{"id":39297,"date":"2019-02-01T11:24:58","date_gmt":"2019-02-01T10:24:58","guid":{"rendered":"https:\/\/gestions-hospitalieres.fr\/?p=39297"},"modified":"2019-02-20T14:54:29","modified_gmt":"2019-02-20T13:54:29","slug":"reforme-et-amelioration-de-la-qualite","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/reforme-et-amelioration-de-la-qualite\/","title":{"rendered":"R\u00e9forme et am\u00e9lioration de la qualit\u00e9"},"content":{"rendered":"<span class=\"span-reading-time rt-reading-time\" style=\"display: block;\"><span class=\"rt-label rt-prefix\">Temps de lecture\u00a0: <\/span> <span class=\"rt-time\"> 11<\/span> <span class=\"rt-label rt-postfix\">minutes<\/span><\/span><p>L\u2019axe 3 de la strat\u00e9gie nationale de sant\u00e9 2018-2022 l\u2019annon\u00e7ait clairement\u2009: il faut \u00ab\u2009<i>garantir la qualit\u00e9, la s\u00e9curit\u00e9 et la pertinence des prises en charge \u00e0 chaque \u00e9tape du parcours de sant\u00e9.\u2009<\/i>\u00bb La ministre des Solidarit\u00e9s et de la Sant\u00e9 a eu l\u2019occasion \u00e0 plusieurs reprises d\u2019affirmer les ambitions, comme lors du colloque de la HAS consacr\u00e9 \u00e0 la pertinence des soins\u2009: \u00ab\u2009<i>Voil\u00e0 plus de 20\u00a0ans que nos concitoyens s\u2019interrogent sur l\u2019opportunit\u00e9 de certaines pratiques m\u00e9dicales ou parcours de soins.\u2009<\/i>\u00bb Par ailleurs, le directeur de la Cnam a r\u00e9cemment estim\u00e9 le co\u00fbt de la non-qualit\u00e9 en sant\u00e9 \u00e0 40\u00a0milliards d\u2019euros par an. Ces r\u00e9flexions sur l\u2019am\u00e9lioration de la qualit\u00e9 des soins s\u2019inscrivent ainsi dans un ensemble de r\u00e9formes du syst\u00e8me de sant\u00e9 en g\u00e9n\u00e9ral, et de l\u2019h\u00f4pital en particulier, qui doit notamment aboutir \u00e0 une \u00e9volution de son syst\u00e8me de financement. De ce que l\u2019on peut comprendre \u00e0 ce stade des annonces, il ne s\u2019agit pas d\u2019arr\u00eater la T2A mais de faire en sorte, notamment, qu\u2019elle prenne davantage en compte les parcours, la qualit\u00e9, la pertinence des soins et des actes. L\u2019objectif ultime, dans un contexte de demandes croissantes tout en composant avec des ressources limit\u00e9es, serait donc un syst\u00e8me produisant des soins de qualit\u00e9 et qui serait r\u00e9mun\u00e9r\u00e9 pour cela. Comme l\u2019a d\u2019ailleurs soulign\u00e9 Jean-Marc\u00a0Aubert, directeur de la recherche, des \u00e9tudes, de l\u2019\u00e9valuation et des statistiques (Drees) et en charge du pilotage de la <i>task-forc<\/i>e sur la r\u00e9forme du financement de la sant\u00e9, lors d\u2019une table ronde du Syndicat national de l\u2019industrie des technologies m\u00e9dicales (Snitem) en juin 2018\u2009: \u00ab\u2009<i>L\u2019objectif des nouveaux mod\u00e8les en discussion est de r\u00e9compenser la bonne prise en charge, en particulier par l\u2019interm\u00e9diaire de parcours de soins.\u2009<\/i>\u00bb Une fois l\u2019objectif \u00e9nonc\u00e9, les difficult\u00e9s commencent car on ne trouve pas de r\u00e9ponse facilement.<span class=\"Apple-converted-space\">\u00a0<\/span><\/p>\n<h1>D\u00e9finir et mesurer la qualit\u00e9<\/h1>\n<h2>Une notion multidimensionnelle<\/h2>\n<p>Il existe diff\u00e9rentes d\u00e9finitions de la qualit\u00e9 des soins, selon les \u00e9poques, selon les pays, selon les institutions sp\u00e9cialis\u00e9es\u2026 En revanche, tout le monde s\u2019accorde pour reconna\u00eetre que la qualit\u00e9 des soins est une notion multidimensionnelle. Si l\u2019on s\u2019attache par exemple aux points de vue des diff\u00e9rents acteurs, on peut rapidement conclure que celui des patients n\u2019est pas totalement superposable \u00e0 celui des soignants. Selon que l\u2019on se place au niveau de l\u2019individu ou au niveau des populations, le prisme va \u00e9galement changer. Bref, quand on parle de qualit\u00e9 des soins, g\u00e9n\u00e9ralement on veut \u00e9galement embrasser efficacit\u00e9, s\u00e9curit\u00e9, acc\u00e8s, \u00e9quit\u00e9, efficience, pertinence, satisfaction\u2026<span