{"id":39746,"date":"2019-04-01T11:57:31","date_gmt":"2019-04-01T09:57:31","guid":{"rendered":"https:\/\/gestions-hospitalieres.fr\/?p=39746"},"modified":"2019-04-19T12:29:53","modified_gmt":"2019-04-19T10:29:53","slug":"delegations-de-gestion","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/delegations-de-gestion\/","title":{"rendered":"D\u00e9l\u00e9gations de gestion"},"content":{"rendered":"Temps de lecture\u00a0: <\/span> 9<\/span> minutes<\/span><\/span>

L\u2019ordonnance de 1997(3)<\/sup> incite les directeurs d\u2019\u00e9tablissements \u00e0 d\u00e9l\u00e9guer leur signature, sous r\u00e9serve de la cr\u00e9ation de \u00ab\u2009centres de responsabilit\u00e9\u2009\u00bb et de l\u2019\u00e9laboration n\u00e9goci\u00e9e de contrats de d\u00e9l\u00e9gation de gestion au b\u00e9n\u00e9fice des responsables de ces centres. Dans ce cadre, la d\u00e9l\u00e9gation de signature peut aller jusqu\u2019\u00e0 des actes li\u00e9s \u00e0 la fonction d\u2019ordonnateur du budget (engagement des d\u00e9penses, visa du service fait, liquidation ou mandatement) \u00e0 condition d\u2019\u00eatre communiqu\u00e9e au conseil d\u2019administration, transmise \u00e0 l\u2019agent comptable et de respecter les r\u00e8gles de comptabilit\u00e9 publique.<\/p>\n

La d\u00e9l\u00e9gation de gestion ne se limite donc pas au dialogue de gestion, qu\u2019elle sous-tend. Il ne s\u2019agit pas non plus d\u2019une d\u00e9l\u00e9gation de t\u00e2ches. Il para\u00eet en revanche n\u00e9cessaire de la doter d\u2019un vrai pouvoir d\u00e9cisionnel en lui conf\u00e9rant une dimension financi\u00e8re, gage d\u2019objectivit\u00e9, de souplesse et de responsabilit\u00e9, \u00e0 la lumi\u00e8re de deux principes cardinaux\u2009:<\/p>\n

    \n
  • subsidiarit\u00e9, \u00ab\u2009selon lequel les d\u00e9cisions doivent \u00eatre prises au niveau le plus proche possible des personnes qu\u2019elles concernent<\/i>\u00bb(4)<\/sup>\u2009;<\/li>\n
  • fongibilit\u00e9, garantissant le maximum de souplesse dans l\u2019utilisation des ressources d\u00e9l\u00e9gu\u00e9es.<\/li>\n<\/ul>\n

    Exp\u00e9rimentations sur le terrain<\/h1>\n

    En 2010, l\u2019Inspection g\u00e9n\u00e9rale des affaires sociales publie un rapport de mission(5)<\/sup> qui r\u00e9affirme la n\u00e9cessit\u00e9 d\u2019un pilotage m\u00e9dico-\u00e9conomique, \u00ab\u2009auquel les m\u00e9decins doivent d\u00e9sormais \u00eatre \u00e9troitement associ\u00e9s\u2009<\/i>\u00bb.<\/p>\n

    Mais cinq\u00a0ans apr\u00e8s les ordonnances de 2005(6)<\/sup>, ses rapporteurs constatent que l\u2019application pratique reste modeste\u2009: \u00ab\u2009faute de d\u00e9l\u00e9gation de gestion et de moyens, les p\u00f4les assurent davantage un pilotage m\u00e9dico-soignant de port\u00e9e limit\u00e9e qu\u2019un v\u00e9ritable pilotage m\u00e9dico-\u00e9conomique<\/i>\u2009\u00bb. Les raisons sont multiples, mais la tarification \u00e0 l\u2019activit\u00e9 (T2A) \u00e0 100\u2009% est point\u00e9e comme \u00e9tant \u00ab\u2009un vrai facteur de crainte qui constitue un des fils rouges des difficult\u00e9s de r\u00e9alisation des d\u00e9l\u00e9gations de gestion<\/i>\u2009\u00bb.<\/p>\n

