u00e9ponse aux besoins de sant\u00e9. Cet effet peut \u00e9galement conduire \u00e0 des volumes d\u2019activit\u00e9 qui vont au-del\u00e0 de la seule r\u00e9ponse aux besoins sanitaires des patients, qu\u2019on qualifie d\u2019activit\u00e9 non pertinente<\/i>(3)<\/sup>\u00bb.\u00a0<\/span><\/p>\n

La loi de modernisation de notre syst\u00e8me de sant\u00e9 du 26 janvier 2016 (LMSS) est venue consacrer une refondation du syst\u00e8me de sant\u00e9 sur la base de la cr\u00e9ation de parcours(4)<\/sup>. L\u2019av\u00e8nement d\u2019une politique de sant\u00e9 fond\u00e9e sur la promotion de la sant\u00e9 et sur un mod\u00e8le int\u00e9gratif permettant de r\u00e9pondre aux besoins de sant\u00e9 est venu percuter les modes de financement traditionnel \u00e0 l\u2019acte, corr\u00e9lant chaque activit\u00e9, con\u00e7ue en silo, \u00e0\u00a0son financement. Le d\u00e9veloppement des maladies chroniques et le vieillissement de la population imposent une r\u00e9ponse globale en mati\u00e8re de soins de sant\u00e9 et ouvrent la porte \u00e0 un financement au parcours et non plus par activit\u00e9 de sant\u00e9.<\/p>\n

De m\u00eame, le financement des activit\u00e9s de la m\u00e9decine lib\u00e9rale historiquement fond\u00e9 sur le paiement \u00e0 l\u2019acte a subi diff\u00e9rentes \u00e9volutions dans le mod\u00e8le impuls\u00e9 par la mise en place du parcours de soins coordonn\u00e9s avec le m\u00e9decin traitant dans le cadre de la loi du 13 ao\u00fbt 2004(5)<\/sup>. Le fondement de cette r\u00e9forme \u00e9tait d\u2019articuler le mode de r\u00e9mun\u00e9ration et le r\u00f4le de coordination reconnue au m\u00e9decin traitant(6)<\/sup>.\u00a0<\/span><\/p>\n

Les diff\u00e9rentes conventions m\u00e9dicales intervenues depuis 2004 ont abouti \u00e0 une diversification des modes de r\u00e9mun\u00e9ration des activit\u00e9s des m\u00e9decins lib\u00e9raux, avec notamment les conventions sign\u00e9es en 2011 et 2016. Il s\u2019agit dans ce cadre d\u2019organiser \u2013 pour partie \u2013 un syst\u00e8me de r\u00e9mun\u00e9ration, sur une base forfaitaire, afin de valoriser le suivi au long cours des patients par leur m\u00e9decin traitant. Ces nouveaux modes de financement ont fait l\u2019objet d\u2019exp\u00e9rimentation dans le cadre du paiement \u00e0 la performance, par la mise sur une base volontaire, d\u2019un contrat d\u2019am\u00e9lioration des pratiques professionnelles (Capi)(7)<\/sup>.\u00a0<\/span><\/p>\n

La convention de 2011, entr\u00e9e en vigueur en 2012, a mis en place le paiement \u00e0 la performance (P4P), encore appel\u00e9 \u00ab\u2009r\u00e9mun\u00e9ration sur objectifs de sant\u00e9 publique\u2009\u00bb (Rosp). Il s\u2019agit de valoriser l\u2019activit\u00e9 des m\u00e9decins g\u00e9n\u00e9ralistes de premier recours dans un premier temps, ce dispositif \u00e9tant par la suite \u00e9tendu \u00e0 la m\u00e9decine de sp\u00e9cialit\u00e9\u2009: cardiologie, gastro-ent\u00e9rologie, p\u00e9diatrie et endocrinologie. Il s\u2019agit d\u2019un droit d\u2019option conventionnelle, \u00e9tabli \u00e0 titre individuel pour les praticiens sur la base d\u2019un ensemble d\u2019indicateurs d\u00e9finis dans deux domaines\u2009: la qualit\u00e9 des pratiques m\u00e9dicales et le nouveau \u00ab\u2009forfait structure\u2009\u00bb cr\u00e9\u00e9 par la convention m\u00e9dicale de 2016 qui \u00ab\u2009constitue d\u00e9sormais une r\u00e9mun\u00e9ration forfaitaire \u00e0 part enti\u00e8re, ind\u00e9pendante de la Rosp, qui peut \u00eatre vers\u00e9e \u00e0 tout m\u00e9decin lib\u00e9ral<\/i>\u2009\u00bb. Ces forfaits sont arr\u00eat\u00e9s dans le cadre de la politique conventionnelle et permettent le versement d\u2019une r\u00e9mun\u00e9ration en fonction de l\u2019atteinte des objectifs fix\u00e9s. Le mode de r\u00e9mun\u00e9ration du P4P ne vient pas se substituer \u00e0 la r\u00e9mun\u00e9ration \u00e0 l\u2019acte du m\u00e9decin qui reste le socle quantitativement le plus important\u2009; il constitue une forme de r\u00e9mun\u00e9ration compl\u00e9mentaire.\u00a0<\/span><\/p>\n