class=\"Apple-converted-space\">\u00a0<\/span><\/p>\n<p>Cet \u00ab\u00a0\u00e9ventail\u00a0\u00bb se retrouve dans les p\u00e9rim\u00e8tres des missions des directeurs et directrices qualit\u00e9, g\u00e9n\u00e9ralement en charge des d\u00e9marches de certification (la qualit\u00e9 vue comme la conformit\u00e9 \u00e0 un r\u00e9f\u00e9rentiel), de la gestion des risques (la qualit\u00e9 vue comme la capacit\u00e9 d\u2019une organisation \u00e0 ma\u00eetriser ses risques), des relations avec les usagers (la qualit\u00e9 vue sous le prisme de la satisfaction des patients, de l\u2019hospitalit\u00e9 et de l\u2019acc\u00e8s aux soins), des \u00e9valuations des pratiques (la qualit\u00e9 vue comme le respect des r\u00e8gles de l\u2019art), des \u00e9valuations des processus (la qualit\u00e9 vue comme la ma\u00eetrise des processus d\u2019une organisation afin d\u2019atteindre ses objectifs), des dispositifs types contrats de bon usage, des parcours patients, de projets transversaux aussi divers que la prise de rendez-vous par Internet, les liens ville\/h\u00f4pital, la r\u00e9cup\u00e9ration am\u00e9lior\u00e9e apr\u00e8s chirurgie ou l\u2019organisation des archives des dossiers m\u00e9dicaux (la qualit\u00e9 vue sous l\u2019angle de la pertinence, de l\u2019efficience, du service rendu aux patients), etc.<\/p>\n<h2>Pas d\u2019am\u00e9lioration sans mesure, mais selon quels indicateurs\u00a0?<\/h2>\n<p>S\u2019il n\u2019est pas si \u00e9vident de d\u00e9finir la qualit\u00e9, il est encore moins ais\u00e9 de la mesurer\u2009!<span class=\"Apple-converted-space\">\u00a0<\/span><\/p>\n<p>Si l\u2019on veut \u00ab\u2009r\u00e9compenser\u2009\u00bb la qualit\u00e9, il faut pouvoir mesurer si le niveau atteint permet d\u2019en d\u00e9clencher le financement. Utilisons une analogie sportive\u2009: <i>sans score, pas de match<\/i>. Pour nous, ce serait\u2009: <i>pas d\u2019am\u00e9lioration sans mesure<\/i>. Les directions qualit\u00e9 ne sont pas d\u00e9munies d\u2019indicateurs mais leur l\u00e9gitimit\u00e9 est r\u00e9guli\u00e8rement remise en question. Une partie de la communaut\u00e9 m\u00e9dicale notamment reproche le temps pass\u00e9 en <i>reporting<\/i>, per\u00e7u comme technocratique sans r\u00e9ellement am\u00e9liorer la qualit\u00e9 des soins.<\/p>\n<p>On peut citer par exemple les indicateurs de qualit\u00e9 et de s\u00e9curit\u00e9 des soins (IQSS) mis en place par la HAS depuis 2008 pour le recueil desquels les directions qualit\u00e9 des h\u00f4pitaux sont mobilis\u00e9es chaque ann\u00e9e. Sont-ils suffisamment pertinents pour servir de base \u00e0 un financement \u00e0 la qualit\u00e9\u00a0? Leurs limites sont nombreuses\u2009:<span class=\"Apple-converted-space\">\u00a0<\/span><\/p>\n<ul>\n<li>ils \u00e9valuent davantage le processus de prise en charge que le r\u00e9sultat, m\u00eame pour les IQSS dits \u00ab\u2009de sp\u00e9cialit\u00e9\u2009\u00bb qui se concentrent sur les pathologies importantes et n\u00e9cessitent une prise en charge optimale afin de limiter des s\u00e9quelles lourdes pour le patient (infarctus du myocarde, accident vasculaire c\u00e9r\u00e9bral, h\u00e9morragie du post-partum, dialyse, chirurgie de l\u2019ob\u00e9sit\u00e9)\u2009;<\/li>\n<li>ils sont avant tout un enjeu de tra\u00e7abilit\u00e9 tout au long du parcours\u2009: retrouve-t-on dans le dossier la trace de l\u2019\u00e9valuation d\u2019un r\u00e9\u00e9ducateur intervenu post AVC\u2009? Le fait de ne pas retrouver cette trace ne dit pas formellement si l\u2019\u00e9valuation a eu lieu ou non et encore moins si elle a permis d\u2019am\u00e9liorer le pronostic du patient\u2009;<span class=\"Apple-converted-space\">\u00a0<\/span><\/li>\n<li>et quand bien m\u00eame les crit\u00e8res d\u2019\u00e9valuation ont \u00e9t\u00e9 d\u00e9velopp\u00e9s et valid\u00e9s avec les professionnels de sant\u00e9, les patients et les usagers, ils restent soumis \u00e0 interpr\u00e9tation par les professionnels des \u00e9tablissements qui en font le recueil. Pour preuve le nombre important de