{"id":39306,"date":"2019-02-01T11:43:33","date_gmt":"2019-02-01T10:43:33","guid":{"rendered":"https:\/\/gestions-hospitalieres.fr\/?p=39306"},"modified":"2019-02-20T14:54:24","modified_gmt":"2019-02-20T13:54:24","slug":"eduquer-les-soignants","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/eduquer-les-soignants\/","title":{"rendered":"\u00c9duquer les soignants"},"content":{"rendered":"Temps de lecture\u00a0: <\/span> 11<\/span> minutes<\/span><\/span>

Le contexte soci\u00e9tal ne jouait pas non plus en notre faveur dans la mesure o\u00f9 il ne se passait pas un mois sans qu\u2019un acteur du syst\u00e8me de sant\u00e9 prenne la parole pour d\u00e9noncer ouvertement les effets pervers de l\u2019introduction en sant\u00e9 \u2013 et \u00e0 l\u2019h\u00f4pital singuli\u00e8rement \u2013 de l\u2019\u00e9conomie pr\u00e9sent\u00e9e essentiellement comme sciences du rationnement et de la recherche de la profitabilit\u00e9. Une abondante litt\u00e9rature accompagne cette rh\u00e9torique de la rigueur budg\u00e9taire et de la mise \u00e0 bas du syst\u00e8me de sant\u00e9. Le dernier ouvrage lu par nos soins est le plaidoyer du Dr\u00a0Patrick Bouet, pr\u00e9sident du Conseil national de l\u2019ordre des m\u00e9decins\u2009: \u00ab\u2009Les r\u00e9formes sont toutes pr\u00e9sent\u00e9es comme des imp\u00e9ratifs absolus. La \u201cloi\u201d \u00e9conomique est la plus forte, il faut s\u2019y plier. \u00c0 d\u00e9faut, le syst\u00e8me de sant\u00e9 n\u2019y survivrait pas. Injonction paradoxale s\u2019il en est\u2009: pour subsister, le syst\u00e8me de sant\u00e9 ne doit pas co\u00fbter plus cher que ce qu\u2019il produit. Il faut donc le rationaliser, voire le rationner au risque de le faire mourir \u00e0 petit feu.<\/i>(1)<\/sup>\u2009\u00bb\u00a0<\/span><\/p>\n

On ne peut pas \u00eatre aussi r\u00e9ducteur et aussi s\u00e9v\u00e8re \u00e0 l\u2019\u00e9gard de la pens\u00e9e \u00e9conomique assimil\u00e9e avec abus \u00e0 la seule pens\u00e9e gestionnaire. La t\u00e2che d\u2019enseigner dans de telles conditions \u00e9tait de surcro\u00eet rendu aussi difficile que les \u00e9tudiants avaient \u00e9prouv\u00e9 lors de leurs stages respectifs la vie en service hospitalier sous la houlette novatrice d\u2019h\u00f4pital entreprise.<\/p>\n

On ne peut traiter ici de tous les aspects de l\u2019\u00e9conomie de la sant\u00e9 dont on a pu parler pour faire passer un message \u00e9quilibr\u00e9 de cette jeune discipline mise \u00e0 mal par des r\u00e9formes nombreuses et souvent incomprises. D\u2019ailleurs, loin de nous l\u2019id\u00e9e d\u2019un enseignement qui d\u00e9fende telle ou telle loi, tel ou tel programme sanitaire.<\/p>\n

L\u2019objet d\u2019une \u00e9ducation \u00e0 l\u2019\u00e9conomie de la sant\u00e9 dans la perspective d\u2019un financement optimal qui r\u00e9ponde aux besoins de la population a \u00e9t\u00e9 de rappeler aux futurs soignants quelques principes universels qui fondent, nous semble-t-il, l\u2019\u00e9conomie de la sant\u00e9 apr\u00e8s quelques ann\u00e9es de d\u00e9veloppements aussi riches que divers. Ce faisant, nous donnons \u00e0 chaque \u00e9tudiant une sorte de bo\u00eete \u00e0 outils lui permettant dans l\u2019exercice de sa profession de faire avec discernement une \u00e9valuation juste de situations sanitaires complexes.<\/p>\n

