{"id":39648,"date":"2019-04-01T14:16:26","date_gmt":"2019-04-01T12:16:26","guid":{"rendered":"https:\/\/gestions-hospitalieres.fr\/?p=39648"},"modified":"2019-04-19T12:36:05","modified_gmt":"2019-04-19T10:36:05","slug":"anemie-preoperatoire","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/anemie-preoperatoire\/","title":{"rendered":"An\u00e9mie pr\u00e9op\u00e9ratoire"},"content":{"rendered":"<span class=\"span-reading-time rt-reading-time\" style=\"display: block;\"><span class=\"rt-label rt-prefix\">Temps de lecture\u00a0: <\/span> <span class=\"rt-time\"> 8<\/span> <span class=\"rt-label rt-postfix\">minutes<\/span><\/span><p>La gestion sanguine au CHU de Nantes est un enjeu important. La transfusion sanguine p\u00e9riop\u00e9ratoire, malgr\u00e9 son utilit\u00e9 indiscutable, reste associ\u00e9e \u00e0 des risques sp\u00e9cifiques et repr\u00e9sente un co\u00fbt important estim\u00e9 \u00e0 10 millions d\u2019euros pour plus de 6\u2009000\u00a0patients trait\u00e9s par an. Une \u00e9tude r\u00e9alis\u00e9e dans notre centre, portant sur 890\u00a0patients op\u00e9r\u00e9s pour un remplacement valvulaire aortique chirurgical entre 2009 et 2013, a montr\u00e9 que 56\u2009% de ces patients avaient re\u00e7u une transfusion. Parmi les multiples facteurs de risques de transfusion sanguine identifi\u00e9s chez les patients op\u00e9r\u00e9s pour chirurgie cardiaque \u2013 l\u2019\u00e2ge, le sexe, les caract\u00e9ristiques de la chirurgie (urgence, complexit\u00e9) \u2013, l\u2019an\u00e9mie est le seul qu\u2019il est possible de corriger pr\u00e9alablement \u00e0 l\u2019intervention chirurgicale.<\/p>\n<h1>La clinique d\u2019an\u00e9mie<\/h1>\n<p>L\u2019organisation formelle d\u2019une \u00ab\u2009clinique d\u2019an\u00e9mie\u2009\u00bb, association d\u2019une consultation, d\u2019une coordination m\u00e9dico-administrative et d\u2019un circuit d\u2019hospitalisation de jour d\u00e9di\u00e9s \u00e0 la prise en charge des an\u00e9mies pr\u00e9op\u00e9ratoires, pourrait permettre de r\u00e9duire la fr\u00e9quence et l\u2019ampleur de l\u2019an\u00e9mie pr\u00e9op\u00e9ratoire et ainsi, r\u00e9duire le risque de transfusion sanguine p\u00e9riop\u00e9ratoire. L\u2019enjeu de cette clinique sp\u00e9cialis\u00e9e est de promouvoir l\u2019am\u00e9lioration de la qualit\u00e9, par la pr\u00e9vention primaire du risque de transfusion sanguine, permettant \u00e9galement une ma\u00eetrise des co\u00fbts de prise en charge substantielle. Cette nouvelle fili\u00e8re vise \u00e0 cr\u00e9er une strat\u00e9gie \u00ab\u2009gagnant-gagnant\u2009\u00bb du point de vue des patients et de l\u2019institution hospitali\u00e8re.<\/p>\n<p>Un circuit de prise en charge ambulatoire pour traitement parent\u00e9ral des carences martiales par fer injectable (HDJ) existe au CHU de Nantes depuis 2016, associ\u00e9 aux consultations d\u2019anesth\u00e9sies en chirurgies orthop\u00e9dique et cardiaque, sans moyens sp\u00e9cifiques. Leur fonctionnement reste limit\u00e9 au regard du nombre de patients potentiellement traitables, surtout en chirurgie cardiaque. L\u2019absence de moyens d\u00e9di\u00e9s \u00e0 la coordination op\u00e9rationnelle de ces parcours de soins limite le d\u00e9veloppement de ce type de prise en charge.<\/p>\n<p>Le projet de \u00ab clinique d\u2019an\u00e9mie \u00bb est l\u2019un des \u00e9l\u00e9ments d\u2019un programme de gestion sanguine du patient mis en \u0153uvre au CHU de Nantes depuis 2015. Il est coordonn\u00e9 par un comit\u00e9 de pilotage et b\u00e9n\u00e9ficie du soutien institutionnel de la direction du CHU.