demandes d\u2019\u00e9claircissement faites \u00e0 la HAS via le forum Agora de la plateforme de saisie Qualhas, ou les fluctuations des r\u00e9sultats d\u2019une campagne \u00e0 l\u2019autre lors d\u2019un changement d\u2019auditeur m\u00e9dical alors que la pratique, elle, n\u2019a pas \u00e9volu\u00e9\u2009;<span class=\"Apple-converted-space\">\u00a0<\/span><\/li>\n<li>le recueil de ces indicateurs est tr\u00e8s chronophage pour les \u00e9tablissements et l\u2019on peut en effet s\u2019interroger sur l\u2019efficience de ce dispositif. Est-ce que le co\u00fbt du recueil de ces indicateurs n\u2019est pas plus important\u00a0que les gains obtenus en am\u00e9lioration qualit\u00e9? Par ailleurs, le d\u00e9lai entre la production des donn\u00e9es (2<sup>e<\/sup>\u00a0semestre de l\u2019ann\u00e9e N) et la restitution officielle des r\u00e9sultats (2<sup>e<\/sup> semestre de l\u2019ann\u00e9e N+1), le recueil ayant lieu au cours du 1<sup>er<\/sup> semestre de l\u2019ann\u00e9e N+1, n\u2019invite pas les professionnels de sant\u00e9 \u00e0 s\u2019int\u00e9resser \u00e0 ces r\u00e9sultats. En effet, des am\u00e9liorations de la qualit\u00e9 ont pu \u00eatre mises en \u0153uvre post\u00e9rieurement \u00e0 la p\u00e9riode \u00e9valu\u00e9e sans que les r\u00e9sultats en tiennent compte. Cela peut \u00eatre une source de d\u00e9motivation des acteurs sur les sujets d\u2019am\u00e9lioration de la qualit\u00e9.<span class=\"Apple-converted-space\">\u00a0<\/span><\/li>\n<\/ul>\n<p>Ces r\u00e9sultats ont donc bien souvent un \u00e9cho tr\u00e8s mitig\u00e9 aupr\u00e8s des soignants, m\u00eame si les audits de dossiers sont l\u2019occasion d\u2019\u00e9changes et si les campagnes successives permettent de valoriser des progressions ou, \u00e0 l\u2019inverse, de pointer des faiblesses.<span class=\"Apple-converted-space\">\u00a0<\/span><\/p>\n<p>Un autre indicateur \u00e0 disposition est le dispositif e-satis dont l\u2019extension a \u00e9t\u00e9 annonc\u00e9e dans le cadre du plan \u00ab\u2009Ma sant\u00e9 2022\u2009\u00bb. L\u2019enqu\u00eate e-satis permet de recueillir l\u2019appr\u00e9ciation des patients sur la qualit\u00e9 de diff\u00e9rentes composantes de leur prise en charge\u2009: humaines, techniques et logistiques. On peut l\u00e0 aussi s\u2019interroger sur sa pertinence pour d\u00e9clencher un financement \u00e0 la qualit\u00e9. Cet indicateur conna\u00eet en effet des limites importantes dans la mesure o\u00f9 l\u2019exhaustivit\u00e9 des adresses mails est complexe \u00e0 obtenir, le nombre de questions en ligne peut \u00eatre d\u00e9courageant pour le patient (60 questions) comme la r\u00e9p\u00e9tition pour le malade chronique, le tout entra\u00eenant un taux de r\u00e9ponse finalement tr\u00e8s faible. Les variations d\u2019un trimestre \u00e0 l\u2019autre sont ainsi tr\u00e8s \u00e0 la marge et l\u2019exploitation concr\u00e8te limit\u00e9e. Enfin, les r\u00e9sultats ne disent rien de la r\u00e9ussite, du r\u00e9sultat de la prise en charge. Le patient a \u00e9t\u00e9 m\u00e9content de l\u2019organisation de son accueil mais peut-il d\u00e9sormais, gr\u00e2ce \u00e0 l\u2019intervention, refaire les gestes qu\u2019il n\u2019arrivait plus \u00e0 r\u00e9aliser ?<\/p>\n<p>Ces constats sont largement partag\u00e9s et les \u00e9volutions de ces outils vont toutes dans le m\u00eame sens que l\u2019on pourrait r\u00e9sumer ainsi : mieux prendre en compte le r\u00e9sultat de la prise en charge du patient.<\/p>\n<h1>Vers le d\u00e9ploiement d\u2019indicateurs de r\u00e9sultats<\/h1>\n<p>Apr\u00e8s la certification V2014, qui s\u2019attachait aux processus et \u00e0 leur pilotage, la certification V2020 en cours de pr\u00e9paration est annonc\u00e9e comme passant d\u2019une culture de moyens \u00e0 une culture de r\u00e9sultats. Si un indicateur de processus mesure la qualit\u00e9 de la mise en \u0153uvre du processus de prise en charge d\u2019un patient, d\u2019une activit\u00e9 de soins, l\u2019indicateur de r\u00e9sultats mesure, \u00e0 l\u2019issue de la mise en \u0153uvre d\u2019un processus de soins, les b\u00e9n\u00e9fices ou les risques g\u00e9n\u00e9r\u00e9s pour le patient en termes d\u2019efficacit\u00e9, de satisfaction et de s\u00e9curit\u00e9.