{"id":39309,"date":"2019-02-01T11:52:56","date_gmt":"2019-02-01T10:52:56","guid":{"rendered":"https:\/\/gestions-hospitalieres.fr\/?p=39309"},"modified":"2019-02-20T14:54:23","modified_gmt":"2019-02-20T13:54:23","slug":"reforme-des-modes-de-financement-et-de-regulation","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/reforme-des-modes-de-financement-et-de-regulation\/","title":{"rendered":"R\u00e9forme des modes de financement et de r\u00e9gulation"},"content":{"rendered":"Temps de lecture\u00a0: <\/span> 7<\/span> minutes<\/span><\/span>

Pour le rapport, en mati\u00e8re de financement du syst\u00e8me de sant\u00e9, deux d\u00e9fis majeurs doivent \u00eatre relev\u00e9s\u2009: corriger les \u00e9l\u00e9ments de sous-qualit\u00e9 de notre syst\u00e8me de sant\u00e9 d\u2019une part, et ma\u00eetriser l\u2019\u00e9volution des d\u00e9penses de sant\u00e9 sans paup\u00e9riser notre syst\u00e8me de sant\u00e9 d\u2019autre part. En effet, la r\u00e9duction des in\u00e9galit\u00e9s de sant\u00e9 et la diminution de la mortalit\u00e9 pr\u00e9matur\u00e9e sont probablement li\u00e9es d\u2019abord \u00e0 la pr\u00e9vention qui est jug\u00e9e, par certaines parties prenantes, comme insuffisante ou pas assez organis\u00e9e. Et la France est le pays dans lequel le niveau des d\u00e9penses publiques est le plus \u00e9lev\u00e9 par rapport \u00e0 la richesse. La ma\u00eetrise de leur \u00e9volution est donc indispensable, dans un contexte o\u00f9, pour ce qui concerne la sant\u00e9, de nombreux facteurs contribuent \u00e0 la hausse des d\u00e9penses. Depuis une dizaine d\u2019ann\u00e9es, l\u2019\u00e9volution des d\u00e9penses est comparable \u00e0 celle du PIB. Cette r\u00e9ussite est li\u00e9e \u00e0 des baisses tarifaires tr\u00e8s significatives, notamment dans le secteur des produits de sant\u00e9 et des \u00e9tablissements sanitaires. La question de leur soutenabilit\u00e9 est r\u00e9elle. La task force<\/i> souligne que pour r\u00e9pondre \u00e0 ces d\u00e9fis, la transformation du financement est n\u00e9cessaire mais non suffisante. Les travaux men\u00e9s sur le financement s\u2019inscrivent en effet dans le cadre de la strat\u00e9gie de transformation du syst\u00e8me de sant\u00e9 et la strat\u00e9gie nationale de sant\u00e9.<\/p>\n

Le rapport consid\u00e8re en outre que le financement favorise insuffisamment la qualit\u00e9, la pr\u00e9vention et la coordination et peut inciter \u00e0 la r\u00e9alisation de soins non pertinents.<\/p>\n

La task force<\/i> estime que les modalit\u00e9s de financement doivent aujourd\u2019hui \u00eatre mieux adapt\u00e9es tout aussi bien \u00e0 la diversit\u00e9 des besoins des patients qu\u2019\u00e0 la n\u00e9cessit\u00e9 de garantir un haut niveau de qualit\u00e9 \u00e0 chaque patient et aux diff\u00e9rentes finalit\u00e9s du syst\u00e8me de sant\u00e9\u2009: \u00e0 ce titre, un effort consid\u00e9rable doit \u00eatre fait, d\u2019une part, pour r\u00e9orienter le syst\u00e8me actuellement centr\u00e9 sur le soin curatif vers le soin pr\u00e9ventif, d\u2019autre part pour redonner de l\u2019attractivit\u00e9 \u00e0 la m\u00e9decine g\u00e9n\u00e9rale, cl\u00e9 de vo\u00fbte de l\u2019acc\u00e8s aux soins.\u00a0<\/span><\/p>\n

Il n\u2019existe pas un mod\u00e8le de financement qui permettrait \u00e0 lui seul de d\u2019inclure l\u2019ensemble des objectifs poursuivis, c\u2019est la raison pour laquelle la grande majorit\u00e9 des syst\u00e8mes de sant\u00e9 des pays d\u00e9velopp\u00e9s s\u2019orientent dans la voie de modes de financement combin\u00e9s.<\/p>\n

Dans ce contexte, les quatre enjeux principaux auxquels il s\u2019agit de r\u00e9pondre sont de\u2009:<\/p>\n

