{"id":39596,"date":"2019-04-01T12:34:28","date_gmt":"2019-04-01T10:34:28","guid":{"rendered":"https:\/\/gestions-hospitalieres.fr\/?p=39596"},"modified":"2019-04-19T12:29:52","modified_gmt":"2019-04-19T10:29:52","slug":"trouble-deficit-de-lattention-avec-ou-sans-hyperactivite","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/trouble-deficit-de-lattention-avec-ou-sans-hyperactivite\/","title":{"rendered":"Trouble d\u00e9ficit de l\u2019attention avec ou sans hyperactivit\u00e9"},"content":{"rendered":"Temps de lecture\u00a0: <\/span> 8<\/span> minutes<\/span><\/span>

En France, en fonction de la m\u00e9thode diagnostique et des crit\u00e8res de mesure utilis\u00e9s(2)<\/sup>, on estime le trouble d\u00e9ficit de l\u2019attention avec ou sans hyperactivi\u00e9 (TDA\/H) \u00e0 3\u2009% \u00e0 8\u2009% de la population d\u2019\u00e2ge scolaire, avec une pr\u00e9dominance masculine (sexe ratio 4\/1 en population g\u00e9n\u00e9rale, 9\/1 en population clinique). Les sympt\u00f4mes qui caract\u00e9risent le TDA\/H engendrent un impact \u00e9vident sur le fonctionnement psychique, social, sur les apprentissages, le travail ou le d\u00e9veloppement. Sa reconnaissance diagnostique et l\u2019\u00e9valuation pr\u00e9coce du trouble et de ses comorbidit\u00e9s associ\u00e9es sont fondamentales pour adapter une prise en charge globale en pr\u00e9cisant les strat\u00e9gies \u00e0 privil\u00e9gier. Diff\u00e9rentes modalit\u00e9s d\u2019intervention peuvent \u00eatre associ\u00e9es (pharmacologique, comportementale, psychoth\u00e9rapeutique, familiale, \u00e9ducative, p\u00e9dagogique, en groupe ou en individuel). La psycho\u00e9ducation (par exemple les groupes Barkley) constitue une \u00e9tape primordiale de la prise en charge du TDA\/H(3)<\/sup>.<\/p>\n

Trouble neurod\u00e9veloppemental, le TDA\/H comporte des composantes cognitive (trouble de l\u2019attention), comportementale (hyperactivit\u00e9, impulsivit\u00e9) et \u00e9motionnelle. Pour certains sujets, la symptomatologie se limite plut\u00f4t \u00e0 une hyperactivit\u00e9-impulsivit\u00e9 pr\u00e9dominante, pour d\u2019autres \u00e0 une inattention pr\u00e9dominante et, chez la plupart, \u00e0 une combinaison des deux. Le TDA\/H est caract\u00e9ris\u00e9 par diff\u00e9rents sympt\u00f4mes, dont les difficult\u00e9s \u00e0 organiser et planifier une t\u00e2che, la procrastination, la fr\u00e9quence des oublis, l\u2019inattention, la distractibilit\u00e9 (pr\u00e9valence \u00e9lev\u00e9e des accidents domestiques et de la route) et le refus ou l\u2019\u00e9vitement des t\u00e2ches exigeant une attention soutenue.\u00a0<\/span><\/p>\n

L\u2019hyperactivit\u00e9 motrice est caract\u00e9ris\u00e9e par une agitation incessante, une impossibilit\u00e9 \u00e0 rester en place quand les conditions l\u2019exigent (notamment en milieu scolaire) et une activit\u00e9 d\u00e9sordonn\u00e9e et inefficace. L\u2019impulsivit\u00e9 est caract\u00e9ris\u00e9e par le besoin d\u2019agir, la tendance \u00e0 interrompre, la difficult\u00e9 \u00e0 attendre et\/ou \u00e0 initier une action. Ces sympt\u00f4mes se r\u00e9percutent sur le fonctionnement social, familial et professionnel, entra\u00eenent des conflits relationnels, des \u00e9checs scolaires, des ruptures socioprofessionnelles et des conduites m\u00e9dico-l\u00e9gales. On d\u00e9crit \u00e9galement des comorbit\u00e9s, dont les troubles de l\u2019estime de soi, le risque suicidaire, les troubles des apprentissages, du comportement, des conduites, de l\u2019humeur, les troubles anxieux, oppositionnels avec ou sans provocation, renvoyant \u00e0 un contexte psychopathologique global.<\/p>\n