<\/p>\n<p>Les objectifs de cette clinique d\u2019an\u00e9mie\u2009 sont d\u2019organiser la d\u00e9tection, l\u2019expertise et la correction de l\u2019an\u00e9mie pr\u00e9op\u00e9ratoire chaque fois que cela est possible au travers d\u2019un dispositif de \u00ab\u2009support aux fonctions logistiques\u2009\u00bb d\u00e9di\u00e9 \u00e0 cette prise en charge associ\u00e9 aux consultations pr\u00e9op\u00e9ratoires de chirurgie et d\u2019anesth\u00e9sie.<span class=\"Apple-converted-space\">\u00a0<\/span><\/p>\n<p>Pour une mise en place optimale, des modifications de pratique m\u00e9dicale et des parcours patients sont n\u00e9cessaires. Celles-ci peuvent \u00eatre d\u00e9clin\u00e9es sur trois axes\u00a0: diagnostique, \u00e9tiologique\u00a0et th\u00e9rapeutique.<span class=\"Apple-converted-space\">\u00a0<\/span><\/p>\n<h1>Nouvelle organisation, meilleure prise en charge<\/h1>\n<h2><b>Phasage et d\u00e9lais de r\u00e9alisation\u2009: vers un diagnostic pr\u00e9coce<\/b><\/h2>\n<p>Le diagnostic de l\u2019an\u00e9mie r\u00e9sulte de la r\u00e9alisation d\u2019un bilan biologique qui constitue la pratique habituelle et r\u00e9pond \u00e0 des recommandations formalis\u00e9es d\u2019experts<sup class=\"appel\" data-toggle=\"modal\" data-target=\"#notes\">(1)<\/sup>. N\u00e9anmoins, aucune indication n\u2019est donn\u00e9e sur la temporalit\u00e9 de ces examens, si ce n\u2019est le d\u00e9lai r\u00e9glementaire de 48\u00a0heures s\u00e9parant la consultation d\u2019anesth\u00e9sie d\u2019un acte chirurgical programm\u00e9.<span class=\"Apple-converted-space\">\u00a0<\/span><\/p>\n<p>Pour une prise en charge optimale, les examens biologiques de d\u00e9pistage de l\u2019an\u00e9mie devraient \u00eatre r\u00e9alis\u00e9s le plus t\u00f4t possible, d\u00e8s que l\u2019indication op\u00e9ratoire est pos\u00e9e par le chirurgien. Le d\u00e9lai s\u00e9parant la consultation d\u2019anesth\u00e9sie et l\u2019acte chirurgical ne permet que trop rarement la mise en \u0153uvre efficace d\u2019un traitement en cas d\u2019an\u00e9mie sans modifier les dates de programmation. Le temps s\u00e9parant les consultations de chirurgie et d\u2019anesth\u00e9sie pourrait ainsi \u00eatre mis \u00e0 profit pour faciliter cette prise en charge. R\u00e9aliser les examens d\u00e8s la consultation chirurgicale et adresser le patient de fa\u00e7on plus pr\u00e9coce \u00e0 la consultation d\u2019anesth\u00e9sie permettrait de disposer de temps suppl\u00e9mentaire pour coordonner et organiser le bilan \u00e9tiologique et l\u2019\u00e9ventuel traitement.<\/p>\n<p>Enfin, le bilan biologique devrait \u00eatre r\u00e9alis\u00e9 par le laboratoire hospitalier afin de garantir la disponibilit\u00e9 des r\u00e9sultats dans le syst\u00e8me d\u2019information hospitalier, avec \u00e9galement une garantie de qualit\u00e9. L\u2019alternative que constitue l\u2019ex\u00e9cution des examens par un laboratoire ext\u00e9rieur a comme inconv\u00e9nient une disponibilit\u00e9 \u00ab\u2009inconstante\u2009\u00bb des r\u00e9sultats. La r\u00e9cup\u00e9ration de ces r\u00e9sultats n\u00e9cessite alors des actions de secr\u00e9tariat (gestion de courrier, transmission, classement\u2026) dont l\u2019efficacit\u00e9 peut parfois \u00eatre prise en d\u00e9faut face aux contraintes de temps li\u00e9es \u00e0 la programmation op\u00e9ratoire.<\/p>\n<h2><b>Bilan \u00e9tiologique\u2009: un algorithme et une expertise syst\u00e9matiques<\/b><\/h2>\n<p>Le diagnostic d\u2019une anomalie comme l\u2019an\u00e9mie devrait syst\u00e9matiquement conduire \u00e0 une enqu\u00eate \u00e9tiologique. L\u2019exploration de l\u2019an\u00e9mie peut faire appel \u00e0 de multiples analyses biologiques ou examens compl\u00e9mentaires\u2009: r\u00e9ticulocytose, ferritin\u00e9mie, CRP, dosage de vitamines, endoscopies digestives, etc. La multiplicit\u00e9 de ces analyses n\u2019est pas neutre en termes d\u2019organisation et de co\u00fbt. Afin de ne pas les r\u00e9aliser syst\u00e9matiquement en totalit\u00e9 d\u00e8s le d\u00e9but de la prise en charge ou de convoquer le patient \u00e0 plusieurs reprises, certaines analyses pourraient \u00eatre r\u00e9alis\u00e9es, \u00e0 partir d\u2019un pr\u00e9l\u00e8vement initial, de fa\u00e7on \u00ab\u2009conditionnelle\u2009\u00bb via un algorithme d\u2019aide au diagnostic de l\u2019an\u00e9mie (<i>figure 1<\/i>).