    \n
  • favoriser, avec la progression continue des maladies chroniques, le suivi au long cours des patients \u2009;<\/li>\n
  • accro\u00eetre globalement le niveau de qualit\u00e9 des prises en charge et, en particulier, am\u00e9liorer la pertinence des soins en r\u00e9duisant les soins inad\u00e9quats ou inutiles\u2009;<\/li>\n
  • cr\u00e9er les conditions de la transformation de l\u2019offre de sant\u00e9 pour r\u00e9pondre \u00e0 des besoins par nature \u00e9volutifs, en pr\u00e9voyant notamment d\u2019exp\u00e9rimenter de nouveaux mod\u00e8les d\u2019organisation de mani\u00e8re permanente\u2009;<\/li>\n
  • maintenir la r\u00e9activit\u00e9 du syst\u00e8me tout en responsabilisant les acteurs sur leurs pratiques.<\/li>\n<\/ul>\n

    Pour cela, le rapport pr\u00e9conise de mobiliser deux voies\u2009: le droit commun par la modification des r\u00e8gles en vigueur pour tous les acteurs d\u2019une part, l\u2019exp\u00e9rimentation et l\u2019accompagnement de la transformation via l\u2019article 51 de la loi de financement de la s\u00e9curit\u00e9 sociale pour 2018 avec les acteurs volontaires d\u2019autre part. Il plaide en outre pour qu\u2019un financement exp\u00e9rimental soit p\u00e9rennis\u00e9, pour favoriser l\u2019innovation et la transformation en continu des modalit\u00e9s de financement et du syst\u00e8me de sant\u00e9.<\/p>\n

    L\u2019ensemble de ces objectifs se retrouve au graphique\u00a01, la proportion de chaque brique \u00e9tant indicative pour l\u2019ensemble du syst\u00e8me et pouvant varier selon les secteurs.<\/p>\n

    Pour les auteurs du rapport, le paiement \u00e0 l\u2019acte et au s\u00e9jour, via notamment la tarification \u00e0 l\u2019activit\u00e9 (T2A), qui tient aujourd\u2019hui une place pr\u00e9pond\u00e9rante dans le syst\u00e8me de soins, demeurera une modalit\u00e9 importante du financement. En effet, cette modalit\u00e9 garantit la r\u00e9activit\u00e9 globale du syst\u00e8me et demeure la plus ad\u00e9quate pour les \u00e9pisodes uniques de soins qui repr\u00e9sentent environ 55\u2009% des s\u00e9jours hospitaliers. Plusieurs \u00e9volutions sont n\u00e9anmoins recommand\u00e9es\u2009:<\/p>\n

      \n
    • la description m\u00e9dicale de la T2A devrait \u00eatre revue pour \u00eatre plus pertinente et mieux tracer la r\u00e9alit\u00e9 des s\u00e9jours\u2009;<\/li>\n
    • le syst\u00e8me doit \u00e9galement devenir davantage r\u00e9actif et adaptatif en fonction des \u00e9volutions des prises en charge\u2009;<\/li>\n
    • aujourd\u2019hui, les tarifs des GHM sont essentiellement fond\u00e9s sur l\u2019observation des pratiques historiques d\u2019un \u00e9chantillon d\u2019\u00e9tablissements de sant\u00e9. Un troisi\u00e8me enjeu est de parvenir \u00e0 se fonder sur ce qui devrait \u00eatre fait et non plus sur ce qui a \u00e9t\u00e9 fait. Il faut donc adopter des principes tarifaires adapt\u00e9s \u00e0 l\u2019objectif poursuivi.\u00a0<\/span><\/li>\n<\/ul>\n

      Cette modalit\u00e9 doit b\u00e9n\u00e9ficier, par ailleurs, de la r\u00e9vision puis de la maintenance active des nomenclatures pr\u00e9conis\u00e9e par le rapport. Enfin, une adaptation particuli\u00e8re de cette modalit\u00e9 de paiement sera mise en \u0153uvre pour les territoires d\u2019outre-mer dont les sp\u00e9cificit\u00e9s d\u00e9mographiques, g\u00e9ographiques et \u00e9pid\u00e9miologiques seront prises en compte.<\/p>\n

      Toutefois, le rapport pr\u00e9conise d\u2019abaisser la part du financement hospitalier \u00e0 50\u2009% du financement hospitalier d\u2019ici \u00e0 2022 et pr\u00e9conise de la combiner avec plusieurs modalit\u00e9s de paiement\u2009:<\/p>\n