Trois id\u00e9es ma\u00eetresses sont revenues de fa\u00e7on r\u00e9currente durant cette d\u00e9cennie d\u2019enseignement\u2009:<\/p>\n

    \n
  • sur le march\u00e9 des soins, le bien sant\u00e9 est un bien \u00e0 part\u2009;<\/li>\n
  • sans une logique sanitariste, il faut redonner de l\u2019autonomie au patient (r\u00e9flexions sur l\u2019homo medicus<\/i>)\u2009;\u00a0<\/span><\/li>\n
  • il ne s\u2019agit pas de dire \u00ab\u2009il faut d\u00e9penser moins en sant\u00e9\u2009\u00bb, mais dire \u00ab\u2009il faut d\u00e9penser mieux\u2009\u00bb (r\u00e9flexions sur les m\u00e9thodes d\u2019\u00e9valuation m\u00e9dico-\u00e9conomiques).<\/li>\n<\/ul>\n

    Le bien sant\u00e9, un bien \u00e0 fortes externalit\u00e9s<\/h1>\n

    On a eu tendance tr\u00e8s t\u00f4t \u00e0 consid\u00e9rer le bien sant\u00e9 comme un simple bien marchand dans la cat\u00e9gorie des services \u00e9changeables sur un march\u00e9. Le fait est qu\u2019une consultation m\u00e9dicale a un prix (conventionn\u00e9 mais non fix\u00e9 par le march\u00e9) et que le patient d\u00e9cide par lui-m\u00eame d\u2019aller chez le praticien. Il y a donc une libert\u00e9 d\u2019\u00e9change dans le syst\u00e8me de sant\u00e9 sauf que cette libert\u00e9 est toute relative puisque lorsque la maladie s\u2019impose \u00e0 nous, le choix du soin est imp\u00e9ratif contrairement \u00e0 d\u2019autres consommations o\u00f9 la libert\u00e9 de consommer ou non est totale. Donc, le bien sant\u00e9 est souvent \u2013 \u00e0 l\u2019exception peut-\u00eatre de la pr\u00e9vention \u2013 conditionn\u00e9 \u00e0 un \u00e9tat de morbidit\u00e9 impos\u00e9 par la vie.\u00a0<\/span><\/p>\n

    Et si le malade refuse de se soigner, il prend des risques. Parmi ces risques, il y a celui de la diffusion \u00e0 d\u2019autres de la maladie. Ce qu\u2019on appelle la contagion. Les \u00e9conomistes nomment ce bien un \u00ab\u2009bien \u00e0 fortes externalit\u00e9s n\u00e9gatives\u2009\u00bb. \u00c0 savoir que sa non-consommation risque d\u2019entra\u00eener des d\u00e9g\u00e2ts importants pour le reste de la collectivit\u00e9. Le raisonnement a \u00e9t\u00e9 g\u00e9n\u00e9ralis\u00e9 d\u00e8s les ann\u00e9es 80, \u00e0 de nombreux biens de sant\u00e9 dont le co\u00fbt pour la collectivit\u00e9 risquait d\u2019\u00eatre excessif dans le cas o\u00f9 le malade ne se soignait pas. D\u2019o\u00f9 la th\u00e8se de la gratuit\u00e9 du bien sant\u00e9 afin de permettre un meilleur acc\u00e8s aux soins et d\u2019\u00e9viter \u00e0 terme des situations plus graves co\u00fbtant bien plus cher \u00e0 la collectivit\u00e9.<\/p>\n