<\/p>\n<button data-toggle=\"collapse\" data-target=\"#enc_2019_249_01\">Figure 1<\/button><div id=\"enc_2019_249_01\" class=\"encadre collapse\"><p><span class=\"surtitre_enc\"> Figure 1<\/span><\/p>\n<h2>Algorithme de prise en charge de l'an\u00e9mie<\/h2>\n<p><img decoding=\"async\" class=\"alignnone wp-image-39681 size-full\" src=\"https:\/\/gestions-hospitalieres.fr\/wp-content\/uploads\/2019\/04\/Capture-d\u2019\u00e9cran-2019-04-18-\u00e0-14.34.34-1.png\" alt=\"\" width=\"600\" height=\"536\" srcset=\"https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/wp-content\/uploads\/2019\/04\/Capture-d\u2019\u00e9cran-2019-04-18-\u00e0-14.34.34-1.png 600w, https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/wp-content\/uploads\/2019\/04\/Capture-d\u2019\u00e9cran-2019-04-18-\u00e0-14.34.34-1-300x268.png 300w\" sizes=\"(max-width: 600px) 100vw, 600px\" \/><\/p>\n<p>&nbsp;<\/p>\n<p>&nbsp;<\/p>\n<\/div>\n<p>De plus, si les r\u00e9sultats d\u2019examens biologiques sont syst\u00e9matiquement valid\u00e9s par un biologiste, un m\u00e9decin anesth\u00e9siste et un chirurgien, dans le cas de l\u2019an\u00e9mie, cela donne trop rarement lieu \u00e0 une modification de la prise en charge en dehors d\u2019anomalies s\u00e9v\u00e8res. L\u2019organisation syst\u00e9matique d\u2019une \u00ab\u2009expertise collaborative\u2009\u00bb associant biologistes et m\u00e9decins pourrait permettre de r\u00e9orienter plus fr\u00e9quemment la prise en charge m\u00e9dicale pour des an\u00e9mies de faibles intensit\u00e9s, consid\u00e9r\u00e9es comme mineures mais pourtant clairement identifi\u00e9es comme facteurs de risque de transfusion p\u00e9riop\u00e9ratoire<sup class=\"appel\" data-toggle=\"modal\" data-target=\"#notes\">(2)<\/sup>.<\/p>\n<h2><b>Une coordination orient\u00e9e<\/b><\/h2>\n<p>L\u2019organisation des rendez-vous, la r\u00e9alisation des explorations pr\u00e9op\u00e9ratoires et la r\u00e9cup\u00e9ration des r\u00e9sultats ne sont pas toujours coordonn\u00e9es efficacement. On constate une variabilit\u00e9 de prise en charge conduisant parfois \u00e0 l\u2019intervention avec un bilan pr\u00e9op\u00e9ratoire incomplet. Concr\u00e8tement, les acteurs ne disposent pas d\u2019outil commun pour suivre la programmation et la r\u00e9alisation des examens compl\u00e9mentaires.<\/p>\n<p>Une coordination orient\u00e9e sur l\u2019\u00e9pargne transfusionnelle associ\u00e9e \u00e0 un tableau de bord d\u00e9di\u00e9 ainsi que la d\u00e9finition pr\u00e9cise de l\u2019attribution des t\u00e2ches permettent de mettre en place une strat\u00e9gie \u00ab\u2009commune et partag\u00e9e\u2009\u00bb entre les \u00e9quipes (m\u00e9dicale\/param\u00e9dicale, chirurgie\/anesth\u00e9sie) pour ordonner le chemin clinique pr\u00e9op\u00e9ratoire, de la premi\u00e8re consultation de chirurgie \u00e0 l\u2019intervention chirurgicale.<span class=\"Apple-converted-space\">\u00a0<\/span><\/p>\n<p>La repr\u00e9sentation du compl\u00e8tement du bilan pr\u00e9op\u00e9ratoire \u00e0 l\u2019aide d\u2019un tableau de bord partag\u00e9 associ\u00e9 \u00e0 un score (<i>tableau\u00a01<\/i>) permet de regrouper les informations pertinentes tout au long du parcours pr\u00e9op\u00e9ratoire, et donc l\u2019ordonnancement et la coordination du parcours de soins, l\u2019identification pr\u00e9coce des dossiers incomplets et la programmation des explorations jusqu\u2019\u00e0 l\u2019entr\u00e9e en hospitalisation pour l\u2019intervention chirurgicale.