Enfin, dans l\u2019organisation actuelle du financement des activit\u00e9s des op\u00e9rateurs en sant\u00e9, la qualit\u00e9 des soins d\u00e9livr\u00e9s et la gestion des risques associ\u00e9s aux soins, qui imposent par nature une r\u00e9ponse globale, s\u2019articulent mal avec des financements individualis\u00e9s, de prestations quasi autonomes. La Strat\u00e9gie nationale de sant\u00e9 (SNS) et plus encore le plan \u00ab\u2009Ma sant\u00e9 2022\u2009\u00bb d\u00e9veloppent la th\u00e9matique de la pertinence des soins et en font un axe majeur de d\u00e9veloppement du syst\u00e8me de sant\u00e9. \u00ab\u2009Favoriser la qualit\u00e9, c\u2019est assurer au patient qu\u2019il recevra le bon soin par le bon professionnel au bon moment (la pertinence des soins) [\u2026]. Pour favoriser la qualit\u00e9, \u201cMa Sant\u00e9 2022\u201d propose d\u2019aller davantage vers une logique de parcours de soins visant \u00e0 limiter, tout au long de la prise en charge, les actes redondants ou les pratiques non pertinentes<\/i>(8)<\/sup>\u00bb.<\/i><\/p>\n

L\u2019inad\u00e9quation entre allocation des ressources aux op\u00e9rateurs en sant\u00e9 et parcours de sant\u00e9<\/h2>\n

Le rapport V\u00e9ran pr\u00e9cit\u00e9 analyse les points forts et points faibles de la T2A, qui constitue depuis 2004 le principal mode de financement des ESMCO(9)<\/sup> qui est venu renforcer le principe d\u2019un financement des activit\u00e9s au d\u00e9triment de celui des structures. L\u2019\u00e9volution des modes de prise en charge des besoins de sant\u00e9 impose de r\u00e9orienter la logique des offreurs qui cherchent par nature \u00e0 pr\u00e9server et \u00e0 d\u00e9velopper leurs activit\u00e9s. La transversalit\u00e9 indispensable dans les prises en charge en sant\u00e9 se heurte donc \u00e0 la logique de financement vertical pour chacun des offreurs. Une autre difficult\u00e9 se trouve constitu\u00e9e par l\u2019intervention de prestations ou d\u2019actes indissociables qui recourent \u00e0 des financements sur la base de forfaits, par ailleurs tr\u00e8s peu d\u00e9velopp\u00e9s en France.<\/p>\n

C\u2019est un v\u00e9ritable divorce qui s\u2019op\u00e8re entre la logique de prise en charge et celle du financement\u2009; cela constitue une source de difficult\u00e9s qui aboutit \u00e0 une segmentation des parcours de prise en charge et \u00e0 une absence de prise en compte des fonctions, pourtant centrales, de coordination. Cette logique aboutit \u00e0 une valorisation insuffisante des activit\u00e9s consid\u00e9r\u00e9es comme peu r\u00e9mun\u00e9ratrices et donc peu pris\u00e9es des offreurs de sant\u00e9, notamment dans le domaine de la promotion de la sant\u00e9 de la pr\u00e9vention et l\u2019\u00e9ducation th\u00e9rapeutique.<\/p>\n

La loi de financement de la s\u00e9curit\u00e9 sociale (LFSS) 2018 a cr\u00e9\u00e9 un dispositif permettant d\u2019exp\u00e9rimenter de nouvelles organisations en sant\u00e9 reposant sur de nouveaux modes de financement(10)<\/sup>. Il s\u2019agit de contribuer ainsi \u00e0 l\u2019am\u00e9lioration des parcours des patients, au d\u00e9veloppement de l\u2019efficience du syst\u00e8me de sant\u00e9 par l\u2019acc\u00e8s aux soins et \u00e0 la promotion de la pertinence de la prescription des produits de sant\u00e9.<\/p>\n