<\/p>\n<p>Pour autant, on ne sait pas \u00e0 ce jour quels indicateurs vont \u00eatre retenus.<span class=\"Apple-converted-space\">\u00a0<\/span><\/p>\n<p>Ces r\u00e9sultats devraient notamment \u00eatre pris en compte du point de vue des patients compte tenu de l\u2019exp\u00e9rience v\u00e9cue. Le plan \u00ab\u2009Ma sant\u00e9 2022\u2009\u00bb r\u00e9affirme cette ambition. Il est aujourd\u2019hui \u00e9tabli que les \u00e9valuations traditionnelles bas\u00e9es sur des param\u00e8tres purement cliniques doivent \u00eatre compl\u00e9t\u00e9es par d\u2019autres types de r\u00e9sultats qui ne peuvent \u00eatre \u00e9valu\u00e9s que du point de vue du patient lui-m\u00eame. C\u2019est le concept anglo-saxon de <i>patient-reported outcome measures <\/i>(PROM), ou \u00ab r\u00e9sultats rapport\u00e9s par les patients \u00bb (directement, sans interpr\u00e9tation du m\u00e9decin ou d\u2019une tierce personne).<span class=\"Apple-converted-space\">\u00a0<\/span><\/p>\n<p>Or, pour J.-M. Aubert, ce PROM serait inclus dans les nouveaux mod\u00e8les de financement, car il serait pr\u00e9f\u00e9rable de \u00ab <i>financer des parcours de soins quand le patient est content<\/i>\u2009\u00bb. Ces indicateurs sont renseign\u00e9s par les patients eux-m\u00eames et structur\u00e9s\u2009:<\/p>\n<ul>\n<li>soit autour de questions g\u00e9n\u00e9riques qui explorent des questions importantes pour l\u2019ensemble des patients, quel que soit leur probl\u00e8me de sant\u00e9, notamment sur l\u2019impact de leur pathologie sur leur qualit\u00e9 de vie globale\u2009;<span class=\"Apple-converted-space\">\u00a0<\/span><\/li>\n<li>soit autour de questions sp\u00e9cifiques au traitement de la pathologie qui mesurent des r\u00e9sultats obtenus pendant et apr\u00e8s la prise en charge (par exemple pour une arthroplastie de la hanche ou du genou ou une chirurgie de la cataracte).<\/li>\n<\/ul>\n<p>Des indicateurs de qualit\u00e9 et s\u00e9curit\u00e9 des soins de type r\u00e9sultats sont actuellement d\u00e9velopp\u00e9s par la HAS en partenariat avec l\u2019Agence technique de l\u2019information sur l\u2019hospitalisation (Atih). Le premier indicateur retenu concerne la s\u00e9curit\u00e9 du patient en chirurgie orthop\u00e9dique et mesure les \u00ab \u00c9v\u00e8nements thrombo-emboliques apr\u00e8s pose de proth\u00e8se totale de hanche &#8211; hors fracture &#8211; ou de genou \u00bb.<span class=\"Apple-converted-space\">\u00a0 <\/span>Il est calcul\u00e9 automatiquement \u00e0 partir du programme de m\u00e9dicalisation des syst\u00e8mes d\u2019information (PMSI) sur une ann\u00e9e compl\u00e8te. Ce type d\u2019outil semble \u00eatre plus pertinent pour mesurer l\u2019efficacit\u00e9 des soins dont b\u00e9n\u00e9ficient les patients et est moins chronophage en reporting car en partie automatis\u00e9.<\/p>\n<p>Par ailleurs, la HAS, en partenariat avec l\u2019Assurance maladie, s\u2019est lanc\u00e9e d\u00e8s 2018 dans le recueil des donn\u00e9es sur l\u2019infarctus du myocarde pour la production d\u2019un indicateur de mortalit\u00e9 par \u00e9tablissement, dans le cadre d\u2019une initiative de l\u2019Organisation de coop\u00e9ration et de d\u00e9veloppement \u00e9conomiques (OCDE). N\u00e9anmoins, un fort taux de mortalit\u00e9 ne signifie pas n\u00e9cessairement une mauvaise qualit\u00e9 des soins, certains d\u00e9c\u00e8s ne sont pas \u00e9vitables, la gravit\u00e9 de l\u2019\u00e9tat des patients pris en charge et la complexit\u00e9 des actes r\u00e9alis\u00e9s varient beaucoup d\u2019un \u00e9tablissement \u00e0 l\u2019autre. La HAS opte donc plut\u00f4t pour des taux de mortalit\u00e9 par pathologie ou par acte (chirurgie, geste invasif, obst\u00e9trique). M\u00eame s\u2019ils ciblent moins de d\u00e9c\u00e8s, ces taux de mortalit\u00e9 sp\u00e9cifiques permettent de comparer les \u00e9tablissements sur des situations cliniques similaires et de suivre l\u2019\u00e9volution de la qualit\u00e9 des soins au cours du temps.