<\/p>\n<button data-toggle=\"collapse\" data-target=\"#enc_2019_249_02\">Tableau 1<\/button><div id=\"enc_2019_249_02\" class=\"encadre collapse\"><p><span class=\"surtitre_enc\"> Tableau 1<\/span><\/p>\n<h2>La programmation pr\u00e9op\u00e9ratoire<\/h2>\n<p><img decoding=\"async\" class=\"alignnone wp-image-39682 size-full\" src=\"https:\/\/gestions-hospitalieres.fr\/wp-content\/uploads\/2019\/04\/Capture-d\u2019\u00e9cran-2019-04-18-\u00e0-14.35.11-1.png\" alt=\"\" width=\"600\" height=\"417\" srcset=\"https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/wp-content\/uploads\/2019\/04\/Capture-d\u2019\u00e9cran-2019-04-18-\u00e0-14.35.11-1.png 600w, https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/wp-content\/uploads\/2019\/04\/Capture-d\u2019\u00e9cran-2019-04-18-\u00e0-14.35.11-1-300x209.png 300w\" sizes=\"(max-width: 600px) 100vw, 600px\" \/><\/p>\n<p><i>V\u00e9rification du score en staff de programmation J-7\u2009;<span class=\"Apple-converted-space\">\u00a0<\/span><\/i><\/p>\n<p><i>Si score = 0<span class=\"Apple-converted-space\">\u00a0 <\/span>Entr\u00e9e possible \u00e0 14h <span class=\"Apple-converted-space\">\u00a0<\/span><\/i><\/p>\n<p><i>Si score &gt; 1 <span class=\"Apple-converted-space\">\u00a0 \u00a0 \u00a0 <\/span>Convocation des patients \u00e0 9\u2009h (par d\u00e9faut)<\/i><\/p>\n<p><i>Le jour de l\u2019entr\u00e9e en chirurgie, les \u00e9l\u00e9ments manquants du dossier sont \u00e0 compl\u00e9ter sous la responsabilit\u00e9 de l\u2019infirmi\u00e8re d\u2019accueil de l\u2019hospitalisation.<span class=\"Apple-converted-space\">\u00a0<\/span><\/i><\/p>\n<p><i>Ce tableau doit \u00eatre valid\u00e9 par le m\u00e9decin anesth\u00e9siste (VPA) avant d\u2019acc\u00e9der au bloc op\u00e9ratoire.<span class=\"Apple-converted-space\">\u00a0<\/span><\/i><\/p>\n<p><i>V\u00e9rification ultime et obligatoire lors du premier temps (phase pr\u00e9anesth\u00e9sie) de la check liste de s\u00e9curit\u00e9 du bloc op\u00e9ratoire.<span class=\"Apple-converted-space\">\u00a0<\/span><\/i><\/p>\n<p><i>Tout \u00e9l\u00e9ment manquant autorise l\u2019annulation et le report de l\u2019intervention.<\/i><\/p>\n<p>&nbsp;<\/p>\n<\/div>\n<p>L\u2019ensemble de ces actions pourrait \u00eatre men\u00e9 efficacement par un secr\u00e9tariat m\u00e9dico-administratif encadr\u00e9 m\u00e9dicalement par une r\u00e9union \u00ab staff \u00bb hebdomadaire au cours de laquelle seraient valid\u00e9s les parcours de prise en charge pr\u00e9op\u00e9ratoire.<\/p>\n<h2><b>Le traitement de l\u2019an\u00e9mie<\/b><\/h2>\n<p>La correction pr\u00e9alable de l\u2019an\u00e9mie avant l\u2019intervention permet de r\u00e9duire la probabilit\u00e9 du recours \u00e0 la transfusion sanguine homologue. La mise en place d\u2019une fili\u00e8re \u00ab\u2009gestion d\u2019an\u00e9mie pr\u00e9op\u00e9ratoire\u2009\u00bb permettrait, \u00e0 la suite du bilan \u00e9tiologique et suivant l\u2019algorithme, de faciliter la mise en \u0153uvre des traitements les plus appropri\u00e9s pour l\u2019an\u00e9mie.