Il s\u2019agit, dans le cadre de ces exp\u00e9rimentations, de pouvoir d\u00e9roger aux r\u00e8gles de financement de droit commun applicables en ville et en ES ou m\u00e9dico-social. Le d\u00e9cret du 21 f\u00e9vrier 2018 relatif au cadre d\u2019exp\u00e9rimentation pour l\u2019innovation dans le syst\u00e8me de sant\u00e9(11)<\/sup> est venu pr\u00e9ciser \u00ab\u2009les modalit\u00e9s de ces exp\u00e9rimentations pour l\u2019innovation en mati\u00e8re de sant\u00e9, qui portent notamment sur la coordination du parcours de sant\u00e9, la prise en charge de m\u00e9dicaments on\u00e9reux et la pertinence des prescriptions. Il a \u00e9tabli en particulier les r\u00e8gles d\u2019organisation du dispositif en pr\u00e9cisant les missions et la composition du comit\u00e9 technique et du conseil strat\u00e9gique [et pr\u00e9cis\u00e9] les r\u00e8gles relatives aux d\u00e9clarations des conflits d\u2019int\u00e9r\u00eat des professionnels, organismes ou structures participant aux exp\u00e9rimentations [\u2026]\u2009<\/i>\u00bb.\u00a0<\/span><\/p>\n

Certains syst\u00e8mes \u00e9trangers ont mis en place \u00e0 titre d\u2019exp\u00e9rience de fa\u00e7on p\u00e9renne des m\u00e9canismes de bundled payment<\/i> (BP), paiement group\u00e9, ou pouvant englober des d\u00e9penses hospitali\u00e8res et de ville, sur lesquelles nous reviendrons.<\/p>\n

Le caract\u00e8re central de la fonction de coordination pour le d\u00e9ploiement du parcours de sant\u00e9<\/h2>\n

Dans un rapport de juillet\u00a02012 sur la T2A, le S\u00e9nat demandait d\u2019engager tr\u00e8s rapidement \u00ab\u2009la r\u00e9flexion sur une tarification \u201cau parcours<\/i>\u2009\u00bb. Les rapporteurs pr\u00e9cisaient que la r\u00e9mun\u00e9ration n\u2019\u00e9tait \u00ab\u2009pas organis\u00e9e autour du malade mais de sa maladie [\u2026]. Elle rel\u00e8ve plut\u00f4t d\u2019une logique antinomique de celle d\u2019un parcours de soins ou de sant\u00e9(12)<\/sup>\u00bb. Ainsi, la complexit\u00e9 de la prise en charge au long cours des patients associant de nombreux intervenants ne se trouve pas traduite dans le syst\u00e8me de la T2A.<\/i><\/p>\n

La LFSS 2014 (art. 44) avait pr\u00e9vu l\u2019exp\u00e9rimentation de nouveaux modes d\u2019organisation des soins se d\u00e9ployant sur la base de parcours de soins pour les patients souffrant de pathologies chroniques. Trois cat\u00e9gories de prises en charge \u00e9taient ainsi inscrites dans ses exp\u00e9rimentations\u2009:\u00a0<\/span><\/p>\n

    \n
  • les enfants et les adolescents souffrant d\u2019ob\u00e9sit\u00e9 s\u00e9v\u00e8re,\u00a0<\/span><\/li>\n
  • les patients atteints de pathologies canc\u00e9reuses b\u00e9n\u00e9ficiant de radioth\u00e9rapie,<\/li>\n
  • les personnes souffrant d\u2019insuffisance r\u00e9nale chronique. L\u2019objectif recherch\u00e9 \u00e9tait de traduire dans le syst\u00e8me de financement des activit\u00e9s de sant\u00e9 la logique de prise en charge articul\u00e9e autour de la constitution de parcours de soins. Ces dispositions se situaient dans la perspective de la Strat\u00e9gie nationale de sant\u00e9 pr\u00e9conis\u00e9e par le rapport Cordier(13)<\/sup>. Les deux limites \u00e0 cette exp\u00e9rimentation \u00e9taient constitu\u00e9es par le fait que celle-ci n\u2019\u00e9tait pr\u00e9vue qu\u2019\u00e0 compter de septembre\u00a02017 afin de pr\u00e9parer et de d\u00e9velopper le contenu de ces nouvelles modalit\u00e9s de financement des prises en charge et qu\u2019elle avait une dur\u00e9e pr\u00e9visionnelle de quatre ans maximum.\u00a0<\/span><\/li>\n<\/ul>\n