<span class=\"Apple-converted-space\">\u00a0<\/span><\/p>\n<p>Des indicateurs de r\u00e9sultats en mati\u00e8re de s\u00e9curit\u00e9 des soins (taux d\u2019infections nosocomiales) ou d\u2019\u00e9v\u00e9nements qui ne devraient jamais se produire pourraient aussi \u00eatre d\u00e9velopp\u00e9s.<\/p>\n<p>La HAS recommandait, \u00e0 ce stade, que ces indicateurs ne soient pas utilis\u00e9s pour s\u00e9lectionner les \u00e9tablissements qui b\u00e9n\u00e9ficieront de programmes d\u2019incitations financi\u00e8res. Pourtant, lier qualit\u00e9 et financement semble \u00eatre une piste prometteuse pour agir sur les pratiques, car cela reste probablement le levier d\u2019incitation le plus puissant.<\/p>\n<h1>Financement et am\u00e9lioration des pratiques<\/h1>\n<h2>Une \u00e9quation qui peut fonctionner<\/h2>\n<h3>Financer la qualit\u00e9<span class=\"Apple-converted-space\">\u00a0<\/span><\/h3>\n<p>Une exp\u00e9rience men\u00e9e depuis plusieurs ann\u00e9es dans le groupement hospitalier de l\u2019Est Parisien a d\u00e9montr\u00e9 qu\u2019un int\u00e9ressement financier \u00e0 la production des comptes-rendus d\u2019hospitalisation (CRH) avait particip\u00e9 \u00e0 l\u2019am\u00e9lioration des d\u00e9lais de production, en parall\u00e8le \u00e0 une appropriation du dossier m\u00e9dical informatis\u00e9. Les services dont le taux de CRH valid\u00e9s \u00e9tait sup\u00e9rieur \u00e0 95\u2009% et pour lesquels les items qualitatifs \u00e9taient pr\u00e9sents dans au moins 90\u2009% des CRH (date d\u2019entr\u00e9e et sortie\/identit\u00e9 des destinataires du CRH\/synth\u00e8se m\u00e9dicale\/traitement d\u2019entr\u00e9e et de sortie) pouvaient pr\u00e9tendre \u00e0 se partager une enveloppe fl\u00e9ch\u00e9e de 200\u2009000\u00a0\u20ac directement utilisable par le service (achat de mat\u00e9riel notamment informatique, embellissement, ameublement).<\/p>\n<p>Le gouvernement semble r\u00e9solument aller dans cette voie avec l\u2019annonce de l\u2019augmentation de la dotation d\u2019incitation financi\u00e8re \u00e0 l\u2019am\u00e9lioration de la qualit\u00e9 (Ifaq) de 60 \u00e0 300\u00a0millions d\u2019euros en 2019. L\u2019article\u00a027 de l\u2019avant-projet de loi de financement de la s\u00e9curit\u00e9 sociale\u00a0(PLFSS) pour 2019 introduit \u00e9galement une p\u00e9nalit\u00e9 \u00e0 la non-qualit\u00e9 alors que l\u2019absence de sanction financi\u00e8re \u00e9tait jusque-l\u00e0 un principe de l\u2019Ifaq. Il est en effet pr\u00e9vu, informe le gouvernement dans l\u2019expos\u00e9 des motifs, \u00ab\u2009<i>la possibilit\u00e9 d\u2019appliquer une p\u00e9nalit\u00e9 aux \u00e9tablissements dont les r\u00e9sultats n\u2019atteignent pas [pendant trois ann\u00e9es cons\u00e9cutives] un seuil minimum pour certains des crit\u00e8res li\u00e9s \u00e0 l\u2019am\u00e9lioration de la qualit\u00e9 et de la s\u00e9curit\u00e9 des soins<\/i>\u2009\u00bb. Elle s\u2019appliquerait \u00e0 partir de 2020 et a pour objectif, poursuivent les pouvoirs publics, \u00ab<i>de sanctionner des r\u00e9sultats consid\u00e9r\u00e9s comme inacceptables sur des crit\u00e8res de non-qualit\u00e9<\/i>\u00bb. L\u2019\u00e9tablissement serait d\u2019abord mis en demeure de pr\u00e9senter ses observations avant de se voir notifier cette p\u00e9nalit\u00e9 par le directeur g\u00e9n\u00e9ral de l\u2019ARS.<\/p>\n<p>La mise en place de l\u2019Ifaq r\u00e9pondait d\u00e9j\u00e0 \u00e0 l\u2019objectif d\u2019introduire une part de financement \u00e0 la qualit\u00e9 dans le mod\u00e8le de financement des \u00e9tablissements de sant\u00e9. En cr\u00e9ant cette incitation financi\u00e8re, le minist\u00e8re de la Sant\u00e9 souhaitait encourager concr\u00e8tement l\u2019am\u00e9lioration de la qualit\u00e9 et de la s\u00e9curit\u00e9 des soins, mais aussi valoriser les d\u00e9marches existantes et les efforts fournis par les \u00e9tablissements sur ce champ de la qualit\u00e9. Il s\u2019agit d\u2019un dispositif incitatif qui pr\u00e9voit le versement d\u2019une dotation aux \u00e9tablissements sur la base des r\u00e9sultats obtenus sur une s\u00e9rie de crit\u00e8res \u00e9valuant la qualit\u00e9 et la s\u00e9curit\u00e9 des soins. Il valorise le niveau atteint (les r\u00e9sultats obtenus par l\u2019\u00e9tablissement) mais aussi l\u2019\u00e9volution (progression observ\u00e9e de ces r\u00e9sultats).