L\u2019\u00e9valuation du TDA\/H et de ses interf\u00e9rences sur le fonctionnement repose sur l\u2019anamn\u00e8se aupr\u00e8s de l\u2019entourage, l\u2019observation clinique, les questionnaires comportementaux sp\u00e9cifiques (auto\/h\u00e9t\u00e9roquestionnaires). Des bilans (psychologiques, neuropsychologiques, psychomoteurs) peuvent \u00eatre n\u00e9cessaires. Il est recommand\u00e9 de d\u00e9buter une recherche syst\u00e9matique du trouble et, si le diagnostic est confirm\u00e9, d\u2019\u00e9laborer une strat\u00e9gie th\u00e9rapeutique adapt\u00e9e et d\u2019introduire pr\u00e9cocement la psycho\u00e9ducation pour renforcer l\u2019adh\u00e9sion aux soins.<\/p>\n

Prise de conscience, acceptation et motivation au changement<\/h1>\n

La prise de conscience recouvre l\u2019identification du trouble et ses cons\u00e9quences, la motivation \u00e0 changer (disposition du sujet \u00e0 r\u00e9aliser une action qui n\u00e9cessite un effort) et l\u2019adh\u00e9sion au traitement. L\u2019acceptation se caract\u00e9rise par le consentement lucide \u00e0 une r\u00e9alit\u00e9, \u00e0 une situation que l\u2019on d\u00e9cide d\u2019assumer. La motivation est l\u2019intention qui d\u00e9coule de la volont\u00e9 du sujet \u00e0 r\u00e9agir \u00e0 des contraintes accept\u00e9es. On d\u00e9finit deux types de motivation\u2009: intrins\u00e8que (action men\u00e9e avec plaisir) et extrins\u00e8que (action men\u00e9e qui am\u00e8ne un avantage). Les techniques cognitivo-comportementales \u2013 m\u00e9thodes directives centr\u00e9es sur le patient \u2013 visent \u00e0 augmenter la motivation intrins\u00e8que et \u00e0 soutenir la prise de d\u00e9cision vers un changement de comportement par l\u2019exploration des discordances et la r\u00e9solution de l\u2019ambivalence. \u00c9valuer le degr\u00e9 de motivation permet d\u2019ajuster les interventions th\u00e9rapeutiques au stade du changement o\u00f9 se situe le patient(4)<\/sup>.\u00a0<\/span><\/p>\n

L\u2019\u00e9ducation th\u00e9rapeutique du patient<\/h1>\n

La loi HPST 2010 inscrit l\u2019\u00e9ducation th\u00e9rapeutique du patient (ETP) dans le parcours de soins des patients ayant des maladies chroniques. L\u2019ETP est un ensemble coordonn\u00e9 d\u2019activit\u00e9s d\u2019\u00e9ducation par des professionnels de sant\u00e9 et des patients dont l\u2019objectif est l\u2019acquisition et le maintien de comp\u00e9tences d\u2019autosoins(5)<\/sup>. Elle repr\u00e9sente un champ de pratiques au carrefour de la m\u00e9decine, du soin et de l\u2019\u00e9ducation. Les principes fondamentaux sont le transfert de connaissances, l\u2019autogestion de la maladie, l\u2019aide \u00e0 la r\u00e9silience et la cod\u00e9cision d\u2019un traitement personnalis\u00e9. C\u2019est un processus qui pr\u00e9pare le sujet \u00e0 une meilleure compr\u00e9hension, acceptation et gestion des sympt\u00f4mes et favorise la participation active dans la d\u00e9marche de soin(6)<\/sup>en mobilisant vers un changement de comportement. L\u2019ETP a pour objectif de d\u00e9velopper les comp\u00e9tences d\u2019autosoins et d\u2019adaptation psychosociales afin de limiter l\u2019aggravation, les d\u00e9compensations aigu\u00ebs et la chronicit\u00e9. Diff\u00e9rentes techniques p\u00e9dagogiques permettent d\u2019atteindre les objectifs et de d\u00e9velopper les ressources des patients, dont les comp\u00e9tences psychosociales (r\u00e9flexivit\u00e9, cr\u00e9ativit\u00e9, capacit\u00e9s d\u2019adaptation, prise d\u2019initiative)(7)<\/sup>. G\u00e9n\u00e9ralement, les patients reconnaissent l\u2019impact de cette strat\u00e9gie sur \u00ab\u2009l\u2019am\u00e9lioration de leur qualit\u00e9 de vie, sur le contr\u00f4le de la maladie dans le long terme et sur l\u2019am\u00e9lioration de la qualit\u00e9 des soins en p\u00e9riode de crise<\/i>(8)<\/sup>\u00bb. Cette loi a \u00ab\u2009conf\u00e9r\u00e9 \u00e0 l\u2019ETP un cadre l\u00e9gal, en la positionnant comme un droit pour les patients<\/i>(9)<\/sup>\u00bb.<\/p>\n

