{"id":39728,"date":"2019-04-01T11:19:01","date_gmt":"2019-04-01T09:19:01","guid":{"rendered":"https:\/\/gestions-hospitalieres.fr\/?p=39728"},"modified":"2019-04-19T12:29:55","modified_gmt":"2019-04-19T10:29:55","slug":"le-projet-sitm","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/le-projet-sitm\/","title":{"rendered":"Le projet SITM"},"content":{"rendered":"Temps de lecture\u00a0: <\/span> 5<\/span> minutes<\/span><\/span>

Les patients sont admis en soins interm\u00e9diaires (SITM) pour des raisons m\u00e9dicales (accident vasculaire c\u00e9r\u00e9bral\u2026), chirurgicales (surveillance post-gastrectomie\u2026), anesth\u00e9siques (surveillance respiratoire apr\u00e8s anesth\u00e9sie g\u00e9n\u00e9rale dans un contexte de maladie respiratoire s\u00e9v\u00e8re\u2026) et infirmi\u00e8res (soins importants chez un patient grabataire\u2026).<\/p>\n

Le centre hospitalier universitaire Vaudois (CHUV) comprend 11\u00a0unit\u00e9s de SITM rattach\u00e9es \u00e0 diff\u00e9rents services comme la chirurgie visc\u00e9rale, la chirurgie thoracique et vasculaire, l\u2019oto-rhino-laryngologie, la neurologie ou la m\u00e9decine interne. Avec un total de 87 lits, des cinq h\u00f4pitaux universitaires helv\u00e9tiques, le CHUV est celui qui offre le plus grand nombre de lits de SITM. Malgr\u00e9 cela, ces unit\u00e9s sont chroniquement satur\u00e9es, avec un taux d\u2019occupation sup\u00e9rieur \u00e0 95\u2009%, entravant le bon fonctionnement du reste de l\u2019h\u00f4pital. Ainsi, en raison de cette congestion, les patients sont d\u00e9localis\u00e9s dans des SITM d\u2019autres services ou transf\u00e9r\u00e9s dans des structures hospitali\u00e8res avoisinantes\u2009; certaines op\u00e9rations sont diff\u00e9r\u00e9es, voire annul\u00e9es. Cela engendre une charge administrative suppl\u00e9mentaire pour trouver des places disponibles et des co\u00fbts puisque les transferts dans d\u2019autres h\u00f4pitaux sont \u00e0 la charge du CHUV.\u00a0<\/span><\/p>\n

Enfin, des patients \u00ab\u2009l\u00e9gers\u2009\u00bb, qui ne remplissent pas les crit\u00e8res habituels, sont parfois admis dans ces structures pour surveillance, limitant ainsi le remboursement.\u00a0<\/span><\/p>\n

Compte tenu d\u2019un certain manque d\u2019efficience, la direction g\u00e9n\u00e9rale du CHUV a \u00e9labor\u00e9 une directive institutionnelle commune \u00e0 l\u2019ensemble des SITM afin de clarifier les crit\u00e8res d\u2019admission\u2009; le m\u00e9rite de cette directive a \u00e9t\u00e9 de poser les bases en termes de soins et de traitements m\u00e9dicamenteux entre les diff\u00e9rents SITM. En ce qui concerne les crit\u00e8res m\u00e9dicaux, chirurgicaux et anesth\u00e9siques d\u2019admission, ces derniers se sont r\u00e9v\u00e9l\u00e9s peu sp\u00e9cifiques et h\u00e9t\u00e9rog\u00e8nes, laissant place \u00e0 une interpr\u00e9tation interindividuelle important\u2009; et si les aspects de soins infirmiers sont bien d\u00e9finis, les aspects propres aux diff\u00e9rentes sp\u00e9cialit\u00e9s ne sont qu\u2019incompl\u00e8tement d\u00e9velopp\u00e9s, rendant difficile l\u2019application de cette directive. Pour illustrer ce propos, prenons l\u2019un de ces crit\u00e8res\u2009: le besoin de surveillance des signes vitaux (pression art\u00e9rielle et fr\u00e9quence cardiaque) six fois par jour ou plus. Ainsi, en pr\u00e9sence d\u2019un patient souffrant de multiples comorbidit\u00e9s, un jeune m\u00e9decin anxieux prescrira une mesure des signes vitaux huit fois par jour, alors qu\u2019un m\u00e9decin plus exp\u00e9riment\u00e9 ne la prescrira que quatre fois par jour, ce qui conditionnera ou non l\u2019admission du cas aux SITM (\u2265 6 contr\u00f4les\/jour). Encore une fois, cette occupation importante des SITM est principalement due \u00e0 des crit\u00e8res d\u2019admission peu sp\u00e9cifiques, laissant le champ libre \u00e0 une interpr\u00e9tation interindividuelle variable.<\/p>\n