<\/p>\n<p>On constate que 30 \u00e0 50\u2009% des an\u00e9mies sont li\u00e9es ou associ\u00e9es \u00e0 une carence martiale<sup class=\"appel\" data-toggle=\"modal\" data-target=\"#notes\">(3)<\/sup>. Le d\u00e9lai entre le diagnostic et l\u2019intervention programm\u00e9e ne permet que trop rarement la mise en \u0153uvre efficace du traitement le plus adapt\u00e9. Pour les carences martiales, la forme orale du traitement ne permet g\u00e9n\u00e9ralement pas une correction de l\u2019an\u00e9mie dans un d\u00e9lai compatible avec la prise en charge chirurgicale. Pourtant, il existe des formes gal\u00e9niques de fer parent\u00e9ral (carboxymaltose ferrique) pour un traitement efficace en condition ambulatoire par administration unique, \u00e9ventuellement coordonn\u00e9 \u00e0 une consultation ou \u00e0 un autre examen (endoscopie digestive par exemple). Le traitement est administr\u00e9 en 15 \u00e0 30\u00a0minutes\u2009; la surveillance est assur\u00e9e durant 1\u00a0heure puis le patient est apte \u00e0 sortir en fonction des crit\u00e8res m\u00e9dicaux habituels.<\/p>\n<p>Pour les autres \u00e9tiologies de l\u2019an\u00e9mie, les examens compl\u00e9mentaires et traitements \u00e9ventuellement indiqu\u00e9s sont prescrits et organis\u00e9s lors de la consultation d\u2019an\u00e9mie.<\/p>\n<h2><b>Organisation cible de la clinique an\u00e9mie<\/b><\/h2>\n<ul>\n<li>Un secr\u00e9tariat \u00ab\u2009gestion sanguine du patient\u2009\u00bb assur\u00e9 par un ou une assistante m\u00e9dico-administrative charg\u00e9e de la collecte, du suivi d\u2019informations et des r\u00e9sultats, de la programmation et de la coordination du parcours des patients.<\/li>\n<li>Une vacation de consultation \u00ab\u2009an\u00e9mie\u2009\u00bb assur\u00e9e par un m\u00e9decin (1\/2 journ\u00e9e\/semaine)\u2009: consultation, suivi des informations et r\u00e9sultats, formation, collecte d\u2019indicateurs, codage.<\/li>\n<li>Un staff hebdomadaire r\u00e9unissant le secr\u00e9tariat et le ou les m\u00e9decins impliqu\u00e9s (anesth\u00e9siste, biologistes\u2026).<\/li>\n<li>Un circuit d\u2019h\u00f4pital de jour pour traitement par fer parent\u00e9ral\u2009; des cr\u00e9neaux d\u00e9di\u00e9s (deux par semaine) sont pr\u00e9r\u00e9serv\u00e9s dans l\u2019agenda de l\u2019unit\u00e9 d\u2019hospitalisation ambulatoire m\u00e9dico-chirurgicale de l\u2019\u00e9tablissement.<\/li>\n<li>Les pr\u00e9l\u00e8vements sont r\u00e9alis\u00e9s par un\/une infirmier\/\u00e8re du centre de pr\u00e9l\u00e8vement des consultations mutualis\u00e9es.<span class=\"Apple-converted-space\">\u00a0<\/span><\/li>\n<\/ul>\n<h1>Bilan \u00e9conomique<\/h1>\n<p>Ce bilan d\u00e9pend \u00e0 la fois de l\u2019activit\u00e9 projet\u00e9e de la clinique an\u00e9mie et de l\u2019\u00e9conomie de produits sanguins qu\u2019elle permet.<span class=\"Apple-converted-space\">\u00a0<\/span><\/p>\n<p>Le volume d\u2019activit\u00e9 est li\u00e9 \u00e0 la file active des patients op\u00e9r\u00e9s de chirurgie cardiaque au CHU de Nantes. Consid\u00e9rant une pr\u00e9valence de l\u2019an\u00e9mie pr\u00e9op\u00e9ratoire de 25\u2009%, qu\u2019un tiers de ces patients seront vus en consultation sp\u00e9cialis\u00e9e, que l\u2019\u00e9tiologie est une carence martiale dans 33\u2009% des cas et que seuls 50\u2009% des patients \u00e9ligibles recevront effectivement le traitement, le nombre de patients pris en charge pour un traitement par fer injectable est estim\u00e9 \u00e0 62 patients par an.<\/p>\n<p>Du point de vue \u00e9conomique, les recettes de la \u00ab\u2009clinique d\u2019an\u00e9mie\u2009\u00bb sont constitu\u00e9es, d\u2019une part de l\u2019\u00e9conomie de produits sanguins qu\u2019elle permet, d\u2019autre part de la facturation des consultations et du s\u00e9jour hospitalier ambulatoire pour traitement par carboxymaltose ferrique.