{"id":39657,"date":"2019-04-01T14:40:35","date_gmt":"2019-04-01T12:40:35","guid":{"rendered":"https:\/\/gestions-hospitalieres.fr\/?p=39657"},"modified":"2019-04-19T12:42:09","modified_gmt":"2019-04-19T10:42:09","slug":"attente-urgences-gradation-des-soins","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/attente-urgences-gradation-des-soins\/","title":{"rendered":"Attente, urgences, gradation des soins\u2026"},"content":{"rendered":"Temps de lecture\u00a0: <\/span> 8<\/span> minutes<\/span><\/span>

L\u2019attente, une pr\u00e9occupation majeure<\/h1>\n

L\u2019attente pour l\u2019acc\u00e8s aux soins constitue un enjeu sanitaire et politique important depuis de nombreuses ann\u00e9es en Su\u00e8de, comme l\u2019atteste la mise en place d\u00e8s 2005 d\u2019une garantie sur le d\u00e9lai de prise en charge pour les soins primaires et sp\u00e9cialis\u00e9s. Cette r\u00e8gle dite des \u00ab\u20090-7-90-90\u2009\u00bb pr\u00e9voit un contact le jour m\u00eame avec les services de sant\u00e9 (contact en g\u00e9n\u00e9ral t\u00e9l\u00e9phonique avec une infirmi\u00e8re), un rendez-vous sous 7\u00a0jours avec un m\u00e9decin g\u00e9n\u00e9raliste, un rendez-vous chez un sp\u00e9cialiste sous 90 jours et enfin une attente maximale de 90 jours entre le diagnostic et le traitement pour les soins non urgents (soit environ un maximum de six\u00a0mois en tout). Cette r\u00e8gle se veut beaucoup plus ambitieuse que l\u2019instauration, par une loi de 1992, d\u2019une garantie par chaque r\u00e9gion d\u2019un acc\u00e8s sous trois mois \u00e0 douze\u00a0actes m\u00e9dicaux, faute de quoi le patient se voyait offrir cet acte soit dans un h\u00f4pital d\u2019une autre r\u00e9gion, soit dans une structure priv\u00e9e. De tels objectifs g\u00e9n\u00e9raux peuvent \u00eatre fix\u00e9s par le niveau national\u2009; l\u2019organisation et le financement de tous les soins de sant\u00e9, ambulatoires comme hospitaliers, rel\u00e8vent du niveau r\u00e9gional.<\/p>\n

Cette pr\u00e9occupation pour l\u2019acc\u00e8s effectif aux soins s\u2019est renforc\u00e9e ces derni\u00e8res ann\u00e9es et a constitu\u00e9 un objet politique essentiel dans le contexte des \u00e9lections \u00e0 tous les niveaux (national, r\u00e9gional, local) du 9 septembre 2018. Durant la campagne \u00e9lectorale, le social-d\u00e9mocrate Stefan L\u00f6fven, \u00e9galement Premier ministre, a promis un investissement de dix milliards de couronnes (soit pr\u00e8s d\u2019un milliard d\u2019euros) dans la sant\u00e9 et consid\u00e9rait l\u2019augmentation des effectifs comme une cl\u00e9 pour r\u00e9duire les temps d\u2019attente dans les h\u00f4pitaux et les centres de sant\u00e9. Du c\u00f4t\u00e9 des partis de l\u2019Alliance de centre-droit, les chr\u00e9tiens-d\u00e9mocrates misent sur la mise en place du \u00ab\u2009milliard pour les files d\u2019attente\u2009\u00bb et sur une r\u00e9forme des soins primaires. La sant\u00e9 constitue la principale pr\u00e9occupation des \u00e9lecteurs su\u00e9dois, avec 53\u2009% des citoyens qui consid\u00e8rent ce th\u00e8me comme prioritaire(1)<\/sup>, avec au premier chef l\u2019attente et l\u2019acc\u00e8s aux services d\u2019urgence.\u00a0<\/span><\/p>\n

L\u2019h\u00e9t\u00e9rog\u00e9n\u00e9it\u00e9 des performances des services d\u2019urgence<\/h1>\n

La question de la fr\u00e9quentation et de l\u2019accessibilit\u00e9 des urgences renvoie \u00e0 deux volets distincts.\u00a0<\/span><\/p>\n