Le cahier de solutions<\/h1>\n

La direction des ressources humaines du CHUV a mis en place un programme de formation de type MBA (master in business and administration<\/i>(1)<\/sup>)\u2009<\/sup> qui fournit \u00e0 ses cadres diff\u00e9rents outils pour lancer des projets de type bottom-up<\/i>. Dans le cadre de ce programme, nous avons d\u00e9cid\u00e9 de nous emparer de cette probl\u00e9matique et d\u2019aider les intervenants \u00e0 homog\u00e9n\u00e9iser leurs d\u00e9cisions en les orientant vers une approche simple et structur\u00e9e. L\u2019id\u00e9e \u00e9tait d\u2019\u00e9tablir \u00ab\u2009un cahier de solutions\u2009\u00bb qui regroupe des crit\u00e8res d\u2019admission stricts et objectifs d\u2019un SITM donn\u00e9, sur lequel les m\u00e9decins et infirmiers peuvent se r\u00e9f\u00e9rer afin d\u2019optimiser les flux des patients vers ou en provenance des SITM. Tenant sur une seule page, ces nouveaux crit\u00e8res d\u2019admission se devaient d\u2019\u00eatre pr\u00e9cis afin de limiter toute interpr\u00e9tation ou subjectivit\u00e9. Ainsi, seul un patient souffrant d\u2019un syndrome d\u2019apn\u00e9e du sommeil s\u00e9v\u00e8re non appareill\u00e9, avec des pathologies cardiaques importantes, peut \u00eatre hospitalis\u00e9 dans une unit\u00e9 de SITM en phase postop\u00e9ratoire. Notre groupe, compos\u00e9 de m\u00e9decins et infirmiers cadres ayant des comp\u00e9tences compl\u00e9mentaires dans de nombreux domaines de soins (cardiologie, anesth\u00e9sie, soins infirmiers entre autres), r\u00e9unissait les comp\u00e9tences n\u00e9cessaires \u00e0 l\u2019\u00e9tablissement d\u2019un processus coh\u00e9rent.<\/p>\n

La m\u00e9thode<\/h1>\n

Nous avons d\u2019abord s\u00e9lectionn\u00e9 une unit\u00e9 de SITM dans laquelle nous pouvions r\u00e9aliser un projet pilote. Nous avons ensuite rencontr\u00e9 les clients de ce projet, soit le chef de service de cette unit\u00e9, ses m\u00e9decins cadres et les cadres infirmiers, pour dresser un \u00e9tat des lieux de la situation et \u00e9laborer des hypoth\u00e8ses sur les raisons de congestion. Les crit\u00e8res usuels d\u2019admission aux SITM ont \u00e9t\u00e9 r\u00e9pertori\u00e9s et class\u00e9s dans une des quatre cat\u00e9gories d\u00e9crites pr\u00e9c\u00e9demment (m\u00e9dicale, chirurgicale, anesth\u00e9sique et soins infirmiers).<\/p>\n