En sant\u00e9 mentale, \u00ab\u2009l\u2019efficacit\u00e9 des programmes psycho\u00e9ducatifs est \u00e9tablie<\/i>\u2009\u00bb. Ils am\u00e9liorent \u00ab\u2009l\u2019alliance th\u00e9rapeutique, la compliance, le sentiment d\u2019efficacit\u00e9 personnelle et la qualit\u00e9 de vie<\/i>(10)<\/sup>\u2009\u00bb et facilitent l\u2019acc\u00e8s \u00e0 une plus grande autonomie et \u00e0 l\u2019apprentissage (ou r\u00e9apprentissage) d\u2019activit\u00e9s. De plus, participer \u00e0 un programme ETP permet de b\u00e9n\u00e9ficier d\u2019un enseignement en groupe, dont les avantages, r\u00e9guli\u00e8rement reconnus, sont les \u00e9changes entre patients, l\u2019\u00e9mulation, les interactions, la confrontation des points de vue, la stimulation des apprentissages et tout particuli\u00e8rement les apprentissages exp\u00e9rientiels(11)<\/sup>.\u00a0<\/span><\/p>\n

L\u2019exp\u00e9rience au CH de Rouffach<\/h1>\n

Le programme d\u2019ETP au CH de Rouffach est court (deux\u00a0mois) et constitu\u00e9 d\u2019entretiens \u00e9ducatifs (en d\u00e9but et fin de programme) et de sept ateliers hebdomadaires, dont deux optionnels (pharmacologie\/pr\u00e9cocit\u00e9 intellectuelle). La dur\u00e9e des s\u00e9ances est d\u2019une heure et demie. Les crit\u00e8res, les indicateurs et les outils p\u00e9dagogiques ont \u00e9t\u00e9 d\u00e9finis par atelier, en fonction de la tranche d\u2019\u00e2ge cibl\u00e9e (adolescents ou adultes).<\/p>\n

Entretiens et ateliers<\/b><\/h2>\n

L\u2019ETP doit permettre d\u2019acqu\u00e9rir ou de conserver les comp\u00e9tences n\u00e9cessaires pour rendre le patient acteur de son parcours de soin, l\u2019aider \u00e0 renforcer ses comp\u00e9tences psychosociales et \u00e0 d\u00e9velopper des strat\u00e9gies d\u2019adaptation pour r\u00e9duire l\u2019impact fonctionnel li\u00e9 au TDA\/H.\u00a0<\/span><\/p>\n

Les objectifs des professionnels sont d\u2019am\u00e9liorer les connaissances dans le domaine, de transmettre des techniques organisationnelles et de gestion des \u00e9motions, des codes sociaux, d\u2019expliquer les m\u00e9canismes d\u2019actions et les effets attendus du traitement, de renforcer le sentiment d\u2019efficacit\u00e9 et de l\u2019estime de soi. Des objectifs qui n\u00e9cessitent bienveillance et respect. \u00a0<\/span><\/p>\n

Les entretiens \u00e9ducatifs<\/b><\/h2>\n

La relation th\u00e9rapeutique d\u00e9bute par une rencontre singuli\u00e8re dont la pierre angulaire est la recherche d\u2019une alliance, sous-tendue par l\u2019\u00ab\u2009accord de confiance r\u00e9ciproque qui doit s\u2019\u00e9tablir<\/i>\u2009\u00bb entre le th\u00e9rapeute et le patient. Cr\u00e9er une alliance th\u00e9rapeutique n\u00e9cessite de prendre en compte plusieurs param\u00e8tres, dont le niveau de connaissance du trouble, le degr\u00e9 d\u2019insight, la motivation, la prise en compte du contexte environnemental, des difficult\u00e9s rencontr\u00e9es, des moyens mis en \u0153uvre et des strat\u00e9gies th\u00e9rapeutiques d\u00e9j\u00e0 mises en place. La participation active dans ce type de programme est indispensable.<\/p>\n