      \n
    • La situation du CHU de Nantes illustre cet \u00e9cueil\u2009: fortement d\u00e9ficitaire, l\u2019\u00e9tablissement a \u00e9t\u00e9 engag\u00e9 dans un plan de retour \u00e0 l\u2019\u00e9quilibre qui a port\u00e9 ses fruits, mais contribu\u00e9 \u00e0 d\u00e9truire ce qui avait \u00e9t\u00e9 entrepris en termes de d\u00e9l\u00e9gation\u2009: \u00ab\u2009Le double mouvement de recentralisation des quelques d\u00e9l\u00e9gations de gestion accord\u00e9es et de suppression de l\u2019int\u00e9ressement, remplac\u00e9 par le plan des 4\u2009% de r\u00e9duction de la masse salariale, a eu un effet tr\u00e8s d\u00e9mobilisateur sur les \u00e9quipes m\u00e9dicales et soignantes des p\u00f4les.<\/i>\u2009\u00bb<\/li>\n<\/ul>\n

      Dans le meilleur des cas, ce qui est d\u00e9l\u00e9gu\u00e9 reste anecdotique\u2009: \u00ab\u2009Dans plusieurs \u00e9tablissements, les p\u00f4les disposent d\u2019une d\u00e9l\u00e9gation d\u2019une enveloppe de formation continue pour la formation m\u00e9dicale et\/ou la formation non m\u00e9dicale, mais qui ne rassemble qu\u2019une partie, parfois fort restreinte, des cr\u00e9dits d\u00e9di\u00e9s au niveau de l\u2019\u00e9tablissement \u00e0 la formation.<\/i>\u2009\u00bb Parall\u00e8lement, \u00ab\u2009les d\u00e9cisions laiss\u00e9es \u00e0 l\u2019initiative des \u00e9quipes de p\u00f4les, pr\u00e9sent\u00e9es comme \u00e9tant des d\u00e9l\u00e9gations de gestion, ne sont la plupart du temps utilisables que sous le contr\u00f4le des directions, avec condition de validation par celles-ci. Cette absence d\u2019autonomie montre donc qu\u2019il ne s\u2019agit pas \u00e0 proprement parler de d\u00e9l\u00e9gations de gestion, mais d\u2019une simple prise en compte des priorisations ou des souhaits des p\u00f4les<\/i>\u2009\u00bb.<\/p>\n

      Enfin, les auteurs soulignent que \u00ab\u2009les d\u00e9l\u00e9gations de gestion dans le champ des ressources humaines sont extr\u00eamement limit\u00e9es (avec quelques moyens de remplacement), mais repr\u00e9sentent une des principales demandes des chefs de p\u00f4le pour accomplir leurs fonctions\u2009<\/i>\u00bb.
      \nLa recommandation n\u00b01 formul\u00e9e en fin de rapport est sans ambigu\u00eft\u00e9\u2009: \u00ab\u2009Affirmer le passage \u00e0 la deuxi\u00e8me \u00e9tape de la mise en place de l\u2019organisation polaire, celle des d\u00e9l\u00e9gations de gestion et de moyens aux p\u00f4les m\u00e9dicaux et m\u00e9dico-techniques.<\/i>\u2009\u00bb<\/p>\n

      En 2013, le rapport des Conf\u00e9rences hospitali\u00e8res(7)<\/sup> a pour originalit\u00e9 d\u2019associer des experts administratifs (directeurs) et m\u00e9dicaux (pr\u00e9sidents de CME). Mais si trois ans se sont \u00e9coul\u00e9s depuis la pr\u00e9c\u00e9dente \u00e9valuation, les constats ne sont gu\u00e8re plus optimistes.<\/p>\n

      S\u2019il est observ\u00e9 que \u00ab\u2009les \u00e9tablissements ont d\u00e9velopp\u00e9 la contractualisation avec les p\u00f4les<\/i>\u2009\u00bb, son contenu est jug\u00e9 \u00ab\u2009variable, notamment sur les d\u00e9l\u00e9gations de gestion et l\u2019int\u00e9ressement\u2009<\/i>\u00bb. Si la plupart d\u2019entre eux les d\u00e9finissent dans les contrats de p\u00f4les, tous n\u2019y consacrent pas des moyens importants. En outre, tous ne sont pas en mesure de verser des cr\u00e9dits d\u2019int\u00e9ressement aux p\u00f4les lorsque l\u2019\u00e9tablissement est d\u00e9ficitaire.<\/p>\n

      D\u2019o\u00f9 la proposition (n\u00b07) de \u00ab\u2009syst\u00e9matiser et g\u00e9n\u00e9raliser les projets de p\u00f4les, les contrats de p\u00f4le et les d\u00e9l\u00e9gations de gestion, les \u00e9valuer et les actualiser r\u00e9guli\u00e8rement<\/i>\u2009\u00bb.<\/p>\n

      Il est pr\u00e9conis\u00e9 notamment que la d\u00e9l\u00e9gation de gestion soit \u00e9largie, par exemple \u00e0 des budgets et aux recrutements du personnel non m\u00e9dical avec fongibilit\u00e9 de certains emplois.<\/p>\n