<span class=\"Apple-converted-space\">\u00a0<\/span><\/p>\n<p>L\u2019ampleur de l\u2019\u00e9conomie de produits sanguins labiles r\u00e9alis\u00e9e peut \u00eatre \u00e9valu\u00e9e de fa\u00e7on proportionnelle au traitement mis en \u0153uvre, \u00e9conomie de deux concentr\u00e9s de globules rouges (CGR) par patient trait\u00e9 (hypoth\u00e8se A) ou, de fa\u00e7on globale, par rapport au nombre de CGR utilis\u00e9s durant l\u2019ann\u00e9e de r\u00e9f\u00e9rence, -5\u2009% pour l\u2019hypoth\u00e8se B et -10\u2009% pour l\u2019hypoth\u00e8se\u00a0C. Cette r\u00e9duction \u00e9tant li\u00e9e \u00e0 l\u2019association ou non \u00e0 d\u2019autres actions d\u2019\u00e9pargne transfusionnelle (applications de seuils transfusionnels restrictifs par exemple). La valorisation de chaque produit sanguin labile (PSL) \u00ab\u2009non utilis\u00e9\u2009\u00bb peut prendre en compte le co\u00fbt d\u2019acquisition \u00ab\u2009brut\u2009\u00bb (190,62\u00a0\u20ac\/ poche de CGR) ou augment\u00e9 des \u00e9ventuels \u00ab\u2009co\u00fbts de structures\u2009\u00bb, variables selon les institutions, multipliant le tarif de chaque PSL par 3 \u00e0 4,8<sup class=\"appel\" data-toggle=\"modal\" data-target=\"#notes\">(4)<\/sup>.<span class=\"Apple-converted-space\">\u00a0<\/span><\/p>\n<p>Jusqu\u2019en 2017, la prise en charge pour traitement ambulatoire par carboxymaltose ferrique pouvait \u00eatre factur\u00e9e en HDJ sous le GHM 23M20T \u00ab\u2009Soins pr\u00e9paratoires pour traitement ult\u00e9rieur\u2009\u00bb (cod\u00e9 Z514) et le GHS 7989 et donnait lieu \u00e0 la facturation de 502,05\u00a0\u20ac. Depuis mars 2017, cette facturation est possible par le forfait AP2 \u00ab\u2009Forfaits administration de produits, prestations et sp\u00e9cialit\u00e9s pharmaceutiques en environnement hospitalier\u2009\u00bb donnant lieu \u00e0 une facturation de 40,00 \u20ac. Ce forfait est suppos\u00e9 couvrir les frais d\u2019administration et de surveillance en environnement hospitalier ainsi que le co\u00fbt moyen d\u2019achat des sp\u00e9cialit\u00e9s pharmaceutiques concern\u00e9es<sup class=\"appel\" data-toggle=\"modal\" data-target=\"#notes\">(5)<\/sup>.<\/p>\n<p>Les d\u00e9penses (<i>tableaux 2 et 3<\/i>) sont constitu\u00e9es pour 80\u2009% des salaires et cotisations sociales pour le personnel envisag\u00e9, pour 10 \u00e0 15\u2009% du co\u00fbt d\u2019acquisition du m\u00e9dicament et pour 5\u2009% d\u2019examens biologiques, et ce pour un total d\u2019environ 100\u2009000\u00a0\u20ac\/an.<\/p>\n<button data-toggle=\"collapse\" data-target=\"#enc_2019_249_03\">Tableau 2<\/button><div id=\"enc_2019_249_03\" class=\"encadre collapse\"><p><span class=\"surtitre_enc\"> Tableau 2<\/span><\/p>\n<h2><b>Bilan comptable de la clinique d\u2019an\u00e9mie<\/b><\/h2>\n<p>Sc\u00e9nario 1<\/p>\n<p><img decoding=\"async\" class=\"alignnone wp-image-39683 size-full\" src=\"https:\/\/gestions-hospitalieres.fr\/wp-content\/uploads\/2019\/04\/Capture-d\u2019\u00e9cran-2019-04-18-\u00e0-14.35.57-1.png\" alt=\"\" width=\"600\" height=\"293\" srcset=\"https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/wp-content\/uploads\/2019\/04\/Capture-d\u2019\u00e9cran-2019-04-18-\u00e0-14.35.57-1.png 600w, https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/wp-content\/uploads\/2019\/04\/Capture-d\u2019\u00e9cran-2019-04-18-\u00e0-14.35.57-1-300x147.png 300w\" sizes=\"(max-width: 600px) 100vw, 600px\" \/><\/p>\n<\/div>\n<button data-toggle=\"collapse\" data-target=\"#enc_2019_249_04\">Tableau 3<\/button><div id=\"enc_2019_249_04\" class=\"encadre collapse\"><p><span class=\"surtitre_enc\"> Tableau 3<\/span><\/p>\n<h2><b>Bilan comptable de la clinique d\u2019an\u00e9mie<\/b><\/h2>\n<p>Sc\u00e9nario 2<\/p>\n<p><img decoding=\"async\" class=\"alignnone wp-image-39684 size-full\" src=\"https:\/\/gestions-hospitalieres.fr\/wp-content\/uploads\/2019\/04\/Capture-d\u2019\u00e9cran-2019-04-18-\u00e0-14.38.37-1.png\" alt=\"\" width=\"600\" height=\"291\" srcset=\"https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/wp-content\/uploads\/2019\/04\/Capture-d\u2019\u00e9cran-2019-04-18-\u00e0-14.38.37-1.png 