<span class=\"Apple-converted-space\">\u00a0<\/span><\/p>\n<p>Apr\u00e8s deux phases d\u2019exp\u00e9rimentation, le dispositif Ifaq a \u00e9t\u00e9 g\u00e9n\u00e9ralis\u00e9 \u00e0 l\u2019ensemble des \u00e9tablissements de m\u00e9decine\/chirurgie\/obst\u00e9trique (MCO), \u00e0 l\u2019hospitalisation \u00e0 domicile (HAD) et aux \u00e9tablissements de soins de suite et r\u00e9adaptation (SSR).<\/p>\n<p>Cette incitation financi\u00e8re a pu permettre dans certains \u00e9tablissements une redistribution aupr\u00e8s des services permettant de compl\u00e9ter des investissements favorisant l\u2019am\u00e9lioration de la prise en charge des patients ou des conditions de travail du personnel.<\/p>\n<p>Pour une r\u00e9elle mobilisation des acteurs autour de l\u2019am\u00e9lioration des r\u00e9sultats, il est indispensable que ceux-ci puissent voir le fruit de leur investissement, autrement dit que cette \u00ab\u2009prime\u2009\u00bb \u00e0 la qualit\u00e9 soit redistribu\u00e9e aux acteurs de la prise en charge.<span class=\"Apple-converted-space\">\u00a0<\/span><\/p>\n<button data-toggle=\"collapse\" data-target=\"#enc_2019_112_01\">tableau 1<\/button><div id=\"enc_2019_112_01\" class=\"encadre collapse\"><p><span class=\"surtitre_enc\">tableau 1<\/span><\/p>\n<h2>Campagnes d\u2019int\u00e9ressement \u00e0 la production de CRH<\/h2>\n<p><img decoding=\"async\" class=\"alignnone wp-image-39305 size-full\" src=\"https:\/\/gestions-hospitalieres.fr\/wp-content\/uploads\/2019\/02\/Capture-d\u2019\u00e9cran-2019-02-19-\u00e0-11.41.38.png\" alt=\"\" width=\"600\" height=\"147\" srcset=\"https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/wp-content\/uploads\/2019\/02\/Capture-d\u2019\u00e9cran-2019-02-19-\u00e0-11.41.38.png 600w, https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/wp-content\/uploads\/2019\/02\/Capture-d\u2019\u00e9cran-2019-02-19-\u00e0-11.41.38-300x74.png 300w\" sizes=\"(max-width: 600px) 100vw, 600px\" \/><\/p>\n<\/div>\n<h3>P\u00e9naliser financi\u00e8rement la non-qualit\u00e9<span class=\"Apple-converted-space\">\u00a0<\/span><\/h3>\n<p>Autre exemple d\u2019indicateur actuellement disponible, orient\u00e9 vers la pertinence et l\u2019efficience\u2009: les r\u00e9sultats du contrat d\u2019am\u00e9lioration de la qualit\u00e9 et de l\u2019efficience des soins (Caqes).<\/p>\n<p>Cr\u00e9\u00e9 par l\u2019article 81 de la loi de financement de la s\u00e9curit\u00e9 sociale pour 2016 et compilant des dispositifs pr\u00e9existants tels que le contrat de bon usage (CBUS), c\u2019est un contrat qui lie l\u2019ARS, l\u2019organisme local d\u2019assurance maladie et les \u00e9tablissements de sant\u00e9. Il a pour objectif l\u2019am\u00e9lioration des pratiques, la r\u00e9gulation de l\u2019offre de soins et l\u2019efficience des d\u00e9penses assurance maladie.<span class=\"Apple-converted-space\">\u00a0<\/span><\/p>\n<p>Au vu des sanctions financi\u00e8res annonc\u00e9es, m\u00eame si elles ont \u00e9t\u00e9 report\u00e9es, on peut gager que cela constituera un aiguillon. Mais est-ce vraiment une modalit\u00e9 qui lie qualit\u00e9 et financement\u00a0? Dans le Caqes, il est par exemple demand\u00e9 aux h\u00f4pitaux de ne pas d\u00e9passer un taux d\u2019\u00e9volution de +\u2009x\u2009% des prescriptions hospitali\u00e8res ex\u00e9cut\u00e9es en ville en priorisant les classes th\u00e9rapeutiques les plus significatives sous peine de sanctions financi\u00e8res. Les antir\u00e9troviraux connaissent une \u00e9volution \u00e0 la hausse tr\u00e8s importante (en termes de montant financier). Cette \u00e9volution est-elle en soi un indicateur de sous-qualit\u00e9 ou d\u2019inefficience\u2009? Absolument pas. De plus, si le passage aux g\u00e9n\u00e9riques est une solution, cela ne permet plus dans certains cas de proposer aux patients des formes combin\u00e9es qui limitent le nombre de prises et augmentent ainsi significativement la qualit\u00e9 de vie. \u00c0 ce titre, la satisfaction patient sera probablement nettement d\u00e9grad\u00e9e, parle-t-on encore alors de qualit\u00e9\u2009?