    C\u2019est sur ce point que les principes d\u2019\u00e9conomicit\u00e9 se heurtent \u00e0 la justice sociale. Pourquoi\u2009? La raison essentielle est que le bien sant\u00e9 appartient par bien des aspects \u00e0 l\u2019\u00e9conomie non marchande assimilable parfois \u00e0 un bien public ou \u00e0 un bien tut\u00e9laire. Aucun membre de la collectivit\u00e9 ne devrait s\u2019en sentir exclu ou priv\u00e9. C\u2019est dans cette philosophie sociale que la d\u00e9pense de sant\u00e9 est une d\u00e9pense collective essentielle et que son financement doit imp\u00e9rativement rester socialis\u00e9. Les remises en cause progressives du financement socialis\u00e9 de l\u2019assurance maladie repr\u00e9sentent le principal risque de voir s\u2019aggraver les in\u00e9galit\u00e9s sociales de sant\u00e9 et, \u00e0 terme, d\u2019engendrer des co\u00fbts de plus en plus \u00e9lev\u00e9s pour toute la collectivit\u00e9. Toute l\u2019originalit\u00e9 et l\u2019efficacit\u00e9 de notre syst\u00e8me de sant\u00e9 r\u00e9sident dans ce m\u00e9canisme de la socialisation du financement de la maladie qui couvre le plus grand nombre. Tout ce qui a \u00e9t\u00e9 fait \u00e0 la fin des ann\u00e9es 90 pour int\u00e9grer des franges importantes de la population n\u2019ayant pas acc\u00e8s aux soins repr\u00e9sente des colmatages par rapport au principe d\u2019universalit\u00e9 du droit \u00e0 l\u2019assurance maladie.\u00a0<\/span><\/p>\n

    Le march\u00e9 des compl\u00e9mentaires signifie une marchandisation accrue de la sant\u00e9 qui g\u00e8ne l\u2019acc\u00e8s aux soins des plus d\u00e9munies. Or, ce sont ces populations-l\u00e0 qui ont le plus de besoins en sant\u00e9 et le plus besoin d\u2019aide en termes de biens publics. L\u2019h\u00f4pital service public a toute sa l\u00e9gitimit\u00e9 aujourd\u2019hui plus qu\u2019hier car la soci\u00e9t\u00e9 devient pathog\u00e8ne(2)<\/sup>. L\u2019h\u00f4pital va bien mais la soci\u00e9t\u00e9 lui renvoie trop de populations en difficult\u00e9\u2009; ce qui en fait une organisation en difficult\u00e9. L\u2019exemple le plus fort reste les urgences. Le service des urgences n\u2019est plus fait pour les vrais besoins sanitaires mais pour r\u00e9pondre de plus en plus \u00e0 des besoins sociaux. En ce sens aussi, le bien sant\u00e9 cristallise en son sein des externalit\u00e9s n\u00e9gatives.<\/p>\n

    Le financement du bien sant\u00e9 renvoie \u00e0 une r\u00e9alit\u00e9 complexe o\u00f9 s\u2019entrem\u00ealent besoins sanitaires et besoins sociaux. Le bien sant\u00e9 pur comprend une part purement privative, qu\u2019on satisfait par le paiement d\u2019un prix direct (financ\u00e9 par l\u2019assurance maladie et les compl\u00e9mentaires sant\u00e9), et une part publique (financ\u00e9e dans l\u2019esprit des gens par l\u2019\u00c9tat, d\u2019o\u00f9 une notion hypoth\u00e9tique de gratuit\u00e9 li\u00e9e au service public au m\u00eame titre que l\u2019\u00e9cole). Cette confusion est largement r\u00e9pandue aupr\u00e8s des populations d\u00e9favoris\u00e9es qui s\u2019adressent en priorit\u00e9 aux urgences, aux permanences d\u2019acc\u00e8s aux soins de sant\u00e9 (Pass) et autres dispositifs des organisations non gouvernementales. Dans cette logique de financement du bien sant\u00e9, les \u00e9conomistes reconnaissent que les dispositifs telle la couverture maladie universelle (CMU) jouent un r\u00f4le efficace d\u2019amortisseur social face au ph\u00e9nom\u00e8ne inqui\u00e9tant du renoncement aux soins(3)<\/sup>.<\/p>\n