    L\u2019appel \u00e0 manifestation d\u2019int\u00e9r\u00eat \u00ab\u2009Incitation \u00e0 une prise en charge partag\u00e9e\u2009\u00bb (Ipep), lanc\u00e9 dans le cadre de l\u2019article 51 de la LFSS 2018(14)<\/sup> conjointement par le minist\u00e8re des Solidarit\u00e9s et de la Sant\u00e9 et l\u2019assurance maladie, cherche \u00e0 exp\u00e9rimenter une d\u00e9clinaison du financement au parcours adapt\u00e9 aux sp\u00e9cificit\u00e9s fran\u00e7aises. Plus largement, un m\u00e9canisme de redistribution fond\u00e9 sur la m\u00eame philosophie pourrait \u00eatre envisag\u00e9 pour construire le mod\u00e8le \u00e9conomique d\u2019autres exp\u00e9rimentations. \u00ab\u2009Le projet Ipep poursuit l\u2019objectif d\u2019exp\u00e9rimenter la mise en place ou la consolidation de groupements d\u2019acteurs en sant\u00e9, centr\u00e9s sur le patient, en s\u2019appuyant sur un nouveau mode de financement, prenant la forme d\u2019un int\u00e9ressement financier collectif, compl\u00e9mentaire aux financements de droit commun (paiement \u00e0 l\u2019acte, tarification \u00e0 l\u2019activit\u00e9, dotation globale\u2026). Cet int\u00e9ressement sera vers\u00e9 au groupement d\u2019acteurs qui sera ensuite libre de son utilisation [\u2026]. Les organisations mises en place devront donc poursuivre des objectifs de structuration de l\u2019offre, en particulier ambulatoire, et de d\u00e9cloisonnement des acteurs de sant\u00e9 autour de la prise en charge des patients les plus complexes.<\/i>(15)<\/sup>\u00bb<\/i><\/p>\n

    Il s\u2019agit d\u2019inciter les diff\u00e9rents professionnels de sant\u00e9 \u00e0 s\u2019inscrire dans une logique globale de coordination de leurs interventions afin de r\u00e9duire les actes inutiles, redondants ou inappropri\u00e9s qui peuvent se trouver encourag\u00e9s par un syst\u00e8me de r\u00e9mun\u00e9ration \u00e0 l\u2019acte.<\/p><\/blockquote>\n

    Un financement par la qualit\u00e9 et la pertinence refondant l\u2019approche de l\u2019efficience du syst\u00e8me de sant\u00e9<\/h2>\n

    Le plan \u00ab\u2009Ma sant\u00e9 2022\u2009\u00bb pr\u00e9voit que d\u00e8s 2019 le syst\u00e8me de la T2A sera remplac\u00e9 par un syst\u00e8me de financement au forfait, pour les personnes souffrant de diab\u00e8te et d\u2019insuffisance r\u00e9nale chronique. \u00ab Elle sera \u00e9largie \u00e0 partir de 2020 \u00e0 d\u2019autres pathologies et cette d\u00e9marche s\u2019ouvrira par la suite sur la ville et les coordinations ville\/h\u00f4pital\u2026 D\u2019ici \u00e0 2022, ce syst\u00e8me de tarification, plus incitative au parcours et \u00e0 la qualit\u00e9 des soins, sera devenu la composante principale du financement de la ville et de l\u2019h\u00f4pital.\u2009<\/i>\u00bb Le d\u00e9ploiement de ce projet est plus large car dans le courant de l\u2019ann\u00e9e 2019, dix v\u00e9ritables parcours de soins seront cr\u00e9\u00e9s, permettant de mesurer l\u2019efficacit\u00e9 de ces nouvelles modalit\u00e9s de prise en charge construites et valid\u00e9es conjointement par les professionnels de sant\u00e9 de ville et ceux des ES. Ces derniers recevront un financement accru pour favoriser le d\u00e9veloppement de la qualit\u00e9. L\u2019enveloppe qui leur sera allou\u00e9e sera port\u00e9e \u00e0 300\u00a0millions d\u2019euros contre 60\u00a0millions d\u2019euros actuellement.<\/p>\n