      Il est demand\u00e9 \u00e9galement \u00ab\u2009qu\u2019un dialogue strat\u00e9gique et de gestion \u00e9quilibr\u00e9 et r\u00e9ciproque entre le p\u00f4le et la gouvernance de l\u2019\u00e9tablissement soit organis\u00e9 au minimum annuellement<\/i> pour r\u00e9aliser un point d\u2019\u00e9tape du projet de p\u00f4le, du contrat de p\u00f4le et de la d\u00e9l\u00e9gation de gestion\u2009<\/i>\u00bb.<\/p>\n

      Deux suggestions sont faites pour contrecarrer le risque de balkanisation\u2009: la mise en place de contrats interp\u00f4les (bien que la majorit\u00e9 des \u00e9tablissements interrog\u00e9s leur accorde un avis mitig\u00e9) et une gouvernance institutionnelle visant \u00e0 jouer un r\u00f4le de r\u00e9gulation, et \u00ab\u2009qui doit garder la possibilit\u00e9 de redistribuer les moyens entre les p\u00f4les<\/i>\u2009\u00bb.<\/p>\n

      Il est fortement sugg\u00e9r\u00e9 que le directoire soit l\u2019organe de concertation et de r\u00e9gulation transversale de cette d\u00e9l\u00e9gation, quitte \u00e0 en \u00e9largir la composition aux chefs de p\u00f4les pour \u00ab\u2009favoriser la coh\u00e9rence institutionnelle et l\u2019association des chefs de p\u00f4le \u00e0 la gouvernance de l\u2019h\u00f4pital<\/i>\u2009\u00bb (proposition n\u00b015).<\/p>\n

      Les auteurs concluent que le positionnement de l\u2019h\u00f4pital vis-\u00e0-vis des instances tut\u00e9laires entre en conflit avec le but de la r\u00e9forme\u2009: \u00ab\u2009La gouvernance des h\u00f4pitaux est confront\u00e9e \u00e0 une situation paradoxale qui revient \u00e0 vouloir donner une plus grande autonomie, facteur de dynamisation et d\u2019attractivit\u00e9 \u00e0 exercer des responsabilit\u00e9s [\u2026] quand elle-m\u00eame est de plus en plus soumise \u00e0 la contrainte de la tutelle.\u2009<\/i>\u00bb<\/p>\n

      Outre ces deux rapports, on trouve nombre de publications sur le sujet de la gouvernance hospitali\u00e8re et de l\u2019impact des r\u00e9formes. Parmi les difficult\u00e9s relat\u00e9es dans une analyse de la litt\u00e9rature(8)<\/sup> figure la r\u00e9sistance des directions fonctionnelles \u00e0 donner aux p\u00f4les une pleine responsabilit\u00e9 manag\u00e9riale \u00ab\u2009dans un contexte marqu\u00e9 par la p\u00e9nurie de ressources financi\u00e8res et la mise en \u0153uvre d\u2019une tarification \u00e0 l\u2019activit\u00e9 v\u00e9hiculant une vision \u00e9conomique des d\u00e9cisions d\u2019actes de soin\u2009<\/i>\u00bb. On \u00e9voque \u00e9galement \u00ab\u2009un manque de confiance dans les p\u00f4les, et donc en particulier dans les m\u00e9decins, \u00e0 \u00eatre des gestionnaires responsables de<\/i> leur activit\u00e9 qui expliquerait la difficile d\u00e9l\u00e9gation\u2009<\/i>\u00bb.<\/p>\n

      Parall\u00e8lement, les praticiens rechignent souvent \u00e0 se voir d\u00e9l\u00e9guer \u00ab\u2009la gestion de la p\u00e9nurie<\/i>\u2009\u00bb ou, dans le cas de la d\u00e9l\u00e9gation de signature, sont peu d\u00e9sireux d\u2019\u00eatre \u00ab\u2009plac\u00e9s directement sous l\u2019autorit\u00e9 hi\u00e9rarchique du directeur<\/i>\u2009\u00bb. Pour beaucoup, le contrat est m\u00eame un leurre\u2009: il s\u2019agit \u00ab\u2009d\u2019une proc\u00e9dure administrative de plus<\/i>\u2009\u00bb, les termes du contrat ne sont \u00ab\u2009pas toujours respect\u00e9s par la direction<\/i>\u2009\u00bb, qui reprend le pouvoir d\u00e9l\u00e9gu\u00e9 \u00e0 la premi\u00e8re difficult\u00e9, ou peuvent \u00ab\u2009masquer une r\u00e9elle vacuit\u00e9\u2009\u00bb(9)<\/sup>. Facteur aggravant, l\u2019inad\u00e9quation des moyens d\u2019information des responsables de p\u00f4les est r\u00e9guli\u00e8rement point\u00e9e\u2009: d\u2019un c\u00f4t\u00e9 l\u2019incompl\u00e9tude de certains outils tels que les comptes de r\u00e9sultats analytiques (Crea), de l\u2019autre l\u2019abondance d\u2019indicateurs, dont la fiabilit\u00e9 et la lisibilit\u00e9, parfois remises en cause, qui font courir \u00ab\u2009le risque d\u2019\u00e9croulement de la d\u00e9marche<\/i>(10)<\/sup>\u00bb.<\/p>\n