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  • Le probl\u00e8me des urgences peut \u00eatre li\u00e9 \u00e0 une mauvaise articulation avec les soins primaires. \u00c0 travers la Su\u00e8de, les individus ont le plus recours aux urgences dans les r\u00e9gions o\u00f9 ils t\u00e9moignent d\u2019une plus faible exp\u00e9rience positive de l\u2019accessibilit\u00e9 aux centres de soins primaires. Inversement, dans les r\u00e9gions o\u00f9 les patients estiment que l\u2019accessibilit\u00e9 aux centres de soins primaires est meilleure, la tendance \u00e0 avoir recours aux urgences est plus faible. Le ressenti subjectif des usagers permet d\u2019\u00e9clairer les diff\u00e9rences substantielles de fr\u00e9quentation des urgences selon les r\u00e9gions su\u00e9doises. Des travaux acad\u00e9miques montrent depuis longtemps que l\u2019am\u00e9lioration de l\u2019acc\u00e8s aux soins primaires et la disponibilit\u00e9 apr\u00e8s la journ\u00e9e de travail diminuaient la fr\u00e9quentation des services d\u2019urgence.<\/li>\n<\/ul>\n

    A contrario<\/i>, le recours aux urgences n\u2019appara\u00eet pas facilit\u00e9 par une accessibilit\u00e9 particuli\u00e8rement grande. La Su\u00e8de ne compte par exemple que 59\u00a0services d\u2019urgence, un chiffre faible compar\u00e9 aux plus de 700 services dont dispose la France. M\u00eame en prenant en compte la diff\u00e9rence de population, ce chiffre reste faible\u2009: un service d\u2019urgence pour 172\u2009000\u00a0habitants en Su\u00e8de vs<\/i> 1 pour 93\u2009000 en France. L\u2019organisation des services d\u2019urgence rel\u00e8ve de la responsabilit\u00e9 des r\u00e9gions, comme pour le reste des services sanitaires, sous la supervision et le contr\u00f4le du niveau national. Certaines r\u00e9gions ne comptent qu\u2019un seul service d\u2019urgence (le V\u00e4stmanland par exemple), d\u2019autres en comptent plusieurs (jusqu\u2019\u00e0 sept dans le comt\u00e9 de Stockholm). Cette structure assez concentr\u00e9e ne se double pas pour autant d\u2019une politique de mise \u00e0 disposition souple de v\u00e9hicules sanitaires. Globalement, le taux de recours aux urgences est similaire en Su\u00e8de et en France\u2009: en moyenne 0,25 et 0,27\u00a0passage par an par habitant.<\/p>\n

      \n
    • La question de l\u2019organisation interne des urgences et de l\u2019articulation avec les solutions d\u2019aval se pose en constatant que les d\u00e9lais m\u00e9dians pour le premier contact avec un m\u00e9decin et de s\u00e9jour total aux urgences varient beaucoup entre \u00e9tablissements. Ce volet est d\u2019autant plus important que des situations qualifi\u00e9es d\u2019\u00ab\u2009insoutenables\u2009\u00bb par l\u2019association su\u00e9doise des m\u00e9decins (L\u00e4karf\u00f6rbundet) sont p\u00e9riodiquement relev\u00e9es, comme en janvier 2017 o\u00f9 des patients ont pass\u00e9 jusqu\u2019\u00e0 40\u00a0heures aux urgences de l\u2019h\u00f4pital sud de Stockholm (S\u00f4dersjukhuset) et trois jours \u00e0 l\u2019h\u00f4pital universitaire Sahlgrenska de G\u00f6teborg (deuxi\u00e8me ville du pays). Volume de passage au service d\u2019accueil des urgences et d\u00e9lais d\u2019attente, que ce soit de premier contact m\u00e9dical ou de temps total pass\u00e9 dans le service, sont positivement li\u00e9s.<\/li>\n<\/ul>\n

      La dispersion des temps m\u00e9dians varie assez peu pour les prises en charge les plus rapides mais elle varie grandement d\u2019un \u00e9tablissement \u00e0 l\u2019autre pour les prises en charge les plus longues. Parmi les \u00e9tablissements avec plus de 50\u2009000\u00a0passages annuels, le temps de passage total aux urgences des patients \u00e2g\u00e9s de 80 ans et plus pour les 10\u2009% des visites les plus longues varie d\u2019environ 5\u00a0heures\u200940 \u00e0 St.\u00a0G\u00f6ran \u00e0 pr\u00e8s de 14\u00a0heures \u00e0 Helsinborg, 12\u00a0heures \u00e0 Lund et plus de 11\u00a0heures au Karolinska \u00e0 Huddinge (r\u00e9gion de Stockholm). Il semble donc qu\u2019il y ait des d\u00e9lais planchers sous lesquels il est difficile de descendre mais que les prises en charge peuvent durer bien plus longtemps dans certains \u00e9tablissements. Parmi les diff\u00e9rents facteurs d\u00e9terminant les d\u00e9lais de prise en charge aux urgences, la disponibilit\u00e9 en lits d\u2019aval constitue un \u00e9l\u00e9ment particuli\u00e8rement sensible. Le nombre de lits a en effet \u00e9t\u00e9 fortement r\u00e9duit depuis 1990 et est \u00e0 pr\u00e9sent le plus faible de l\u2019Europe, avec 2,3\u00a0lits pour 100\u2009000\u00a0habitants. Les marges sont \u00e9troites au regard des taux \u00e9lev\u00e9s d\u2019occupation des lits et la r\u00e9duction capacitaire para\u00eet avoir atteint ses limites.\u00a0<\/span><\/p>\n