    En fait, l\u2019enjeu de la r\u00e9forme du financement au parcours repose moins sur les modalit\u00e9s d\u2019allocation des ressources aux op\u00e9rateurs en sant\u00e9 que sur la promotion et le d\u00e9veloppement de la qualit\u00e9 et la pertinence des soins. L\u2019int\u00e9gration de ces deux composantes dans le mode de financement des soins a d\u00e9j\u00e0 \u00e9t\u00e9 d\u00e9velopp\u00e9e de fa\u00e7on partielle. La certification des ES par la Haute Autorit\u00e9 de sant\u00e9 (HAS) inaugur\u00e9e dans le cadre de la d\u00e9marche d\u2019accr\u00e9ditation en 1996 a permis d\u2019\u00e9tablir sur la base de l\u2019intervention d\u2019une \u00ab\u2009autorit\u00e9 publique ind\u00e9pendante \u00e0 caract\u00e8re scientifique dot\u00e9e de la personnalit\u00e9 morale<\/i>\u2009\u00bb(16)<\/sup>, une v\u00e9ritable appr\u00e9ciation sur la qualit\u00e9 et la s\u00e9curit\u00e9 des soins dispens\u00e9s au sein des ES publics et priv\u00e9s. Par ailleurs d\u00e8s novembre 2012, le programme d\u2019incitation financi\u00e8re \u00e0 la qualit\u00e9 (Ifaq) a \u00e9t\u00e9 exp\u00e9riment\u00e9 pour les \u00e9tablissements de sant\u00e9 puis a \u00e9t\u00e9 g\u00e9n\u00e9ralis\u00e9 en 2016. L\u2019Ifaq repr\u00e9sentait une enveloppe globale pour 2016 de 40\u00a0millions d\u2019euros, soit 0,4\u2009% \u00e0 0,6\u2009% du financement des \u00e9tablissements \u00e9ligibles. Dans ce cadre le site d\u2019information d\u00e9ploy\u00e9 par la HAS \u00ab\u2009Scope-Sant\u00e9\u2009\u00bb permet d\u2019objectiver l\u2019information donn\u00e9e aux patients sur la qualit\u00e9 des soins dans les ES.<\/p>\n

    Pour la m\u00e9decine lib\u00e9rale, la Rosp a \u00e9t\u00e9 modernis\u00e9e et remani\u00e9e en profondeur dans le cadre lors de la derni\u00e8re convention m\u00e9dicale sign\u00e9e en ao\u00fbt 2016, d\u00e9ploy\u00e9e depuis le 25\u00a0avril\u00a02018. Il s\u2019agit de poursuivre et d\u2019amplifier l\u2019am\u00e9lioration de la qualit\u00e9 des pratiques m\u00e9dicales et d\u2019actualiser dans ce but les indicateurs de bonnes pratiques en sant\u00e9 publique. Cette convention pr\u00e9voit 17 nouveaux indicateurs, les portant ainsi \u00e0 29, contre 24 en 2011. Les objectifs poursuivis par la publication des indicateurs pr\u00e9existants se trouvent ainsi renforc\u00e9s. Des mesures de sauvegarde visant \u00e0 garantir le maintien pour la premi\u00e8re ann\u00e9e du niveau de r\u00e9mun\u00e9ration globale des professionnels m\u00e9dicaux lib\u00e9raux sont \u00e9galement mises en place. Ce nouveau dispositif de Rosp a repr\u00e9sent\u00e9 un impact financier significatif, car d\u00e8s 2016 elle a concern\u00e9 90\u2009710\u00a0m\u00e9decins toutes sp\u00e9cialit\u00e9s confondues, pour une r\u00e9mun\u00e9ration moyenne compl\u00e9mentaire annuelle de 4\u00a0593\u00a0\u20ac, celle-ci atteignant 6\u2009983\u00a0\u20ac pour les m\u00e9decins g\u00e9n\u00e9ralistes de premier recours(17)<\/sup>.<\/p>\n

    La qualit\u00e9 et la s\u00e9curit\u00e9, qui constituent le fondement du syst\u00e8me de sant\u00e9, sont d\u00e9sormais compl\u00e9t\u00e9es par la pertinence. Il faut reconna\u00eetre que la part du financement des op\u00e9rateurs en sant\u00e9 reposant sur ce m\u00e9canisme reste aujourd\u2019hui limit\u00e9e. Par ailleurs, l\u2019assurance maladie n\u2019a pas manqu\u00e9 de relever tr\u00e8s t\u00f4t que ces incitations ne pr\u00e9sentent qu\u2019un caract\u00e8re positif, excluant ainsi toutes modalit\u00e9s de sanctions en cas de non-atteinte des objectifs fix\u00e9s.<\/p>\n

    Le syst\u00e8me de la T2A pr\u00e9sente l\u2019inconv\u00e9nient d\u2019\u00eatre fond\u00e9 sur un mod\u00e8le \u00e9conomique li\u00e9 \u00e0 la recherche de la croissance de la production, les questions de qualit\u00e9, de s\u00e9curit\u00e9 et celles des d\u00e9lais d\u2019accessibilit\u00e9 aux soins, passant au second rang des pr\u00e9occupations des op\u00e9rateurs.\u00a0<\/span><\/p>\n