    R\u00e9flexions sur l\u2019homo medicus<\/h1>\n

    Notre enseignement s\u2019est longuement concentr\u00e9 sur le r\u00f4le du patient et sur les proc\u00e9dures pour lui donner de l\u2019autonomie et un pouvoir de d\u00e9cision. Le grand paradoxe de l\u2019\u00e9conomie de la sant\u00e9 naissante dans les ann\u00e9es\u00a060 par le c\u00e9l\u00e8bre article de K.J\u00a0Arrow(4)<\/sup>est d\u2019avoir d\u00e8s l\u2019origine ignor\u00e9 ouvertement le patient comme acteur \u00e0 part enti\u00e8re du march\u00e9. Or, dans la logique du mod\u00e8le initial d\u2019Arrow, il y a vraiment un march\u00e9 des soins et des services m\u00e9dicaux avec un ensemble de sp\u00e9cificit\u00e9s. Si on \u00e9met l\u2019hypoth\u00e8se de l\u2019existence d\u2019un march\u00e9 des soins, cela pr\u00e9suppose que le client (le patient) soit dans une relation d\u2019\u00e9quilibre \u00e0 l\u2019encontre de l\u2019offre (le praticien par exemple). Cela impose une certaine autonomie du patient qui a connaissance de ses besoins, \u00e9tablit des pr\u00e9f\u00e9rences et a une connaissance des produits \u00e0 consommer pour satisfaire ses besoins. Sur un \u00e9ventuel march\u00e9 des soins, le patient doit pouvoir faire ses choix dans le but d\u2019optimiser son bien-\u00eatre sous sa contrainte de ressources. Ce n\u2019est que comme cela que le march\u00e9 remplit son r\u00f4le d\u2019optimisateur en assurant la meilleure allocation des ressources en satisfaisant les besoins de la population<\/p>\n

    Or, que constate Arrow, prix Nobel d\u2019\u00e9conomie\u2009? Il constate qu\u2019il n\u2019en est rien. Le malade est en situation d\u2019ignorance partielle ou totale. Il manque cruellement d\u2019information par rapport \u00e0 l\u2019expertise m\u00e9dicale\u2009; il ne peut que d\u00e9finir rarement ses besoins, ignore les produits (m\u00e9dicaments et protocoles th\u00e9rapeutiques) indispensables \u00e0 la gu\u00e9rison\u2009; il ne peut faire aucun choix par lui-m\u00eame, s\u2019en remettant au pouvoir absolu du m\u00e9decin. Arrow admet avoir \u00e9t\u00e9 tr\u00e8s influenc\u00e9 par Talcott Parsons, le p\u00e8re fondateur du paternalisme m\u00e9dical. Cela suppose donc que le march\u00e9 des soins fonctionne sous la seule condition que le patient fasse une confiance totale \u00e0 son m\u00e9decin qui en tout temps et en tout lieu agit dans l\u2019int\u00e9r\u00eat strict du patient. \u00c0 cela s\u2019ajoutent de graves incertitudes li\u00e9es \u00e0 l\u2019activit\u00e9 m\u00e9dicale qui rendent le patient encore plus d\u00e9pendant\u2009: incertitude sur le diagnostic, incertitude sur le pronostic, incertitude de l\u2019efficacit\u00e9 des protocoles th\u00e9rapeutiques et autres traitements\u2026 Pour les \u00e9conomistes de la sant\u00e9, le march\u00e9 des soins est qualifi\u00e9 de march\u00e9 imparfait (imperfect market<\/i>) \u00e0 tr\u00e8s forte asym\u00e9trie d\u2019informations.<\/p>\n

    Dans ce sch\u00e9ma, le r\u00e9sultat est clair\u2009: le patient n\u2019existe pas en temps que d\u00e9cideur, \u00e9tant assujetti au strict contr\u00f4le du pouvoir m\u00e9dical. Cela n\u2019a pas \u00e9t\u00e9 sans cons\u00e9quence en termes de politiques sanitaires\u2009: on a r\u00e9gul\u00e9 en France le march\u00e9 des soins et services m\u00e9dicaux en ne consid\u00e9rant que l\u2019offre de soins qui induit \u00e0 elle seule la d\u00e9pense de soins.<\/p>\n