Lors du premier entretien, l\u2019\u00e9valuation porte sur les connaissances th\u00e9oriques, les difficult\u00e9s relationnelles les plus courantes \u00e0 la maison, \u00e0 l\u2019\u00e9cole ou en milieu socioprofessionnel, les comportements inadapt\u00e9s, les conflits interpersonnels et internes, les comp\u00e9tences relationnelles et la d\u00e9gradation progressive de l\u2019image et de l\u2019estime de soi qui en r\u00e9sultent. Des \u00e9chelles d\u2019auto\u00e9valuation du TDA\/ H et d\u2019estime de soi (adapt\u00e9es \u00e0 l\u2019\u00e2ge), ainsi qu\u2019un questionnaire \u00e0 choix multiple (QCM) des connaissances sur le TDA\/H sont remplis par le patient. \u00a0<\/span><\/p>\n

Le deuxi\u00e8me entretien permet une \u00e9valuation des acquis et leur mise en \u0153uvre. Des r\u00e9f\u00e9rences bibliographiques adapt\u00e9es \u00e0 l\u2019\u00e2ge peuvent \u00eatre transmises pour compl\u00e9ter le processus.<\/p>\n

Les ateliers th\u00e9rapeutiques<\/b><\/h2>\n

S\u00e9ance d\u2019ouverture. Premi\u00e8re rencontre destin\u00e9e aux sujets pr\u00e9sentant un TDA\/H et \u00e0 leur famille (parents, conjoint). Elle permet de pr\u00e9ciser les objectifs du programme, de d\u00e9cliner le contenu, le calendrier et le cadre d\u2019intervention du programme.<\/p>\n