    Dans un premier temps et sur la base du constat que la T2A ne vient pas r\u00e9mun\u00e9rer les op\u00e9rateurs en sant\u00e9 en fonction de leurs performances qualitatives, plusieurs dispositifs ont \u00e9t\u00e9 mis en place pour encourager de mani\u00e8re explicite des pratiques et traitements int\u00e9grant et r\u00e9mun\u00e9rant la qualit\u00e9 et la pr\u00e9vention des risques(18)<\/sup>. A contrario,<\/i> la volont\u00e9 de p\u00e9naliser des pratiques inappropri\u00e9es en mati\u00e8re de qualit\u00e9 n\u2019a pas \u00e9t\u00e9 r\u00e9ellement d\u00e9velopp\u00e9e, comme indiqu\u00e9 ci-dessus. Le d\u00e9ploiement de ces d\u00e9marches a impos\u00e9 un investissement important pour la d\u00e9finition et le suivi des crit\u00e8res et indicateurs en mati\u00e8re de qualit\u00e9. Ils ont permis par ailleurs l\u2019av\u00e8nement de la notion de pertinence des soins. La limite majeure de ces orientations repose toutefois sur l\u2019absence de prise en compte de la notion de parcours dans la prise en charge.<\/p>\n

    Les travaux croisant les modes de financement des ES et les pratiques m\u00e9dicales d\u00e9montrent l\u2019\u00e9troite corr\u00e9lation entre l\u2019un et l\u2019autre(19)<\/sup>. L\u2019enjeu central de la qualit\u00e9 et de la s\u00e9curit\u00e9 du syst\u00e8me de sant\u00e9 repose, nous l\u2019avons vu, sur la question de la coordination entre les op\u00e9rateurs de sant\u00e9. La th\u00e9orie des biens communs, d\u00e9velopp\u00e9e par les travaux de Elinor Ostrom cit\u00e9s par Nathalie Ang\u00e8le-Halgand, permet de conceptualiser la partition de cycles de soins en associant les professionnels de terrain, en valorisant les activit\u00e9s telles que la pr\u00e9vention ou l\u2019\u00e9ducation th\u00e9rapeutique, tout en \u00e9tant \u00ab\u2009vertueux pour la sant\u00e9 du patient et coh\u00e9rent avec l\u2019int\u00e9r\u00eat g\u00e9n\u00e9ral<\/i>(20)<\/sup>\u00bb.<\/i><\/p>\n

    En outre, comme le souligne la FHF dans sa plateforme de propositions de 2017, la qualit\u00e9 et la pertinence ne sont pas encore, en France, v\u00e9ritablement \u00ab\u2009au c\u0153ur de son syst\u00e8me de sant\u00e9\u2009\u00bb\u2009: \u00ab\u2009Ainsi, la qualit\u00e9 devient une \u201ct\u00e2che\u201d suppl\u00e9mentaire, qui s\u2019ajoute \u00e0 toutes les autres, au lieu d\u2019\u00eatre constitutive de la d\u00e9marche de prise en charge. Dans ce contexte, les notions de qualit\u00e9 et de pertinence deviennent vite synonymes de proc\u00e9dures bureaucratiques.<\/i>(21)<\/sup>\u2009\u00bb<\/p>\n

    Dans le m\u00eame sens, la mission pilot\u00e9e par Olivier V\u00e9ran a pr\u00e9conis\u00e9 le d\u00e9veloppement d\u2019outils de mesure appropri\u00e9s permettant d\u2019\u00e9valuer et de rendre publique la qualit\u00e9 des soins, \u00e0 travers trois piliers\u2009: le recueil de l\u2019exp\u00e9rience des patients \u2013 rendu possible via l\u2019enqu\u00eate \u00ab\u2009e-satis\u2009\u00bb pilot\u00e9e par la HAS \u2013, le recueil de l\u2019exp\u00e9rience des soignants et des indicateurs cliniques de qualit\u00e9 fond\u00e9s sur les r\u00e9sultats et d\u00e9finis avec les professionnels hospitaliers.<\/p>\n

    Le renforcement de la d\u00e9marche d\u2019am\u00e9lioration de la pertinence des soins suppose de s\u2019engager dans la construction d\u2019outils de mesure de la qualit\u00e9 des soins. Il s\u2019agit d\u2019un exercice d\u00e9licat, qui doit reposer sur l\u2019expertise scientifique de la HAS et sur une \u00e9troite concertation avec les professionnels exer\u00e7ant \u00e0 titre lib\u00e9ral et en \u00e9tablissement de sant\u00e9. C\u2019est aussi un pr\u00e9alable \u00e0 une plus large valorisation financi\u00e8re de la qualit\u00e9 des pratiques dans la r\u00e9mun\u00e9ration, dans une logique incitative comme c\u2019est le cas aujourd\u2019hui et plus contraignante \u00e0 terme.<\/p>\n