    Lorsqu\u2019on a estim\u00e9 qu\u2019il y avait trop de m\u00e9decins, on a mis en place le numerus clausus<\/i> depuis les ann\u00e9es 70\u2009; on a essay\u00e9 de normer les pratiques m\u00e9dicales par l\u2019\u00e9mergence des \u00ab\u2009bonnes pratiques\u2009\u00bb et autres contr\u00f4les pratiqu\u00e9s par les caisses de s\u00e9curit\u00e9 sociale. Tr\u00e8s t\u00f4t aussi, la planification sanitaire a impos\u00e9 de nombreuses contraintes \u00e0 toute cr\u00e9ation de lits, d\u2019\u00e9quipements m\u00e9dicaux. Les toutes derni\u00e8res lois pr\u00e9conisent les regroupements d\u2019\u00e9tablissement, la rationalisation des dispositifs de prise en charge des malades.<\/p>\n

    En termes de financement, l\u2019h\u00f4pital a fait l\u2019objet de plusieurs exp\u00e9riences dont aucune ne donne, semble-t-il, satisfaction\u2009: d\u2019abord, la logique du prix de journ\u00e9e qualifi\u00e9e d\u2019inflationniste, puis le budget global sans lien avec la r\u00e9alit\u00e9 \u00e9conomique de l\u2019h\u00f4pital, enfin la fameuse tarification \u00e0 l\u2019activit\u00e9 (T2A), porteuse de tous les maux de la cr\u00e9ation, co\u00fbteuse et imposant la compression des co\u00fbts de production synonyme de rationnement des moyens.<\/p>\n

    La formation de tous les personnels de sant\u00e9 du territoire doit \u00eatre fond\u00e9e sur le d\u00e9fi suivant\u2009: une plus grande autonomie et une plus grande responsabilisation des malades et autres acteurs du soin, mais avec le souci de d\u00e9fendre co\u00fbte que co\u00fbte ce bien commun qu\u2019est la bonne sant\u00e9\u00a0<\/span><\/p><\/blockquote>\n

    D\u2019une fa\u00e7on g\u00e9n\u00e9rale, le patient a \u00e9t\u00e9 pendant longtemps \u00e9pargn\u00e9. Ces derni\u00e8res ann\u00e9es, on l\u2019a mis progressivement \u00e0 contribution par le d\u00e9remboursement des m\u00e9dicaments de confort et autres m\u00e9dicaments consid\u00e9r\u00e9s comme peu efficaces. Le reste \u00e0 charge du patient augmente mais cela n\u2019impacte pas trop la d\u00e9pense nationale de sant\u00e9 car la demande semble globalement in\u00e9lastique au prix et au revenu, sauf \u00e0 aboutir \u00e0 un r\u00e9sultat peu satisfaisant du point de la justice sociale par l\u2019augmentation significative du renoncement aux soins des plus pr\u00e9caires(5)<\/sup>. Sans compter que, sur le march\u00e9 des soins, le consommateur se heurte \u00e0 une m\u00e9decine \u00e0 deux vitesses (l\u2019existence d\u2019un secteur 2 co\u00fbteux pour le portefeuille du patient, l\u2019existence d\u2019une \u00e9conomie souterraine qui s\u2019exprime sans retenue par des d\u00e9passements d\u2019honoraires pour des op\u00e9rations chirurgicales). Il n\u2019est pas \u00e9tonnant dans de telles conditions que l\u2019on assiste \u00e0 une aggravation des in\u00e9galit\u00e9s sociales de sant\u00e9.<\/p>\n