    \n
  • Atelier 1 – Comprendre le TDA-H et ses r\u00e9percussions. Pr\u00e9sentation des sympt\u00f4mes et de leur \u00e9ventuelle \u00e9volution \u00e0 moyen et long termes.<\/li>\n
  • Atelier 2 – Acqu\u00e9rir des techniques organisationnelles. Une part importante des interventions concerne l\u2019activit\u00e9 scolaire ou professionnelle, source de tension permanente pour les patients et leurs proches. En effet, un sujet TDA\/H \u00e9prouve de r\u00e9elles difficult\u00e9s \u00e0 s\u2019organiser, \u00e0 planifier les t\u00e2ches, \u00e0 suivre les diff\u00e9rentes \u00e9tapes pour atteindre les objectifs d\u00e9finis lorsque aucun soutien externe n\u2019est accord\u00e9. De plus, quel que soit le niveau de difficult\u00e9, il maintient le m\u00eame niveau d\u2019ex\u00e9cution entra\u00eenant un taux d\u2019erreurs \u00e9lev\u00e9.
    \nIl s\u2019agit d\u2019aider le patient \u00e0 s\u2019organiser dans la gestion de son temps, de ses affaires personnelles et de ses pens\u00e9es\u2009: aider \u00e0 prendre conscience, \u00e0 identifier les difficult\u00e9s et \u00e0 acqu\u00e9rir des techniques organisationnelles (segmenter les t\u00e2ches, prioriser et planifier, par exemple en d\u00e9finissant un emploi du temps r\u00e9aliste, en segmentant une t\u00e2che longue, en d\u00e9finissant des \u00e9tapes pour la r\u00e9aliser, en am\u00e9nageant des pauses et des temps de jeu, de d\u00e9tente ou de loisirs, en alternant la nature des activit\u00e9s, en utilisant des m\u00e9mos, des stimulus attrayants, des r\u00e9compenses\u2026).<\/li>\n
  • Atelier 3 – R\u00e9guler les \u00e9motions n\u00e9gatives et l\u2019impulsivit\u00e9. La r\u00e9gulation des \u00e9motions et de l\u2019impulsivit\u00e9 dysfonctionne dans le TDA\/H, ce qui am\u00e8ne une inad\u00e9quation entre les r\u00e9actions \u00e9motionnelles et comportementales, la situation et les attentes de l\u2019environnement. Par d\u00e9faut d\u2019introspection, le sujet TDA\/H acc\u00e8de difficilement \u00e0 ses \u00e9motions, \u00e0 ses frustrations et, de ce fait, \u00e9prouve des difficult\u00e9s pour les identifier et les ma\u00eetriser. Il r\u00e9pond de fa\u00e7on impulsive sans attendre la fin des consignes ou sans \u00e9valuer ce que l\u2019on attend de lui. De plus, il acc\u00e8de parfois difficilement \u00e0 sa responsabilit\u00e9 dans les cons\u00e9quences de ses attitudes.
    \nIl s\u2019agit de lui apprendre \u00e0 identifier les \u00e9motions (auto-observation), \u00e0 les nommer, \u00e0 expliquer ce qui justifie ses r\u00e9actions et celles d\u2019autrui, \u00e0 d\u00e9velopper des strat\u00e9gies comportementales et de r\u00e9solution de probl\u00e8mes (afin de mieux g\u00e9rer les d\u00e9lais, la contrari\u00e9t\u00e9 et la frustration). Une autre \u00e9tape est de lui apprendre \u00e0 identifier les situations d\u00e9clenchant de la frustration et de la col\u00e8re et de reconna\u00eetre les signes avant-coureurs d\u2019une crise.<\/li>\n
  • Atelier 4 – S\u2019entra\u00eener aux habilet\u00e9s sociales. Les comportements inadapt\u00e9s, les conflits interpersonnels et internes n\u00e9cessitent une approche centr\u00e9e sur les interactions quotidiennes, avec acquisition de strat\u00e9gies adaptatives par la mise en situation. En effet, le quotidien est \u00e9maill\u00e9 de difficult\u00e9s relationnelles et de socialisation chez un grand nombre de sujets souffrant de TDA\/H. La qualit\u00e9 des interactions entre les sujets ayant un TDA\/H et les personnes de leur entourage (familial, social et professionnel) influence le pronostic.
    \nIl s\u2019agit de d\u00e9crire les comportements sociaux inappropri\u00e9s et les comportements attendus, et de favoriser l\u2019acquisition de strat\u00e9gies adaptatives par la mise en situation (jeux de r\u00f4le en s\u00e9ance, exercices d\u2019entra\u00eenement \u00e0 domicile).<\/li>\n
  • Atelier 5 – Renforcer l\u2019estime et l\u2019affirmation de soi. L\u2019estime de soi se d\u00e9finit comme l\u2019opinion que tout individu a de lui-m\u00eame et qui influence son comportement. Les patients TDA\/H en souffrance psychique ont g\u00e9n\u00e9ralement une estime de soi plus faible que la population g\u00e9n\u00e9rale, quels que soient la tranche d\u2019\u00e2ge, le sexe et les comorbidit\u00e9s associ\u00e9es. De plus, cette faible estime de soi peut \u00eatre accentu\u00e9e en raison d\u2019une perception n\u00e9gative de l\u2019entourage\u2009; ce qui renforce\u00a0 <\/span>en retour la faible estime qu\u2019ils peuvent avoir d\u2019eux-m\u00eames.
    \nIl s\u2019agit d\u2019aider le patient \u00e0 d\u00e9velopper son sentiment d\u2019efficacit\u00e9 personnelle par la prise de conscience et l\u2019application de diff\u00e9rentes techniques de renforcement de l\u2019estime de soi (psychoth\u00e9rapie individuelle, TCC).<\/li>\n
  • Atelier 6 – G\u00e9rer son traitement pharmacologique (optionnel). Les effets positifs du m\u00e9thylphenidate surviennent g\u00e9n\u00e9ralement tr\u00e8s vite et permettent un meilleur contr\u00f4le des sympt\u00f4mes du TDA\/H. La mise en place du traitement n\u00e9cessite un bilan complet qui comprend un contr\u00f4le biologique et une consultation en cardiologie avant instauration, ainsi que le suivi de certains param\u00e8tres (poids, taille, tension art\u00e9rielle, sommeil notamment\u2026).
    \nIl s\u2019agit d\u2019expliquer au patient et \u00e0 ses proches les m\u00e9canismes, les actions, les contre-indications et les effets secondaires du traitement pharmacologique, afin de renforcer l\u2019adh\u00e9sion aux soins.<\/li>\n
  • Atelier 7 – La pr\u00e9cocit\u00e9 intellectuelle (optionnel). Le TDA\/H est souvent associ\u00e9 \u00e0 la pr\u00e9cocit\u00e9 intellectuelle, tout particuli\u00e8rement chez les sujets aux profils intellectuels dysharmonieux au WISC(12)<\/sup>. Une prise en charge adapt\u00e9e aux particularit\u00e9s qu\u2019ils pr\u00e9sentent (rem\u00e9diation cognitive associ\u00e9e au soutien psychologique) est indiqu\u00e9e.
    \nIl s\u2019agit dans un premier temps d\u2019aider le patient \u00e0 indentifier ses particularit\u00e9s, \u00e0 comprendre son mode de fonctionnement et de r\u00e9flexion et \u00e0 l\u2019informer des modalit\u00e9s de prise en charge.<\/li>\n<\/ul>\n