    Invariants et hypoth\u00e8ses<\/h2>\n

    La question concernant les modes de tarification des prestations d\u00e9livr\u00e9es par les offreurs de sant\u00e9 rel\u00e8ve d\u2019une forme de paradoxe associant la d\u00e9finition d\u2019un \u00ab juste \u00bb syst\u00e8me de paiement des professionnels et la garantie de l\u2019obtention d\u2019une prestation de qualit\u00e9, int\u00e9grant la coordination et le parcours pour les usagers.<\/p>\n

    En d\u00e9finitive, il n\u2019existe pas de syst\u00e8me id\u00e9al de r\u00e9mun\u00e9ration des professionnels de sant\u00e9, car les diff\u00e9rentes modalit\u00e9s de paiements qui peuvent \u00eatre retenues pr\u00e9sentent des impacts directs sur le comportement des offreurs, dans une logique d\u2019adaptation de la prestation au mod\u00e8le \u00e9conomique g\u00e9n\u00e9r\u00e9.<\/p>\n

    Ainsi, le paiement \u00e0 l\u2019acte et la r\u00e9mun\u00e9ration forfaitaire que nous connaissons encore pr\u00e9sentent des avantages et des inconv\u00e9nients. Le paiement \u00e0 l\u2019acte et la T2A g\u00e9n\u00e8rent en r\u00e8gle g\u00e9n\u00e9rale un comportement inflationniste et une prise en charge fragment\u00e9e, parfois non pertinente. La r\u00e9mun\u00e9ration globale peut induire une r\u00e9duction de l\u2019efficience du syst\u00e8me par une sous-productivit\u00e9. Enfin, le paiement \u00e0 la capitation pourra d\u00e9boucher potentiellement sur une sous-qualit\u00e9 du service d\u00e9livr\u00e9 aux patients et aboutir \u00e0 une s\u00e9lection de la part des op\u00e9rateurs en sant\u00e9.<\/p>\n

    De nombreux travaux sont venus alimenter ces r\u00e9flexions et ont mis en \u00e9vidence les questions fondamentales mais aussi complexes \u00e0 appr\u00e9hender qui doivent associer qualit\u00e9, efficience et pertinence dans les prises en charge d\u00e9livr\u00e9es(22)<\/sup>. L\u2019analyse des exp\u00e9riences \u00e9trang\u00e8res peut \u00eatre riche d\u2019enseignements. Plusieurs pays ont un syst\u00e8me mixte, associant paiement \u00e0 l\u2019acte et au parcours avec toutefois une pr\u00e9dominance du paiement \u00e0 l\u2019acte. C\u2019est le cas de l\u2019Australie (94\u2009% de consultations), des \u00c9tats-Unis, du Qu\u00e9bec (grande h\u00e9t\u00e9rog\u00e9n\u00e9it\u00e9 des situations\u2009; globalement 72\u2009% actes et consultations, 17\u2009% vacations, 5\u2009% salaires, 6\u2009% capitation, variable selon les m\u00e9decins et par m\u00e9decin selon son lieu d\u2019activit\u00e9) et de la France. Dans d\u2019autres pays, le paiement forfaitaire et\/ou \u00e0 la capitation a une part plus importante\u2009: Allemagne (70\u2009% forfait\/30\u2009% actes) Pays-Bas (60\u2009% capitation\/40\u2009% consultations) ou au Royaume-Uni(23)<\/sup>.<\/p>\n

    Le principe g\u00e9n\u00e9ral du financement au parcours ou \u00e0 l\u2019\u00e9pisode de soins ou BP(24)<\/sup> consiste \u00e0 fixer, pour un \u00e9pisode de soins limit\u00e9 dans le temps (par exemple un trimestre pour une intervention chirurgicale programm\u00e9e) ou pour une p\u00e9riode donn\u00e9e (un semestre ou une ann\u00e9e s\u2019agissant des affections ou pathologies chroniques), la r\u00e9mun\u00e9ration forfaitaire globale pour tous les acteurs intervenant dans la prise en charge du patient et couvrant l\u2019ensemble des moyens mobilis\u00e9s.<\/p>\n

    L\u2019int\u00e9r\u00eat du BP est d\u2019inciter les offreurs de sant\u00e9 \u00e0 limiter les actes ou les prises en charge qui seraient inutiles et surtout d\u2019induire l\u2019organisation d\u2019une coordination. La mesure de la qualit\u00e9 dans ce mod\u00e8le est un \u00e9l\u00e9ment central, qui n\u00e9cessite une attention sp\u00e9cifique quant aux m\u00e9canismes d\u2019\u00e9valuation d\u00e9finis a priori. Dans l\u2019exemple Prometheus du mod\u00e8le ajust\u00e9 sur la gestion a priori <\/i>des risques cette dimension est centrale et peut \u00eatre combin\u00e9e avec le P4P trait\u00e9 plus haut. Ainsi, le mode de r\u00e9mun\u00e9ration repose sur un forfait standard ajust\u00e9 sur le risque et sur les bonnes pratiques cliniques, auquel vient s\u2019ajouter par d\u00e9faut 50\u2009% du co\u00fbt des complications potentiellement \u00e9vitables.<\/p>\n