    Il est donc primordial de rappeler, dans le cadre d\u2019un cours th\u00e9orique en \u00e9conomie de la sant\u00e9, l\u2019importance de la souverainet\u00e9 du consommateur de soins qui doit se traduire par la qu\u00eate d\u2019une certaine autonomie. La loi du 4\u202fmars 2002 sur la d\u00e9mocratie sanitaire repr\u00e9sente la pierre angulaire d\u2019un syst\u00e8me m\u00e9dical o\u00f9 le patient est actif et partie prenante dans le processus de la d\u00e9cision m\u00e9dicale. Il ne s\u2019agit pas ici simplement d\u2019une option \u00e9thique valorisante. Il s\u2019agit d\u2019un choix purement \u00e9conomique. Tout ce qui va dans le sens d\u2019une \u00e9mancipation du patient par rapport au pouvoir m\u00e9dical est une bonne chose d\u2019un point de vue \u00e9conomique. Un patient \u00e9clair\u00e9, bien inform\u00e9, mieux \u00e9duqu\u00e9 \u00e0 la prise en charge de ses pathologies dont beaucoup sont aujourd\u2019hui chroniques est un patient qui va faire de r\u00e9elles \u00e9conomies \u00e0 l\u2019assurance maladie. Si on n\u00e9glige une partie de la population par des difficult\u00e9s d\u2019acc\u00e8s aux soins (d\u00e9serts m\u00e9dicaux, temps tr\u00e8s long pour obtenir un rendez-vous chez un sp\u00e9cialiste) on court le risque majeur d\u2019une aggravation de la morbidit\u00e9 dont la prise en charge \u00e0 terme va co\u00fbter cher \u00e0 la collectivit\u00e9. En sant\u00e9 publique, il faut \u00e9duquer et informer sur les comportements \u00e0 risques (lutte en amont contre toutes les addictions, d\u00e9veloppement d\u2019une \u00e9ducation \u00e0 la bonne nutrition, \u00e0 la lutte contre la s\u00e9dentarit\u00e9). En \u00e9conomie de la sant\u00e9, il faut redonner au patient le pouvoir de mieux r\u00e9guler son comportement en optimisant sa consommation par un parcours de soin qui lui para\u00eet coh\u00e9rent. Ce n\u2019est pas obligatoirement le syst\u00e8me de sant\u00e9 qu\u2019il faut express\u00e9ment rationaliser (ou rationner) mais le parcours de soins. Toutes les nouvelles techniques informatiques de t\u00e9l\u00e9m\u00e9decine ou autre dossier m\u00e9dical partag\u00e9 contenant toutes les informations sur l\u2019\u00e9tat de sant\u00e9 d\u2019un patient doivent \u00eatre mises \u00e0 disposition d\u2019une plus grande autonomie du malade et de la bonne ma\u00eetrise du parcours de soins.<\/p>\n

    Sans ce passage d\u2019un patient passif \u00e0 un patient actif, on ne fera pas de r\u00e9elles \u00e9conomies. Si un \u00e9quilibrage des pouvoirs de dialogue entre les patients et les acteurs du syst\u00e8me de sant\u00e9 s\u2019instaure, c\u2019est le financement de la sant\u00e9 qui s\u2019en portera mieux en mettant hors jeu les lobbyistes en tout genre qui gangr\u00e8nent \u00e9conomiquement notre syst\u00e8me de sant\u00e9. Il faut donc redonner du pouvoir aux patients afin qu\u2019ils deviennent plus responsables de leur sant\u00e9, de leurs comportements \u00e0 risque car les attitudes addictives co\u00fbtent tr\u00e8s cher \u00e0 la collectivit\u00e9. Sans v\u00e9ritable politique d\u2019\u00e9ducation \u00e0 la sant\u00e9, de promotion de la sant\u00e9 on n\u2019arrivera jamais \u00e0 r\u00e9duire les co\u00fbts de la sant\u00e9 car on va se retrouver sous peu avec une population vieillissante, d\u00e9pendante avec des maladies chroniques sur le long terme. Cette situation qui ne fait que commencer maintenant va \u00e0 terme mettre le syst\u00e8me de la protection sociale dans une situation proche de l\u2019impossibilit\u00e9 de financer. Pour garantir dans l\u2019avenir une socialisation et une mutualisation du financement du risque maladie, il est indispensable de faire sortir le patient d\u2019une philosophie m\u00e9dicale paternaliste qui inhibe les capacit\u00e9s \u00e0 se prendre en charge.<\/p>\n

    L\u2019exemple r\u00e9cent de la mise en place du service sanitaire que doivent r\u00e9aliser tous les \u00e9tudiants du monde m\u00e9dical et param\u00e9dical va dans le bon sens en mettant en place des dispositifs d\u2019information en pr\u00e9vention primaire sur de grandes th\u00e9matiques essentielles en sant\u00e9 publique (alimentation, addictions, sexualit\u00e9, sant\u00e9 au travail, sant\u00e9 environnementale), dans les lieux o\u00f9 les besoins d\u2019information et d\u2019\u00e9ducation s\u2019av\u00e8rent indispensables (l\u2019\u00e9cole, la prison, le monde du travail par exemple).<\/p>\n