600w, https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/wp-content\/uploads\/2019\/04\/Capture-d\u2019\u00e9cran-2019-04-18-\u00e0-14.38.37-1-300x146.png 300w\" sizes=\"(max-width: 600px) 100vw, 600px\" \/><\/p>\n<p>&nbsp;<\/p>\n<\/div>\n<p>Afin d\u2019estimer l\u2019impact \u00e9conomique de la mise en place d\u2019une clinique d\u2019an\u00e9mie, diff\u00e9rents sc\u00e9narios peuvent \u00eatre b\u00e2tis\u00a0;<span class=\"Apple-converted-space\">\u00a0<\/span><\/p>\n<ul>\n<li><strong>sc\u00e9nario 1\u2009:<\/strong> facturation de l\u2019HDJ selon le GHM 23M20T pour 62 patients trait\u00e9s, (<i>tableau\u20092<\/i>). Les recettes \u00ab\u2009\u00e9conomie de produits sanguins\u2009\u00bb sont estim\u00e9es selon les trois hypoth\u00e8ses\u2009;<span class=\"Apple-converted-space\"><br \/>\n\u2022\u00a0<\/span>A\u2009: \u00e9conomie de produits sanguins proportionnelle au nombre de patients trait\u00e9s,<span class=\"Apple-converted-space\"><br \/>\n<\/span><span class=\"Apple-converted-space\">\u2022\u00a0<\/span>B et C\u2009: \u00e9conomie de produits sanguins \u00ab\u2009globale\u2009\u00bb, respectivement -5% et -10%\u2009;<\/li>\n<li><strong>sc\u00e9nario 2\u2009:<\/strong> facturation du s\u00e9jour selon le forfait AP2 pour 62\u00a0patients trait\u00e9s. Les recettes \u00ab \u00e9conomie de produits sanguins\u2009\u00bb sont estim\u00e9es selon les trois hypoth\u00e8ses A, B et C (<i>tableau\u20093<\/i>)\u2009;<span class=\"Apple-converted-space\">\u00a0<\/span><\/li>\n<li><strong>sc\u00e9nario 3\u2009:<\/strong> variation du bilan comptable en fonction du nombre de patients trait\u00e9s (0 \u00e0 250). Les repr\u00e9sentations prennent en compte la facturation des s\u00e9jours pour traitement par carboxymaltose ferrique avec le forfait HDJ (A1) ou le forfait AP2 (A2), une r\u00e9duction de tarif d\u2019acquisition du m\u00e9dicament de 40\u2009% (A3), la valorisation des CGR augment\u00e9e des \u00ab co\u00fbts de structure \u00bb (tarif CGR x 2,5). <i>Figure 2<\/i>\u2009;<span class=\"Apple-converted-space\">\u00a0<\/span><\/li>\n<li><strong>sc\u00e9nario 4\u2009:<\/strong> variations du bilan comptable en fonction de l\u2019\u00e9conomie de produits sanguins r\u00e9alis\u00e9e, 0 \u00e0 -25% par rapport \u00e0 l\u2019ann\u00e9e 2016. <i>Figure 3<\/i>.<\/li>\n<\/ul>\n<button data-toggle=\"collapse\" data-target=\"#enc_2019_249_05\">Figure 2<\/button><div id=\"enc_2019_249_05\" class=\"encadre collapse\"><p><span class=\"surtitre_enc\"> Figure 2<\/span><\/p>\n<h2>Sc\u00e9nario 3<\/h2>\n<p>Repr\u00e9sentation graphique<\/p>\n<p><img decoding=\"async\" class=\"alignnone wp-image-39685 size-full\" src=\"https:\/\/gestions-hospitalieres.fr\/wp-content\/uploads\/2019\/04\/Capture-d\u2019\u00e9cran-2019-04-18-\u00e0-14.39.12-1.png\" alt=\"\" width=\"600\" height=\"491\" srcset=\"https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/wp-content\/uploads\/2019\/04\/Capture-d\u2019\u00e9cran-2019-04-18-\u00e0-14.39.12-1.png 600w, https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/wp-content\/uploads\/2019\/04\/Capture-d\u2019\u00e9cran-2019-04-18-\u00e0-14.39.12-1-300x246.png 300w\" sizes=\"(max-width: 600px) 100vw, 600px\" \/><\/p>\n<\/div>\n<button data-toggle=\"collapse\" data-target=\"#enc_2019_249_06\">Figure 3<\/button><div id=\"enc_2019_249_06\" class=\"encadre collapse\"><p><span class=\"surtitre_enc\"> Figure 3<\/span><\/p>\n<h2>Sc\u00e9nario 4<\/h2>\n<p>Repr\u00e9sentation graphique<\/p>\n<p><img decoding=\"async\" class=\"alignnone wp-image-39686 