Afin d\u2019\u00e9tablir les raisons principales d\u2019admission des patients dans cette unit\u00e9 et de v\u00e9rifier les hypoth\u00e8ses de congestion rapport\u00e9es lors des premiers entretiens avec les parties prenantes, nous avons r\u00e9alis\u00e9 une phase observationnelle de deux semaines durant laquelle nous avons effectu\u00e9 des visites biquotidiennes (9\u2009h\u200900\/17\u2009h\u200900), d\u2019une dur\u00e9e approximative d\u2019une heure, conjointement avec les cadres m\u00e9dicaux et infirmiers pr\u00e9alablement identifi\u00e9s. Durant cette phase observationnelle, nous avons r\u00e9pertori\u00e9 l\u2019ensemble des patients admis et leurs indications aux SITM, ainsi que leur dur\u00e9e de s\u00e9jour\u2009; nous avons \u00e9galement mesur\u00e9 le nombre de places vacantes chaque jour ainsi que le nombre de transferts non r\u00e9alis\u00e9s en raison d\u2019un manque de place dans d\u2019autres structures.<\/p>\n

Plaque tournante d\u2019un h\u00f4pital universitaire, les soins interm\u00e9diaires (SITM) font office de relais entre diff\u00e9rentes structures\u2009: soins intensifs, urgences, bloc op\u00e9ratoire, chambres d\u2019hospitalisation\u2026\u00a0<\/span><\/p><\/blockquote>\n

Apr\u00e8s avoir analys\u00e9 les r\u00e9sultats de la phase observationnelle et confirm\u00e9 certaines de nos hypoth\u00e8ses, nous avons d\u00e9fini de nouveaux crit\u00e8res chirurgicaux, m\u00e9dicaux, anesth\u00e9siques et infirmiers avec les clients et les diff\u00e9rentes parties prenantes, sur la base des recommandations des soci\u00e9t\u00e9s savantes et de l\u2019analyse de la phase observationnelle. Nous avons ensuite regroup\u00e9 ces crit\u00e8res dans le \u00ab\u2009cahier de solutions\u2009\u00bb puis l\u2019avons pr\u00e9sent\u00e9 aux diff\u00e9rentes parties prenantes afin de l\u2019affiner pour obtenir un consensus et l\u2019adh\u00e9sion (approche bottom-up<\/i>) et vaincre des r\u00e9sistances qui proviendraient d\u2019une perte d\u2019autonomie en termes de d\u00e9cisions cliniques. Nous avons ensuite introduit ce cahier de solutions dans les SITM concern\u00e9s pendant une phase pilote de deux semaines durant laquelle nous avons mesur\u00e9 les m\u00eames indicateurs que durant la phase observationnelle. Des visites biquotidiennes (9\u2009h\u200900\/17\u2009h\u200900) ont \u00e9t\u00e9 conduites avec les m\u00eames r\u00e9pondants m\u00e9dicaux et infirmiers que pour la phase observationnelle. Durant cette phase pilote, de nombreux appels t\u00e9l\u00e9phoniques aux diff\u00e9rentes parties prenantes ont \u00e9t\u00e9 effectu\u00e9s pour rappeler l\u2019existence du \u00ab\u2009cahier de solutions\u2009\u00bb et l\u2019importance de suivre les crit\u00e8res stricts et objectifs d\u2019admission. Cette \u00e9tape a \u00e9t\u00e9 extr\u00eamement importante dans la mesure o\u00f9 elle a n\u00e9cessit\u00e9 un changement de \u00ab\u2009culture du service\u2009\u00bb et de rompre avec certaines habitudes.<\/p>\n

Les r\u00e9sultats<\/h1>\n

Gr\u00e2ce au cahier de solutions, nous avons r\u00e9duit de 83\u2009% les hospitalisations des patients sans indication (figure 1<\/i>) et de 93\u2009% le nombre de jours sans indication. Nous avons aussi augment\u00e9 de 23\u2009% le nombre d\u2019hospitalisations indiqu\u00e9es. Parall\u00e8lement, il y a eu une augmentation de 13\u2009% des h\u00e9bergements de patients provenant d\u2019autres services. De plus, l\u2019application du cahier de solutions a lib\u00e9r\u00e9 deux places quotidiennes, contre aucune durant la phase observationnelle, et ce pour un taux d\u2019activit\u00e9 comparable.<\/p>\n