    L\u2019\u00e9valuation m\u00e9dico-\u00e9conomique de la d\u00e9pense de sant\u00e9<\/h1>\n

    Le troisi\u00e8me axe de notre enseignement aupr\u00e8s des publics soignants a souvent port\u00e9 sur la d\u00e9pense de sant\u00e9. Ces derni\u00e8res ann\u00e9es, la Nation a consacr\u00e9 pas loin de 9 \u00e0 10\u2009% du produit int\u00e9rieur brut, soit des sommes pouvant atteindre les 240\u202fmilliards d\u2019euros. Ce n\u2019est pas rien et cela m\u00e9rite dans le cadre de la d\u00e9mocratie sanitaire une r\u00e9flexion approfondie devant les citoyens qui financent en grande partie cette d\u00e9pense.<\/p>\n

    Pour certains \u00e9conomistes, la d\u00e9pense de sant\u00e9 est excessive et, surtout, il ne sert plus \u00e0 rien de poursuivre cette tendance inflationniste car on n\u2019am\u00e9liore plus les principaux indicateurs de l\u2019\u00e9tat de sant\u00e9 de la population. Il faut rationaliser la d\u00e9pense de sant\u00e9 du pays sous pr\u00e9texte que les b\u00e9n\u00e9fices attendus ne sont plus syst\u00e9matiquement au rendez-vous. Le b\u00e9n\u00e9fice marginal d\u2019un euro investi en sant\u00e9 est dans la terminologie des \u00e9conomistes nulle voire peut-\u00eatre d\u00e9croissante. Il est donc imp\u00e9ratif d\u2019investir ailleurs l\u00e0 o\u00f9 les rentabilit\u00e9s sont plus assur\u00e9es.<\/p>\n

    Un autre argument intervient dans cette rh\u00e9torique rationalisatrice est que l\u2019on sait depuis la charte d\u2019Ottawa que la sant\u00e9 populationnelle ne d\u00e9pend pas stricto sensu<\/i> de la seule d\u00e9pense de sant\u00e9 mais plut\u00f4t du logement, de la production agricole, de tous les facteurs environnementaux. Il faut donc allouer plus de ressources \u00e0 l\u2019environnement et \u00e0 l\u2019\u00e9cologie dans une acception large.<\/p>\n

    Notre enseignement sur cette vision de l\u2019\u00e9conomicit\u00e9 du syst\u00e8me de sant\u00e9 a \u00e9t\u00e9 de dire aux nombreux \u00e9tudiants de fili\u00e8re vari\u00e9e que la finalit\u00e9 n\u2019\u00e9tait pas de d\u00e9penser moins en sant\u00e9 mais de d\u00e9penser mieux. Et l\u2019on a les moyens de finaliser ce \u00ab\u2009mieux\u2009\u00bb. On a donc expos\u00e9 notre th\u00e8se en pr\u00e9sentant toutes les m\u00e9thodes d\u2019\u00e9valuation m\u00e9dico-\u00e9conomiques disponibles (m\u00e9thode de minimisation des co\u00fbts, co\u00fbt\/efficacit\u00e9, co\u00fbt\/utilit\u00e9, co\u00fbt\/b\u00e9n\u00e9fice). Cette approche positive trouve sa source dans un petit ouvrage iconoclaste de Brigitte\u00a0Dormont, Les D\u00e9penses de sant\u00e9, une augmentation salutaire<\/i>, en 2009(6)<\/sup>.<\/p>\n