        \n
      • le paiement au suivi peut prendre la forme de forfaits de prise en charge pour une pathologie chronique, qui sont eux-m\u00eames assortis d\u2019indicateurs qualit\u00e9 afin de suivre la qualit\u00e9 de la prise en charge des patients. L\u2019objectif de cette modalit\u00e9 est d\u2019inciter les professionnels \u00e0 se focaliser sur la pr\u00e9vention et sur les r\u00e9sultats de sant\u00e9 obtenus bien plus que sur le nombre d\u2019actes ou de s\u00e9jours r\u00e9alis\u00e9s. Ce type de paiement est particuli\u00e8rement adapt\u00e9 aux pathologies chroniques\u2009;<\/li>\n
      • le paiement \u00e0 la qualit\u00e9 et \u00e0 la pertinence r\u00e9pond \u00e0 une double n\u00e9cessit\u00e9\u2009: faire une place plus importante aux r\u00e9sultats pour les patients et de pouvoir ainsi garantir \u00e0 chacun une prise en charge de qualit\u00e9 ; et garantir que les actes ou s\u00e9jours hospitaliers r\u00e9alis\u00e9s soient pertinents et donc centr\u00e9s sur l\u2019int\u00e9r\u00eat du patient\u2009;<\/li>\n
      • le paiement \u00e0 la s\u00e9quence de soins correspond \u00e0 ce que les anglo-saxons d\u00e9nomment bundled payment<\/i> ou paiement group\u00e9. Il s\u2019agit de r\u00e9mun\u00e9rer conjointement une s\u00e9quence de soins (intervention\/r\u00e9\u00e9ducation par exemple) \u00e0 des acteurs qui aujourd\u2019hui sont financ\u00e9s s\u00e9par\u00e9ment. Ce type de paiement requiert que les acteurs \u0153uvrent conjointement \u00e0 la qualit\u00e9 et la pertinence de la prise en charge du patient et qu\u2019ils s\u2019accordent sur la meilleure r\u00e9partition du financement commun\u2009;<\/li>\n
      • le paiement pour la structuration du service doit permettre de structurer l\u2019offre. On trouve de multiples applications \u00e0 cette modalit\u00e9 de financement, qui a vocation \u00e0 r\u00e9pondre aux besoins particuliers de chaque territoire ou \u00e0 la nature particuli\u00e8re d\u2019une activit\u00e9 :
        \n\u2022 dotation populationnelle pour r\u00e9pondre \u00e0 la demande de soins psychiatriques,
        \n\u2022 dotation pour les services d\u2019urgences pour r\u00e9pondre \u00e0 des enjeux d\u2019acc\u00e8s aux soins,
        \n\u2022 mission d\u2019int\u00e9r\u00eat g\u00e9n\u00e9ral (MIG) pour des activit\u00e9s de recours ou d\u2019expertise,
        \n\u2022 dotation socle li\u00e9e \u00e0 des autorisations,
        \n\u2022 dotation pour favoriser les \u00e9volutions d\u2019organisation pour la m\u00e9decine<\/li>\n<\/ul>\n

        Le rapport se prononce aussi sur le financement de l\u2019investissement hospitalier, via le Comit\u00e9 interminist\u00e9riel de performance et de modernisation de l\u2019offre de soins (Copermo). Il estime que si la mise en place du Copermo a constitu\u00e9 un v\u00e9ritable progr\u00e8s par rapport \u00e0 la situation ant\u00e9rieure, il convient de maintenir les efforts pour\u2009:\u00a0<\/span><\/p>\n

          \n
        • mieux prendre en compte les compl\u00e9mentarit\u00e9s de l\u2019offre de soins territoriale, qu\u2019elle soit publique ou priv\u00e9e\u2009;<\/li>\n
        • consacrer un pourcentage plus \u00e9lev\u00e9 des subventions attribu\u00e9es au num\u00e9rique, \u00e0 l\u2019intelligence artificielle et aux plateaux techniques et ainsi de moins financer les structures d\u2019h\u00e9bergement compte tenu de l\u2019incertitude actuelle sur les besoins en lits du fait de la prise en charge renouvel\u00e9e des maladies chroniques\u2009;<\/li>\n
        • mieux responsabiliser chaque \u00e9tablissement sur ses r\u00e9sultats financiers en d\u00e9coupant chaque projet en tranches r\u00e9ellement fonctionnelles permettant si besoin un arr\u00eat du programme en cours en raison d\u2019une d\u00e9gradation de ceux-ci\u2009;<\/li>\n
        • en ce qui concerne le champ de la psychiatrie, les auteurs du rapport rappellent que le financement est dual\u2009: la psychiatrie publique et \u00e0 but non lucratif repr\u00e9sente 314\u00a0\u00e9tablissements avec un financement assur\u00e9 par une dotation annuelle de financement (9\u00a0milliards d\u2019euros) dont la dynamique de progression a \u00e9t\u00e9 de 1,2\u2009% par an sur les sept derni\u00e8res ann\u00e9es. La psychiatrie priv\u00e9e \u00e0 but lucratif, de son c\u00f4t\u00e9, repr\u00e9sente 173\u00a0\u00e9tablissements avec un financement assur\u00e9 par le prix de journ\u00e9e (735\u00a0millions d\u2019euros) dont la dynamique de d\u00e9penses est de 3,2\u2009% par an sur les sept derni\u00e8res ann\u00e9es. Le rapport propose d\u2019instaurer un financement coh\u00e9rent pour l\u2019ensemble des \u00e9tablissements, reposant sur une dotation populationnelle ainsi que des modalit\u00e9s de financement incitant \u00e0 la qualit\u00e9, la r\u00e9activit\u00e9 et au d\u00e9veloppement de nouvelles activit\u00e9s et \u00e0 la recherche.<\/li>\n<\/ul>\n