      Si la Su\u00e8de conna\u00eet des difficult\u00e9s avec l\u2019organisation de ses services d\u2019urgence, les mesures pour y faire face sont multiples. L\u2019unicit\u00e9 de l\u2019organisateur et du financeur de la totalit\u00e9 du processus de d\u00e9livrance des soins facilite la mise en \u0153uvre d\u2019une politique coh\u00e9rente.<\/p><\/blockquote>\n

      La distinction tr\u00e8s nette entre secteur sanitaire et secteur m\u00e9dico-social \u2013 le premier relevant du financement de la r\u00e9gion, l\u2019autre de la commune \u2013, ne fait par ailleurs que renforcer la tension capacitaire globale. La coop\u00e9ration, souvent insuffisante, entre amont (h\u00f4pital) et aval peut conduire \u00e0 rallonger ind\u00fbment le d\u00e9lai pass\u00e9 \u00e0 l\u2019h\u00f4pital. Quelques initiatives locales permettent de lutter contre ce biais, comme \u00e0 Norrt\u00e4lje (nord-est de la r\u00e9gion de Stockholm) o\u00f9 r\u00e9gion et commune se sont accord\u00e9es pour faire op\u00e9rer les soins de sant\u00e9 ainsi que les soins relevant des communes, notamment l\u2019activit\u00e9 m\u00e9dico-sociale \u00e0 destination des personnes \u00e2g\u00e9es.\u00a0<\/span><\/p>\n

      Seul h\u00f4pital d\u2019urgence priv\u00e9 du pays, l\u2019h\u00f4pital de St G\u00f6ran(2)<\/sup> surprend par ses r\u00e9sultats\u2009: le d\u00e9lai m\u00e9dian pour voir un m\u00e9decin est par exemple plus de deux fois plus court que dans les autres grands services d\u2019urgence. Il semble que, plus que par son mode de gestion, ce soit l\u2019absence d\u2019activit\u00e9 programm\u00e9e qui lui permette d\u2019afficher ces performances.\u00a0<\/span><\/p>\n

      La fr\u00e9quentation des urgences est assur\u00e9e par une forte proportion de personnes pour qui ce type de recours n\u2019est pas ad\u00e9quat. L\u2019Agence nationale de la sant\u00e9 et du bien-\u00eatre a estim\u00e9 que 30\u2009% des gens se pr\u00e9sentant aux urgences auraient pu \u00eatre pris en charge par un g\u00e9n\u00e9raliste. En effet, si leur situation exige souvent un traitement rapide, le niveau d\u2019urgence n\u2019est pas vital. Cette situation est triplement n\u00e9gative \u2013 pour le patient, l\u2019h\u00f4pital et la soci\u00e9t\u00e9 \u2013 et t\u00e9moigne d\u2019une gradation des soins insuffisamment effective.\u00a0<\/span><\/p>\n

      Une meilleure gradation des soins<\/h1>\n

      Cette situation a conduit la r\u00e9gion de Stockholm \u00e0 vouloir renforcer la gradation des soins, ce qui a \u00e9t\u00e9 mis en place au 1er<\/sup> mai 2018. La r\u00e9forme induit le passage d\u2019un syst\u00e8me \u00e0 trois niveaux \u00e0 un syst\u00e8me \u00e0 cinq niveaux (tableau\u00a01<\/i>). Avant la r\u00e9forme, le syst\u00e8me de sant\u00e9 de premier recours \u00e9tait constitu\u00e9 d\u2019un service t\u00e9l\u00e9phonique de conseil et d\u2019orientation (le 1177), des centres de sant\u00e9 et des urgences hospitali\u00e8res. Les sept\u00a0services d\u2019urgence de la r\u00e9gion sont devenus des urgences intensives (un seul site, \u00e0 Stockholm), accessibles uniquement par transfert de patient depuis un autre \u00e9tablissement et r\u00e9serv\u00e9 aux cas les plus graves, ou sont demeur\u00e9s des urgences g\u00e9n\u00e9rales. L\u2019acc\u00e8s demeure libre pour ces urgences g\u00e9n\u00e9rales, sans revenir au syst\u00e8me ancien d\u2019urgences de district. En outre, dix \u00e9tablissements ont \u00e9t\u00e9 cr\u00e9\u00e9s pour former des urgences de proximit\u00e9, aptes \u00e0 traiter des demandes de soins en urgence mais non vitales\u00a0(douleur abdominale, fracture osseuse, probl\u00e8me allergique aigu par exemple). Ces urgences de proximit\u00e9 sont ouvertes chaque jour de 8\u00a0h \u00e0 22\u00a0h, au-del\u00e0 des centres de sant\u00e9.<\/p>\n