    Ces nouveaux modes de r\u00e9mun\u00e9ration des offreurs interrogent les modalit\u00e9s d\u2019organisation du syst\u00e8me de sant\u00e9 et placent la fonction de coordination au centre du dispositif. C\u2019est en ce sens que les groupements de professionnels ne peuvent \u00eatre r\u00e9alis\u00e9s que sur la base du volontariat dans une logique de contractualisation des rapports entre eux, notamment dans le cadre des communaut\u00e9s professionnelles territoriales de sant\u00e9 (CPTS). Les nouveaux contrats territoriaux de sant\u00e9 pourraient constituer un instrument pertinent \u00e0 ce niveau.\u00a0<\/span><\/p>\n

    La d\u00e9termination de la valeur des forfaits reste un facteur de complexit\u00e9. De fa\u00e7on sch\u00e9matique, plusieurs mod\u00e8les peuvent \u00eatre utilis\u00e9s. Le recours \u00e0 un forfait d\u00e9termin\u00e9 par appel d\u2019offres \u2013 comme c\u2019est le cas dans le mod\u00e8le am\u00e9ricain (Medcare Acute Episode Demonstration) \u2013 constitue le premier mod\u00e8le. Il peut \u00eatre d\u00e9termin\u00e9 en fonction des r\u00e9f\u00e9rences m\u00e9dicales li\u00e9es \u00e0 la prise en charge (EBM en particulier) ou \u00e0 partir de la r\u00e9ponse apport\u00e9e \u00e0 la gestion a priori<\/i> des risques m\u00e9dicaux (projet Prometheus). C\u2019est la finalit\u00e9 poursuivie par les accountable care organizations <\/i>(ACO) aux \u00c9tats-Unis, pour lesquelles cette redistribution prend la forme d\u2019un int\u00e9ressement collectif vers\u00e9 \u00e0 un groupe d\u2019acteurs volontaires, invit\u00e9s \u00e0 un partage des gains que leurs efforts ont contribu\u00e9 \u00e0 g\u00e9n\u00e9rer pour l\u2019assureur public Medicare.<\/p>\n

    Par ailleurs, toutes ces exp\u00e9riences concernent un nombre limit\u00e9 de pathologies et ont pour objectif central la r\u00e9duction de la fr\u00e9quence des r\u00e9hospitalisations, comme c\u2019est le cas aux \u00c9tats-Unis, ou la promotion des prises en charge ambulatoire dans le cas des Pays-Bas.\u00a0<\/span><\/p>\n

    Conclusion<\/h2>\n

    L\u2019objectif central du mod\u00e8le d\u2019allocation des ressources aux offreurs de sant\u00e9 ne constitue pas un simple enjeu, r\u00e9duit au plan \u00e9conomique et financier\u2009: il doit \u00eatre appr\u00e9hend\u00e9 dans le but d\u2019am\u00e9liorer la qualit\u00e9 et la pertinence, d\u2019int\u00e9grer la s\u00e9curit\u00e9 et la gestion a priori<\/i> des risques dans les prises en charge d\u00e9livr\u00e9es. Il s\u2019agit donc d\u2019inciter les diff\u00e9rents professionnels de sant\u00e9 \u00e0 s\u2019inscrire dans une logique globale de coordination de leurs interventions afin de r\u00e9duire les actes inutiles, redondants ou inappropri\u00e9s qui peuvent se trouver encourag\u00e9s par un syst\u00e8me de r\u00e9mun\u00e9ration \u00e0 l\u2019acte. Dans ce cadre, l\u2019incitation \u00e0 l\u2019innovation et \u00e0 l\u2019exp\u00e9rimentation comme le souligne la mission pr\u00e9sid\u00e9e par Jean-Marc Aubert(25)<\/sup> dans le cadre de \u00ab\u2009Ma sant\u00e9 2022\u2009\u00bb, para\u00eet indispensable.<\/p>\n

    En second lieu, il para\u00eet dans un premier temps illusoire et non pertinent de vouloir g\u00e9n\u00e9raliser la tarification \u00e0 l\u2019\u00e9pisode ou au parcours, tant la diversit\u00e9 des situations de r\u00e9ponse aux besoins de sant\u00e9 des malades est multiple. Ne reproduisons pas les erreurs du pass\u00e9\u2009!<\/p>\n