          Il plaide ainsi pour la cr\u00e9ation d\u2019une \u00ab\u2009dotation populationnelle\u2009\u00bb, ajust\u00e9e \u00e0 la pr\u00e9carit\u00e9 de la population et tenant compte des surco\u00fbts de prise en charge associ\u00e9s \u00e0 la population mineure, et vers\u00e9e aux ARS. Celles-ci r\u00e9partiraient la dotation aux \u00e9tablissements de tous les secteurs, selon des crit\u00e8res transparents qui feraient l\u2019objet de discussions au niveau national pour assurer la coh\u00e9rence du syst\u00e8me, mais aussi au niveau local au sein d\u2019un comit\u00e9 r\u00e9gional associant l\u2019ensemble des partenaires. Cette dotation populationnelle serait compl\u00e9t\u00e9e par d\u2019autres sources de financement\u2009: amor\u00e7age et d\u00e9veloppement de nouvelles activit\u00e9s afin de favoriser l\u2019innovation\u2009; qualit\u00e9\u2009; r\u00e9activit\u00e9 pour inciter les \u00e9tablissements \u00e0 prendre en charge les patients dans les d\u00e9lais les plus courts possibles\u2009; recherche afin de dynamiser les publications dans le domaine, notamment pour la p\u00e9dopsychiatrie.<\/p>\n

          Au total, plus de 10\u00a0milliards d\u2019euros de financement seront concern\u00e9s par ces \u00e9volutions d\u2019ici \u00e0 2022\u2009:<\/p>\n

            \n
          • la part financ\u00e9e \u00e0 l\u2019activit\u00e9 (T2A en MCO, DMA en SSR et prix de journ\u00e9e en SSR et psychiatrie priv\u00e9es) repr\u00e9sente aujourd\u2019hui 63\u2009% des financements des \u00e9tablissements de sant\u00e9. Elle sera ramen\u00e9e \u00e0 40\u00a0milliards d\u2019euros (50\u2009%)\u2009;<\/li>\n
          • le financement de la qualit\u00e9 montera en charge pour atteindre 1,9\u00a0milliard d\u2019euros en 2022 (2%)\u2009;<\/li>\n
          • la part forfaitaire repr\u00e9sentera 15\u2009% comprenant :
            \n\u2022 les forfaits pathologies chroniques\u2009: 4,8 milliards d\u2019euros (6\u2009%),
            \n\u2022 les financements socle\/structure\u2009: 7,2\u00a0milliards d\u2019euros (9\u2009%)\u2009;<\/li>\n
          • les dotations populationnelles dont la transformation de la DAF vers la dotation \u00e0 la population pour la psychiatrie\u2009: 8,7\u00a0milliards d\u2019euros (11\u2009%)\u2009;<\/li>\n
          • les paiements group\u00e9s \u00e0 la s\u00e9quence de soins, d\u2019abord intrahospitali\u00e8re puis ville\/h\u00f4pital\u2009: 3,2 milliards d\u2019euros (4\u2009%).<\/li>\n<\/ul>\n

            Enfin, le rapport se prononce sur la r\u00e9gulation des d\u00e9penses de sant\u00e9. Il estime en particulier essentiel de d\u00e9finir une politique pluriannuelle tant en ce qui concerne la r\u00e9vision des \u00e9l\u00e9ments de financement que les \u00e9volutions tarifaires. Cette politique sera coh\u00e9rente avec les objectifs pluriannuels de l\u2019Ondam fix\u00e9s par le Parlement. Elle d\u00e9taillera l\u2019\u00e9volution des tarifs sur une p\u00e9riodicit\u00e9 de trois \u00e0 cinq ans par activit\u00e9 ou sp\u00e9cialit\u00e9s ainsi que les parties de la nomenclature qui seront r\u00e9vis\u00e9es en coh\u00e9rence.<\/p>\n