<\/p>\n<p>Le financement incitatif \u00e0 la qualit\u00e9 reste n\u00e9anmoins marginal dans le mode de financement et trop centr\u00e9 sur des indicateurs de moyens. Son ampleur et le consensus sur les indicateurs restent \u00e0 d\u00e9finir. Par ailleurs, d\u2019autres modalit\u00e9s de financement sont annonc\u00e9es afin de favoriser l\u2019am\u00e9lioration des parcours des patients.<\/p>\n<h1>Vers un financement au parcours<\/h1>\n<p>Lier financement et parcours, c\u2019est dans ce sens que les r\u00e9formes \u00e0 venir vont s\u2019orienter comme l\u2019ont confirm\u00e9 les annonces pr\u00e9sidentielles dans le cadre de \u00ab\u2009Ma sant\u00e9 2022\u00a0\u00bb. La mise en place d\u2019un financement au parcours, multi-intervenant, n\u00e9cessite un fort int\u00e9r\u00eat \u00e0 agir pour que le parcours se passe au mieux, de la fa\u00e7on la plus efficiente possible. Le paiement \u00e0 la pertinence ou \u00e0 la qualit\u00e9 peut constituer cet aiguillon.<\/p>\n<p>Pour am\u00e9liorer la qualit\u00e9 et la pertinence des prises en charge, des parcours de soins vont \u00eatre mis en place, par exemple pour l\u2019insuffisance cardiaque et l\u2019ost\u00e9oporose d\u2019ici \u00e0 la fin de l\u2019ann\u00e9e 2019 avec un \u00e9largissement, d\u2019ici \u00e0 12 mois, de la d\u00e9marche aux principales pathologies chroniques.<span class=\"Apple-converted-space\">\u00a0<\/span><\/p>\n<p>Restera \u00e0 s\u2019accorder sur la d\u00e9finition en amont du \u00ab\u2009parcours id\u00e9al\u2009\u00bb, ce qui promet de ne pas \u00eatre une mince affaire.<span class=\"Apple-converted-space\">\u00a0<\/span><\/p>\n<p>Sera \u00e9galement mise en place la mesure syst\u00e9matique d\u2019indicateurs de qualit\u00e9 des parcours sur les dix parcours pr\u00e9sentant le plus d\u2019enjeux en sant\u00e9 publique.<span class=\"Apple-converted-space\">\u00a0<\/span><\/p>\n<h1>Conclusion<\/h1>\n<p>On peut attendre de la mise en place de nouveaux indicateurs qu\u2019ils favorisent la mise \u00e0 disposition de donn\u00e9es comparatives sur la qualit\u00e9 et la s\u00e9curit\u00e9 des soins. Cela devrait notamment donner du sens \u00e0 la libert\u00e9 de choix du patient. On peut esp\u00e9rer que la revalorisation de l\u2019incitation financi\u00e8re favorisera un investissement de tous les acteurs concern\u00e9s. Faut-il craindre que la course \u00e0 l\u2019activit\u00e9 soit remplac\u00e9e par une course au forfait\u2009? Dans tous les cas, il faudra que les indicateurs red\u00e9finis soient robustes et signifiants pour les diff\u00e9rentes parties prenantes, car il reste difficile d\u2019obtenir un consensus sur la validit\u00e9 et la pertinence d\u2019un indicateur.<span class=\"Apple-converted-space\">\u00a0<\/span><\/p>\n<p>Lors des Rencontres des acteurs publics le 6 juillet 2017 \u00e0 la Cour des comptes, le secr\u00e9taire g\u00e9n\u00e9ral pour l\u2019administration du minist\u00e8re de la D\u00e9fense, Jean-Paul Bodin, estimait que les indicateurs de performance sont utiles, mais qu\u2019ils ne doivent pas \u00eatre trop nombreux\u2009: \u00ab\u2009<i>Il faut absolument d\u00e9velopper une culture de dialogue. Trop d\u2019indicateurs de performance tuent l\u2019esprit de responsabilit\u00e9.\u2009<\/i>\u00bb<\/p>\n<p>Plusieurs exp\u00e9riences ont d\u00e9montr\u00e9 que le trop-plein d\u2019indicateurs et d\u2019enqu\u00eates pour les recueillir entra\u00eenait des comportements pour biaiser ces indicateurs. Ne faut-il pas \u00e9galement se concentrer sur la \u00ab\u00a0<i>culture de la qualit\u00e9 et de la s\u00e9curit\u00e9\u00a0<\/i>\u00bb\u00a0?