    S\u2019appuyant sur de nombreuses \u00e9tudes nord am\u00e9ricaines, elle d\u00e9montre clairement que les innovations dans le domaine de la sant\u00e9 sont largement co\u00fbt\/b\u00e9n\u00e9fices. La rentabilit\u00e9 des investissements dans la sant\u00e9 est bonne. Il est donc conseill\u00e9 d\u2019allouer des ressources dans ce secteur d\u2019activit\u00e9. La nation n\u2019a donc pas \u00e0 craindre de mettre de l\u2019argent dans les innovations m\u00e9dicales en tout genre car elles sont profitables au bien-\u00eatre de la collectivit\u00e9. On rejoint sur ce point la proposition de Michel Debout, en 2018, de mettre la sant\u00e9 au c\u0153ur du projet politique(7)<\/sup>. Mais comme il est impossible de tout pouvoir financer dans le vaste champ de la sant\u00e9, il faut le plus souvent recourir \u00e0 des m\u00e9thodes d\u2019\u00e9valuation qui doivent \u00e9clairer les choix politiques au lieu de s\u2019en remettre \u00e0 des d\u00e9cisions arbitraires comme ce fut parfois le cas pour un certain nombre de plans en sant\u00e9 publique.<\/p>\n

    Paradoxalement, cette posture ne signifie pas moins d\u2019\u00e9conomie mais, au contraire, l\u2019utilisation rigoureuse des principes d\u2019\u00e9conomicit\u00e9. Il n\u2019y a rien de plus injuste qu\u2019une d\u00e9pense collective sans fondement. C\u2019est la raison pour laquelle tout notre enseignement a consist\u00e9 \u00e0 d\u00e9montrer l\u2019int\u00e9r\u00eat du raisonnement \u00e9conomique dans le financement de la d\u00e9pense de sant\u00e9. Cela ne veut pas dire se soumettre au dictat de l\u2019approche \u00e9conomique, mais d\u2019en faire seulement un instrument qui \u00e9claire la d\u00e9cision. Les choix ultimes d\u00e9pendent d\u2019une approche pluridisciplinaire qui doit donner toute son importance aux besoins de la population.<\/p>\n

    Conclusion\u00a0<\/span><\/h1>\n

    Le financement de la d\u00e9pense de sant\u00e9 est, certes, un sujet fondamental puisqu\u2019il en va de l\u2019\u00e9quilibre et de la survie d\u2019une part importante de la protection sociale. Le cumul des d\u00e9ficits remet en cause le principe m\u00eame de la juste r\u00e9partition du bien sant\u00e9 dont on a soulign\u00e9 dans notre enseignement la dimension holistique. \u00c0 trop vouloir individualiser les trajectoires et parcours de soins, on aboutit \u00e0 l\u2019accroissement des in\u00e9galit\u00e9s de sant\u00e9. Financer la sant\u00e9 revient \u00e0 s\u2019int\u00e9resser au bien commun, \u00e0 quelque chose qui appartient \u00e0 tous. \u00c0 travers le prisme de la sant\u00e9 des populations, on \u00e9value le lien social qui assure la coh\u00e9sion sociale. La formation de tous les personnels de sant\u00e9 du territoire doit \u00eatre fond\u00e9e sur le d\u00e9fi suivant\u2009: une plus grande autonomie et une plus grande responsabilisation des malades et autres acteurs du soin, mais avec le souci de d\u00e9fendre co\u00fbte que co\u00fbte ce bien commun qu\u2019est la bonne sant\u00e9.<\/p>\n

    Autres r\u00e9f\u00e9rences
    \n\u2022\u00a0<\/b>D.M. Cutler, M.B. Landrum, K.A.Stewart, \u201cIntensive medical care and cardiovascular disease disability reduction\u201d,\u00a0NBER Working Paper<\/i>,\u00a0n\u00b012184, 2006.
    \n\u2022\u00a0<\/b>P.-Y.Geoffard,\u00a0La Lancinante r\u00e9forme de l\u2019assurance maladie<\/i>,\u00a0Cepremap, 2006.
    \n\u2022\u00a0<\/b>K. Murphy, R.H. Topel,\u00a0\u201cThe value of life and longevity\u201d, Journal of Political Economy<\/i>,\u00a0114, 2006.
    \n\u2022\u00a0<\/b>N. Tanti-Hardouin, Aux origines de l\u2019\u00e9conomie de la sant\u00e9<\/i>, \u00c9ditions Ellipses ,2011.
    \n\u2022\u00a0<\/b>N. Tanti-Hardouin,\u00a0Les Nouvelles Figures du patient<\/i>,\u00a0L\u2019Harmattan, 2014.<\/p>\n