size-full\" src=\"https:\/\/gestions-hospitalieres.fr\/wp-content\/uploads\/2019\/04\/Capture-d\u2019\u00e9cran-2019-04-18-\u00e0-14.40.09-1.png\" alt=\"\" width=\"600\" height=\"411\" srcset=\"https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/wp-content\/uploads\/2019\/04\/Capture-d\u2019\u00e9cran-2019-04-18-\u00e0-14.40.09-1.png 600w, https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/wp-content\/uploads\/2019\/04\/Capture-d\u2019\u00e9cran-2019-04-18-\u00e0-14.40.09-1-300x206.png 300w\" sizes=\"(max-width: 600px) 100vw, 600px\" \/><\/p>\n<\/div>\n<p>L\u2019\u00e9quilibre \u00e9conomique du projet peut \u00eatre fortement affect\u00e9 par le mode de facturation des s\u00e9jours pour traitement ambulatoires par fer injectable puisque cela en constitue une recette importante.<span class=\"Apple-converted-space\"><br \/>\n<\/span>Avec la facturation du s\u00e9jour appliqu\u00e9e jusqu\u2019en 2017 (forfait HDJ \u00e0 502,05\u20ac), le bilan comptable resterait d\u00e9ficitaire jusqu\u2019\u00e0 127 patients trait\u00e9s. Avec l\u2019application du forfait AP2 (40\u00a0\u20ac), ce nombre est de 465 patients. Une r\u00e9duction du tarif du m\u00e9dicament de 40\u2009% permet de r\u00e9duire ce nombre \u00e0 269. Dans ces deux derniers cas, cela n\u2019est pas coh\u00e9rent avec les \u00e9l\u00e9ments envisag\u00e9s dans le sc\u00e9nario (file active de patients, temps IDE et m\u00e9dical). La valorisation de l\u2019\u00e9conomie de CGR \u00ab\u2009augment\u00e9e des co\u00fbts de structure\u2009\u00bb par un facteur 2,5 permet d\u2019envisager un \u00e9quilibre financier \u00e0 partir de 108\u00a0patients trait\u00e9s.<\/p>\n<p>Pour que le bilan comptable soit \u00e9quilibr\u00e9 pour le traitement de 62 patients par an avec la facturation du forfait AP2, il faudrait que l\u2019\u00e9conomie de PSL d\u00e9passe 13\u2009% contre 9% avec le forfait HDJ. Si on prend en compte la valorisation des produits sanguins augment\u00e9e des co\u00fbts de structure (tarif CGR x 2,5), l\u2019\u00e9quilibre \u00e9conomique est atteint au-del\u00e0 de 5\u2009% de r\u00e9duction des produits sanguins utilis\u00e9s.<\/p>\n<h1>Conclusion<\/h1>\n<p>L\u2019organisation d\u2019une clinique d\u2019an\u00e9mie avec des moyens d\u00e9di\u00e9s permet de structurer l\u2019organisation de la prise en charge pr\u00e9op\u00e9ratoire des patients autour d\u2019un objectif d\u2019am\u00e9lioration de la qualit\u00e9 de prise en charge, valid\u00e9 et mesurable. L\u2019association d\u2019une telle organisation fonctionnelle, associ\u00e9e \u00e0 une d\u00e9marche plus large de gestion sanguine p\u00e9riop\u00e9ratoire, peut en amplifier les effets et constituer un facteur d\u2019am\u00e9lioration de la qualit\u00e9 de la prise en charge p\u00e9riop\u00e9ratoire. Une telle organisation peut s\u2019av\u00e9rer \u00e9conomiquement neutre voire b\u00e9n\u00e9ficiaire du point de vue de l\u2019\u00e9tablissement de soins selon le mode de valorisation des \u00e9conomies de produits sanguins qu\u2019elle permet. N\u00e9anmoins, les limites budg\u00e9taires et les modifications de tarification des s\u00e9jours pour traitement ambulatoire par carboxymaltose ferrique constituent une menace pour ce type de projet.<\/p>\n<script>function PlayerjsAsync(){} if(window[\"Playerjs\"]){PlayerjsAsync();}<\/script>","protected":false},"excerpt":{"rendered":"<p>La gestion sanguine au CHU de Nantes est un enjeu important. La transfusion sanguine p\u00e9riop\u00e9ratoire, malgr\u00e9 son utilit\u00e9 indiscutable, reste associ\u00e9e \u00e0 des risques sp\u00e9cifiques et repr\u00e9sente un co\u00fbt important estim\u00e9 \u00e0 10 millions d\u2019euros pour plus de 6\u2009000\u00a0patients trait\u00e9s par an. 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