<span class=\"Apple-converted-space\">\u00a0 <\/span>La culture est ici pens\u00e9e au sens de valeurs partag\u00e9es, fond\u00e9es sur l\u2019impulsion strat\u00e9gique, la connexion avec les patients, l\u2019autonomie et la responsabilisation des \u00e9quipes (\u00e0 l\u2019int\u00e9rieur d\u2019un cadre).<\/p>\n<p><strong>R\u00e9f\u00e9rences<br \/>\n<\/strong>\u2022 Dr Olivier V\u00e9ran, \u00ab\u2009L\u2019\u00e9volution des modes de financement des \u00e9tablissements de sant\u00e9. Une nouvelle \u00e9chelle de valeur\u2009\u00bb, rapport au ministre des Affaires sociales et de la Sant\u00e9, avril 2017.<br \/>\n\u2022 Z. Or, L. Com-Ruelle, \u00ab\u2009La qualit\u00e9 de soins en France\u2009: comment la mesurer pour l\u2019am\u00e9liorer\u2009?\u2009\u00bb, <i>Journal d\u2019\u00e9conomie m\u00e9dicale<\/i>, 2008\/6 (vol. 26), pp.\u2009371-385.<br \/>\n\u2022 Institute of Medicine Crossing the quality chasm: A new health system for 21st century, Washington DC, National Academy Press, 2001.<br \/>\n\u2022 \u00ab\u2009Ma sant\u00e9 2022\u2009: un engagement collectif\u2009\u00bb, dossier de presse du 18\/09\/2018.<br \/>\n\u2022 Z. Or, U. H\u00e4kkinen, \u00ab\u2009Qualit\u00e9 des soins et T2A\u2009: pour le meilleur ou pour le pire\u2009?\u2009\u00bb, Irdes, Document de travail 53,<span class=\"Apple-converted-space\">\u00a0 <\/span>d\u00e9cembre 2012.<br \/>\n\u2022 \u00ab\u2009Les mod\u00e8les de r\u00e9mun\u00e9ration\u2009: un regard international\u2009\u00bb\u00a0<a href=\"https:\/\/solidarites-sante.gouv.fr\/IMG\/pdf\/01_Polton_Bousquet.pdf\" target=\"_blank\" rel=\"noopener\">https:\/\/solidarites-sante.gouv.fr<\/a><\/p>\n<p><strong>D\u00e9p\u00eaches APM<\/strong><br \/>\n\u2022 Le directeur de la Cnam estime le co\u00fbt de la non-qualit\u00e9 en sant\u00e9 \u00e0 40\u00a0milliards d\u2019euros annuels.<br \/>\n\u2022 Ma sant\u00e9 2022\u2009: 300 millions d\u2019euros pour la qualit\u00e9 des soins \u00e0 l\u2019h\u00f4pital d\u00e8s 2019.<br \/>\n\u2022 \u00ab\u2009Ma Sant\u00e9 2022\u2009\u00bb\u2009: la liste des 54\u00a0mesures<br \/>\n\u2022 \u00c9tablissements de sant\u00e9\u2009: le PLFSS 2019 pr\u00e9voit une p\u00e9nalit\u00e9 financi\u00e8re en 2020 en cas de non-qualit\u00e9.<br \/>\n\u2022 J.-M. Aubert, Le num\u00e9rique vecteur de qualit\u00e9 des soins et d\u2019une meilleure tarification.<\/p>\n<script>function PlayerjsAsync(){} if(window[\"Playerjs\"]){PlayerjsAsync();}<\/script>","protected":false},"excerpt":{"rendered":"<p>L\u2019axe 3 de la strat\u00e9gie nationale de sant\u00e9 2018-2022 l\u2019annon\u00e7ait clairement\u2009: il faut \u00ab\u2009garantir la qualit\u00e9, la s\u00e9curit\u00e9 et la pertinence des prises en charge \u00e0 chaque \u00e9tape du parcours de sant\u00e9.\u2009\u00bb La ministre des Solidarit\u00e9s et de la Sant\u00e9 a eu l\u2019occasion \u00e0 plusieurs reprises d\u2019affirmer les ambitions, comme lors du colloque de la HAS consacr\u00e9 \u00e0 la pertinence des soins\u2009: \u00ab\u2009Voil\u00e0 plus de 20\u00a0ans que nos concitoyens s\u2019interrogent&hellip; <\/p>\n","protected":false},"author":23133,"featured_media":0,"comment_status":"open","ping_status":"closed","sticky":false,"template":"","format":"standard","meta":{"_acf_changed":false,"_relevanssi_hide_post":"","_relevanssi_hide_content":"","_relevanssi_pin_for_all":"","_relevanssi_pin_keywords":"","_relevanssi_unpin_keywords":"","_relevanssi_related_keywords":"","_relevanssi_related_include_ids":"","_relevanssi_related_exclude_ids":"","_relevanssi_related_no_append":"","_relevanssi_related_not_related":"","_relevanssi_related_posts":"","_relevanssi_noindex_reason":"","footnotes":""},"categories":[26,2],"tags":[46,7162,236,903,4956,216],"class_list":["post-39297","post","type-post","status-publish","format-standard","hentry","category-dossier","category-gestions-hospitalieres","tag-financement","tag-pertinence","tag-qualite","tag-reforme","tag-securite-des-soins","tag-systeme-de-sante"],"acf":[],"yoast_head":"<!-- This site is optimized with the Yoast SEO plugin v24.8.1 - 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