      Le p\u00f4le est ainsi per\u00e7u comme un \u00e9l\u00e9ment de complexit\u00e9 suppl\u00e9mentaire, et les d\u00e9l\u00e9gations consenties restent tr\u00e8s timides et se voient abrog\u00e9es d\u00e8s qu\u2019appara\u00eet une conjoncture d\u00e9ficitaire.\u00a0<\/span><\/p>\n

        \n
      • Le CH de Blois a \u00e9t\u00e9 un \u00e9tablissement pr\u00e9curseur de la d\u00e9marche(11)<\/sup>\u2009: l\u2019int\u00e9ressement a \u00e9t\u00e9 vot\u00e9 en 1999, mis en \u0153uvre en 2001 \u00e0 hauteur de 200\u2009000\u00a0\u20ac sur exc\u00e9dents, puis arr\u00eat\u00e9 en 2002.<\/li>\n
      • Interrog\u00e9e sur la situation dans l\u2019\u00eele de la R\u00e9union, o\u00f9 la d\u00e9l\u00e9gation avait \u00e9t\u00e9 men\u00e9e jusqu\u2019\u00e0 pourvoir les p\u00f4les de comptes bancaires, une directrice \u00e9voque un contexte tendu, \u00ab\u2009en plein Copermo et plan de retour \u00e0 l\u2019\u00e9quilibre (PRE) motiv\u00e9s par un exercice \u00e0 plus de 30 millions d\u2019euros de d\u00e9ficit<\/i>\u00bb, et confesse qu\u2019il a fallu \u00ab\u2009revoir la politique de d\u00e9l\u00e9gation de gestion pour tout recentraliser [\u2026]. Logique en p\u00e9riode de vache maigre [\u2026]\u2009<\/i>\u00bb.
        \n<\/span><\/li>\n
      • La d\u00e9marche du CH de Valenciennes est souvent cit\u00e9e en exemple(12)<\/sup>. Des contrats de p\u00f4les annuels ont \u00e9t\u00e9 mis en place, assortis d\u2019une d\u00e9l\u00e9gation du pouvoir de signature et de d\u00e9cision, de la mise en place d\u2019un dispositif d\u2019int\u00e9ressement et de l\u2019\u00e9laboration de tableaux de bord \u00ab\u2009\u00e9quilibr\u00e9s\u2009\u00bb au service du pilotage m\u00e9dico-\u00e9conomique(13)<\/sup>. Toutefois, ce dispositif a semble-t-il rapidement trouv\u00e9 ses limites\u2009: les praticiens interrog\u00e9s ont en effet soulign\u00e9 \u00ab\u2009de mani\u00e8re unanime qu\u2019ils disposaient d\u2019une tr\u00e8s faible autonomie en pratique. Pour certains, ils regrettaient \u00e9galement un alourdissement des proc\u00e9dures et une inflation des t\u00e2ches administratives, sans b\u00e9n\u00e9fice li\u00e9 \u00e0 une meilleure r\u00e9activit\u00e9 des processus. Au surplus, ils contestaient des modalit\u00e9s techniques de calcul telles que les cl\u00e9s de r\u00e9partition pour le calcul des charges entre les p\u00f4les, les modalit\u00e9s de calcul des prestations internes<\/i>\u2009\u00bb.
        \n<\/span>Une publication de 2017(14)<\/sup> d\u00e9crit les d\u00e9l\u00e9gations actuellement accord\u00e9es aux p\u00f4les, mais le moins qu\u2019on puisse dire est qu\u2019en d\u00e9pit d\u2019un \u00ab\u2009p\u00e9rim\u00e8tre tr\u00e8s \u00e9tendu\u2009\u00bb, elles restent \u00e0 ce jour g\u00e9n\u00e9rales, th\u00e9oriques et pas tr\u00e8s \u00ab\u2009financi\u00e8res\u2009\u00bb au sens premier du terme (tableau 1<\/i>).<\/li>\n<\/ul>\n